DYKKERSYGEBEREDSKABET I DK, DYKKERSYGE OG BEHANDLING FNC/SD/FSU PETER SOUZA RIC-HANSEN OLG/LEDER AF DYKKER- OG NAVALMEDICINSK SEKTION 30-09-2016 Afklassificeret 2014-11-03 FSU-FNC02 03.11.2014
GOD DAG!! Peter Ric-Hansen Speciallæge i almen medicin Ansat som overlæge og Chef for Naval- og dykkermedisinsk sektion siden oktober 2006
FORMÅL AT I FÅR KENDSKAB TIL DET DYKKERMEDICINSKE BEREDSKAB, KRAV TIL UDDANNELSE AF DE LÆGER SOM INDGÅR I DYKKERLÆGEVAGTEN, DYKKERSYGE OG BEHANDLING.
INDHOLD LIDT HISTORIE DEFINITION AF EN DYKKERULYKKE HÅNDTERING AF DYKKERULYKKER AKTIVERING AF DET DYKKERMEDICINSKE BEREDSKAB DEN SÅREDES VEJ KRAV TIL UDDANNNELSE AF DE LÆGER, SOM INDGÅR I DYKKERLÆGEVAGTEN DYKKERSYGE BEHANDLING
Lidt historie Dykkermedicin i verden: Universitetsspeciale i visse lande. Dykkermedicin i Danmark: øhh, men er nu blevet godkendt som et medicinsk fagområde Behandlingsansvar: Indtil 1997: Søværnet!! Behandlingsansvar: Efter 1997: Rigshospitalet
DEFINITION PÅ EN DYKKERULYKKE Dykningsrelaterede skader/traumer: Skader eller traumer opstået ved dykning, hvor der som eksempel kan nævnes drukning, hypo-/hyperthermi, fysiske skader herunder bid eller forgiftninger fra diverse marine dyr. Dykkersyge: Defineres som både trykfaldssyge (= dekompressionssyge) og arteriel gasemboli (AGE). Dykkerskader eller lidelser: Skader eller sygdom ud over dykkersyge forårsaget af luft under tryk. Her kan nævnes barotraume, hypoxi, hyperoxi, CO-forgiftning etc.
HÅNDTERING AF DYKKERULYKKER På ulykkesstedet kan håndteringen opdeles i 4 punkter: Redning og alarmering Klinisk vurdering Akut behandling Evakuering
AKTIVERING AF DET DYKKERMEDICINSKE BEREDSKAB Dette bør ske i følgende tilfælde: Alle dykkerulykker, hvor der er tvivl om diagnosen eller hvor den kliniske tilstand er kompliceret af et traume. Alle tilfælde, hvor der er mistanke om trykfaldssyge (dekompressionssyge). Usædvanlige dykkerhændelser, hvor der er mulighed for udvikling af symptomer. Hvis dykkeren udvikler usædvanlige symptomer op til 24 timer efter det sidste dyk. Der er dog beskrevet tilfælde, hvor symptomerne er debuteret senere end 24 timer efter sidste dyk (1%) Hvis patienten udvikler symptomer i forbindelse med flyvning eller ophold i højderne, selvom der er gået mere end 24 timer. I tvivls tilfælde
HVEM?: Vagthavende officer (VO) i Joint Rescue Coordination Center (JRCC) : +45 72 85 00 00 +45 89 43 30 99
Den såredes vej Dykkerulykke Dykningsrelaterede skader/traumer ALARM: 112 Dykkersyge VO/JRCC: 72 85 00 00 89 43 30 99 Dykkerskader eller lidelser Dykkersyge Rigshospitalet (RH) Kammerleder Kammerbetjener Tender og HBO læge Dykkerlæge
Den såredes vej Alarmering via JRCC Dykkerlæge kontaktes. Transport af forulykkede og aktivering af det dykkermedicinske beredskab. Ankomst af forulykkede til Traumecentret. Neurologisk gennemgang af patienten. Eventuel behandling iværksættes. Efter behandling eventuel indlæggelse på neurologisk afdeling
ALARMERING VIA VO/JRCC Efter at have fået en beskrivelse af ulykken har VO/ JRCC 2 handlemuligheder VO/ JRCC vurderer, at situationen efter beskrivelsen er så akut, at patienten hurtigst muligt skal evakueres og behandles. Han rekvirerer derfor den nærmeste redningshelikopter og informerer vagthavende traumelæge på Rigshospitalet, som på sin side tilkalder mandskabet omkring trykkammeret. Først når dette er gjort, informeres vagthavende militære dykkerlæge. Hvis situationen forekommer VO/ JRCC stabil og ikke akut livstruende, får han et telefonnummer til patienten, som han herefter ringer videre til vagthavende militære dykkerlæge. Dykkerlægen ringer patienten op og får en beskrivelse af dykket og symptomerne. Ud fra det tager dykkerlægen stilling til, hvad der videre skal ske
OBS dekompressionssyge Vurdering af symptomer og udvikling af symptomer Progredierende Langsomt Hurtigt Statisk (uden klar ændring) Med spontan bedring (før behandling)
Den såredes vej Modtages via Traumecentret på RH: ABCDE Venflon, NaCl Ilt 15 l/min på maske Stilling til Rtg af thorax Blodprøver Objektiv undersøgelse: Neurologisk undersøgelse (Dykkerrelateret)
BLODPRØVER Ingen blodprøver er i øjeblikket specifikke for dykkersyge. Man bør tage hensyn til pt s status og muligheden for differentialdiagnoser. Ex. Medicinske standardblodprøver / forgiftningsprøver / Troponin-T / D-dimér
Spørgsmål til Den Såredes Vej.. godt så Videre til KRAV TIL UDDANNNELSE AF DE LÆGER, SOM INDGÅR I DYKKERLÆGEVAGTEN:
KRAV TIL UDDANNNELSE AF DE LÆGER, SOM INDGÅR I DYKKERÆGEVAGTEN FORSVARETS DYKKERLÆGEUDDANNELSE: DYKMED 1A på Søværnets skole, Center for Dykning (DYC) (1 uge) Diving Medical Basic Course i Canada (2 uger) Diving Medical Advanced Course I Canada (5 uger) Erhvervsdykkerkursus på DYC (6-12 uger) Opfølgende kurser og mødevirksomhed
Spørgsmål til UDDANNELSESKRAVENE.. godt så Videre til DYKKERSYGE:
DYKKERSYGE DCI = DCS + CAGE DCI (DECOMPRESSION ILLNESS) DYKKERSYGE DCS (DECOMPRESSION SICKNESS) DEKOMPRESSIONSSYGE AGE/CAGE (ARTERIEL GAS EMBOLI)
Dykkerskader/ Skadesmekanismer 1) Dekompressionssyge / trykfaldssyge 2) Lungeekspansionsskade, som kan medføre arteriel gasemboli BOBLER
Effekt af boblerne - Afbrydelse af vævsmikrocirkulation Vævshypoxi - Ruptur af eller tryk på vævsarkitektur - Biokemisk aktivitet på væv/boble overflade Inflammations- og koagulationskaskade aktivering - Lipidperoxidering
CAGE Definition: Alle symptomer på dykkersyge, opstået inden for 10 minutter, er CAGE
Lungesprængninger Opstår ved for hurtig opstigning eller manglende udånding under opstigning Trykforskel på 70-90 mmhg = 1 m vand er nok Overtryk i Lungerne (Overinflation) Alveole sprængning Arteriel gasemboli(age) Mediastinum emfysem Pneumothorax (Lungehinde sprængning) Subcutan emfysem
Lungesprængning Mediastium emfysem Alveolesprængning uden bristning af lungehinden Luftbobler vandrer langs luftrøret til mediastinum og evt. videre til området omkring halsen Smerter bag brystbenet Hoste Kvælningsfornemmelse Anders And-stemme Hævet hals Knitrende fornemmelse Behandling: Sikre luftveje, O 2 på maske, transport til trykkammer for observation indtil mistanke om arteriel gasemboli er afkræftet
MEDIASTINUM EMFYSEM Symptomer: Irritations hoste Trykken for brystet Åndenød Tynd høj stemme (Anders And stemme) Pergamentagtig, knitrende hævelse under hud på hals og bryst. Førstehjælp: 100% ilt efter neurologisk undersøgelse. Kontakt dykkerlæge via VO/JRCC
Lungesprængning Pneumothorax Alveolesprængning med bristning af lungehindens inderste (viscerale) blad Luft trænger ud i brysthulen og kan presse den raske lunge sammen (Boyle, trykpneumothorax) Åndenød Asymmetrisk respiration Smerter Behandling: O 2 på maske, pleuradræn samt transport til trykkammer for observation, indtil mistanke om arteriel gasemboli er afkræftet
PNEUMOTHORAX Er sjælden, men kan ses især efter ukontrolleret opstigning ( Blow up) Symptomer: Åndenød Smerter og trykken i brystet Blodig skum fra munden Bevidstløshed med svag puls Førstehjælp: 100% Ilt, kontakt VO/JRCC
Lungesprængning Arteriel gasemboli (AGE) Alveolesprængning hvor en arterie løber langs alveolevæggen Luftboblerne transporteres med blodet rundt i legemet til smalleste sted ofte hjernen Adfærdsændringer Balancebesvær Koordinationsbesvær Lammelser Andre neurologiske udfald af enhver art Behandling: O 2 på maske, trykkammer snarest muligt SDS Michael Friis Tvede 2002
Arteriel gasemboli Boyles lov: P x V = konstant Pulmonal hyperinflation Lungesprængning Trykforskel på 90 mmhg nok ( 1 meter vandsøjle ) Træning i svømmehal Panik Tør for luft Free ascent/escape training (ubådspersonel )
Arteriel gasemboli Symptomer Nedsat muskelkraft Føleforstyrrelser Brystsmerter Balance/ koordination Svimmelhed / uklarhed Bevidstløshed, hjerte-/respirationsstop
ARTERIEL GASEMBOLI (AGE) Opblæsning med symptomer Symptomer mindre end 10 min efter dyk. Symptomer: Ofte diffuse Hjernen: Ændringer af bevidstheden, omtåget, balance, koncentration, syn, tale, føleforstyrrelse, kraftnedsættelse /lammelser. I svære tilfælde bevidstløshed Hurtig korrekt førstehjælp og trykkammerbehandling er afgørende Førstehjælp: 100% ilt i liggende stilling. Kontakt VO/JRCC
Spørgsmål til CAGE. godt så Videre til DEKOMPRESSIONSSYGE = Decompression Sickness (DCS) = Trykfaldssyge
DEKOMPRESSIONSSYGE Definition: Alle symptomer på dykkersyge, som opstår 10 minutter eller senere efter et dyk, er dekompressionssyge!
HENRY S LOV Dekompressionssyge En luftart i berøring med en væske optages i denne i mængder, som er proportional med luftartens partialtryk (forudsat at der ikke sker en kemisk reaktion). Jo dybere og længere dyk, desto mere nitrogen ophobes i vævet. Ved opstigning afgives nitrogen fra vævene
Klassifikation(er) Traditionelle: Type I (milde) Type II (svære) Nye beskrivende: 5 punkter
Traditionelle klassifikation Type I: Smerter i led & lemmer ( bends ) Kløe/udslet (hud) Lokal hævelse (lymfevæv) Generel træthed Type II: CNS Indre øre Lunger ( chokes ) Hjerte / shock
Beskrivende klassifikation 1. Udvikling (Spontan bedring / statisk / tilbagefald / forværring) 2. Berørte organer 3. Tid fra dykkets afslutning til symptomdebut 4. Residual gasbelastning 5. Symptomer på barotraume
Dekompressionssyge Udvikling 50% af tilfældene har vist sig inden 30 min. efter dykkets afslutning 85 % af tilfældene har vist sig inden 1 time 95 % af tilfældene har vist sig inden 3 timer 99 % af tilfældene har vist sig inden 6 timer Dvs. symptomer opstået efter 24 timer er sandsynligvis ikke dekompressionssyge OBS undtagen hvis det er opstået efter flyvning
Dekompressionssyge Udvikling Progredierende Langsomt Hurtigt Statisk (uden klar ændring) Med spontan bedring (før behandling) Med tilbagefald (efter tydelig initial bedring) Før behandling Under behandling Efter behandling
Dekompressionssyge Klassifikation efter symptomer eller hvilke/hvilket organ som er påvirket Smerter i muskler og led Lymfatiske symptomer Hudsymptomer Neurologiske symptomer (centrale, spinale ) Audio-vestibulære symptomer Chokes ( pulmonal gasemboli )
Opdeling af symptomer på dekompressionssyge og procentvis fordeling af antal rapporterede tilfælde fra DAN-studier (fra Håndbog i Rekreativ og Teknisk Dykning) Symptom % Neurologisk 40,4 Følelsesløshed, prikken 23,0 Svaghed i muskler, lammelse 8,1 Gangbesvær 2,3 Forringelse af mentale processer 1,9 Synsforstyrrelser 1,6 Ændret mental kapacitet 1,4 Talebesvær 0,7 Besvær med vandladning 0,5 Tarm- og maveproblemer 0,3 Reduktion af reflekser 0,3 Kramper 0,1 Koordineringsbesvær 0,1 Smerter i lemmer og led (Bends) 22,2 Generel sygdomsfornemmelse 14,7 Hovedpine 6,9 Træthed 6,8 Svaghedsfornemmelse 0,2 Let/tungt hoved 0,2 Kuldegysninger 0,1 Symptom % Ører (audiovestibulær) 12,6 Svimmelhed, vertigo 7,2 Kvalme, opkast 4,7 Tinnitus 0,5 Nedsat hørelse 0,2 Nystagmus 0,1 Hud 3,5 Kløe, udslet (pruritus) 3,5 Marmorering >0,1 Lunger/kredsløb 2,0 Åndedrætsbesvær 1,6 Hæmoptyse 0,2 Hjerteflimmer 0,1 Dyspnø 0,1 Takypnø >0,1 Lymfesystem 0,3 Andre 0,3 TOTAL 100
DISPONERENDE FAKTORER FOR DEKOMPRESSIONSSYGE Risikoen for DCS øges, når en eller flere af følgende faktorer er involveret: Skader (de skadede områder vil have øget risiko for DCS) Fedme Alder (risikoen øges med øget alder, særlig over 40) Hård fysisk anstrengelse (før, under eller efter dyk) Dehydrering af enhver slags (inkl. tømmermænd) Dårlig fysisk form Nedkøling (især under dekompression) Mental stress (uvant med dykning, angst) Træthed Infektion
Spørgsmål??. godt så Vi springer videre til BEHANDLING AF DYKKERSYGE
Trykkammerbehandling
Hyperbaric oxygen treatment (HBOT) Hyperbar iltbehandling Hyperbar: kompression Iltbehandling: 100% under tryk Herved øges iltpartialtrykket og dermed ilt-tilbuddet til vævene
Kammeret Multiplace- flerpersoners 8 sæder eller 2 intensiv behandlings senge Tryksætning: Computerstyret manuelt Måling af indåndingsgassen for hver enkelt patient Indåndingsgasser: Oxygen NitrOx HeliOx
Personale Alle er eksperter inden for deres fag. Alle har fået en uges introduktionskursus i dykkermedicin ved DYC (DYKMED1A) Alle er trænet i anvendelsen af RH s kammer Alle er eksaminerede og certificerede Alle er re-eksaminerede en gang om året
Effect of HBO Hypoksiske områder gøres normoksiske.
Rekompression Reduktion af boble størrelse: %: 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 Relativ volumen Relativ radius Tryk versus 100% ilt Tryk ATA
Diagnoser Dykkersyge: Behandles i henhold til bestemmelser fra forsvarets ansvarlige dykkerlæge. Behandlingsindikationer: Dekompressionssyge og gasembolier I overensstemmelse med vejledninger fra DYC og Søfartsstyrelsen (SFS)
Behandlinger Behandlingsplan: NOST TABEL 6 SOM DEN PRIMÆRE, evt. efterfulgt af behandlinger a 90 min på 2,4 ATA (RH 14) med 100 % oxygen som åndingsgas Paraklinisk vurdering: Computeriseret Rombergs Test, blodprøver.
VALG AF BEHANDLINGSTABEL ALLE MED OBJEKTIVE TEGN PÅ DEKOMPRESSIONSSYGE ELLER AGE BEHANDLES MED REKOMPRESSION TIL 18 M. BEGYNDER AT ÅNDE 100 % O2 FRA STARTEN AF ELLER PÅ DYBDEN. TABEL 6 ANVENDES (NORSKE RETNINGSLINIER)
Bivirkninger Ondt i ørerne eller bihuler ved tryksætning Epileptiske kramper, 1:1000 behandlinger Nærsynethed efter 15 30 behandlinger - forsvinder igen Kontraindikation: udræneret pneumothorax
OXYGENFORGIFTNING VED SYMPTOMER PÅ AKUT OXYGENFORGIFTNING STOP OXYGENURET FJERN MASKEN NÅR SYMPTOMERNE ER SVUNDET, VENT 15 MIN GENOPTAG O2 ÅNDING PÅ DET STED I TABELLEN, HVOR SYMPTOMERNE OPSTOD.
På sengeafsnit efter behandling 15 l ilt på Hudson med reservoir IV-væsker (NaCl) I journalen specificerede blodprøver Timediureser Observationer af smerter samt nedsat funktion af afficerede områder.
OPFØLGENDE BEHANDLING OFTE NØDVENDIG VED DEKOMPRESSIONSSYGE NORMALT 1 BEHANDLING DAGLIG SJÆLDENT NØDVENDIGT MED MERE END 5-6 BEHANDLINGER I NORGE BRUGES NORMALT HBO 14/90, VI BRUGER RH 14/90. STOP VED MINUS EFFEKT EFTER 2 BEHANDLINGER
Dykkeforbud efter behandling Type 1 : 1 uge Type 2 : 1 behandling: 4 uger Flere behandlinger: 3 mdr Restsymptomer: livsvarigt
Flyveforbud efter behandling Type 1: 3 dage (72 timer) Type 2: 7 dage
Spørgsmål? 63