Indsatsområde: 1.1.3.5 Udrede og udvikle færdigheder til at mestre hverdagens aktiviteter Indsats med henblik på at: Udrede borgerens funktionsevne Udarbejde mål og plan for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med borgeren Udvikle borgerens færdigheder i at mestre hverdagens aktiviteter Udvikle borgerens færdigheder i at fremme egen sundhed og forebygge sygdom. Levere de nødvendige indsatser i udredningsperioden. Lovgrundlag Hvem kan få? Lov om Social Service 1 og 83 a Borgere som har et rehabiliteringsbehov og som ikke er i stand til selv at klare nødvendige aktiviteter i hverdagen. Alle borgere der er berettiget til hjælp efter Servicelovens 83 skal tilbydes en rehabiliterende indsats, hvis det vurderes fagligt at borgeren kan have gavn af forløbet. Mål: At borgeren genvinder eller fastholder tidligere funktionsevne, så borgeren opnår størst mulig selvstændighed At borgerens og husstandens ressourcer inddrages i opgaverne, således at borgeren bliver i stand til helt eller delvist at mestre hverdagen. At yderligere funktionstab forebygges Indsatsområder: Indsatsen foregår i samarbejde med borgeren med respekt for dennes værdier, vaner og normer. Udredning af borgerens funktionsevne, ressourcer, begrænsninger, motivation og udviklingspotentiale. Borgerhjulet 1 anvendes ved borgere der kan samarbejde omkring metoden. Borgerhjulet anvendes ved start og dele af den anvendes ved opfølgning af udviklende indsatser. 1 Borgerhjulet er et visuelt samtale-værktøj udarbejdet med inspiration fra ICF og COPM, der kan effektmåle og anvendes som interviewværktøj til at sætte mål med borgeren. 1
Nødvendige indsatser iværksættes eventuelt før anvendelse af Borgerhjulet. Med udgangspunkt i samtalen planlægges tværfaglige mål målrettet efter borgerens aktivitetsproblematikker. Der udarbejdes tværfaglig plan, der sikrer overblik over mål og handlinger af indsats. Den tværfaglige plan udarbejdes indenfor tre hverdage efter første besøg hos borgeren. Der anvendes relevante undersøgelsesmetoder samt evt. andre specifikke test. Udredning og levering af den nødvendige hjælp i udredningsperioden kan foregå på centrene i Sundhed & Omsorg, i borgerens eget hjem og / eller nærmiljø i øvrigt. Indsatsen kan på kropsniveau omfatte: : Bevægelighed Muskel styrke og udholdenhed Balance Koordination Kondition Sanser Respiration Tygge- synke- og talefunktion, herunder ansigt- og mundstimulering Smerter Kognitive funktioner, planlægning, koordinering, initiativ og hukommelse Indsatsen kan på aktivitets- og deltagelsesniveau omfatter: Kommunikation Mobilitet inde og ude, med og uden hjælpemidler Stillingsskift forflytning og lejring Personlig pleje, af- og påklædning og toiletbesøg Sociale færdigheder Praktisk husførelse 2
Indtagelse af mad og drikke, herunder tilberedning og anretning af mad og drikke Træning i opvask og oprydning i relation til måltider Personlige faktorer Udredning af fremmende eller hæmmende faktorer indenfor: Livsstil, vaner, personlige ressourcer, karakteregenskaber, adfærdsmønstre, handlekompetencer, trivsel og mestringsevne. Omgivelsesfaktorer Udredning af fremmende eller hæmmende faktorer indenfor: Holdninger og normer i netværket, støtte og kontakt fra netværket, de fysiske forhold i boligen og omgivelserne. Nødvendig hjælp i udredningsperioden kan indeholde indsatser indenfor disse områder: Varetagelse af eget helbred Måltider Bevægelse og færden Kontakt til andre Samfundsliv Personlig hygiejne Husførelse Omfang: Let: 1-2 besøg pr uge i 2-12 uger. Anvendes i borgersager hvor der er behov for enkeltstående indsatser fx praktiske opgaver og/ eller personlige opgaver fx bad. Moderat: 1-2 besøg pr. dag i 2-12 uger. Anvendes i borgersager hvor der er behov for daglig hjælp fx i form af hjælp til personlige opgaver og/eller praktiske opgaver. 3
Omfattende: Flere besøg i døgnet i 2-12 uger. Anvendes i borgersager hvor der er behov for omfattende daglig hjælp til personlige opgaver, måltider, mad og drikke, praktiske opgaver mm. Indsatsen er tidsbegrænset. Borgerens mulighed for at bytte indsats: Krav til leverancen: Evt. tidligere bevilget kompenserende indsatser kan fortsætte i udredningsperioden. Når der bevilges indsatser efter Servicelovens 83 har borgeren ret til Frit Valg af leverandør. Indsatsen kan ikke byttes. Indsatsen skal kunne iværksættes straks eller efter behov. Afgørende er behovet for nødvendig hjælp i udredningsperioden. Fastlæggelse af ugedag og tidspunkt aftales mellem borgeren og leverandøren. Evt. flytning af indsatsen aftales mellem borgeren og leverandøren. Der henvises til følgende supplerende materialer: Dokumentationskrav: Opfølgning, herunder justering og revisitation: Kvalitetsstandard Hverdagsrehabilitering Kvalitetsstandard Træning efter Serviceloven Kvalitetsstandard Personlige opgaver Procedure Når Omsorg er leverandør af genoptræning efter Sundhedsloven Sundhed & Omsorgs Standard for dokumentation skal følges. Revisitation foretages i forbindelse med ændringer i behov/funktionsevne. Leverandøren er forpligtet til at orientere Sundhed & Omsorgs Visitationsenhed om væsentlige ændringer i borgerens helhedssituation, og dermed gøre opmærksom på et evt. behov for justering eller revisitation. Der er afgrænsningsbehov til socialpædagogiske udviklingsydelser. Dette afklares i den individuelle vurdering, i et tværfagligt samarbejde med Borger & Arbejdsmarked. Der er et afgrænsningsbehov til åbne forebyggende 4
trænings- og aktivitetstilbud efter Lov om Social Service 79. Udarbejdet af Senest revideret af Permanent arbejdsgruppe vedr. kvalitetsstandarder og indsatsområder 2015 Politisk godkendt Sundhed og Omsorgsudvalget den 5.oktober 2015 5