UDDANNELSESPROGRAM for fælles introduktionsuddannelse i de internmedicinske specialer Medicinsk Hæmatologisk Afdeling Århus Universitet Aalborg Sygehus Syd 2009 1
Indholdsfortegnelse 1. Indledning 2. Præsentation af Aalborg Sygehus og Hæmatologisk afdeling 3. Ansættelsesforløb 4. Kurser 5. Kompetenceudvikling 6. Læringsmetoder 7. Evalueringsstrategier 8. Evaluering 9. Dokumentation 10. Uddannelsesvejledning 11. Bilag 1: Mål 12. Bilag 2: Hvordan finder jeg afdelingen Indledning Målbeskrivelsen for introduktionsstilling i intern medicin (www.sst.dk ) er grundlaget for indholdet i uddannelsen. Den danner basis for uddannelsesprogrammet samt for generelle og individuelle uddannelsesplaner. Introduktionsuddannelsen (12 måneder) skal kvalificere lægen til ansættelse i et af de intern medicinske hoveduddannelsesforløb og er forudsætning for en efterfølgende ansættelse i et af disse. Et væsentligt formål er, at den uddannelsessøgende stifter yderligere bekendtskab med det internmedicinske speciale eller et af dettes subspecialer, for herigennem at afklare det videre specialevalg. Den skal endvidere konsolidere og videreudvikle lægens viden om forebyggelse, diagnostik, behandling og opfølgning af sygdomme, der diagnosticeres og behandles indenfor det internmedicinske specialeområde: Formålet med introduktionsuddannelsen i intern medicin er at konsolidere og udvide de kompetencer, der er erhvervet under den kliniske basisuddannelse til med større selvstændighed og rutine at kunne: o modtage, udrede og behandle patienter med akutte medicinske problemstillinger o varetage stuegangsfunktion for medicinske patienter, herunder følge op på undersøgelses- og behandlingsplaner o vurdere behandlingseffekt ved hyppige medicinske tilstande efter akut indlæggelse o kommunikere med patienter, pårørende og faglige samarbejdspartnere. at give lægen og specialet (repræsenteret ved den uddannelsesgivende afdeling) en mulighed for at vurdere, om intern medicin er det rigtige specialevalg for en given læge at kvalificere til ansættelse i hoveduddannelse i et af de 9 internmedicinske dobbeltspecialer Arbejdsopgaverne i introduktionsstillingen er i et vist omfang de samme som i den kliniske basisuddannelse, men introduktionslæger tildeles større ansvar og forventes at have større selvstændighed. De håndterer patienter med mere komplekse kliniske problemstillinger og i større udstrækning end læger under klinisk basisuddannelse varetager introduktionslægerne 2
også de indlagte patienter og de ambulante/elektive patienter. Introduktionsstillingen danner således bro mellem ansættelse i klinisk basisuddannelse og i hoveduddannelse og er første led i speciallægeuddannelsen i de internmedicinske specialer. I Videreuddannelsesregion Nord er specialet repræsenteret på alle større hospitaler, samt i speciallægepraksis. Det Regionale Råd for lægers videreuddannelse har det overordnede ansvar for speciallægeuddannelsen i Videreuddannelsesregion Nord, støttet af det regionale videreuddannelsessekretariat, kontor for lægelig uddannelse, samt de postgraduate kliniske lektorer (PKL) indenfor specialet. Det Regionale råd og sekretariatet har ansvar for afvikling af de generelle kurser under introduktionsuddannelsen. Det specialespecifikke kursus arrangeres af Dansk Selskab for Intern Medicin. Der henvises til målbeskrivelsen. PRÆSENTATION AF AALBORG SYGEHUS OG MEDICINSK HÆMATOLOGISK AFD. 7V Aalborg Sygehus er hovedsygehus i Region Nordjylland (ca. 550.000 indbyggere) og har lands-/landsdelsfunktion for en række specialer. Aalborg Sygehus er i dag en del af Århus Universitetshospital. Sygehuset er endvidere lokalsygehus for Aalborg med ca. 210.000 indbyggere. Medicinsk Center, Aalborg består af 9 afdelinger, hvoraf der på Aalborg Sygehus Syd i Medicinerhuset foruden Hæmatologisk Afd. er Infektionsmedicinsk Afd., Nyremedicinsk Afd., Gastroenterologisk Afd., Lungemedicinsk Afd. og Endokrinologisk Afd. Hver af de seks medicinske afdelinger i Medicinerhuset på Aalborg Sygehus Syd har udover patienter i eget sengeafsnit desuden internmedicinske patienter på akut medicinsk afdeling (AMA). Reumatologisk Afd. og Geriatrisk Afd. er beliggende på sygehus Nord, dog midlertidigt under ombygning på sygehus Syd. Herudover findes Medicinsk Afd., Dronninglund Sygehus. 3
I Medicinsk Center indlægges akut ca. 8.500 patienter per år, heraf 5.700 på AMA. Der er ca. 6.200 skadestuebesøg per år (tal fra 2006). Medicinsk Hæmatologisk Afd., Aalborg Sygehus har lands-/landsdelsfunktion for hæmatologiske sygdomme og i denne funktion dermed et optageområde på i alt ca. 550.000. Er med andre ord specialafdeling for diagnostik og behandling af maligne og benigne hæmatologiske sygdomme, herunder hæmostasedefekter inkl. trombofili. Afdelingen (7V) omfatter et stationært afsnit med 23 senge. Afdelingen er opdelt i to teams, team et med primært akutte leukæmier, kronisk myeloproliferative tilstande og myelomatosis, team to primært maligne lymfomer og aplastisk anæmi. Sengeafsnittet modtager såvel akut indlagte som planlagt indlagte patienter med et bredt spektrum af hæmatologiske sygdomme, samt i et vist omfang uselekterede internmedicinske patienter. Sidstnævnte indlægges dog primært på akut medicinsk afdeling (AMA) Hæmatologisk Afd. Dagafsnit varetager behandling af ambulante hæmatologiske patienter såsom indgift af kemoterapi, transfusionsbehandling, venesectio ved polycytæmi samt udlevering og dermed regnskabsførelse med medicin. Endvidere de praktiske opgaver: knoglemarvsundersøgelser, lumbalpunktioner m.v., både for ambulante og indlagte patienter. Ambulatoriefunktionen varetages fra mandag til fredag inklusive, med 2 speciallægespor dagligt, repræsenterende hvert af de to teams. Hver anden torsdag er etableret et tromboseambulatorium, som varetages af speciallæger med særinteresse på området. Hertil kommer et ambulant uddannelsesspor dagligt med max. 6 patienter. Dette spor går på tværs af teams og hele det hæmatologiske spektrum er således repræsenteret. Udover ambulante patienter varetager den uddannelsessøgende akutte opringninger fra patienter samt evt. lumbalpunkturer. Patienterne i ambulatorierne dækker hele spektret af maligne og benigne sygdomme. Aktivitetstal for de seneste år har været jævnt stigende. I 2006 var der knapt 10.000 ambulante besøg for patienter med maligne og benigne blodsygdomme inklusive hæmostasedefekter og trombofili. Vagtfunktion: I vagten modtages uselekterede patienter indenfor specialet intern medicin fra Aalborg og nærmeste omegn. Disse patienter indlægges i akut modtageafdeling (AMA) som har 21 senge. Herudover deltager afdelingens yngre læger i vagt ved medicinsk skadestue, hvor patienterne i sagens natur også er uselekterede. Om aftenen er der tre forvagter. Hæmatologisk afdelings læger indgår i forvagtfællesskab med Infektionsmedicinsk Afd. Udover de tre forvagter er der en stjernevagt på skadestuen. Denne funktion varetages udelukkende af læger med ret til selvstændigt virke som læge, og er således en funktion som er inkluderet i introduktionsuddannelsen i internmedicin. Der henvises i øvrigt til vagtinstruks samt instruks for medicinsk visitator. Hæmatologisk afdeling har egen otte-skiftet bagvagt. Tre overlæger er i beredskabsvagt for uddannelsessøgende læger i bagvagt. 4
Afdelingen modtager lægestuderende fra Århus Universitet og deltager på den måde i den kliniske del af studenterundervisningen ved Århus Universitet. Afdelingen har en professor med undervisningsforpligtigelse overfor de medicinstuderende; desuden har afdelingen en klinisk lektor i hæmatologi Konferencer: Medicinsk Hæmatologisk Afd. har morgenkonference kl. 08.00. Ved denne konference præsenteres kort, koncist og oversigtsmæssigt nyindlagte patienter fra det netop afsluttede vagtdøgn samt relevante akutte problemstillinger hos de i forvejen indlagte patienter. Middagskonference afholdes internt i hæmatologisk sengeafdeling startende med teamkonference kl. 12.30-12.45 (undtagen tirsdag, hvor røntgenkonference starter kl.12.35). Denne konference styres af stuegangsgående sygeplejerske. Fælles lægelig konference starter kl. 12.45 og varer til ca.13.15. Her kan problempatienter fra stuegang, ambulatorier eller dagafsnit diskuteres. Røntgenkonference afholdes dagligt kl. 08.50 i semesterperioden om tirsdagen kl. 12.35. Lymfomkonference afholdes hver torsdag kl.14. Udover hæmatologisk afdelings læger deltager læger fra nuklearmedicinsk, røntgen og onkologisk afdeling. Patologikonference afholdes hver onsdag kl. 14.30 undtagen den første onsdag i måneden. Mikrobiologisk konference afholdes hver onsdag kl. 12.45-13.00. Der er mødepligt til alle konferencer med mindre man er optaget af uopsætteligt, patientrelateret arbejde. Konferencerne er omdrejningspunktet for interkollegial kontakt (internt og/eller tværfagligt), bredere orientering om spektret af indlagte patienter og for den faglige dialog. Undervisning: Hver tirsdag kl.800 til 8.45: Staffmeetings alternerende med internmedicinsk undervisning Hver torsdag kl.8.15-8.45: Afdelings intern undervisning som alternerer mellem intern medicin og hæmatologi Forskning: Afdelingen fokuserer på såvel klinisk som molekylærbiologisk forskning. Afdelingen har tilknyttet klinisk forsknings enhed (KFE) med aktuelt tre sygeplejersker ansat, primært til protokolarbejde. Herudover er i Forskningens Hus ansat bioanalytikere, molekylærbiologer, ph.d. studerende m.m. Uddannelsessøgende kan tilbydes kortere varende projekter eller ph.d. forløb afhængigt af interesse og lyst. Lægebemandingen på afdelingen På nuværende tidspunkt 1 professor, 1 ledende overlæge, 7 overlæger, 1 afdelingslæge samt 1 1. reservelæge i klassificeret R-stilling, klassificeret til hæmatologi; 3 (4) reservelæger i hoveduddannelsesstilling til hæmatologi, 1 (2) læger i hoveduddannelse til onkologi, 1 (2) i introduktionsstilling i intern medicin/hæmatologi, samt 2 basislæger. 5
Ansættelsesforløb Den uddannelsessøgende tilknyttes hæmatologisk afdeling, som er ansvarlig for planlægning af uddannelsesforløbet. Der tilstræbes en progressiv læringskurve under hensyntagen til individuelle ønsker og muligheder. Inden ansættelsen vil introduktionslægen modtage informationsmateriale med praktiske oplysninger om: - sygehuset - arbejdsplan - vagtinstruks, herunder rulleplan - plan for introduktionsprogram, ca. 2 ugers varighed - oplysninger om introduktionslægens hovedvejleder - udvalgte vejledninger for Medicinsk Center I forbindelse med introduktionen udleveres nøgler, koder, fotografering m.m. Introduktionsstillingen er klassificeret og etårig. I løbet af dette år vil lægen blive eksponeret for et bredt udsnit af specialepatienter og uselekterede internmedicinske patienter. Hæmatologiske patienter frembyder ofte på baggrund af grundsygdom eller som komplikation til behandling komplekse og variable internmedicinske problemstillinger., hvorved bredden i den fælles grunduddannelse sikres. Lægen vil have vagtfunktion samt dagfunktion. I dagfunktionen deltager introduktionslægen i stuegange på hæmatologisk afdeling og på AMA, uddannelsesambulatorium, forundersøgelser på hæmatologiske patienter m.m. Obligatoriske (og ikke obligatoriske) kurser Målbeskrivelsen beskriver de obligatoriske kurser i detaljer. HUSK tilmelding samt at meddele datoer til skemalægger. Lægen har fri med løn til deltagelse i obligatoriske kurser. Generelle kurser LAS-kursus 1: Varer 2 dage. Arrangeres af det regionale videreuddannelsessekretariat. Den yngre læge under uddannelse skal selv tilmelde sig kursus. Information om tilmelding og kursustidspunkter kan findes via regionale sekretariats hjemmeside: www.videreuddannelsen-nord.dk Vejlederkursus (Pædagogik 2): Varer 2 dage. Arrangeres af det regionale videreuddannelsessekretariat. Den yngre læge under uddannelse skal selv tilmelde sig kursus. Information om tilmelding og kursustidspunkter kan findes via regionale sekretariats hjemmeside: www.videreuddannelsen-nord.dk Specialespecifikt kursus Den komplekse intern medicinske patient: Varer 2 dage. Arrangeres af Dansk Selskab for Intern medicin. Den yngre læge under uddannelse skal selv tilmelde sig kursus. Information om tilmelding og kursustidspunkter kan findes via selskabets hjemmeside: www.dsim.dk 6
Ekstratilbud: Udover de obligatoriske kurser tilbydes (januar måned) kursus i hæmatologi på Sandbjerg Slot. Desuden tilstræbes tilbud om en nordisk eller europæisk kongres under introduktionsuddannelsen. Kompetenceudvikling Supervision og vejledning Under introduktionsuddannelsen skal der ske en løbende kompetenceudvikling, hvor de enkelte kompetencer tillægges stigende kompleksitet. Det er den yngre læges ansvar at sørge for at der sker en jævn fortløbende kompetenceevaluering, så ikke alle kompetencer skal opnås i den sidste periode af ansættelsen. Til dette er udarbejdet nedenstående skema til vejledning i planlægningen, se skema. Det er hæmatologisk afdelings ansvar at sikre via arbejdstilrettelæggelse og supervision at læringsbetingelserne tilgodeser successiv kompetencetilegnelse, herunder at de angivne læringsmetoder inkorporeres i arbejdstilrettelæggelsen. Kompetencelisten angiver de kompetencer, der som minimum skal være erhvervet. Det er altid muligt at gå videre med erhvervelse af andre kompetencer. Dette kan aftales ved introduktionssamtale eller efterfølgende justeringssamtaler. Der fokuseres i det daglige på klinisk vejledning og feedback, samt optimering af evalueringerne. Hovedvejleder sikrer målopfyldelse bl.a. gennem audit af journaler. I dagtiden vil lægen have mulighed for supervision og klinisk vejledning af den/de speciallæger eller hoveduddannelsessøgende vedkommende arbejder sammen med, enten i sengeafsnit, på AMA eller i dagafsnit. På både morgenkonference og middagskonference vil der være mulighed for diskussion af patienter og problemer inkl. mulighed for vejledning og feedback på eget arbejde. Der vil desuden være vejledning/supervision ved udførelse af procedurer. Når introduktionslægen har gennemgået vejlederkursus bliver lægen vejleder for læge i basisuddannelse. Nedenstående skema viser fordeling for hvornår de enkelte minimumskompetencer senest skal være opnået og godkendt i logbogen. Hvis kompetencen besiddes tidligere kan godkendelse selvfølgelig opnås før. Der er kompetencekort til vejledning og evaluering for hver enkelt kompetence i uddannelsesmappen, se også afsnit om evalueringsmetoder her og i målbeskrivelsen. 1-3 mdr. 4-6 mdr. 7-9 mdr. 10-12 mdr. 7
Komp 1: 8 medicinske sygdomsmanifestationer Se kompetencekort Akut feber Brystsmerter Åndenød Cerebral påvirkning Mavesmerter Væskeelektrolytforstyrr. Kredsløbspåvirkning Den terminale pt. Komp. 2: kendskab til/ mestrer tekniske færdigheder/procedurer Kunne udføre prøvetagning ved A-punktur Kendskab til procedure, udført knoglemarv og A- gas Kendskab til procedure, udføre: Lumbalpunktur Komp. 3,4,6,7,8,10 360 o evaluering Komp. 5: EBMopgave X(8-10) X Komp. 9: stuegang X Komp. 11: gøre pt. klar til amb. opfølgning X Læringsmetoder For at opnå en given kompetence anvender den uddannelsessøgende læge og de kliniske vejledere forskellige læringsmetoder. Hvilke læringsmetoder, der anvendes, vil afhænge af den enkelte læges forudsætninger og den uddannelsesgivende afdelings muligheder. Hæmatologisk afdeling arbejder kontinuerligt med at videreudvikle læringsmiljøet og strategien. De nedenfor beskrevne metoder skal ikke opfattes som en udtømmende liste, men blot som nogle almindeligt anvendte og brugbare metoder. De skal ikke nødvendigvis alle anvendes. Mesterlære bygger på et arbejdsbaseret praksisfællesskab, dvs. at mindre erfarne arbejder sammen med mere erfarne og lærer gennem iagttagelse, refleksion og diskussion. Der er således ikke blot tale om den mindre erfarnes imitation af en mere erfaren. Der søges løbende optimering af rammerne til dette i de kliniske funktioner Afdelingsundervisning. Den, der underviser er oftest den der lærer mest. Uddannelsessøgende læger forventes derfor at forberede og fremlægge undervisning, og herunder at overveje forskellige undervisningsformer (problembaseret, interaktiv, katedral forelæsning m.m.) Deltagelse i afdelingens kvalitetssikringsprojekter Udarbejdelse af skriftligt materiale, f.eks. afdelingsinstrukser, undervisningsmateriale mm Selvstudium: Det er vigtigt løbende at læse faglitteratur, som minimum dækkende minimumskompetencer og herudover litteratur indenfor det hæmatologiske felt, f.eks. det kliniske vejledningssystem eller de nationale rekommandationer. Det forudsættes derfor, at man ved selvstudium sikrer sig basal teoretisk viden om faget Intern medicin på niveau med Medicinsk Kompendium, fra vol. 1-2, Niels Ebbe Hansen, Stig Haunsø og Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, 16. udgave, Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck A/S, København 2004. Herudover kan anbefales Harrison s Principles of Internal Medicine. I øvrigt findes de væsentligste danske og udenlandske tidsskrifter indenfor såvel det internmedicinske grundspeciale og de medicinske 8
grenspecialer. Medicinsk Bibliotek er bemandet med bibliotekarer, der er behjælpelige med litteratursøgning og bestilling af artikler. I afdelingens konferencerum findes hæmatologisk speciallitteratur. Selvstudium planlægges suppleret med doughnuts en gang ugentligt Kursus: som minimum de obligatoriske kurser. Herudover tilbydes deltagelse på Sandbjergkurset i januar og en kongres. Læringsdagbog. Går ud på at den yngre læge skriver notater til brug for egen analyse og refleksion i forbindelse med udvalgte temaer. En læringsdagbog kan efter aftale med vejleder indgå i den personlige uddannelsesplan. Heri opsamles også de forskellige patientforløb, der skal anvendes til evalueringerne, med egne kommentarer til forløbet. Evalueringsstrategier Målbeskrivelsen fastlægger hvorledes målene skal evalueres, der er for hvert mål udarbejdet et evalueringsskema. Evalueringsskemaerne findes i uddannelsesmappen og kan sammen med vejledning i brugen heraf også findes i målbeskrivelsen og på DSIM s hjemmeside (http://www.dsim.dk/ ). Ved aftale om evaluering giver YL skemaet til evaluerende læge. Denne bruger skemaet som støtte til evalueringen og udfylder det løbende. Hvis kompetencemålet er godkendt, skriver lægen under i logbogen. Hvis der kræves flere evalueringer inden endelig godkendelse præsenteres nyt skema for evaluerende læge, og det ikke godkendte skema skrottes efterfølgende. Følgende evalueringsmetoder kan anvendes: Struktureret observation i klinikken. Primært de praktiske håndgreb, men kan også anvendes ved stuegang, ambulatorium, modtagelse m.v. Struktureret interview baseres på konkrete cases, og er den primære evalueringsmetode i afdelingen. Interviewet skal på demonstrere den uddannelsessøgendes handlings og videnskompetence indenfor den pågældende kompetence. Du bør fra starten gøre dig klart, hvilke patienttyper det drejer sig om og samle dokumentation for dit arbejde med disse patienter, så de kan bruges i forbindelse med gennemgang af disse sygdomme med hovedvejleder. Husk at give vejleder dokumentationen i god tid før planlagt samtale. Læringsdagbog. Læringsdagbogen er også til læring, men bruges også som led i evaluering, som anført ovenfor. Gennemgang af portefølje. Porteføljen anvendes til at samle dokumentation for konkrete cases eller problemstillinger, og er et støtteredskab i vurderingen af den læringskurve den uddannelsessøgende har. En sådan samling kan også danne udgangspunkt for evaluering ved et struktureret interview. Den kan i denne forbindelse udover at demonstrere erhvervelsen af en medicinsk ekspertkompetence samtidig demonstrere lægens evne til at vurdere sin egen kunnen og behov for yderligere læring, dvs. lægens kompetencer i rollen som professionel. 9
360-graders evaluering: skemaer til udlevering og følgebrev findes, skal uddeles af YL til 10-15 personer, afleveres til hovedvejleder, der modtager svar og giver feedback, evt. sammen med uddannelsesansvarlig overlæge, der altid får kopi af resultatet. Audit af journaler. Udvalgte journaler (5 stk) (YL) fra vagt, ambulatorier eller stuegang. Se kompetencekortet for videre vejledning Aftal emne og type med hovedvejleder, samt tidspunkt for audit gennemførelse med hovedvejleder i den angivne periode. Skemaet udleveres til hovedvejleder, og der laves aftale med om audit.(kompetence 11) Evidence Based Medicine (EBM) opgave med efterfølgende mundtlig fremlæggelse til afdelingsundervisning mandag eller torsdag. Opgaven består i en struktureret kort og fokuseret litteratursøgning på basis af en konkret faglig klinisk problemstilling, se skema. Planlægges med hovedvejleder tidligst muligt, så der er god tid til at lave den (Kompetence 5). DOKUMENTATION Logbog. Når et mål er evalueret som værende endeligt opfyldt, attesterer vejlederen med sin underskrift, dato og stempel i logbogen at målet er opnået. De hjælpeskemaer, som har været anvendt til evalueringen, kan herefter smides ud eller om ønsket opbevares af introduktionslægen. Det er underskriften i logbogen der efterfølgende gælder som dokumentation. Ved afrejse vil afdelingen tilbyde at opbevare en kopi af logbogen i 10 år. Kursusbevis for de obligatoriske kurser. Der udleveres separat dokumentation i form af underskrevet kursusbevis for hvert enkelt kursus. Dette skal sidde i uddannelsesmappen, så det kan fremvises til klinisk vejleder/hovedvejleder når denne skal endeligt godkende kompetencerne 1,4,6,7,8,10 i logbogen Uddannelsesvejledning Det formelle overordnede ansvar for den lægelige videreuddannelse i afdelingen påhviler den uddannelsesansvarlige overlæge sammen med afdelingsledelsen. Dette ansvar er dog i det daglige arbejde uddelegeret til lægens uddannelsesvejleder, hovedvejlederen, som er altid er en mere senior læge end den uddannelsessøgende. Øvrige mere erfarne kolleger fungerer som daglige kliniske vejledere. Ved ansættelsen udsendes introduktionsprogram, hvori der fastlægges introduktionssamtale med hovedvejleder i løbet af de første 2 uger. Ved introduktionssamtalen omtales tidligere karriereforløb og der lægges konkret individuel uddannelsesplan for forløbet, ud fra de kompetencemål der er angivet i målbeskrivelsen, samt evt. andre mål og ønsker den uddannelsessøgende læge måtte have. Det planlagte forløb gennemgås og evt. justeringer foretages ud fra den enkeltes baggrund. Efter hver samtale laves skriftligt referat, hvoraf aftaler mellem læge og vejleder præciseres ( uddannelseskontrakt ). Alle samtaleark/referater sendes af YL til den uddannelsesansvarlige overlæge i kopi. 10
Den yngre læge kan altid kontakte den uddannelsesansvarlige overlæge, hvis der er problemer af uddannelsesmæssig karakter under ansættelsen, der ikke kan løses alene via hovedvejlederen. Uddannelsesansvarlig overlæge kan også vælge at indgå i hovedvejledningen. Den kliniske vejledning vil foregå i de afsnit/team lægen arbejder på i det daglige. Alle læger deltager i den gensidige vejledning og feedback i den kliniske dagligdag, hvor kompetencer læres i henhold til den plan for fordeling af kompetencetilegnelse, der findes her i programmet. Evaluering af den lægelige videreuddannelse For at vi løbende kan optimere speciallægeuddannelsen i vores afdeling, vil vi gerne løbende foretage evaluering af kvalitet og form, så resultatet kan inddrages i afdelingens daglige organisation og drift, ligesom hospitalet herved får mulighed for at monitorere videreuddannelsens kvalitet i de enkelte afdelinger og samlet. Hospitalets uddannelsesansvarlige overlæger holder jævnligt møde med den uddannelseskoordinerende overlæge bl.a. over disse evalueringer. En vigtigt og obligatorisk del af dette er udfyldelse af evaluering af uddannelsen på afdelingen, den sidste måned af ansættelsen. Denne evaluering gennemgås ved afslutningssamtalen med vejleder og kopi lægges til uddannelsesansvarlige overlæge. Der er vejledning vedr. denne elektroniske evaluering i uddannelsesmappen. Lægen anvender evaluering med sin kode, på www.evaluer.dk I Videreuddannelsesregion Nord vil Det Regionale Råd for lægers videreuddannelse også lave årlig status over disse evalueringer. Denne evaluering har således betydning for vurdering af afdelingens status som uddannelsessted, og om denne skal ændres. Inspektorordningen er en anden ordning til evaluering af afdelingens videreuddannelse. Denne har udgangspunkt i Sundhedsstyrelsen, og der henvises til Sundhedsstyrelsens hjemmeside herom, hvor også rapporterne for de enkelte afdelinger kan ses: http://www.sst.dk/uddannelse/laeger/inspektorordningen.aspx?lang=da. Kontaktadresse Uddannelsesansvarlig overlæge: Overlæge, Dr. Med Ilse Christiansen Hæmatologisk afdeling, Medicinerhuset, Aalborg Sygehus Mølle Parkvej 4, 9000 Aalborg Tlf.nr.: 99 32 11 11 E-mail adresse: ilse.christiansen@rn.dk 11
BILAG 1. MÅL - sorteret efter de 3 overordnede kompetencer: vagtfunktion, stuegangsfunktion, ambulatorium eller anden elektiv funktion samt efter de 7 roller. Vagtfunktion Nr. Mål Roller Metoder til kompetencevurdering. 1 Varetage diagnostik, behandling og profylakse af de almindelige medicinske sygdomsmanifestationer, herunder kunne afgøre om patienten skal henvises til andet speciale. En liste over 8 almindelige sygdomsmanifestationer er anført nedenfor. 2 Har kendskab til/mestrer nogle tekniske færdigheder/procedurer som beskrevet i uddannelsesprogrammet 3 Identificere faglige problemstillinger som kræver fremlæggelse på konference 4 Varetage samtaler med patienter og pårørende på en professionel måde. 5 Identificere faglige problemstillinger som kræver personlige studier (lærebøger, litteratursøgning, guidelines mv.) 6 Professionelt vurdere egen kompetence og søge supervision ved behov 7 Løbende prioritere egne arbejdsopgaver i samarbejde med hele vagtholdet 8 Vejlede og supervisere yngre kolleger og eventuelle studerende Medicinsk ekspert Medicinsk ekspert Professionel, medicinsk ekspert. Kommunikator, samarbejder, medicinsk ekspert, professionel. Professionel, medicinsk ekspert, akademiker Professionel, samarbejder, Samarbejder, kommunikator, leder/administrator Kommunikator, samarbejder, medicinsk ekspert, leder/administrator Strukturerede interviews, godkendte evalueringsskemaer og godkendte kursus Den komplekse intern medicinske patient Struktureret observation 360 graders evaluering 360 graders evaluering Godkendt LAS kursus Evidens Baseret Medicin opgave 360 graders evaluering Godkendt LAS kursus 360 graders evaluering Godkendt LAS kursus 360 graders evaluering Godkendt vejlederkursus 12
13
Stuegangsfunktion Nr Mål Roller Metoder til kompetencevurdering. 9 Gennemføre en stuegang og lægge planer for udredning af den enkelte patient 1 Varetage diagnostik, behandling og profylakse af de almindelige medicinske sygdomsmanifestationer, herunder kunne afgøre om patienten skal henvises til andet speciale. En liste over 8 almindelige sygdomsmanifestationer er anført nedenfor. 10 Planlægge og prioritere arbejdsopgaver under hensyntagen til den samlede arbejdsmængde i samarbejde med det øvrige personale. 3 Identificere faglige problemstillinger som kræver fremlæggelse på konference 2 Har kendskab til/ mestrer nogle tekniske færdigheder/procedurer som nærmere beskrevet i uddannelsesprogrammet 4 Varetage samtaler med patienter og pårørende på en professionel måde. 5 Identificere faglige problemstillinger som kræver personlige studier (lærebøger, litteratursøgning, guidelines mv) 8 Vejlede og supervisere yngre kolleger og eventuelle studerende Medicinsk ekspert Medicinsk ekspert Professionel, samarbejder Leder/administrator, professionel, samarbejder Medicinsk ekspert Kommunikator, samarbejder, medicinsk ekspert Professionel, akademiker Kommunikator, samarbejder, medicinsk ekspert, leder/administrator Struktureret observation og interview Strukturerede interviews, godkendte evalueringsskemaer og godkendte kurser 360 graders evaluering Godkendt LAS kursus 360 graders evaluering Struktureret observation 360 graders evaluering EBM opgave 360 graders evaluering Godkendt vejledrkursus 14
Ambulatorie eller anden elektiv funktion Nr Mål Roller Metoder til kompetencevurdering. 11 Lægge adækvat plan for patient, der sættes til ambulant kontrol. Formidle planen således at det er klart for patient, praktiserende læge og ambulatorielæge, hvad formål og plan for det ambulante forløb er. 6 Professionelt vurdere egen kompetence og søge supervision ved behov 2 Har kendskab til/mestrer nogle tekniske færdigheder/procedurer som nærmere beskrevet i uddannelses-programmet Medicinsk ekspert Professionel, samarbejder, Medicinsk ekspert Audit af journaler 360 graders evaluering Struktureret observation Når et mål er anført under flere af de overordnede kompetencer (vagt, stuegang, ambulatorium) er det helt valgfrit hvor kompetencen erhverves og evalueres. LISTE OVER DE ALMINDELIGE SYGDOMSMANIFESTATIONER (evalueres under mål nr 1) Åndenød Cerebral påvirkning Akut feber Brystsmerter Kredsløbspåvirkning Mavesmerter Væske- og elektrolytforstyrrelser Den terminale patient Der foreligger kompetence evalueringsskemaer til alle de ovennævnte tilstande på DSIM s hjemmeside www.dsim.dk 15
Struktureret interview Åndenød Evalueret på 3 forskellige patientforløb af forskellig type Lægens navn: Dato: Generelle kompetencemål! " # $ % & Evaluering For det konkrete kompetencemål fokuseres på følgende ', ( " ) &* & + & - ) &. / ) 0 ( " Evt. kommentarer: Det samlede kompetencemål er godkendt: Alle punkter skal være i orden for at blive godkendt. Der godkendes med dato og underskrift og navn, nederst på arket samt i logbog ved det enkelte kompetencemål. Vurderes kompetencen under forventet niveau skal der gives en skriftlig forklarende kommentar på arket, der indsættes i lægens logbog og medinddrages ved efterfølgende evaluering. Der anvendes nyt skema ved hver evaluering.
Struktureret interview Cerebral påvirkning Evalueret på 3 forskellige patientforløb af forskellig type Lægens navn: Dato: Generelle kompetencemål! " # $ % & Evaluering For det konkrete kompetencemål fokuseres på følgende ', ( 1 2 " * 2 3 4 1 2 ) * 2 1 + ) 5 6 (. / ) 0 ( " Evt. kommentarer: Det samlede kompetencemål er godkendt: Alle punkter skal være i orden for at blive godkendt. Der godkendes med dato og underskrift og navn, nederst på arket samt i logbog ved det enkelte kompetencemål. Vurderes kompetencen under forventet niveau skal der gives en skriftlig forklarende kommentar på arket, der indsættes i lægens logbog og medinddrages ved efterfølgende evaluering. Der anvendes nyt skema ved hver evaluering.
Struktureret interview Akut feber Evalueret på 3 forskellige patientforløb af forskellig type Lægens navn: Dato: Generelle kompetencemål! " # $ % & Evaluering For det konkrete kompetencemål fokuseres på følgende ', ( 7 4 2 & 3 &% " " 4 7 ) " 2&. & 0 / ) ( " Evt. kommentarer: Det samlede kompetencemål er godkendt: Alle punkter skal være i orden for at blive godkendt. Der godkendes med dato og underskrift og navn, nederst på arket samt i logbog ved det enkelte kompetencemål. Vurderes kompetencen under forventet niveau skal der gives en skriftlig forklarende kommentar på arket, der indsættes i lægens logbog og medinddrages ved efterfølgende evaluering. Der anvendes nyt skema ved hver evaluering.
Struktureret interview Brystsmerter Evalueret på 3 forskellige patientforløb af forskellig type Lægens navn: Dato: Generelle kompetencemål! " # $ % Evaluering For det konkrete kompetencemål fokuseres på følgende ', ( & 3 4 8 &. / ) 0 ( " Evt. kommentarer: Det samlede kompetencemål er godkendt: Alle punkter skal være i orden for at blive godkendt. Der godkendes med dato og underskrift og navn, nederst på arket samt i logbog ved det enkelte kompetencemål. Vurderes kompetencen under forventet niveau skal der gives en skriftlig forklarende kommentar på arket, der indsættes i lægens logbog og medinddrages ved efterfølgende evaluering. Der anvendes nyt skema ved hver evaluering.
Struktureret interview Kredsløbspåvirkning Evalueret på 3 forskellige patientforløb af forskellig type Lægens navn: Dato: Generelle kompetencemål! " # $ % Evaluering For det konkrete kompetencemål fokuseres på følgende ', ( 1 2 8 * 2 3 4 1 2 ) & * 2 9. / ) 0 ( " Evt. kommentarer: Det samlede kompetencemål er godkendt: Mavesmerter Alle punkter skal være i orden for at blive godkendt. Der godkendes med dato og underskrift og navn, nederst på arket samt i logbog ved det enkelte kompetencemål. Vurderes kompetencen under forventet niveau skal der gives en skriftlig forklarende kommentar på arket, der indsættes i lægens logbog og medinddrages ved efterfølgende evaluering. Der anvendes nyt skema ved hver evaluering.
Struktureret interview Evalueret på 3 forskellige patientforløb af forskellig type Lægens navn: Dato: Generelle kompetencemål! " # $ % Evaluering For det konkrete kompetencemål fokuseres på følgende ' ( &, 3 4 &. 0 / ) ) & ( " Evt. kommentarer: Det samlede kompetencemål er godkendt: Alle punkter skal være i orden for at blive godkendt. Der godkendes med dato og underskrift og navn, nederst på arket samt i logbog ved det enkelte kompetencemål. Vurderes kompetencen under forventet niveau skal der gives en skriftlig forklarende kommentar på arket, der indsættes i lægens logbog og medinddrages ved efterfølgende evaluering. Der anvendes nyt skema ved hver evaluering.
Struktureret interview Væske- og elektrolytforstyrrelser Evalueret på 3 forskellige patientforløb af forskellig type Lægens navn: Dato: Generelle kompetencemål! " # $ % & Evaluering For det konkrete kompetencemål fokuseres på følgende ', ( ) 8 ) 4 & 3 4 : &. / ) 0 ( " Evt. kommentarer: Det samlede kompetencemål er godkendt: Alle punkter skal være i orden for at blive godkendt. Der godkendes med dato og underskrift og navn, nederst på arket samt i logbog ved det enkelte kompetencemål. Vurderes kompetencen under forventet niveau skal der gives en skriftlig forklarende kommentar på arket, der indsættes i lægens logbog og medinddrages ved efterfølgende evaluering. Der anvendes nyt skema ved hver evaluering.
Struktureret interview Den terminale patient Evalueret på 3 forskellige patientforløb Lægens Navn: Dato:! Generelle kompetencemål & ) 8 & & " # $ % & Evaluering ',. 0 For det konkrete kompetencemål fokuseres på følgende ( 7 " 8 2 & & 3 4 " & * & ( " Evt. kommentarer: : Alle punkter skal være i orden for at blive godkendt. Der godkendes med dato og underskrift og navn, nederst på arket samt i logbog ved det enkelte kompetencemål. Vurderes kompetencen under forventet niveau skal der gives en skriftlig forklarende kommentar på arket, der indsættes i lægens logbog og medinddrages ved efterfølgende evaluering. Der anvendes nyt skema ved hver evaluering.
Audit Auditskema Mål nr. 11: Lægge adækvat plan for patient der sættes til ambulant kontrol. Formidle planen således, at det er klart for patient, praktiserende læge og ambulatorielæge, hvad formål og plan for det ambulante forløb er. 5 journaler osv. - 4 " - " - - " & Ja Nej Ikke relevant Audit rapporten er jævnfør de i afsnit A beskrevne kriterier vurderet tilfredsstillende og kompetencen således godkendt: Dato Navn og underskrift vejleder
Struktureret observation og interview Stuegang Den yngre læge vurderes af vejlederen, som observerer den yngre læges under en stuegang på mindst 6 patienter. Vejlederen anvender nedenstående skema til vurdering af den. Supervisor kan være den yngre læges vejleder eller anden senior læge. JA INTRODUKTION OG FORBEREDELSE Afklarer, hvem der deltager i stuegangen, sygeplejersker, andre. Aftaler med teamet om der skal være forstuegang, eller om man skal gå direkte til patientrunden, og hvordan denne skal forløbe: f.eks. hvem skal være ordstyrer, hvem gør hvad, hvornår? Afklarer om der er organisatoriske problemer af betydning for beslutning på stuegangen, f.eks. belægning, forventet nyindlagte, forventet udskrevne og personalemangel. PATIENTRUNDE, GENNEMGANG AF PATIENTER Gennemgår hver enkelt patient og danner sig et overblik over patientforløbet i forhold til undersøgelses- og behandlingsplanen. Gennemgår indkomne prøvesvar, evt. andre undersøgelser, medicinordinationer m.m., foretager relevante opfølgninger og evt. justeringer. Varetager en effektiv konsultation med hver enkelt patient og inddrager plejepersonalets observationer og anden information. Fokuserer sammen med teamet de medicinske problemstillinger, der skal tages stilling til i forhold til undersøgelses- og behandlingsplanen. Afklarer om der er behov for ændring i forhold til planen. Resumerer forløbet sammen med patienten og planen for det videre forløb, herunder evt. estimeret tidspunkt for udskrivelse. Specificerer områder, der evt. først kan tages stilling til senere, f.eks. pga. behov for konsultation ved ældre kollega, tilsyn, konference m.m. Sikrer sig, at patienten har forstået plan og beslutning. Afslutning Sammenfatter stuegangen sammen med teamet, fokuserer problemstillinger og rationaliserer disse til: 1) problemer, der er/kan afhandles her og nu, 2) patienter, der skal gennemgås yderligere før stillingtagen (evt. ved senior kollega) og 3) problemer, der skal håndteres på konference. Resumerer aftaler med personalet, f.eks. bestilling af undersøgelser og behandling, hvornår laves henvisninger, recepter, epikriser m.m. og hvornår vil der blive fulgt op på stuegangen, evt. information til vagthold. Evaluerer stuegangsforløbet sammen med personalet. F.eks. hvad forløb godt, hensigtsmæssigt, tilfredsstillende, hvad gjorde ikke? (evalueringspunkter skal være aftalt inden stuegang begynder) Denne kompetence er samlet vurderet som godkendt - ( ja i alle felter) Navn på yngre læge Supervisors underskrift Dato:
EBM-opgave Kompetencevurdering ved EBM-opgave og konferencefremlæggelse. Mål 5: Identificere faglige problemstillinger som kræver personlige studier (lærebøger, litteratursøgning, guidelines mv) Lægens navn: Dato: Denne opgave omfatter 1) At du definerer en problemstilling, du vil analysere nærmere og formulerer dit problem til et spørgsmål, som søges besvaret i litteraturen. 2) At du foretager en litteratursøgning og vurderer de arbejder du finder. Vælg hvilke arbejder, der kan bruges til at besvare spørgsmålet. 3) At du udarbejder en konferencepræsentation (varighed ca.10-15 minutter) over dine resultater. Præsentationen evalueres af vejleder og 2 andre kolleger på nedenstående skema. På baggrund af fremlæggelsen og evalueringerne mødes vejleder og uddannelsessøgende læge med henblik på feedback og godkendelse. & " &! ; ) & < ) & # " & $ - & ' & & Evt. kommentarer: :
EBM-opgave Præsentation Evalueringsskema til kollega 1 Mål: Identificere faglige problemstillinger som kræver personlige studier (lærebøger, litteratursøgning, guidelines mv) Lægens navn: Dato: & " &! ; ) & < ) & # " & $ - & ' &( & Evt. kommentarer: Afleveres efter udfyldelse til vejleder
EBM-opgave Præsentation Evalueringsskema til kollega 2 Mål: Identificere faglige problemstillinger som kræver personlige studier (lærebøger, litteratursøgning, guidelines mv) Lægens navn: Dato: & " &! ; ) & < ) & # " & $ - & ' &( & Evt. kommentarer: Afleveres efter udfyldelse til vejleder
360-graders evaluering, ledsagebrev til skema Kære samarbejdspartner, Læger skal mestre en række kompetencer udover de rent medicinsk faglige. De skal være gode til at samarbejde, kommunikere, administrere, planlægge og undervise osv. Som et led i udviklingen af alle disse kompetencer er der brug for samarbejdspartneres vurdering. På vedlagte skema vil vi derfor bede om, at du så omhyggeligt som muligt vurderer lægens adfærd på en række felter. På skemaet beskrives en læges adfærd, eksempelvis Denne læge anvender et letforståeligt sprog. Du skal så med et kryds markere, om lægen lever op til denne adfærd sjældent, ofte eller næsten altid. Du kan formentlig ikke vurdere alle områder. Det er vigtigt, at du på de områder, hvor du ikke kan bedømme lægen anvender kolonnen kan ikke bedømmes. Der er plads på skemaets bagside til, at du kan skrive kommentarer. Både positive og mere kritiske kommentarer er af stor værdi. Kommentarer har størst værdi, når de er konkrete, meget gerne med konkrete eksempler. Din besvarelse er anonym. Når du har udfyldt skemaet bedes du sende det med intern post til..., som samler svarene og varetager feedback samtalen med den læge der bedømmes. TAK for hjælpen
360 - graders evaluering Kommunikation samarbejde Administrator Professionel Akademiker... Navn på den læge der evalueres 1 Anvender et letforståeligt sprog 2 Lytter og giver plads til samtalepartner(re) 3 Fremstiller en faglig problemstilling på en forståelig måde under hensyntagen til modtagerens forudsætninger 4 Journalnotater, epikriser og lign. bygges logisk op og holdes i et klart og forståeligt sprog 5 Tager i et skriftligt notat/meddelelse højde for, hvem der er modtager 6 Planlægger sit eget arbejde under hensyntagen til andre personalegrupper og pårørende 7 Er lydhør overfor samarbejdspartneres behov 8 Gør fornuftigt brug af kollegers og andre personalemedlemmers viden og erfaringer 9 Er hjælpsom og fleksibel 10 Vejleder og superviserer ved behov 11 Klarer sit arbejde indenfor en rimelig tidsramme 12 Prioriterer sine arbejdsopgaver fornuftigt 13 Tager medansvar for sin faggruppes samlede arbejdsforpligtigelse (f.eks. et vagtlags forpligtigelse til at dække vagten eller sørge for journalskrivning) 14 Færdiggør papirarbejde (epikriser, breve mv) til rimelig tid 15 Vurderer sine egne kompetencer og begrænsninger realistisk 16 Søger hjælp ved behov 17 Tager højde for etiske overvejelser i patientbehandlingen 18 Demonstrerer en etisk korrekt holdning i omtalen af patienter 19 Argumenterer rationelt på baggrund af videnskabelig viden 20 Kan opstille en hypotese og forholde sig kritisk til den (i forbindelse med konkrete sygehistorier) 21 Anvender tilgængelige informationskilder (lærebøger, tidsskrifter, databaser) Sjældent Ofte Næsten altid Kan ikke bedømmes
360-grader, Vejleder skema til opgørelse af besvarelser; Antal besvarelser (N= ) Kommunikation samarbejde Administrator Professionel Akademiker... Navn på den læge der evalueres 1 Anvender et letforståeligt sprog 2 Lytter og giver plads til samtalepartner(re) 3 Fremstiller en faglig problemstilling på en forståelig måde under hensyntagen til modtagerens forudsætninger 4 Journalnotater, epikriser og lign. bygges logisk op og holdes i et klart og forståeligt sprog 5 Tager i et skriftligt notat/meddelelse højde for, hvem der er modtager 6 Planlægger sit eget arbejde under hensyntagen til andre personalegrupper og pårørende 7 Er lydhør overfor samarbejdspartneres behov 8 Gør fornuftigt brug af kollegers og andre personalemedlemmers viden og erfaringer 9 Er hjælpsom og fleksibel 10 Vejleder og superviserer ved behov 11 Klarer sit arbejde indenfor en rimelig tidsramme 12 Prioriterer sine arbejdsopgaver fornuftigt 13 Tager medansvar for sin faggruppes samlede arbejdsforpligtigelse (f.eks. et vagtlags forpligtigelse til at dække vagten eller sørge for journalskrivning) 14 Færdiggør papirarbejde (epikriser, breve mv) til rimelig tid 15 Vurderer sine egne kompetencer og begrænsninger realistisk 16 Søger hjælp ved behov 17 Tager højde for etiske overvejelser i patientbehandlingen 18 Demonstrerer en etisk korrekt holdning i omtalen af patienter 19 Argumenterer rationelt på baggrund af videnskabelig viden 20 Kan opstille en hypotese og forholde sig kritisk til den (i forbindelse med konkrete sygehistorier) 21 Anvender tilgængelige informationskilder (lærebøger, tidsskrifter, databaser) Sjæl- Dent N= Ofte N= Næsten alltid N= Kanikke bedømmes N=
Attestation for godkendte kompetencekort ved introduktionsuddannelsen i de Intern Medicinske Specialer Læge.. CPR. -... har som del af introduktionsuddannelsen til de Intern Medicinske Specialer på tilfreds-stillende vis gennemført de til målbeskrivelsen og uddannelsesprogrammet hørende kompetencekort: dato: signatur: Åndenød Cerebral påvirkning Akut feber Brystsmerter Kredsløbspåvirkning Mavesmerter Væske- og elektrolytforstyrrelser Den terminale patient Den ambulante patient / Audit Stuegang EBM-opgave & Præsentation 360-graders evaluering Dato... Uddannelsesansvarlig overlæges underskrift.. Uddannelsesansvarlig overlæges stempel Ved afslutning af din(e) ansættelse(r) skal du sørge for at dette bilag er signeret af den uddanelsesansvarlige overlæge som led i dokumentation for et tilfredsstillende uddannelsesforløb
Attestation for tidsmæssigt gennemført uddannelseselement i speciallægeuddannelsen Læge.. CPR -.. har som introduktionsuddannelse i speciallægeuddannelsen i intern medicin gennemført Ansættelse ved.. (Uddannelsesstedets navn og afd.) i perioden fra: til:.. Det attesteres, at: Den yngre læge har haft funktion i det anførte tidsrum; det bekræftes samtidig, at der ikke har været sygefravær mv. der overstiger 10 % af uddannelsesdelen og, at: den yngre læge læge har erhvervet de i uddannelsesprogrammet for ansættelsen anførte kompetencer. Sted og dato... Uddannelsesansvarlig overlæges underskrift... Uddannelsesansvarlig overlæges stempel Ved afslutning af din ansættelse skal du sørge for at dette bilag er signeret af den uddanelsesansvarlige overlæge som led i dokumentation for et tilfredsstillende uddannelsesforløb. Dato: Navn: Stilling: Udd.introduktionsstilling i intern medicin/januar 2004
BILAG 2. FYSISKE RAMMER FOR AFDELINGERNE OG PRAKTISKE OPLYSNINGER MEDICINSK HÆMATOLOGISK OG INFEKTIONSMEDICINSK AFDELING BESTÅR AF: Stationære afdelinger: I Medicinerhuset. Afd. 7Ø: Afd. 7V: AMA: Infektionsmedicinsk sengeafsnit, syvende sal, med 21 sengepladser. Tlf.nr.99 32 23 43 og 9932 2344. Hæmatologisk sengeafsnit, syvende sal, med 21 sengepladser. Tlf.nr. 99 32 23 46, 9932 2347. Akut Medicinsk Modtageafsnit, 5. sal, fælles. Tlf.nr. 99 32 26 14 og 9932 2315. Hæmatologisk Dagafsnit/Ambulatorium: 2.sal: reception 2 modtager patienterne. Lægekontorer, lægesekretariat og konferencerum: Medicinerhuset, 3.sal. 34 Udd.introduktionsstilling i intern medicin/januar 2004