Indledning til kvalitetsstandarder og indsatskatalog for Sundhed & Omsorg

Transkript

1 Indledning til kvalitetsstandarder og indsatskatalog for Sundhed & Omsorg 1 Værdigrundlag og politiske målsætninger Vision Kvalitetsstandarderne og indsatskataloget for Sundhed & Omsorg understøtter sundhedspolitikkens vision: Flere borgere med energi til det godt og sunde liv et fælles ansvar. Understøtte den aktive borger Sundhed et fælles ansvar Mere livskvalitet og sundhed for pengene Lighed i sundhed Det gode og det sunde liv handler om at drage omsorg for sig selv, mestre eget liv og tage vare på egen sundhed. 2 Lovgrundlag Lov om Social Service Formålet med Lov om Social Service er: 1. Formålet med denne lov er 1) at tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer, 2) at tilbyde en række almene serviceydelser, der også kan have et forebyggende sigte, og 3) at tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Stk. 2. Formålet med hjælpen efter denne lov er at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Stk. 3. Hjælpen efter denne lov bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. Hjælpen tilrettelægges på baggrund af en konkret og individuel vurdering af den enkelte persons behov og forudsætninger og i samarbejde med den enkelte. Afgørelse efter loven træffes på baggrund af faglige og økonomiske hensyn. Jf. Serviceloven 79A skal kommunen tilbyde: Forebyggende hjemmebesøg 1

2 Jf. Servicelovens 83, stk. 1 skal kommunen tilbyde: Personlig hjælp og pleje Hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet Madservice Jf. Serviceloven 83 a skal kommunen tilbyde: Et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb Jf. Serviceloven 84 skal kommunen tilbyde: Afløsning og aflastning Midlertidigt ophold Daghjem Jf. Serviceloven 86 skal kommunen tilbyde: Genoptræning, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse Vedligeholdende træning Jf. Serviceloven 95 og 96 skal kommune tilbyde: Personlig hjælper Borgerstyret Personlig Assistance Jf. Serviceloven 112, 113, 116 skal kommune tilbyde: Hjælpemidler Tilskud til forbrugsgoder Boligindretning J.f Serviceloven 192 og 192a skal kommunen tilbyde: Plejeboliger Jf. Lov om almene boliger mv. 5 stk. 2 og 58a og lov om leje af almene boliger 88 stk. 1 skal kommunen tilbyde: Ældreboliger Jf. lov om specialundervisning for voksne skal kommunen tilbyde: Kompenserende specialundervisning Jf. Sundhedsloven 131 og 132 Omsorgstandpleje Jf. Sundhedsloven 140 skal kommunen tilbyde: Genoptræning 3 Kvalitetsstandarder og indsatser Det er lovpligtig efter Lov om Social Service at kommunalbestyrelsen udarbejder kvalitetsstandarder for hjælp efter 83, 83a, og for kommunal 2

3 genoptræning og vedligeholdelsestræning efter 86. Esbjerg Kommune har dog valgt at lave kvalitetsstandarder på andre områder selvom der ikke er lovkrav om det. Kvalitetsstandarderne er grundlaget for at Sundhed & Omsorgs Visitation kan træffe afgørelser, som afspejler de politiske beslutninger. Kvalitetsstandarderne skal sikre sammenhæng mellem det politisk fastsatte serviceniveau og de indsatsområder der leveres til borgerne af de kommunale og private leverandører. Udover de overordnede kvalitetsstandarder vil der foreligge en beskrivelse af indsatsområder. Disse beskrivelser er et redskab, som bruges i det daglige arbejde i forbindelse med visitation og levering af indsatsområder til borgerne. Indsatserne er også politisk godkendte, og skal understøtte, at borgeren så vidt muligt bevarer muligheden for at leve et selvstændigt og meningsfyldt liv. Borgeren skal støttes til fortsat at udnytte egne ressourcer og muligheder, for derigennem at kunne tage ansvar for eget liv og familie. Indsatserne leveres ud fra LEON princippet (Laveste Effektive Omkostnings Niveau) 4 ICF Sundhed & Omsorg dokumenterer borgerens funktionsevne ud fra WHO s ICF begreber. ICF står for International Classifikation af Funktionsevne. ICF giver et overblik over borgerens behov, ressourcer og funktionsevne. Funktionsevne er udtryk for, hvad borgeren kan. Funktionsevne beskriver det konkrete og komplekse samspil mellem borgerens svækkelse, sygdom/handicap, omgivelserne og personlige faktorer, der er afgørende for borgerens muligheder for at udføre dagligdags aktiviteter og leve et meningsfyldt liv. 5 Hvordan tildeles indsatsen Sundhed & Omsorgs Visitation har myndighedsopgaven, at bevilge og visitere til indsatsområder jf. Sundhed & Omsorgs kvalitetsstandarder og katalog over indsatsområder. Som udgangspunkt er visitation en planlagt handling, der finder sted på hverdage i dagtimerne. Hjemmebesøg i forbindelse med visiteringen foregår i borgerens eget hjem, under ophold i midlertidig bolig, på sygehus eller i sygeplejeklinik. Der er forskel på en revurdering af helhedssituationen med hjemmebesøg og en justering af den bevilgede indsats. Leverandørerne har kompetence til at 3

4 justere indsatserne akut når borgerens behov ændres, således at borgeren sikres at indsatsen altid er tilpasset borgerens aktuelle behov. Afgørelser skal være skriftlige og være ledsaget af en begrundelse og en henvisning til de retsregler afgørelsen er truffet efter. Afgørelsen skal være ledsaget af en klagevejledning, som indeholder oplysninger om fremgangsmåde i forhold til klagen og tidsfrist herfor. Uden for normal arbejdstid samt i weekends/helligdage sker henvendelsen om akutte ændringer, til den respektive leverandørs vagthavende medarbejder/sygeplejerske, som iværksætter akutte foranstaltninger og orienterer straks den personalegruppe/ leverandør, der skal varetage opgaven. Samtidig sendes advis til Sundhed & Omsorgs Visitation, der herefter træffer aftale om evt. nødvendigt hjemmebesøg efterfølgende. 6 Hvem kan tildeles indsatser Borgere i Esbjerg Kommune der efter en individuel vurdering har behov for indsatser eller vejledning. Henvendelsen kan komme fra egen læge, speciallæge, sygehus, pårørende, venner ol. Stratificeringsmodel som forståelsesramme for borgerens egen mestring af funktionsevnenedsættelse: Model med borgerprofiler udarbejdet til anvendelse i Kvalitetsstandarder i stedet for den nuværende model fra Fællessprog II, der alene omhandler 17 udvalgte ICF koder. Modellen anvendes til at beskrive funktionsevnenedsættelsen og anvendes til afgrænsning af målgrupperne, når det vurderes hvem der er berettiget til hvilke indsatser fra Sundhed & Omsorg, efter Servicelovens 83, 84 og 86 samt Sundhedslovens

5 Gruppe A Borger med afgrænset funktionsevnenedsættelse (udfordring på få ICF koder) og god mestringsevne. Borgeren kan selv mestre hverdagslivets aktiviteter. Borgeren kan opleve at mangle handlekompetence på et afgrænset område. Egne ressourcer og ressourcer fra netværk kan kompensere for dette. Borgeren bevidstgøres i forbindelse med samtale omkring egne ressourcer. Der kan under samtalen være behov for rådgivning/vejledning om, hvad borgeren skal være opmærksom på, og hvad borgeren selv kan gøre for at håndtere hverdagen med sygdom, midlertidig funktionsnedsættelse eller handicap. Ved behov kan der vejledes om foreningstilbud, relevante aktiviteter som borgeren selv kan etablere kontakt til, frivillige, hensigtsmæssige arbejdsredskaber og/eller hensigtsmæssige arbejdsteknikker. Det kan være relevant at udarbejde øvelsesprogram, som borgere selv kan varetage. Gruppe B Borger med kompliceret funktionsevnenedsættelse (udfordring på mange ICF koder) og god mestringsevne 5

6 Borgeren oplever at være handlekompetent i forhold til håndtering af hverdagslivet med kronisk sygdom eller handicap. Borgeren har ressourcer til at mestre livet med kronisk sygdom eller handicap, men kan have problemstillinger som gør situationen svær at håndtere. Et koordineret forløb med udviklingspotentiale Gør borger til mester eller udviklende indsats suppleret med rådgivning/vejledning vil kunne gøre borgeren i stand til igen at mestre hverdagens aktiviteter. Der kan være behov for koordinering med andre tilbud. Der kan i en periode være behov for kompenserende indsats f. eks ved restriktioner og/eller flere problemstillinger på samme tid. Gruppe C Borger med afgrænset funktionsevnenedsættelse (udfordring på få ICF koder) og nedsat mestringsevne. Borgeren oplever på grund af funktionsevnenedsættelse som følge af handicap eller kronisk sygdom manglende handlekompetence indenfor et afgrænset område i forhold til håndtering af hverdagen. Borgeren har svært ved at motivere sig selv og/eller har svært ved at mobilisere ressourcer hos sig selv eller i sit netværk til at støtte op omkring udfordringen. Borgeren oplever ofte at være bekymret, nervøs, angst og/eller ensom. Forløb med få problematikker hvor graden af den nedsatte mestringsevne afspejles i behovet for indsats. Borgeren kan have et midlertidigt behov for at blive understøttet professionelt i forhold til igen at kunne mestre hverdagslivet med kronisk sygdom. Borgeren kan have behov for at erhverve sig selvkompetence, så borgeren lærer at tro på egne evner for at kunne arbejde målrettet med håndterbarheden af egen livssituation. Borgeren kan have behov for kompenserende indsats til understøttelse undervejs. Borgeren skal støttes i at udvikle mestringsevne, så borgeren kan være længst muligt aktiv i eget liv. Gruppe D Borger med kompliceret funktionsevnenedsættelse (udfordring på mange ICF koder) og nedsat mestringsevne. Borgeren oplever manglende handlekompetence på flere områder i forhold til håndtering af hverdagslivet med kronisk sygdom. Borgeren oplever ikke at have ressourcer, kontrol og styring i forhold til at mestre livet med kronisk sygdom. Borgeren oplever ofte at være bekymret, nervøs, angst og/eller ensom. Borger har svært ved selv at sætte mål og bidrage til handleplan og løsningsforslag. Et længerevarende koordineret forløb, hvor der er behov for kombination af udviklende og kompenserende indsatser og i mindre grad råd og vejledning til borgeren. Målet er, at borgeren kan udføre flest mulige af hverdagens aktiviteter evt. med støtte. 6

7 Forløb med mange problematikker, hvor graden af den nedsatte mestringsevne og funktionsevnenedsættelse, afspejles i behovet for tværfaglig- og/eller tværsektorielt koordinerede indsatser. Borger skal støttes i at udvikle mestringsevne, så borgeren kan være længst muligt aktiv i eget liv. Arbejdsmodel i afdækning af graden af handlekompetence/mestringsevne Høj grad Lav grad Kan tage initiativ Har svært ved at tage initiativ God selvindsigt Har lav grad af selvindsigt Kan prioritere Har svært ved at prioritere Kan træffe kloge og rigtige valg/beslutning Har svært ved at træffe beslutninger Kan se eget bidrag i indsatsen Har svært ved at se eget bidrag i Indsatsen Kan reflektere Har svært ved at reflektere Vidende/oplyst Er ambivalente Motiveret Er usikre, nervøse, bekymrede Engageret Er angste Har succesoplevelser at bygge videre på Mangler tro på egne evner/selfefficacy Er handlekompetente Mangler handlekompetence Ser muligheder frem for begrænsninger Ser begrænsninger frem for muligheder Hensigtsmæssige mestringsstrategier Uhensigtsmæssige mestringsstrategier Borgernes forskellige behov kan desuden beskrives således: De stabile behov: Er karakteriserede ved, at de umiddelbart kan identificeres. Den behovsrelaterede indsats kan planlægges og leveres fortrinsvis i hjemmet. Visse afvigelser kan forekomme i leverancen, f.eks. ændringer i tidspunktet for levering af indsatsen. Indsatsen ved stabile behov ændres oftest ved en formaliseret revurdering. De variable behov: Er karakteriserede ved, at indsatsen kun i begrænset omfang kan planlægges i detaljer. Eksempler herpå er indsats ved toiletbesøg og forflytninger. Borgere med variable behov, vil oftest selv kunne tilkalde indsatsen via nødkald. De ustabile behov: 7

8 Er karakteriserede ved, at de kan opstå pludseligt og uvarslet. Indsatsen kan ikke planlægges. En kompensation for det opståede behov kræver at borgeren selv kan gøre opmærksom på behovet, eller at plejepersonalet (eller pårørende) fysisk er til stede og kan reagere relevant på borgerens signaler. Ustabile behov opstår ofte i forbindelse med: konfusion demens svækkelse i forlængelse af alvorlige somatiske sygdomme angst/utryghed depressioner afasi og sansedefekter faldtendens De ustabile behov kræver ofte en indsats, der beror på et umiddelbart skøn i den givne situation. Et kvalificeret skøn kræver et grundigt kendskab til borgerens vaner/mønstre og evt. grundlæggende sygdom. Afhængigt af behovets karakter, vil indsatsen blive leveret straks eller personale med de fornødne kvalifikationer vil blive tilkaldt. De indsatsområder, der typisk vil være tale om går fra guidning, trøst og omsorg for den demente borger til komplicerede sygepleje handlinger i form af observation af sygdomsudvikling og bevidsthedsniveau, afhjælpning af vejrtrækningsproblemer, sondeernæring, smertebehandling ol. 7 Faglige kompetencer Det er et ledelsesmæssigt ansvar hos leverandøren: At sikre den rette faglige kompetence til løsning af konkrete opgaver hos den enkelte borger. At sikre delegering og oplæring af medarbejderne til opgaveløsning hos den enkelte borger. At sikre medarbejdernes kompetencer til stadighed udvikles med henblik på at sikre kvalitativ løsning af opgaverne hos borgeren. At der ved ændringer i borgerens behov, såvel varigt som akut, sikres at medarbejderen ved hvorledes der skal handles. Det er den kommunale hjemmesygepleje, der har ansvaret for det sygeplejefaglige og leverer sygeplejen. Hjemmesygeplejen kan vælge at videredelegere indsatserne til plejepersonalet. Det kræver, at hjemmesygeplejersken i hvert enkelt tilfælde foretager en faglig vurdering af, samt indgår en aftale med leverandøren om hvorvidt og hvilke konkrete sygeplejeindsatser, der kan videredelegeres jf. de gældende retningslinjer 8

9 herfor. Det er hjemmesygeplejersken der skal følge op i forbindelse med videredelegeringen. Der henvises til indledningen til indsatskataloget for sygepleje. 8 Arbejdsmiljø Sundhed & Omsorgs Visitation er ansvarlig for at borgeren, i forbindelse med bevillingen, gøres opmærksom på særlige forhold der eventuelt gør sig gældende for leverance af indsatsen. Det er visitator der i forbindelse med hjemmebesøget udleverer borger-informationen: Sikre og sunde arbejdsforhold i dit hjem. Når borgeren bevilges en indsats bliver hjemmet en arbejdsplads, derfor skal hjemmet indrettes så arbejdet kan udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt. Leverandøren er ansvarlig for, at der udarbejdes og implementeres en APV (arbejdspladsvurdering) i borgerens hjem samt installering og anvendelse af de nødvendige APV redskaber. 9 Hvad koster indsatserne Lovgivningsfastlagte takster: Indsatser efter Servicelovens 83, 83a, og 86 er gratis Omsorgstandpleje koster pr kr. 470,00 kr. om året. (rettes) Bliver borgeren bevilget et hjælpemiddel, er der en egenudgift i forhold til almindelig vedligeholdelse. Se mere i pjecen Du har lånt et hjælpemiddel. Bliver borgeren bevilget tilskud til forbrugsgoder er der en egenbetaling der fremgår af bevillingsbrevet. Genoptræning efter Sundhedsloven er gratis Politisk fastlagte takster: Der fastsættes, godkendes og udmeldes takster en gang årlig bl.a. på: Transport i forbindelse med visiteret dagtilbud. Endvidere skal borgeren betale for evt. forplejning og materialeudgifter. Træning efter Lov om Social Service: Hvis borgeren ikke selv er i stand til at transportere sig til træning efter Lov om Social Service kan der bevilliges transport der følger kørsel til visiteret dagtilbud med samme egenbetaling Ophold i midlertidig bolig: Ophold i boliger til midlertidig ophold er gratis. Dog skal borgeren betale for transport til boligen, forplejning, leje og vask af linned samt evt. vask af privat tøj. 9

10 10 Borgerens rettigheder og pligter Formålet med indsatsen er at fremme borgerens mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Indsatserne bygger på borgerens ansvar for sig selv og sin familie. Indsatserne tilrettelægges ud fra borgerens behov og forudsætninger og i samarbejde med denne. I Sundhed & Omsorg arbejdes der målrettet sammen med borgeren ud fra visionen: Borgere med energi til det gode og sunde liv et fælles ansvar. 11 God sagsbehandling Det er en forudsætning for, at visitationen kan træffe afgørelse i en sag, at borgeren positivt medvirker til at få de oplysninger frem, som er nødvendige for, at visitationen kan afgøre, om borgeren har ret til indsatser og i så fald, hvilke indsatser. Der kan kun træffes en afgørelse på baggrund af den samlede mængde af oplysninger der er til rådighed. Det er derfor vigtigt, at borgeren giver visitatoren alle de oplysninger om helbreds-, sociale-, bolig- og økonomiske forhold, som vil have betydning for den indsats der er søgt om. Dette har betydning for den faglige helhedsvurdering der skal danne grundlag for afgørelsen. Det kan derfor også være af stor betydning, at borgeren giver samtykke, der giver visitatoren mulighed for at indhente f.eks. lægeoplysninger eller oplysninger fra sygehuset. Alle handlinger tager udgangspunkt i borgerens livssituation. Samarbejdet med borgeren sker i gensidig respekt og borgeren oplyses om sine valgmuligheder. God sagsbehandling tager udgangspunkt i et ligeværdigt forhold. Udgangspunktet for alle indsatsområder er hjælp til selvhjælp med forebyggende og sundhedsfremmende sigte jf. Lov om Social Service 1. Visitator oplyser borgeren om de muligheder der er for at få en indsats. Hvis en borger med en demensdiagnose har oprettet plejetestamente, skal dette i videst muligt omfang respekteres. Plejetestamentet er vejledende for den indsats, som plejepersonalet skal udføre i forhold til plejen af den demente på det tidspunkt, hvor den pågældende ikke længere er i stand til selv at give udtryk for sine ønsker. Det kan være hensigtsmæssigt, at en pårørende eller anden bisidder er til stede ved visitationsbesøget. Alle borgere gøres opmærksom på denne mulighed ved planlægning af besøget. Der henvises til Forvaltningslovens 8: 10

11 Den, der er part i en sag, kan på ethvert tidspunkt af sagens behandling lade sig repræsentere eller bistå af andre. Myndigheden kan dog kræve, at ansøgeren medvirker personligt, når det er af betydning for sagens afgørelse 12 Samtykke I forbindelse med visitation eller revurdering, indhenter Sundhed & Omsorgs Visitation samtykke til brug for egen sagsbehandling. Leverandøren har ansvaret for, at indhente borgerens samtykke til, at oplysninger om helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger må indhentes/ videregives til andre eksterne sundhedspersoner i forbindelse med et behandlingsforløb. Se endvidere Sundhedsloven, kap. 3, Patienters retsstilling, ift. Undtagelser samt Forvaltningslovens 28. Samtykke dokumenteres i KMD CARE 13 Aktindsigt Forvaltningsloven giver som hovedregel alle der er part i en sag ret til at se sagens dokumenter. Anmodning om aktindsigt i en personsag fremsendes til Sundhed & Omsorgs Visitation. Når pårørende ønsker aktindsigt i journalen (medicinlister, tværfaglige planer, dokumenter ol) skal der forefindes skriftligt samtykke for borgeren. Dokumentet med underskrift scannes ind i journalen og der dokumenteres, at borgeren har givet samtykke i journalen. Kan borgeren ikke give gyldigt samtykke, pga. helbredsmæssige forhold kan fuldmagtsforholdet antages at ligge stiltiende i det nære familieforhold. Har de pårørende gennem længere tid varetaget borgerens interesser og har borgeren været indforstået hermed, vil det være at gå for vidt at kræve en formel fuldmagt. Aktindsigten omfatter optegnelser udført af alle autoriserede personer. Dette gælder både det der er elektroniske og i papirform. Desuden har borgeren ret til det som er skrevet om dem i journal og andre steder i forhold til princippet om offentlighed i forvaltningen. Nærmeste pårørende kan søge aktindsigt i en afdød borgers journal i forhold til sygdomsforløb, dødsmåde og dødsårsag. Denne videregivelse af oplysninger skal dog antages ikke at være i strid med afdødes ønsker og hensynet til afdøde. Der er ingen formkrav til denne aktindsigt. Denne aktindsigt omfatter ikke ret til aktindsigt i hele journalen. Nærmeste pårørende er her ikke defineret som nært slægtningen men kan være en god besøgsven eller nabo som borgeren har været tæt knyttet til. 11

12 Borgeren har ligeledes mulighed for at få adgang til egne data i CARE via Borgerportalen. Pårørende kan med borgerens skriftlige samtykke også få oprettet adgang. Ansøgning om oprettelse af adgang indsendes via Esbjerg Kommunes hjemmeside til Sundhed & Omsorgs Visitation. Yderligere oplysninger og vejledning findes på 14 Hvis borger vil klage over afgørelse Sammen med bevillingsbrevet / afslaget modtager borgeren en klagevejledning. Klagen kan være mundtligt eller skriftlig. Klagen vil blive behandlet jf. gældende retningslinjer. Når kommunen har modtaget en klage, vil sagen blive genoptaget. Hvis kommunen ændrer afgørelsen, får borgeren besked inden 4 uger. Hvis afgørelsen fastholdes, sendes klagen videre til Ankestyrelsen sammen med sagens akter. Hvis borgeren ikke mener at leverancen af de indsatser som borgeren modtager ikke lever op til den kvalitet som er beskrevet i indsatskataloget, kan borgeren rette henvendelse til Visitationen. 15 Henvisninger til supplerende materiale Esbjerg Kommunes Serviceinformationer, Sundhed & Omsorg: Personlige opgaver Praktiske opgaver Træning Midlertidigt ophold Aflastning og afløsning i hjemmet Esbjerg Kommunes borgerinformation: Sikre og sunde arbejdsforhold i dit hjem, Sundhed & Omsorg Via internettet er der mulighed for at få oplysninger om: Samarbejdsaftale om patientforløb, SAM:BO Lov om Social Service Sundhedsloven Lov om borgeres retssikkerhed Lov om offentlighed i forvaltningen 12

13 15 Yderligere oplysninger Sundhed & Omsorgs Visitation, tlf Esbjerg Kommunes Hjemmeside 13

14 Indholdsfortegnelse 86 indsatser Kvalitetsstandard Træning efter Serviceloven side Funktions- og ADL træning side Individuel træning side Kombitræning side 24 83a Kvalitetsstandard Hverdagsrehabilitering side Demens faglig udredning side Udrede og udvikle færdigheder til at mestre side Husførelse side (frit valg) Kvalitetsstandard praktiske opgaver side 42 Kvalitetsstandard personlige opgaver side Praktiske opgaver side Indkøb side Personlige opgaver side Indtagelse af mad og drikke side Struktur og sammenhæng side Forflytning/vending og lejring 2. person side 65 Øvrige Kvalitetsstandard Genoptræning efter Sundhedsloven side 67 Visiteret dagtilbud side 71 Nødkald og telefonindvisitering side 74 14

15 Kvalitetsstandard Træning efter Serviceloven Vedligeholdelsestræning og genoptræning uden forudgående sygehusophold Lovgrundlag Visitation Lov om Social Service 1 og 86 stk. 1 og 2 Lov om Social Service 88 stk Alle kan henvende sig direkte til Sundhed & Omsorgs Visitation, der har bevillingskompetencen. Målgruppe Borgere som har nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Borgere med balanceproblemer hvor det skønnes at det kan afhjælpes med træning Borgere der efter en individuel vurdering og afgørelse har behov for træning og som er motiveret herfor. Borgere der har behov for træning for at forebygge yderligere funktionsevnenedsættelse. Borgere hvis behov for træning ikke kan dækkes ved selvtræning, vederlagsfri fysioterapi eller deltagelse i andre tilbud. Borgere der har behov for genoptræning efter sygdom uden forudgående sygehusophold. Sundhed & Omsorgs Kvalitetsmål For mere viden se Indledningen til Indsatskataloget At opretholde borgerens fysiske, psykiske og sociale funktionsevne eller forhindre funktionstab. At tilbyde vedligeholdelses træning for at forebygge yderligere funktionsnedsættelse så borgeren bliver i stand til at klare sig bedre i hverdagen, med størst mulig grad af selvhjulpenhed. At tilbyde genoptræning af funktionstab pga. sygdom 15

16 Borgerens kvalitetsmål Indsatsområder så borgeren så vidt muligt kan opnå det samme funktionsevne som før. At indsatsen tager udgangspunkt i borgerens ressourcer. At borgerens værdier, vaner og normer respekteres og danner udgangspunkt for træningen. At borgeren sikres indflydelse og ansvar for træningen. At borgeren sikres træning der bygger på opdateret faglige viden. Ved opstart skal terapeuten i samarbejde med borgeren udarbejde en plan, der beskriver formål med træningen jf. Fælles sprog II samt træningsindsats. At der løbende sker en opfølgning på planen. At der udarbejdes en skriftlig status ved træningens afslutning. At træningen er relevant i forhold til de begrænsninger borgeren oplever som væsentlige i dagligdagen. At den faglige vejledning er forståelig. At borgeren er sikret indflydelse på træningsforløbet. At der er kontinuitet i træningen. At borgeren sikres træning der bygger på opdateret faglige viden. For at vedligeholde borgernes ressourcer og fastholde principperne om hjælp til selvhjælp, fokuseres på træning og aktivering af borgeren. Træning udføres efter en individuel udredning af den enkelte borgers funktionsevne. Træningen kan foregå i eget hjem, og / eller på et af de kommunale træningscentre i nærområdet. Indsatsen kan leveres som individuel træning, samtræning, holdtræning eller som en kombination af disse jævnfør indsatsen for kombitræning Funktions og ADL udredning Individuel træning Kombitræning For individuel træning gælder: Kriterierne for at vælge individuel træning er: Når borgeren har gavn af træning med omfattende terapeutisk intervention. Når træning nødvendigvis må foregå i 16

17 hjemmet, for at der er en overførselsværdi. Når træning er rettet mod personlige opgaver og hverdagsaktiviteter. Når borgeren har gavn af Virtuel Genoptræning For samtræning gælder: Foregår i kommunale træningslokaler. Kriterierne for at vælge samtræning er: - Når borgeren i forbindelse med træningen kan have gavn af det sociale samvær såvel fysisk som psykisk. - Når borgeren selv kan træne med vejledning/korrektion af terapeuten - Når borgeren har et individuelt træningsprogram, som kræver adgang til træningslokaler og trænings redskaber For holdtræning gælder: Foregår i kommunale træningslokaler. Kriterierne for at vælge holdtræning er: Når borgeren har fælles problemstilling og / eller diagnose med andre borgere. Når borgeren kan have gavn af at følge et fast træningsprogram og det sociale samvær såvel fysisk som psykisk. Når borgerens funktionsniveau muliggør, at træningen kan foregå ambulant (udenfor hjemmet). Når borgeren kan forstå en kollektiv besked eller følge en vejledning Når borgeren i forbindelse med træningen vil have gavn af det sociale samvær såvel fysisk som psykisk. For selvtræning gælder: Når borgeren selvstændigt kan forestå træningen ud fra medgivet øvelsesprogram. Leverancesikkerhed Sagsbehandlingsfristen er 10 hverdage indtil afgørelse er truffet. Indsatsen skal kunne iværksættes straks eller efter behov i situationer hvor træning er afgørende for at forebygge kompenserende indsatser. Indsatsen skal dog iværksættes max. indenfor 2 uger 17

18 Såfremt borgeren overgår fra Genoptræning efter Sundhedsloven til træning efter Serviceloven skal det ske som et sammenhængende forløb jævnfør de faglige standarder. Særlige forhold Fastlæggelse af ugedag og tidspunkt aftales mellem borgeren og leverandøren. Evt. flytning af træningen aftales mellem borgeren og leverandøren. Der kan bevilges kørsel til visiteret træning såfremt borgeren ikke har mulighed for selv at sørge for transport til træning. Kørslen følger så vidt muligt områdecentrets planlagte transport til visiteret dagtilbud. Der er en egenbetaling jævnfør godkendte takster for området. Tilsyn med kvaliteten Tilbagemelding ved revurdering. Tilfredshedsmålinger. For borgere i plejeboliger gælder: Uanmeldte forvaltningstilsyn Embedslægetilsyn Der opstilles relevante kvalitetsmål jf. de faglige standarder og evalueres i henhold til disse. Udarbejdet og revideret af Politisk godkendt Arbejdsgruppen vedr. Kvalitetsstandarder og indsatsområder 2015 Sundhed & Omsorgsudvalget den 18

19 Indsatsområde: Udvikling/træning Funktions og ADL udredning Indsats med henblik på at udrede borgerens funktionsevne samt borgerens evne til at fremme egen sundhed og forbygge sygdom, med henblik på vurdering af behov for fremtidige træning. Lovgrundlag Lov om Social Service 1 og 86 Lov om Social Service 88 stk Hvem kan få? Borgere, hvor der er behov for udredning af funktionsevne, ressourcer, og evt. træningspotentiale før stillingtagen til bevilling af træning. Mål: At der foretages en grundig udredning af træningsbehov At udredningen foregår i samarbejde med borgerens med respekt for dennes værdier, vaner og normer. At borgerens ressourcer inddrages i udredningen af træningsbehovet, således at borgeren forbliver aktiv længst muligt i eget liv. Indsatsområde Udredning af borgerens funktionsevne, ressourcer, og evt. træningspotentiale. Rådgivning og vejledning i egen træning samt mulighederne i lokalområdet. Der anvendes relevante undersøgelsesmetoder, herunder eventuelt faldudredning samt evt. specifikke test. Udredning kan foregå på centrene i Sundhed & Omsorg, i borgerens eget hjem og / eller nærmiljø i øvrigt. Indsatsen kan på kropsniveau omfatte undersøgelse af: Bevægelighed Muskel styrke og udholdenhed Balance Koordination Kondition Sanser Respiration 19

20 Tygge- synke- og talefunktion Smerter Kognitive funktioner, planlægning, koordinering, initiativ og hukommelse Indsatsen kan på aktivitets- og deltagelsesniveau omfatte undersøgelse af: Kommunikation Mobilitet Personlig pleje Sociale færdigheder Praktisk husførelse Omfang 1 besøg pr. uge i 3 uger Indsatsen er tidsbegrænset. Borgerens mulighed for at bytte indsats: Krav til leverancen Indsatsen kan ikke byttes Indsatsen skal iværksættes inden for 2 uger. Fastlæggelse af ugedag og tidspunkt aftales mellem borgeren og leverandøren. Evt. flytning af indsatsen aftales mellem borgeren og leverandøren. Der henvises til følgende supplerende materiale Dokumentationskrav Opfølgning, herunder justering og revisitation: Udarbejdet og revideret af Kvalitetsstandard Træning efter Seviceloven Sundhed & Omsorgs Standard for dokumentation skal følges. Afhængig af behov. Der er afgrænsningsbehov til socialpædagogiske udviklingsydelser. Dette afklares i den individuelle vurdering, i et tværfagligt samarbejde med Borger & Arbejdsmarked. Der er et afgrænsningsbehov til åbne forebyggende trænings- og aktivitetstilbud efter Lov om Social Service 79. Permanent arbejdsgruppe vedr. kvalitetsstandarder og indsatsområder

21 Politisk godkendt Sundhed & Omsorgsudvalget den 21

22 Indsatsområde: Udvikling/træning Individuel træning Indsats med henblik på at udvikle eller fastholde borgerens funktionsevne samt sikre borgerens evne til at fremme sundhed og forbygge sygdom. Lovgrundlag Lov om Social Service 1 og 86 Lov om Social Service 88 stk Mål: At træningsindsatsen tilrettelægges i samarbejde med borgeren. At borgerens ressourcer inddrages i opgaverne At borgerens værdier, vaner og normer respekteres og danner udgangspunkt for den træningsindsats der tilbydes. Indsatsområder Træningsindsatsen udføres jf. kvalitetsstandarder og faglige standarder i Sundhed & Omsorg. Indsatsen indeholder undersøgelse, målfastsættelse, træning evt. kombineret med virtuel træning og evaluering af forløbet jf. planen for træning. Ved træningens afslutning evalueres forløbet og der udarbejdes et kort statusnotat. Er borgeren bevilget øvrige indsatser kan træningen implementeres i relevante indsatser (ADL træning). Indsatsen kan på kropsniveau omfatte træning i forhold til:: Bevægelighed Muskelstyrke og udholdenhed Kondition Balance Koordination Sanser Respiration Tygge, synke og tale funktion Smerter Kognitive funktioner, planlægning, koordinering, initiativ og hukommelse Indsatsen kan på aktivitets og deltagelsesniveau omfatte træning i forhold til: Kommunikation Mobilitet 22

23 Omfang Personlige opgaver Sociale færdigheder Praktisk husførelse Let: 1-2 gange pr uge Moderat 3-5 gange pr. uge Træningen kan foregå på sundhedscentrene, områdecentrene, i nærmiljøet samt i borgerens hjem. Borgerens mulighed for at bytte indsats Krav til leverancen Indsatsen kan ikke byttes Indsatsen skal iværksættes max. indenfor 2 uger. Indsatsen skal kunne iværksættes straks eller efter behov i situationer hvor træning er afgørende for at forebygge kompenserende indsatser. Såfremt borgeren overgår fra Genoptræning efter Sundhedsloven til træning efter Serviceloven skal det ske som et sammenhængende forløb jævnfør de faglige standarder. Fastlæggelse af ugedag og tidspunkt aftales mellem borgeren og leverandøren. Evt. flytning af træningen aftales mellem borgeren og leverandøren. Der henvises til følgende supplerende materiale Dokumentationskrav Opfølgning, herunder justering og revisitation: Udarbejdet og revideret af Politisk godkendt Kvalitetsstandard Træning efter Serviceloven. Sundhed & Omsorgs Standard for dokumentation skal følges. Revisitation foretages i forbindelse med ændringer i behov/funktionsniveau. Leverandøren er forpligtet til at orientere Sundhed & Omsorgs Visitationsenhed om væsentlige ændringer i borgerens helhedssituation, og dermed gøre opmærksom på et evt. behov for justering eller revisitation. Arbejdsgruppen vedr. Kvalitetsstandarder og indsatsområder 2015 Sundhed & Omsorgsudvalget den 23

24 Indsatsområde: Udvikling/træning Kombitræning Indsats med henblik på at udvikle eller fastholde borgerens funktionsevne samt sikre borgerens evne til at fremme sundhed og forebygge sygdom. Lovgrundlag Lov om Social Service 1 og 86 Lov om Social Service 88 stk Mål: At træningsindsatsen tilrettelægges i samarbejde med borgeren. At indsatsen tager udgangspunkt i borgerens ressourcer og aktuelle behov.. At borgerens værdier, vaner og normer respekteres og danner udgangspunkt for den træningsindsats der tilbydes. Indsatsområder Træningsindsatsen udføres jf. kvalitetsstandarder og faglige standarder i Sundhed & Omsorg. Indsatsen indeholder undersøgelse, målfastsættelse, træning og evaluering af forløbet jf. planen for træning. Træningen gives som en kombination af individuel træning, samtræning, holdtræning og/eller selvtræning og/eller evt. brug af virtuel træning. Virtuel træning kan enten gives som en delvis substitution eller som fuld substitution til anden træning. Ved træningens afslutning evalueres forløbet og der udarbejdes et kort statusnotat. Indsatsen kan på kropsniveau omfatte træning i forhold til: Bevægelighed Muskelstyrke og udholdenhed Kondition Balance Koordination Sanser Respiration Tygge, synke og tale funktion Smerter Kognitive funktioner, planlægning, koordinering, initiativ og hukommelse 24

25 Indsatsen kan på aktivitets og deltagelsesniveau omfatte træning i forhold til: o Kommunikation o Mobilitet o Personlige opgaver o Sociale færdigheder o Praktisk husførelse Omfang Holdtræning leveres som standard 60 min pr uge. Holdstørrelsen er gennemsnitlig 6 pr hold. Kortvarig indsats: Let: 1-2 gange pr uge i 4-12 uger Moderat: 3 gange pr. uge i 11 uger (intensiv faldforebyggende træning, der efterfølger funktions og ADL udredning ) Langvarig indsats 1 gang pr. uge Træningen kan foregå på sundhedscentrene, områdecentrene, i nærmiljøet samt i borgerens eget hjem Borgerens mulighed for at bytte indsats Krav til leverancen Indsatsen kan ikke byttes Indsatsen skal kunne iværksættes straks eller efter behov i situationer hvor træning er afgørende for at forebygge kompenserende indsatser. Indsatsen skal iværksættes max. indenfor 2 uger. Såfremt borgeren overgår fra Genoptræning efter Sundhedsloven til træning efter Serviceloven skal det ske som et sammenhængende forløb jævnfør de faglige standarder. Fastlæggelse af ugedag og tidspunkt aftales mellem borgeren og leverandøren. Evt. flytning af træningen aftales mellem borgeren og leverandøren. Der henvises til følgende supplerende materiale Dokumentationskrav Kvalitetsstandard Træning efter Serviceloven. Sundhed & Omsorgs Standard for dokumentation skal følges. 25

26 Opfølgning, herunder justering og revisitation: Udarbejdet og revideret af Politisk godkendt Revisitation foretages i forbindelse med ændringer i behov/funktionsniveau. Leverandøren er forpligtet til at orientere Sundhed & Omsorgs Visitationsenhed om væsentlige ændringer i borgerens helhedssituation, og dermed gøre opmærksom på et evt. behov for justering eller revisitation. Arbejdsgruppen vedr. Kvalitetsstandarder og indsatsområder 2015 Sundhed & Omsorgsudvalget den 26

27 Kvalitetsstandard Hverdagsrehabilitering Definition Lovgrundlag Visitation Målgruppe Rehabilitering er en sammensat, målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår øget handlekompetence og et meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation. Beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Servicelovens 83a Alle borgere kan henvende sig direkte til Sundhed & Omsorgs Visitation Alle borgere der er omfattet af målgruppen for hjælp efter 83 Alle borgere med nedsat funktionsevne, hvor rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og sikre en bedre og mere systematisk hjælp til selvhjælp. Funktionsproblemerne/-nedsættelserne kan være af fysisk, psykisk og/eller social art. Sundhed & Omsorgs kvalitetsmål Borgerens kvalitetsmål At sikre borgeren en systematisk hjælp til selvhjælp (står i bemærkninger til lovforslaget) At fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten (bemærkninger) At forebygge at den enkeltes sociale og personlige funktionsniveau samt udviklingsmuligheder, forværres At borgeren mestrer sammenhængen mellem personlig liv, familie, lokal miljø, samfund At indsatsen planlægges med mål for hverdagsrehabilitering samt tidsrammer At rehabiliteringsindsatsen over for den enkelte borger løbende kvalitetssikres ved evaluering og justering. At borgere med større eller mindre funktionsnedsættelse genvinder det bedst mulige funktionsniveau At indsatsen er relevant i forhold til de problemer 27

28 Indsatsområder borgeren oplever som væsentlige. At borgeren sikres medinddragelse og ansvar for hverdagsrehabiliteringen. Indsatsen skal være tidsafgrænset, korterevarende og målorienteret. Typisk indsatsperiode mellem 2-12 uger Hverdagsrehabiliteringsindsatsen målrettes med henblik på, at udvikle/fastholde borgerens funktioner/kompetencer indenfor følgende hovedområder: Praktiske og personlige opgaver Hverdagens rutiner Måltider, mad og drikke Egenomsorg Færden/mobilitet Indsatser En hverdagsrehabiliteringsindsats tager udgangspunkt i individuelle mål og behov og ikke i sygdomsgrupper. Den samme funktionsnedsættelse eller det samme problem kan udløse forskellige individuelle behov hos forskellige borgere. Hverdagsrehabiliteringsforløbet baseres på en individuel helhedsorienteret og tværfaglig vurdering af borgerens samlede situation Det sikres at hjælpen er koordineret, sammenhængende og forudsigelig Leverancesikkerhed Indsatsen skal kunne iværksættes straks eller efter behov Der udarbejdes mål og handleplan i samarbejde med den enkelte borger. Borgeren skal være bekendt med mål og handleplan Særlige forhold Evt. flytning af indsatsen aftales mellem borgeren og leverandøren. Indsatsen er ikke omfattet af frit valg af leverandør Kontrol/opfølgning Tilbagemelding ved revurdering. Kvalitetsopfølgning på borgerhenvendelser Myndighedsopfølgning på leverandørernes 28

29 egenkontrol Tilfredshedsmålinger. For borgere i plejeboliger gælder: Uanmeldte forvaltningstilsyn. Embedslægetilsyn Tilfredshedsmålinger. Udarbejdet af Senest revideret af Politisk godkendt Permanent arbejdsgruppe vedr. kvalitetsstandarder og indsatsområder 2015 Sundhed og Omsorgsudvalget den 29

30 Indsatsområde: Lovgrundlag Hvem kan få Mål Demensfaglig Udredning og støtte til borgere med demens eller mistanke herom. Afdække behovet for udviklende, støttende og kompenserende indsatser således borgere med demens og borgere med en adfærd der kan give mistanke om demens kan mestre hverdagens aktiviteter Lov om Social Service 83a Borgere hvor der er behov for en afdækning og udredning af kognitiv funktionsevne og adfærd herunder ressourcer og begrænsninger. At borgerens ressourcer inddrages i opgaverne således at borger selv oplever at kunne mestre dele af hverdagens aktiviteter. At pårørende oplever opbakning og støtte til at håndtere hverdagen sammen med en borger med demens eller afvigende adfærd. At støtte borgeren i at blive lægefaglig udredt i samarbejde med hjemmesygeplejen At støtte borger/pårørende i at få rådgivning og vejledning samt kendskab til relevante tilbud. At lette dagligdagen og øge livskvaliteten for borgeren og dennes familie. At støtte borgeren i at opretholde sin identitet. At borgeren kan blive i egen/egnet bolig i længere tid før eventuel behov for plejebolig Indsatsområder Indsats indeholder: Etablere kontakt mellem borger, pårørende og relevante samarbejdspartnere Støtte borgeren i at blive udredt for evt. demenssygdom Udarbejde mål og tværfaglig plan i samarbejde med borger/pårørende Udarbejde pædagogiske handleplaner i samarbejde med borger/pårørende Støtte borger/pårørende i at mestre hverdagen med demens Afdække pårørendes behov for afløsning i hjemmet/aflastning Indsatsen foregår i samarbejde med borgeren og eventuelt dennes pårørende med respekt for borgerens livshistorie, værdier, vaner og normer. Afdækning af borgerens fysisk, psykiske og sociale 30

31 funktionsevner og adfærd herunder ressourcer og begrænsninger. Resultaterne dokumenteret i ICF og Livshistorie. Med udgangspunkt i afdækningen udarbejdes tværfaglig pædagogisk handleplan og evt. døgnrytmeplan, målrettet de indsatser der er behov for. Den tværfaglige plan og pædagogiske plan påbegyndes indenfor 3 hverdage efter første besøg hos borgeren, og tilrettes /udbygges efter behov i forbindelse med afvikling af eventuelle flere besøg hos borgeren. Afdækningen og leveringen af den nødvendige indsats i afdækningsperioden kan foregå på centrene i Sundhed og Omsorg eller borgerens eget hjem. Indsatsen på kropsniveau kan omfatte afdækning af: Kognitiv funktionsevne herunder hukommelse udføre opgaver sprog orientering i tid og sted dømmekraft abstrakt tænkning ting forkerte steder forandring i humør og adfærd ændringer i personlighed initiativ evnen til at bruge elektroniske hjælpemidler Øvrige funktionsevne på kropsniveau udredes i samarbejde med Hjemmesygeplejen aktivitet sanser incl. syn og hørelse stemme og tale smerter bevægeapparat respiration og kredsløb søvn og hvile mental funktion (psykosociale forhold) hud og slimhinder udskillelse af affaldsstoffer ernæring andet Sansestimulation herunder faktorer der overstimulerer 31

32 faktorer der understimulerer Indsatsen på aktivitets- og deltagelsesniveau kan omfatte afdækning af: kommunikation sociale færdigheder mobilitet personlig pleje praktisk husførelse Personlige faktorer Afdækning af fremmende og hæmmende faktorer indenfor: Livsstil, vaner, personlige ressourcer, karakteregenskaber, adfærdsmønstre, handlekompetence, trivsel og mestringsevne. Omgivelsesfaktorer Afdækning af fremmende og hæmmende faktorer indenfor: Holdninger og normer i netværket, støtte og kontakt fra netværket, de fysiske forhold i boligen og omgivelserne, elektroniske hjælpemidler til rådighed. Nødvendig hjælp i afdækningsperioden kan indeholde indsatser indenfor disse områder: Personlig hygiejne Mobilitet Husførelse Måltider Kontakt til andre Samfundsliv Bevægelse og færden Støtte/aflastning til ægtefælle/pårørende Daghjem Aflastningsophold Omfang: Let kortvarig: 1-2 besøg pr. uge i 4 uger. Anvendes i borgersager hvor der forholdsvis hurtigt kan skabes kontakt relation til borger herunder dennes pårørende, og hvor der forholdsvis hurtigt kan afdækkes behov for fremtidige indsatser. Der kan være behov for let støtte til at strukturere hverdagens aktiviteter så borger selv mestrer disse. 32

33 Let langvarig: 1 besøg hver anden uge Anvendes i borgersager hvor der er behov for en længerevarende indsats til støtte, udredning og struktur i hjemmet Moderat: 1-2 daglige daglig besøg i 4 uger. Anvendes i borgersager hvor kompleksiteten kræver mere tid til at skabe kontakt og relation til borger herunder dennes pårørende. Kompleksiteten medfører også at der kræves mere tid til afdækning af behov for fremtidige indsatser. Der er behov for indsats til at strukturere og klare alle hverdagens aktiviteter. Kompleks: Flere besøg hele døgnet i 4 uger. Anvendes i borgersager hvor kompleksiteten er så svær at borger ikke selv er i stand til at varetage egne behov og hverdagens aktiviteter. Indsatsen er fortrinsvis tidsbegrænset. Eventuelle tidligere bevilgede kompenserende indsatser kan fortsætte i afdækningsperioden. Borgerens mulighed for at bytte indsatsen Krav til leverancen Der henvises til følgende: Dokumentationskrav: Opfølgning, herunder justering og revisitation Udarbejdet af Indsatsen kan ikke byttes Indsatsen iværksættes straks eller indenfor max. 1 uge. Afgørende er behovet for nødvendig hjælp i afdækningsperioden. Indsatsen kan ikke aflyses af leverandøren. Fastlæggelse af ugedag og tidspunkt aftales mellem borgeren og leverandøren. Evt. flytning af Indsatsen aftales mellem borgeren og leverandøren. Kvalitetsstandard for hverdagsrehabilitering Kvalitetsstandard for personlige opgaver Sundhed & Omsorgs Standard for dokumentation skal følges. Afhængig af behov Permanent arbejdsgruppe vedr. kvalitetsstandarder og indsatsområder

34 Politisk godkendt Sundhed og Omsorgsudvalget den 34

35 Indsatsområde: Udrede og udvikle færdigheder til at mestre hverdagens aktiviteter Indsats med henblik på at: Udrede borgerens funktionsevne Udarbejde mål og plan for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med borgeren Udvikle borgerens færdigheder i at mestre hverdagens aktiviteter Udvikle borgerens færdigheder i at fremme egen sundhed og forebygge sygdom. Levere de nødvendige indsatser i udredningsperioden. Lovgrundlag Hvem kan få? Lov om Social Service 1 og 83 a Borgere som har et rehabiliteringsbehov og som ikke er i stand til selv at klare nødvendige aktiviteter i hverdagen. Alle borgere der er berettiget til hjælp efter Servicelovens 83 skal tilbydes en rehabiliterende indsats, hvis det vurderes fagligt at borgeren kan have gavn af forløbet. Mål: At borgeren genvinder eller fastholder tidligere funktionsevne, så borgeren opnår størst mulig selvstændighed At borgerens og husstandens ressourcer inddrages i opgaverne, således at borgeren bliver i stand til helt eller delvist at mestre hverdagen. At yderligere funktionstab forebygges Indsatsområder: Indsatsen foregår i samarbejde med borgeren med respekt for dennes værdier, vaner og normer. Udredning af borgerens funktionsevne, ressourcer, begrænsninger, motivation og udviklingspotentiale. Borgerhjulet 1 anvendes ved borgere der kan samarbejde omkring metoden. Borgerhjulet anvendes ved start og dele af den anvendes ved opfølgning af udviklende indsatser. Nødvendige indsatser iværksættes eventuelt før anvendelse af Borgerhjulet. 1 Borgerhjulet er et visuelt samtale-værktøj udarbejdet med inspiration fra ICF og COPM, der kan effektmåle og anvendes som interviewværktøj til at sætte mål med borgeren. 35

36 Med udgangspunkt i samtalen planlægges tværfaglige mål målrettet efter borgerens aktivitetsproblematikker. Der udarbejdes tværfaglig plan, der sikrer overblik over mål og handlinger af indsats. Den tværfaglige plan udarbejdes indenfor tre hverdage efter første besøg hos borgeren. Der anvendes relevante undersøgelsesmetoder samt evt. andre specifikke test. Udredning og levering af den nødvendige hjælp i udredningsperioden kan foregå på centrene i Sundhed & Omsorg, i borgerens eget hjem og / eller nærmiljø i øvrigt. Indsatsen kan på kropsniveau omfatte: : Bevægelighed Muskel styrke og udholdenhed Balance Koordination Kondition Sanser Respiration Tygge- synke- og talefunktion, herunder ansigt- og mundstimulering Smerter Kognitive funktioner, planlægning, koordinering, initiativ og hukommelse Indsatsen kan på aktivitets- og deltagelsesniveau omfatter: Kommunikation Mobilitet inde og ude, med og uden hjælpemidler Stillingsskift forflytning og lejring Personlig pleje, af- og påklædning og toiletbesøg Sociale færdigheder Praktisk husførelse Indtagelse af mad og drikke, herunder tilberedning og anretning af mad og drikke Træning i opvask og oprydning i relation til måltider 36

37 Personlige faktorer Udredning af fremmende eller hæmmende faktorer indenfor: Livsstil, vaner, personlige ressourcer, karakteregenskaber, adfærdsmønstre, handlekompetencer, trivsel og mestringsevne. Omgivelsesfaktorer Udredning af fremmende eller hæmmende faktorer indenfor: Holdninger og normer i netværket, støtte og kontakt fra netværket, de fysiske forhold i boligen og omgivelserne. Nødvendig hjælp i udredningsperioden kan indeholde indsatser indenfor disse områder: Varetagelse af eget helbred Måltider Bevægelse og færden Kontakt til andre Samfundsliv Personlig hygiejne Husførelse Omfang: Let: 1-2 besøg pr uge i 2-12 uger. Anvendes i borgersager hvor der er behov for enkeltstående indsatser fx praktiske opgaver og/ eller personlige opgaver fx bad. Moderat: 1-2 besøg pr. dag i 2-12 uger. Anvendes i borgersager hvor der er behov for daglig hjælp fx i form af hjælp til personlige opgaver og/eller praktiske opgaver. Omfattende: Flere besøg i døgnet i 2-12 uger. Anvendes i borgersager hvor der er behov for omfattende daglig hjælp til personlige opgaver, måltider, mad og drikke, praktiske opgaver mm. Indsatsen er tidsbegrænset. Evt. tidligere bevilget kompenserende indsatser kan 37