EVALUERINGSRAPPORT FOR VET-ALL Maj 2015
Udarbejdet af: Hans Bruhn, Beredskabsstyrelsen Jørgen Westergaard, ADC-Consult 1
INDHOLD Baggrund... 4 Scenariet... 4 Deltagerne... 6 Øvelsens afvikling... 7 Resultater... 8 Aktivering og drift... 8 Departementet... 8 Fødevarestyrelsen... 8 Anbefaling... 9 Informationshåndtering... 10 Departementet... 10 Fødevarestyrelsen... 10 Anbefalinger... 12 Koordination... 12 Tyskland... 12 Den Nationale Operative Stab / Det centrale Operative Kommunikationsberedskab... 13 De lokale beredskabsstabe... 13 Beredskabsstyrelsen... 13 Anbefalinger... 14 Krisekommunikation... 14 Ekstern kommunikation... 14 Intern kommunikation... 14 Anbefalinger... 15 Effektiv indsats... 15 Generelt... 15 Anbefaling... 15 Zonekort... 16 Anbefaling... 16 Virksomheder... 16 Det udkørende arbejde... 16 2
Beredskabspræster... 19 International Handel... 19 Anbefaling... 19 Fødevareberedskabsenheden... 19 Anbefaling... 19 Kødkontrollen... 19 Anbefaling... 19 Anbefalinger... 20 Generelt... 20 Forventningsafstemning og samarbejdsrelationer... 20 Beredskabsplanlægning... 20 Uddannelses- og øvelsesvirksomhed... 21 3
BAGGRUND Fødevarestyrelsen og Landbrug & Fødevarer gennemførte den 19. 23. januar 2015 en varslet krisestyrings- og fuldskalaøvelse, der havde til formål, at: Afprøve og udvikle det veterinære beredskab og fødevareberedskabet i forbindelse med et længerevarende og landsdækkende udbrud af mund- og klovesyge Afprøve samarbejdet med det veterinære beredskab i delstaten Schleswig-Holstein, Tyskland Sikre, at medarbejderne i Fødevarestyrelsen, Landbrug & Fødevarer m.fl. får et godt kendskab til det veterinære beredskab og rutinering i at udføre deres specifikke rolle i beredskabet Målene for øvelsen var bl.a. at afprøve og udvikle Fødevarestyrelsens samt Landbrug & Fødevarers beredskab på centralt og decentralt niveau i forhold til: Aktivering og drift af det veterinære beredskab og fødevareberedskabet, herunder krisestyringsorganisationen, samt opskalering af beredskaberne Informationshåndtering Koordination af handlinger og ressourcer Krisekommunikation Tilrettelæggelse og gennemførelse af den veterinære indsats, herunder bl.a. udarbejdelse af risikoanalyser samt tilrettelæggelse og gennemførelse af bekæmpelsesarbejdet, samt tilrettelæggelse og gennemførelse af den fødevarerelaterede indsats Formålet med nærværende rapport er at belyse de overordnede læringspunkter, som er blevet synliggjort under øvelsen. Resultaterne er baseret på øvelsesledelsens observationer under øvelsen, tilbagemeldingerne fra øvelsesdeltagerne til øvelsesledelsen umiddelbart efter øvelsen samt de skriftlige evalueringer og tilbagemeldinger, der er modtaget fra Fødevarestyrelsen, Landbrug & Fødevarer samt Beredskabsstyrelsen og branchen. Scenariet Udgangspunktet for øvelsen var mistanke om mund- og klovesyge i alle tre veterinærenheder. I løbet af øvelsen var der 42 bekræftede mistanker (figur 1) fordelt over hele landet (figur 2). Forekomsten af mange bekræftede mistanker straks fra øvelsens begyndelse skete på baggrund af et ønske om, at alle tre veterinærenheder skulle aktiveres fra øvelsens start. Antallet af mistanker, der blev simuleret under øvelsen, var reduceret i forhold til, hvor mange der ville kunne forventes. Dette bevirkede, at antallet af mistanker der kunne afvises var begrænset og, at øvelsens deltagere ikke skulle udføre for mange gentagende handlinger og involvere mange besætninger. 4
12 Øvelsesudbruddet 10 8 6 4 2 0 Figur 1. Fordeling af udbrud under øvelsen. Figur 2. Geografisk fordeling af udbrud under øvelsen. 5
Endvidere var mediepresset planlagt lavt i forhold til det pres, der må forventes i en rigtig udbrudssituation. Deltagerne I øvelsen deltog: Departementet, Dyrevelfærdsenheden Fødevarestyrelsen (centralt og decentralt) DTU veterinærinstituttet Beredskabsstyrelsen (centralt og decentralt) Rigspolitiet (centralt og decentralt, samt som svarcelle) Landbrug & Fødevarer ARLA Danish Agro DLG Danish Crown Tican DAKA Besætningsejere Folkekirkens beredskabspræster Den Danske Dyrlægeforening Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft, Bonn, og Ministerium für Landwirtschaft, Umwelt und ländlichen Raum des Landes Schleswig-Holstein, Kiel Øvelsesledelsen repræsenterede øvrige myndigheder, EU-Kommissionen, virksomheder og organisationer i det omfang det var nødvendigt. Endvidere repræsenterede Kriseavisen.dk medierne i form af en redaktion og en hjemmeside. Der var endvidere deltagelse af observatører fra Færøerne og Norge. 6
ØVELSENS AFVIKLING Selve gennemførelsen af øvelsen forløb som forventet. De 163 forberedte indspil (hændelser) blev afviklet planmæssigt, og der blev givet modspil til øvelsesdeltagernes håndtering af de enkelte indspil. Øvelsesdeltagerne i Fødevarestyrelsen håndterede hændelserne med udgangspunkt i bekendtgørelsen om mund- og klovesyge, Fødevarestyrelsens Tværgående beredskabsplan ved udbrud af alvorlige smitsomme husdyrsygdomme (2014) og Mund- og klovesyge beredskabsplan Operationel manual (2004). Det bør fremhæves, at der under øvelsen var et godt samarbejdsklima imellem besætningsejere, landbrugets organisationer og de offentlige myndigheder. Gennemførelsen af øvelsen blev påvirket af, at Fødevarestyrelsens mailsystem ikke fungerede pålideligt under øvelsen. Fødevarestyrelsen anvendte i stedet web-access til mails. Det vurderes fra øvelsesledelsens side, at øvelsen giver et rimeligt realistisk billede af, hvilke udfordringer Fødevarestyrelsen vil stå over for, og hvordan styrelsen vil reagere i tilfælde af et udbrud af mund- og klovesyge. Derfor kan de læringspunkter, som er blevet afdækket under øvelsen og i forbindelse med den efterfølgende evaluering, anvendes til at videreudvikle det veterinære beredskab. 7
RESULTATER Flere øvelsesdeltagere har fremhævet, at øvelsen har styrket det tværgående samarbejde både internt i Fødevarestyrelsen og i forhold til eksterne samarbejdspartnere. Desuden har øvelsen givet deltagerne en øget helhedsforståelse af sammenhængene og kompleksiteten af et udbrud af mund- og klovesyge. Herunder tydeliggjort den gensidige afhængighed mellem Fødevarestyrelsen og erhvervet, samt deres respektive roller. Aktivering og drift Departementet Departementet etablerede sin krisestyringsorganisation, da det blev orienteret af Fødevarestyrelsen om, at der var opstået mistanke om mund- og klovesyge. Sammensætningen af krisestyringsorganisationen var blevet fastlagt forud for øvelsen på grundlag af mund- og klovesyge øvelsen Vet-fokus i november 2014. Indledningsvist blev organisationen orienteret om mistanken, efterfølgende blev den sammenkaldt, da antallet af mistanker, var steget til 8. Fødevarestyrelsen Fødevarestyrelsen aktiverede sin krisestyringsorganisation centralt og decentralt, da de første mistanker blev modtaget. Dette skete generelt meget hurtigt, hvilket var forventeligt, da der var tale om en varslet øvelse, hvor medarbejderne var på deres arbejdsplads. Det blev efterfølgende vurderet, at de decentrale enheder ikke vil kunne gennemføre aktiveringen så hurtigt i virkeligheden, da medarbejderne har meget arbejde eksternt uden for huset. Enkelte enheder, f.eks. DIKO-teamet i Kontrolstyring tog selv initiativ til at indgå i øvelsen, da de kunne bidrage til den samlede opgaveløsning. Ledelse Ledelsen af det nationale og de decentrale krisestyringscentre blev gennemført jf. den tværgående beredskabsplan. Det forløb generelt godt, men det blev også konstateret, at ledelse af et krisestyringscenter eller en gruppe i et krisecenter generelt er en krævende opgave. Det blev endvidere konstateret, at der er uklarhed om enkelte funktioners ansvar og opgavesæt, samt at Fødevarestyrelsen ikke råder over mange kompetente/uddannede medarbejdere, der kan fungere som tovholdere for grupperne eller, der kan indgå som sagsbehandlere i de enkelte grupper. Organisering Forud for øvelsen havde nogle enheder fastlagt, hvordan enheden skulle organiseres under et udbrud, og aktiveringen blev gennemført jf. denne plan uanset, om der var opgaver til de enkelte enheder i organisationen. Personale Det blev i flere enheder konstateret, at beredskabet er kritisk afhængigt af at have kompetente medarbejdere til rådighed, samt at der i flere enheder ikke var tilstrækkeligt med personale til at håndtere de foreliggende opgaver, samt håndtere den daglige drift. 8
Der var i en veterinærenhed overvejelser om at arbejde i to-holds skift, men der var ikke personale til at bemande disse under øvelsen. Det uddannede personale har de fornødne kompetencer til at håndtere deres opgaver. Øvrige medarbejdere skulle oplæres i deres konkrete opgaver under øvelsen, hvilket medførte en meget stejl læringskurve". Under øvelsen blev en del medarbejdere udlånt til andre enheder, for at hjælpe til med enhedernes opgaver. Disse medarbejdere manglede til en vis grad faglige kompetencer i forhold til de konkrete opgaver, men udviste generelt stor villighed til at lære og sætte sig ind i arbejdet. Der blev konstateret forskellige tilgange til bemandingen af de decentrale krisecentre. F.eks. blev der ikke udpeget stedfortrædere i en enhed, mens der i en anden enhed blev udpeget en stedfortræder, der dog ikke blev indsat i praksis. Der blev udpeget en stedfortræder for stabschefen i en enhed, men denne blev også brugt til andre opgaver og kom derfor ikke til at fungere i praksis. Forplejning Forplejningen i de decentrale veterinærenheder var rigtig god og øgede arbejdsglæden for medarbejderne. Fysisk indretning Under øvelsen blev der centralt i Fødevarestyrelsen etableret nye arbejdspladser i de enkelte enheder til de medarbejdere, der var blevet udlånt for at støtte den enkelte enhed. Dette medførte, at der var pladsmangel og ikke-optimale arbejdsvilkår for medarbejderne. Disse forhold blev taget med et smil under øvelsen. I tilfælde af et længerevarende udbrud blev det tilkendegivet, at de fysiske rammer skulle have været videreudviklet. Endvidere blev det konstateret, at der generelt manglede whiteboards, tavler og møderum. Udflytning Under øvelsen valgte Veterinærenhed Nord at anmode Beredskabsstyrelsen om at oprette et krisestyringscenter ved Beredskabsstyrelsen Nordjylland mhp. at afprøve, hvorvidt det reelt er muligt at flytte lokation under et udbrud. Selve etableringen af- og indflytning i centret forløb som planlagt. Dog blev veterinærenhedens beredskabslager ikke flyttet fra Herning til Thisted. Anbefaling Det anbefales, at; Fødevarestyrelsen nedsætter en arbejdsgruppe mhp. at planlægge, hvordan arbejdet i de enkelte krisestyringscentre skal organiseres og gennemføres. Det skal overvejes, hvilke fysiske rammer der skal være for de enkelte centre, og hvordan arbejdet koordineres mellem de enkelte centre. Fødevarestyrelsens medarbejdere uddannes og øves i at arbejde i et krisestyringscenter. 9
Informationshåndtering Departementet Under øvelsen modtog Departementet generelt rettidig og relevant information fra Fødevarestyrelsen, men der blev konstateret enkelte fejl. F.eks. blev Departementet ikke orienteret om, at der var konstateret mund- og klovesyge, før dette blev meldt ud til pressen. Desuden blev Departementet ikke rettidigt informeret om udbruddet af mund- og klovesyge i Tyskland. Fødevarestyrelsen Under øvelsen håndterede og formidlede Fødevarestyrelsen store mængder information internt, hvilket generelt fungerede godt. Dette på trods af, at mail-systemet ikke kunne anvendes som normalt. Det blev dog konstateret, at: 1. Information blev sendt ad parallelle kommunikationsveje i forskellige hastigheder 2. Information ikke blev sendt til ALLE de relevante interessenter 3. Information ikke blev sendt gennem de aftalte kommunikationsveje 4. Modtagerne ikke altid kunne nå at åbne og læse de mails de modtog 5. At informationen ikke blev fordelt / afsendt tilstrækkeligt hurtigt 6. At Fødevarestyrelsen internt ikke taler samme sprog 7. Det er vanskeligt at opretholde et retvisende situationsbillede i en dynamisk situation 8. Eksterne havde vanskeligt ved at komme igennem til Fødevarestyrelsen Ad 1) Information ad parallelle kommunikationsveje Under øvelsen blev der formidlet information internt i Fødevarestyrelsen via e-mails fra de enkelte enheder og via intranettet. Dette skete med forskellige hastigheder, hvilket eksempelvis medførte at Kødkontrollen via intranettet fik at vide, at der skulle foretages tilbagetrækning af kød. Ad 2) Information blev ikke sendt til alle interessenter Flere interessenter internt i Fødevarestyrelsen og eksternt modtog ikke relevante oplysninger om udbruddet. Dette påvirkede den samlede opgaveløsning negativt. F.eks. oplevede kødkontrollen på et slagteri, at de fik besked om mistanker fra slagteriet og ikke fra Fødevarestyrelsen. Ligeledes oplevede flere ansatte, at de ikke fik informations-sms er fra Kommunikation & Kunder. Disse fungerede ellers godt for dem, som modtog dem. Det er efterfølgende blevet tilkendegivet, at det er vigtigt, at disse sms er modtages af alle, da medarbejdere der ikke er involveret i krisehåndteringen ellers vil føle sig udenfor og medarbejdere, der gennemfører udkørende arbejde, ikke vil have den rette information i forhold til den opgave de har. Fødevareberedskabsenheden modtog ikke tilstrækkelig information fra Dyresundhed om mistænkte / smittede besætninger. Dette påvirkede eksempelvis deres opgaveløsning i forhold til tilbagetrækning af div. produkter og i forhold til International Handels orientering af eksportmarkeder. 10
På et tidspunkt sendte Arla oplysninger vedr. mejerier til en veterinærenhed i stedet for til den pågældende fødevareenhed, der efterfølgende selv måtte rekvirere oplysningerne fra den pågældende veterinærenhed. Ad 3) Ikke via aftalte kommunikationsveje Under øvelsen var det aftalt, at kommunikationen til Departementet skulle gå gennem Ministerbetjening. Det blev dog konstateret, at der gik meget information direkte fra den nationale stab til Departementet, hvilket vanskeliggjorde Ledelsessekretariatets arbejde. Ad 4) Tid til at læse information Flere enheder konstaterede, at information gik tabt, fordi medarbejdere ikke kunne nå at læse deres e- mail. Ad 5) Information blev ikke afsendt tilstrækkeligt hurtigt Under øvelsen var der flere eksempler på, at videndelingen internt i Fødevarestyrelsen mellem enheder, og i de enkelte enheder, samt eksternt i forhold til styrelsens samarbejdspartnere blev oplevet langsommelig. Fødevareenhederne fik først mandag kl. 17.05 besked, om at de ikke måtte udstede certifikater, der garanterede Danmark fri for mund- og klovesyge. Det blev vurderet som meget sent EPI/CHR gruppen centralt kunne ikke indhente information fra de decentrale enheder tilstrækkeligt hurtigt En række decentrale enheder og eksterne organisationer / virksomheder modtog ikke zonekort, CHR-numre m.v. tilstrækkeligt hurtigt i forhold til deres opgaveløsning Tilsvarende oplevede Fødevarestyrelsen, at eksempelvis virksomhederne var længe om at fremskaffe de ønskede oplysninger til fødevareenhederne, og at disse ikke overholdt tidsfristerne for indmelding til fødevareberedskabsenheden. Ad 6) Sprog Under øvelsen blev det konstateret, at Fødevarestyrelsens enheder anvender forskelligt fagsprog, hvilket kan vanskeliggøre den tværgående kommunikation. Tilsvarende blev det konstateret, at de enkelte styrelser m.fl. har deres eget sprog, hvilket ligeledes påvirker kommunikationen. Ad 7) Et retvisende situationsbillede Under øvelsen var det Fødevarestyrelsens intention at udarbejde et fælles situationsbillede 3 gange dagligt og anvende disse billeder som det fælles arbejdsgrundlag, indtil det næste situationsbillede blev udsendt. Da situationen under øvelsen var dynamisk og ændrede sig hurtigere end situationsbillederne blev opdateret og formidlet, medførte dette, at det var uklart, hvilket arbejdsgrundlag medarbejderne skulle anvende til at løse deres opgaver. Tilsvarende gjorde sig gældende for Fødevarestyrelsens eksterne samarbejdspartnere. Endvidere oplevede flere enheder, at de kun modtog situationsbilledet sporadisk, samt at medarbejderne ikke havde kendskab situationen på landsplan. 11
Ad 8) Eksterne havde vanskeligt ved at komme igennem til Fødevarestyrelsen Under øvelsen var Fødevarestyrelsens eksterne samarbejdspartnere henvist til at anvende styrelsens kontaktformular til at komme i kontakt med styrelsen. Dette blev oplevet som meget omstændeligt i forhold til e-mail, idet der skal udfyldes mange informationer før man kan afgive sin information. Flere af virksomhederne modtog ikke svar på deres spørgsmål i løbet af øvelsen. Anbefalinger Det anbefales, at der internt i Fødevarestyrelsen nedsættes en tværfaglig, der skal afklare: Hvilke informationer der er brug for hos de enkelte enheder Hvem der skal levere denne information Hvordan og hvornår informationen skal deles Hvordan man informere medarbejdere som skal deltage i krisehåndteringen, hvis disse har været fraværende eller skal deltage i krisestyringen Der sker en tilsvarende afklaring og forventningsafstemning i forhold til Fødevarestyrelsens eksterne samarbejdspartnere, herunder myndigheder og branchen Det i forhold til branchen afklares, hvor hurtigt og i hvilket omfang branchen kan levere de ønskede oplysninger Resultatet bør indarbejdes i en samlet plan for Fødevarestyrelsen og implementeres gennem uddannelse og øvelsesvirksomhed. Koordination Fødevarestyrelsen koordinerede den samlede indsats gennem afholdelse af en række forskellige møder jf. den Tværgående beredskabsplan ved udbrud af alvorlige smitsomme husdyrsygdomme (2014), suppleret med bilateral dialog mellem sagsbehandlerne i de enkelte enheder, anvendelse af forbindelsesofficerer fra de tyske veterinærmyndigheder, Landbrug & Fødevarer og Beredskabsstyrelsen samt deltagelse i møder i den nationale operative stab og i tre lokale beredskabsstabe. Overordnet fungerede koordinationen godt, men: På øvelsens første dag fungerede beredskabsplanens forberedte møderække ikke optimalt, da mødernes tidsmæssige placering ikke var i trit med situationens udvikling Der var ikke tilfredshed med måden, hvorpå de tværgående Bird-table møder blev gennemført, og der blev oplevet overlapninger mellem de enkelte mødetyper, hvorfor møderne ikke altid blev oplevet som cost/effektive Det var ikke alle enheder, der modtog mødeindkaldelserne til de enkelte møder Tyskland Under øvelsen var der en forbindelsesofficer fra de tyske veterinærmyndigheder i Bonn tilstede i Fødevarestyrelsen. Derved var det muligt for de tyske myndigheder løbende at holde sig orienteret om situationen i Danmark og hvilke foranstaltninger, der blev truffet i Danmark. Helt konkret kunne det sikres, at viden om hændelser i Danmark med konsekvenser for de tyske myndigheder og omvendt (i 12
forbindelse med epidemiologisk opsporing) hurtigt kunne bringes til de rette lokale myndigheder og personer i begge lande. Tilsvarende havde Fødevarestyrelsen mulighed for at være fuldt orienteret om situationen i Tyskland, og de restriktioner som blev indført dér, således at eventuelle forskelle i tilgang kunne belyses. På teknisk niveau blev der gennem den tyske forbindelsesofficer sikret direkte kontakt mellem teknikere i Tyskland og Danmark således, at geografiske data om zoner i grænselandet hurtigt og fejlfrit kunne udveksles og anvendes af begge landes myndigheder. Samarbejdet fungerede godt. Den Nationale Operative Stab / Det centrale Operative Kommunikationsberedskab Under øvelsen blev den Nationale Operative Stab og Det Centrale Operative Kommunikationsberedskab etableret den 20. januar med deltagelse af Rigspolitiet, Beredskabsstyrelsen og Fødevarestyrelsen. Samarbejdet fungerede godt. De lokale beredskabsstabe Under øvelsen blev de lokale beredskabsstabe etableret tirsdag den 20. januar i: Midt- og Vestsjælland Midt- og Vestjylland Syd- og Sønderjylland Veterinærenhederne deltog enten fysisk eller via videotelekonference i den lokale beredskabsstabs møder. Efterfølgende har politiet tilkendegivet, at: Det er vigtigt, at Fødevarestyrelsens forbindelsesofficerer i de enkelte lokale krisestyringsstabe er klædt på kompetence- og videnmæssigt til at repræsentere Fødevarestyrelsen i stabene Det kan overvejes, at Politiet har en forbindelsesofficer i Fødevarestyrelsens lokale krisestyringscenter Den lokale beredskabsstabs rolle i forbindelse med et udbrud overvejes I en veterinærenhed blev det efterfølgende vurderet, at man ikke har ressourcer til at være fysisk tilstede i den lokale beredskabsstab hele tiden. Beredskabsstyrelsen Under øvelsen havde Beredskabsstyrelsen to forbindelsesofficerer centralt i Fødevarestyrelsen mhp. på bilateral koordination af Beredskabsstyrelsens støtte til Fødevarestyrelsen. Dette fungerede godt. Endvidere udsendte Fødevarestyrelsen en forbindelsesofficer til Beredskabsstyrelsen, Birkerød. Dette fungerede godt og medvirkede til at styrke Beredskabsstyrelsens forståelse af veterinærfaglige termer mv. Decentralt havde Beredskabsstyrelsen forbindelsesofficerer i de tre veterinærenheder mhp. på at koordinere den decentrale indsats. Dette fungerede godt. 13
Anbefalinger Det anbefales, at der nedsættes en tværfaglig arbejdsgruppe, der skal se på, hvordan Fødevarestyrelsen koordinerer styrelsens samlede indsats internt mellem alle relevante enheder, samt i forhold til eksterne myndigheder, interessenter og virksomheder. Resultatet indarbejdes i en samlet plan for Fødevarestyrelsen og implementeres gennem uddannelse og øvelsesvirksomhed. Krisekommunikation Ekstern kommunikation Under øvelsen var der afsat to medarbejdere i Fødevarestyrelsen til at håndtere øvelsesmedierne. Det blev konstateret, at presseenheden var underbemandet i forhold til arbejdsbyrden samt vurderet, at dette ville være endnu tydeligere i tilfælde af et virkeligt udbrud. Under øvelsen udarbejdede Fødevarestyrelsen ikke en målrettet kommunikationsstrategi i forhold til det konkrete udbrud, men arbejdede ud fra Fødevarestyrelsens generelle strategi. Departementet havde ikke kendskab til Fødevarestyrelsens konkrete kommunikationsstrategi under øvelsen, men Departementet drøftede løbende kommunikationsbehov og timing med Fødevarestyrelsen. De decentrale enheder havde opfattelsen af, at de ikke måtte kommunikere med medierne, og at al pressehåndtering skulle foregå via Kommunikation & Kunder. Dette blev oplevet som uhensigtsmæssigt og en stor udfordring for veterinærenhederne, dels fordi det er for tidskrævende hele tiden at skulle briefe Kommunikation & Kunder om de lokale forhold, dels fordi man f.eks. på indsatsstederne havde pressekontakt og var den eneste instans som ikke ville udtale sig om de igangværende aktiviteter, men var nødt til at henvise til Fødevarestyrelsen centralt. Landbrug & Fødevarer oplevede ikke, at de blev inddraget i forbindelse med Fødevarestyrelsens krisekommunikation, hvorfor organisationen havde vanskeligt ved at understøtte styrelsens krisekommunikation. FAQ Der blev, blandt andet på opfordring af Landbrug & Fødevarer, udarbejdet en FAQ under øvelsen. Da den var oprettet, fungerede den og lettede kundeservicen i forhold til offentligheden. Intern kommunikation I begyndelsen af øvelsen blev der ikke udsendt koordineret information om hændelsen og dens udvikling til personale i hele Fødevarestyrelsen eller Fødevareministeriets ressortområde. Koncernkommunikation i Departementet efterlyste dette, men det blev ikke gennemført. Dyresundhed etablerede en detaljeret LOG på intranettet, der viste faktuelle oplysninger om udbruddet. Kommunikation & Kunder udarbejdede og udgav bl.a. videooptagelser fra øvelsen på styrelsens intranet. 14
Den Interne kommunikation i forhold til Fødevarestyrelsens medarbejdere var tilsyneladende ikke fra starten af øvelsen indtænkt som et strategisk værktøj i Fødevarestyrelsens håndtering af den samlede hændelse. Det blev de i løbet af øvelsen. Anvendelse af SMS til at informere medarbejdere fungerede godt. Anbefalinger Det anbefales, at: Der nedsættes en tværgående arbejdsgruppe, der skal afklare, hvordan Fødevarestyrelsen vil tilrettelægge, koordinere og gennemføre sin krisekommunikation under et udbrud Fødevarestyrelsen styrker sit fokus på intern kommunikation til medarbejdere i Fødevarestyrelsen og i hele koncernen Fødevarestyrelsen så hurtigt som muligt etablerer en FAQ under et udbrud. Eventuelt med udgangspunkt i en allerede udarbejdet Resultatet indarbejdes i en samlet plan for Fødevarestyrelsen og implementeres gennem uddannelse og øvelsesvirksomhed. Effektiv indsats Generelt Under øvelsen var der flere eksempler på, at de enkelte enheder i Fødevarestyrelsen prioriterede at løse deres egne opgaver på bekostning af at understøtte de øvrige enheders opgaveløsning. F.eks. oplevede Foder og Fødevaresikkerhed, at de først sent blev inddraget i udredningen, mens Fødevareberedskabsenheden forsøgte at tydeliggøre overfor Veterinærsiden at hændelsen havde store konsekvenser på fødevaresiden. Den fremadrettede udvikling af udbruddet blev generelt diskuteret i de enkelte enheder og i Fødevarestyrelsen som helhed. Det kunne dog konstateres, at man ikke nødvendigvis fik taget konsekvenserne af disse diskussioner og omsat dem til prioriterede indsatsområder og konkrete planer. Derimod fordelte man de foreliggende opgaver på de medarbejdere, der var til rådighed. De eksterne samarbejdspartnere opfatter Fødevarestyrelsen som en samlet helhed, men oplevede at der var forskellige tilgange til samarbejde og opgaveløsninger, samt forskellige svar på samme spørgsmål afhængigt af, hvilken enhed man henvendte sig til. Desuden stillede virksomhederne en række spørgsmål til Fødevarestyrelsen, som de ikke fik svar på under øvelsen. Efterfølgende har Fødevarestyrelsen tilkendegivet, at de vil arbejde videre med at besvare de specifikke spørgsmål. Anbefaling Det anbefales, at Fødevarestyrelsen: Diskuterer, hvad hændelsens natur egentligt er i forhold til Fødevarestyrelsen, således at den samlede indsats i forbindelse med et udbrud af en smitsom husdyrsygdom kan prioriteres og understøttes af de enkelte enheder Overvejer, hvordan styrelsen i højere grad kan komme på forkant med udviklingen i de enkelte enheder og i styrelsen som helhed 15
Overvejer, hvordan den kan fremstå som én samlet styrelse Zonekort Under øvelsen udarbejdede Dyresundhed zonekort i forbindelse med de enkelte udbrud. Arbejdet blev først påbegyndt, når der på DTU Veterinærinstituttet blev påvist smitte med mund- og klovesyge i prøver fra den enkelte ejendom. Dette medførte, at aftagerne af zonekortene, decentrale enheder, virksomheder m.v. havde vanskeligt ved at planlægge deres opgaver og beskyttelsesforanstaltninger. Anbefaling Det anbefales, at det overvejes at påbegynde arbejdet med at udarbejde zonekort, når embedsdyrlægen har besøgt ejendommen og opretholder mistanken. Derved kan zonekortene være klar til udlevering umiddelbart efter, at smitten er blevet påvist. Der kan være behov for en justering af zonekort, når smitten bekræftes eller efter indhentning af yderligere epidemiologiske data. Virksomheder Under øvelsen efterlyste virksomhederne tydeligere retningslinjer for, hvordan de skal forholde sig under et udbrud, herunder gennemføre aktiviteter i de enkelte zoner m.v. samt at disse retningslinjer så vidt muligt er udarbejdet forud for et udbrud. Det udkørende arbejde Mistankebesøg I flere tilfælde var der relativt lang responstid fra kontakt fra praktiserende dyrlæge til ankomst på besætningen. I flere tilfælde brugte medarbejderne forholdsvis lang tid på at opsamle meget detaljerede oplysninger, før de kørte ud til besætningen. Det blev endvidere konstateret, at der er stor forskel på personalets kompetencer og rutinering i gennemførelse af mistankebesøg. Forskellen i kompetencer sås både ved smittebeskyttelse, håndtering og pakning af prøvemateriale, gennemførelse af interview om epidemiologi og forvaltningsmæssige pligter såsom partshøring og pålæggelse af offentligt tilsyn. Under øvelsen blev den nye beredskabsfane i DIKO anvendt til at registrere data ved mistankebesøget, som tidligere har været indsendt til Dyresundhed i papirudgaver. Det blev under øvelsen konstateret, at der under mistankebesøget ikke blev lavet og udleveret kontrolrapporter fra DIKO. Veterinærenhederne vurderede, at det ikke er realistisk, at medarbejderne - efter at have gennemført et flere timer langt mistankebesøg med et relativt højt pres på faglighed og personlige egenskaber - kan registrere data i DIKO og udprinte kontrolrapporter under mistankebesøget. Under øvelsen blev dataregistreringen i DIKO i stedet foretaget i de decentrale krisecentre, hvorved oplysningerne var relativt hurtigt tilgængelige. Derudover er der flere praktiske forhold omkring DIKO-opgaven, der besværliggør arbejdet, f.eks. udfordringer med at få opretholdt et højt niveau af smittebeskyttelse i forbindelse med det udstyr, der skal bruges til dette eller arbejdsmiljøforholdet ved at sætte sig ud i en kold bil og lave opgaven. Kontrolrapporten kan laves og eftersendes med posten. Der er imidlertid et væsentlig behov for, at data indsamlet ved mistankebesøget omgående leveres til det centrale krisecenter. I de enkelte veterinærenheder er der på forhånd udstyr til at gennemføre 4 mistankebesøg. Under øvelsen konstateredes store forskelle i prioriteringen af at pakke nyt udstyr til yderligere mistankebesøg. 16
Anbefaling Det anbefales, at Fødevarestyrelsen afklarer, hvordan mistankebesøg planlægges og gennemføres herunder levering af data fra mistankebesøget til det centrale krisecenter. Der er behov for at uddanne og træne personale i gennemførelse af disse besøg. Uddannelsen kan med fordel udføres ved hjælp af Fødevarestyrelsens læringsfilm om emnet, men bør suppleres af træning i øvelseslokalerne eller ved sidemandsoplæring af mere rutineret kollega. Det bør overvejes, hvor mange medarbejdere, der er kompetente til at gennemføre mistanke besøg, som Fødevarestyrelsen skal råde over i fredstid. Taksation Under øvelsen blev det konstateret, at taksation er tidskrævende, samt at det er vigtigt, at de enkelte veterinærenheder har kendskab til, hvordan taksationer skal tilrettelægges og gennemføres samt, hvordan de får fat i kvalificerede taksatorer. Man bør overveje alternative taksationsmetoder end enkeltdyrstaksation for kvæg, da de stadigt stigende besætningsstørrelser giver udfordringer tidsmæssigt på dette område, både i forhold til igangsætning af aflivning og anvendelsen af taksatorer på flere besætninger. Det skal dog afklares om gruppetaksation for kvæg er muligt ift. EU-medfinansieringsreglerne. Aflivning Under øvelsen blev det konstateret, at: Selve planlægningen af aflivningsarbejdet er tidskrævende, og først iværksættes når der er modtaget svar fra DTU Veterinærinstituttet De enkelte veterinærenheder ikke har en fælles fremgangsmåde vedr. planlægningsarbejdet Tidsforbruget for selve aflivningsindsatserne blev generelt vurderet meget lavt, og der blev ikke lavet planer for bemanding, der dækkede et forøget tidsforbrug Det vil være en fordel, hvis det er den samme medarbejder der håndterer både mistankebesøg og aflivningen, så der sikres kontinuitet i opgaveløsningen Under øvelsen blev Fødevarestyrelsens og Beredskabsstyrelsens aflivningsindsats planlagt af deres respektive ledere via videolinkmøder, og i andre tilfælde ude på ejendommen. Det vurderes, at planlægningen af aflivningsarbejdet bør ske på baggrund af fysiske besøg ude på ejendommen, hvis det tidsmæssigt kan nås. Samarbejdet mellem personale fra Fødevarestyrelsen og branchen vedrørende aflivningsarbejdet ude på de enkelte ejendomme viste sig at være værdifuldt i de enheder, hvor dette anvendtes. Dette samarbejde bør etableres i planlægningsfasen, ligesom politiet m.fl. også bør inddrages i planlægningsfasen, så deres indsats kan defineres. Under øvelsen konstateredes det, at der var flere kommunikationsbrist mellem Beredskabsstyrelsen og veterinærenhederne i planlægningen af aflivninger. Denne kommunikation bør foretages tidligt i forløbet, således at evt. misforståelser rettes op tidligt. I forbindelse med rensning af personale, var der tilfælde, hvor sikkerhedsniveauet ikke var korrekt fastlagt og i enkelte tilfælde manglede der tøj til brug under indsatserne. Vedrørende rensning af 17
materiel, og især køretøjer, konstateredes det, at denne tager op til en 1 time at gennemføre for ét køretøj. Dette vil give udfordringer på meget store besætninger, hvor ganske mange køretøjer skal renses ud. Brugen af rensepladsen bliver hurtig en flaskehals, hvorfor alternative metoder til at rense køretøjer eller afhentning af container bør overvejes. Der er behov for at sikre indsatslederens kompetencer og træning. I flere tilfælde var meget urutinerede personer valgt som indsatsleder, mhp. at give dem træning i opgaven, hvilket gav en del udfordringer under indsatserne. Den indledende desinfektion af smittede besætninger viste sig under øvelsen at være en faglig udfordring for Fødevarestyrelsens ansatte. Der mangler generelt viden på området. Ligeledes var Beredskabsstyrelsens udstyr utilstrækkeligt til store arealer, der skal desinficeres indledningsvist. Anbefalinger Det anbefales, at: Der udarbejdes generelle retningslinjer for, hvordan aflivningsarbejdet skal tilrettelægges og gennemføres, herunder hvordan eksterne samarbejdspartnere, herunder myndigheder og branchen, inddrages i planlægningen Planlægningen af aflivningsarbejdet påbegyndes så tidligt som muligt - afhængigt af det kliniske billede - da planlægningen kan tage lang tid, og aflivningen skal være gennemført indenfor 24 timer efter bekræftet positivt svar. Medarbejdernes kompetencer styrkes i forhold til aflivningsarbejdet Der udarbejdes en risikovurdering af den fare bilerne udgør for smittespredningen, inden der arbejdes videre med vask og desinfektion af biler. Logistik Under øvelsen blev der konstateret forskellige logistiske udfordringer, herunder at: Veterinærenhederne ikke har tilstrækkeligt med ressourcer på lager til, at de kan gennemføre det forventede antal mistankebesøg i de første dage. Desuden manglede der f.eks. bolt-pistoler til aflivningsarbejdet. Det bemærkes, at det ikke blev undersøgt, hvor hurtigt man ville kunne tilvejebringe de fornødne ressourcer DAKA oplevede en voldsom efterspørgsel efter aflivningscontainere, hvilket synliggjorde at der bør være enighed om, hvor meget kapacitet DAKA skal have. Tilsvarende er der behov for at sikre, at der er gas til rådighed, hvis der skal bruges alternative metoder. Oplagring af produkter, returnerede containere m.v. Anbefaling Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal: Afklare Fødevarestyrelsens m.fl. logistikbehov i forbindelse med den samlede indsats Dimensionere den daglige lagerbeholdning, så den kan understøtte Fødevarestyrelsens indledende indsats Afklare og eventuelt indgå aftaler, så Fødevarestyrelsens kan opretholde indsatsen under hele udbruddet 18
Beredskabspræster Under øvelsen blev der gennemført et samarbejde mellem beredskabspræster og en veterinærenhed mhp. at støtte besætningsejere. Samarbejdet var godt, og der var stor tilfredshed fra præsternes side. Det er aftalt, at der skal udarbejdes et oplæg for kontaktprocedure for beredskabspræsternes anvendelse fra den pågældende veterinærenheds side. International Handel Under øvelsen var International Handel indledningsvist i tvivl om, hvilke certifikater der kunne udstedes. Efterfølgende blev der lukket ned for udstedelse af alle certifikater. Dette blev oplevet som unødvendigt restriktivt. Anbefaling Det anbefales, at Fødevarestyrelsen overvejer sin generelle praksis vedrørende udstedelse af certifikater under et udbrud, og i særdeleshed i perioden fra opretholdelsen af mistanken og indtil mistanken afkræftes eller bekræftes. Fødevareberedskabsenheden Under øvelsen rekvirerede Fødevareberedskabsenheden data om produkter fra Fødevarevirksomhederne mhp. tilbagekaldelse. Fødevareberedskabsenheden konstaterede, at virksomhederne ikke leverede de ønskede data inden for den ønskede tidsramme. Fødevarevirksomhederne har efterfølgende tilkendegivet, at de under et rigtigt udbrud kunne have opprioriteret opgaven yderligere og leveret indenfor tidsrammerne. Virksomhederne har efterfølgende stillet spørgsmålstegn ved værdien af at levere disse data i det omfang, som de blev efterspurgt. Endvidere har virksomhederne foreslået, at formål og procedurer med sporingsaktiviteterne gennemarbejdes. Anbefaling Det anbefales, at Fødevarestyrelsen og virksomhederne/landbrug & Fødevarer drøfter behovet og det nødvendige omfang for oplysninger vedr. produkter i forbindelse med et udbrud. Kødkontrollen Kødkontrollen manglede retningslinjer for, hvad den skal foretage sig, når mistanken opstår uden for slagteriet, herunder hvordan man skal forholde sig til dyr fra mistankebesætninger. Stand still bekendtgørelsen omfatter kun flytning af levende dyr ikke dyr aflivet på et slagteri. Det er derfor uklart, om slagterier må sende døde dyr til destruktion. Anbefaling Det anbefales, at der nedsættes en tværgående arbejdsgruppe mellem Kødkontrollen og relevante enheder mhp. at udarbejde retningslinier for, hvordan det samlede arbejde tilrettelægges og gennemføres. 19
ANBEFALINGER Generelt På baggrund af ovenstående læringspunkter m.v. anbefales det, at Fødevarestyrelsen i forbindelse med videreudviklingen af det veterinære beredskab sætter fokus på: Forventningsafstemning og samarbejdsrelationer Beredskabsplanlægning Uddannelses- og øvelsesvirksomhed Forventningsafstemning og samarbejdsrelationer Mhp. at skabe et fælles grundlag for den efterfølgende videreudvikling af beredskabet bør det afklares: Hvad sagens natur er for Fødevarestyrelsen i forbindelse med et udbrud af mund- og klovesyge? Og hvad betyder det for styrelsen prioritering af sine opgaver i relation til udbruddet og i forhold til daglig drift? Hvad Fødevarestyrelsen forventer af sig selv og sine samarbejdspartnere? Hvad Fødevarestyrelsens eksterne samarbejdspartnere forventer og kan forvente af styrelsen? Beredskabsplanlægning Det anbefales, at Fødevarestyrelsen inddrager læringspunkterne fra øvelsen i videreudviklingen af det veterinære beredskab og dokumenterer beredskabet i en ajourført plan. Aktivering og drift I forhold til aktivering og drift af Fødevarestyrelsens beredskab anbefales det, at styrelsen videreudvikler retningslinjer og planer for: Aktivering og drift af krisestyringsorganisationen og de enkelte krisestyringscentre, herunder fysiske rammer for centrene Tydeliggørelse af de enkelte funktioners ansvar og opgaver Informationshåndtering I forhold til informationshåndtering anbefales det, at styrelsen videreudvikler retningslinjer og procedurer for: De enkelte enheders informationsbehov og informationsforpligtigelse internt og eksternt Organisering af informationen, herunder situationsbilleder, DIKO, m.v. Formidling af information, herunder metode og hastighed 20
Koordination I forhold til koordination af beredskabet anbefales det, at Fødevarestyrelsen videreudvikler retningslinjer og procedurer for: Hvilke opgaver, aktiviteter og ressourcer der internt og eksternt skal koordineres, med hvem, hvordan og hvornår? Fødevarestyrelsens anvendelse af og deltagelse i de lokale beredskabsstabe Fødevarestyrelsens samarbejde med branchen / virksomhederne Endvidere anbefales det, at Fødevarestyrelsen: Fastholder anvendelse af forbindelsesofficerer Styrker sin fleksibilitet og tilpasningsevne i forhold til situationens udvikling Krisekommunikation I forhold til krisekommunikation anbefales det, at Fødevarestyrelsen.: Videreudvikler retningslinjer og procedurer vedr. styrelsens kommunikationsstrategi under et udbrud internt og eksternt, herunder hvordan evt. ændringer i strategien meldes ud under et udbrud Styrker inddragelsen af og samarbejdet med eksterne aktører, især Landbrug & Fødevarer, vedr. krisekommunikation Styrker fokus på intern kommunikation i Fødevarestyrelsen og i hele Departementets ressortområde Effektiv indsats I forhold til effektiv indsats anbefales det, at Fødevarestyrelsen: Afklarer styrelsens prioriteter og rammer for indsatsen under et udbrud, herunder i forhold til de enkelte hoved- og delopgaver. F.eks. bekæmpelse vs. forebyggelse, Videreudvikler styrelsens retningslinier / fremgangsmåder for de enkelte opgaver: I de enkelte enheder På tværs af Fødevarestyrelsen f.eks. ved: Mistankehåndtering Taksation Aflivning og desinfektion Uddannelses- og øvelsesvirksomhed Det anbefales, at Fødevarestyrelsens fremgangsmåder implementeres gennem målrettet kompetenceudvikling af relevante medarbejdere i forhold til de enkelte opgaver. I den forbindelse anbefales det, at det overvejes: Hvor mange uddannede medarbejdere styrelsen skal råde over Hvorvidt medarbejderne kan kompetenceudvikles under et udbrud I hvilket omfang eksterne aktører skal inddrages i kompetenceudviklingen 21
Endvidere anbefales det, at medarbejdernes kompetencer styrkes i forhold til: Stabsarbejde (ledere, tovholdere, sagsbehandlere) Det udkørende arbejde Endelig anbefales det, at: Medarbejdernes kompetencer fastholdes og videreudvikles gennem øvelsesvirksomhed Der gennemføres øvelser på de enkelte niveauer / i de enkelte enheder, hvor der bliver gået i dybden med specifikke emner 22