Åbent referat Sundheds- og Omsorgsudvalget Den 19. september 2011, kl. 18.15-18.45 115. Orientering om beboerforhold på Brevduebanen 1 Lukket referat Ingen sager
115. Orientering om beboerforhold på Brevduebanen Sundheds- og Omsorgsudvalget tog sagen til efterretning og besluttede at åbne sagen i referatet for, at forløbet kan komme til offentlighedens kendskab. Beskrivelse af sagen: Sundheds- og Omsorgsafdelingen modtog mandag den 25. juli 2011 en orientering fra forstanderen for Kong Frederik IX s Hjem, om at en beboer i en af Brevduebanens ældreboliger var fundet død i sin lejlighed. Beboeren blev fundet død den 7. juli 2011, efter at plejeleverandørerne fra OK-Fondens servicetjeneste og sygeplejeteamet fra OK-Fondens Kong Frederiks den IX s hjem havde skaffet sig adgang til boligen. Politi og læge blev tilkaldt, det blev konstateret, at der var tale om akut dødsfald og sagen blev fra politiets side lukket efter en opklarende afhøring af plejegruppelederen. Efter nærmere analyse viser det sig, at kommunikationen og overleveringen af information mellem medarbejdere og vikarer der havde banket på borgerens dør i tiden op til, at vedkommende bliver fundet, ikke har været grundig nok, ligesom der heller ikke er dokumenteret korrekt i form af notater. Endvidere har der ikke været handlet rettidigt i forhold til, at personalet har forsøgt at skaffe sig adgang til lejligheden for at undersøge, hvorfor der ikke blev åbnet. Dette på trods af, at der er helt klare retningslinjer for, hvordan man skal agere i sådanne situationer. Borgmesteren, formanden for Sundheds- og Omsorgsudvalget og Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsdirektøren blev underrettet umiddelbart efter, at Sundheds- og Omsorgschefen havde modtaget orienteringen fra Kong Frederik IX s Hjem. Ligeledes blev Embedslægen orienteret om hændelsen. Endvidere aflagde Sundheds- og Omsorgsafdelingen den 26. juli 2011 et tilsynsbesøg på stedet. På baggrund af sagens alvorlige karakter, og usikkerheden omkring levering og dokumentation af plejen til afdøde i perioden 16. juni til 7. juli 2011, indkaldte Sundheds- og Omsorgsafdelingen den administrerende direktør for OK-Fonden samt forstander for Kong Frederik IX s hjem til et møde om sagen. Referat af mødet er vedlagt som bilag. På mødet, der blev afholdt den 10. august 2011, blev det aftalt, at OK-Fonden skulle fremsende redegørelser for pleje og besøg hos pågældende borger, ligesom det af redegørelsen skulle fremgå, hvilke tiltag der er iværksat for at imødegå lignende episoder fremover. OK-Fondens redegørelser og handleplan blev modtaget i Sundheds- og Omsorgsafdelingen den 11. august 2011 og ligger til grund for vedlagte forløbsoversigt. Heraf fremgår det, at der ikke har været kontakt med borgen efter d. 23. juni 2011. På grund af ferieafholdelse blandt en stor del af Side 1
de berørte medarbejdere, var det først medio august muligt at etablere et sikkert overblik over hændelsesforløbet. Hjælpen til Brevduebanens beboere er siden 1. januar 2011 blevet leveret fra henholdsvis OK- Fondens Kong Frederik den IX s Hjem for så vidt angår sygeplejeydelser, og fra OK-Service-tjeneste A/S, med hvem der er indgået kontrakt som leverandør af praktisk hjælp og personlig pleje under fritvalgsordningen. Derudover har et vikarbureau også leveret ydelser til borgeren. Vikarbureauet er efterfølgende konkursramt, og bliver således ikke længere brugt som leverandør på stedet. Kommunen har følgende sanktionsmuligheder i forbindelse med mislighold fra leverandørens side: Ved væsentlig gentagne misligholdelser eller ved væsentlig misligholdelse kan Frederiksberg Kommune ophæve kontrakten med øjeblikkelig virkning og uden forudgående varsel. Kommunen kan stille krav til den måde, hvorpå misligholdelsen skal bringes til ophør, og de skridt der skal tages for at undgå misligholdelse fremover. Den indgåede kontrakt indeholder endvidere en generel opsigelsesbestemmelse, hvorefter begge parter kan opsige kontrakten med 3 måneders varsel hvad angår OK-Servicetjeneste A/S og 9 måneder hvad angår Kong Frederik den IX s hjem. Af OK-Fondens redegørelser om sagen fremgår det, at man erkender, at der har været graverende fejl i kommunikationen mellem medarbejdere og enhederne, der skulle aflægge besøg hos borgeren, ligesom de gældende retningslinjer for, hvordan der skal reageres, når en borger ikke åbner ved planlagt besøg, ikke er blevet overholdt. Endelig er retningslinjer vedrørende dokumentation ikke overholdt. På den baggrund er der udarbejdet handleplaner for optimering af samarbejde, arbejdsgange og dokumentation, blandt andet gennem undervisningsforløb for såvel sygeplejefaglige medarbejdere som for ledere. Endvidere er der arrangeret supplerende undervisning blandt andet i anvendelse af dokumentations- og plejesystemet Care. Yderligere er det gjort klart, hvordan hjælpere og ledere skal reagere i tilfælde, hvor en borger ikke åbner ved aftalt besøg. Gennemførsel og implementering af handleplanerne og beslutninger omkring samarbejde og dokumentation er forankret i den stedlige ledelse, og forventes afsluttet og implementeret senest med udgangen af september 2011. Endeligt har det for nogle medarbejdere fået personalemæssige konsekvenser. Under hensyn til en kontinuerlig servicering af Brevduebanens beboere og et årelangt og problemfrit samarbejde med Kong Frederik den IX s Hjem omkring levering af pleje og sygepleje til beboere på Brevduebanen, samt visheden om, at der ikke tidligere har været lignende episoder, valgte kommunen ikke at skride til ophævelse af samarbejdet med øjeblikkelig virkning. Forvaltningen har som følge af den konkrete sag påtalt misligholdelsen overfor henholdsvis Kong Frederik den IX s hjem og OK Servicetjeneste A/S, hvilket ved gentagne forsømmelse af kontrakten betyder, at kontrakten kan ophæves med øjeblikkelig virkning og uden forudgående varsel. Side 2
Sundheds- og Omsorgsafdelingens risikomanager er på sagen. Dels med henblik på lovpligtig registrering og indberetning af sagen i Dansk Patient Sikkerhedsdatabase, og dels for at sikre fremtidig overholdelse af regler og procedurer. Risikomanageren vil således følge udviklingen af procedurer på stedet tæt. Endvidere vil der overfor samtlige leverandører i fritvalgsordningen blive præciseret, at der er et krav om, at der skal foreligge skriftlig procedurevejledning for, hvordan medarbejderne og vikarer skal handle ved forgæves planlagte besøg hos borgerne, og at leverandøren skal sikre, at alle medarbejdere er bekendt med disse. Ligeledes vil det blive præciseret overfor plejehjem, hjemmepleje og private leverandører, at der skal foreligge skriftlige procedurevejledninger for vikarer ift., hvordan man dokumenterer. Sagen følges tæt, og forvaltningen vil i forlængelse af procedurerne for håndtering af utilsigtede hændelser indføre 2 ekstraordinære skærpede uanmeldte tilsyn, herunder også særligt ledelsestilsyn, både hvad angår Kong Frederik den IX s Hjem og OK-Servicetjeneste A/S. De skærpede tilsyn vil løbe mindst et år frem. Det vil endvidere i forbindelse med nærværende sag blive indskærpet overfor parterne, at kommunen vil bringe samarbejdet til ophør, i fald der fremover konstateres uregelmæssigheder i form af lignende svigt, der kan betragtes som mislighold. Det skærpede tilsyn vil om et år blive evalueret med henblik på at kvalitetssikre arbejdet og de fremadrettede procedurer. I fald der på det tidspunkt ikke er fuld tillid til procedurer, instruktion og dokumentation vil kontrakterne blive opsagt med det nævnte opsigelsesvarsel. Der skal gøres opmærksom på, at der for OK-Servicetjeneste A/S afregnes for aflagte leverede timer. Kommunen betaler således ikke for den ikke leverede service. Hvad angår sygeplejen på Kong Frederiks IX s Hjem, så modtager de et fast rammebeløb, for den samlede service de leverer. Dette rammebeløb ændrer sig ikke på trods af hændelsen på Brevduebanen. Kommunen er med sin visitationspraksis og med ansættelse af en risikomanager, der har til opgave at forfølge utilsigtede hændelser og skabe læring og erfaring ud i organisationen, godt rustet til fremadrettet at håndtere og forebygge lignende sager. På den baggrund skal der fremover skabes vedvarende refleksion over egen praksis og løbende kvalitetsudvikling. Det er forvaltningens vurdering, at sagen på et tidspunkt kommer til offentlighedens kendskab, jf. diverse indberetninger til embedslægen, til databasen vedrørende utilsigtede hændelser eller på anden vis. Derfor anbefales det, at forebygge den eventuelle utryghed det vil forårsage, ved at sagen åbnes efter endt behandling i udvalget. Dette sikrer også hensynet til, at offentligheden har interesse i at vide, hvorledes kommunen arbejder med kvalitetsbrist, opfølgning herpå og den heraf afledte læringsproces. Hvis sagen åbnes, vil det ske inklusiv de af bilagene, som kommunens juridiske afdeling vurderer, ikke indeholder personfølsomme oplysninger. Økonomi: Sagen har ingen afledte økonomiske konsekvenser. Borgmesterpåtegning: Ingen. Side 3
Behandling: Sundheds- og Omsorgsudvalget Journalnr.: 2011-41650 Bilag: Notat om samarbejdet med Kong Frederik IX s Hjem og OK-Servicetjeneste A/S i forbindelse med servicesvigt Referat af møde mellem Frederiksberg Kommune og OK Fonden om dødsfald på Brevduebanen Forløbsoversigt vedrørende dødsfald på Brevduebanen Forvaltningens håndtering af sagen Side 4