SHARED ORA 18 TANDPLEJEREN FEBRUAR 2015
L CARE (SOC) Forebyggelsesprogrammet Shared Oral Care er et permanent mundplejeprogram i Københavns Kommune, der implementeres på samtlige plejecentre i kommunen over de næste fire år, dvs. hos 2.000 beboere. af Johan Poulsen, tandplejer og programleder Voksentandplejen i Københavns Kommune har som de fleste andre kommunale tandplejer erkendt, at den hidtidige måde at udføre omsorgstandpleje er utilstrækkelig. Derfor er vi på baggrund af politisk velvilje i gang med at implementere forebyggelsesprogrammet Shared Oral Care (SOC). Måske erindrer du, at vi i Københavns Kommunes omsorgstandpleje kårede byens bedste børster i form af det plejehjem, som opnåede de bedste resultater for det rapporterede blødningsindeks blandt beboerne. Initiativet var med til at vise, at det nytter at gøre noget. Pilotprojekter på to andre plejehjem viste imidlertid så markante resultater med SOC, at man kunne præsentere modellen for lokalpolitikerne, som fandt god grund til at satse på modellen. Jeg fungerer som leder af programmet. Først var jeg projektleder, men da SOC nu er blevet permanent, kan jeg kalde mig programleder. Jeg afholder og tilrettelægger bl.a. undervisning og information for personale og ledelse på plejehjem/-centre inden opstart af SOC. Endvidere står jeg for registrering af plak og blødning på beboerne hver tredje måned, indtil programmet er indfaset efter ni måneder. Shared Care som fundament Navnet Shared Oral Care er valgt af min chef og mig. Begrebet vekselvirker med den aktuelle organisering af det danske sundhedsvæsen, som går under betegnelsen Shared Care. Det er en betegnelse for et tværsektori- elt og ofte tværfagligt samarbejde inden for sundhedssektoren. Shared Care er udsprunget af behovet for bedre kommunikation mellem forskellige sektorer i sundhedssystemet. I det følgende vil jeg forklare, hvad det er for udfordringer, vi står overfor i omsorgstandplejen, og hvordan vi med politisk opbakning har valgt at gribe dem an i Københavns Kommune med Shared Oral Care. Personalet på seks plejecentre i kommunen er i skrivende stund blevet oplært af Tandplejen i at hjælpe beboerne med mundplejen, og metoden vil blive implementeret på de øvrige plejehjem/- centre i de kommende år. Et vigtigt element i strategien er situeret læring. En kompleks opgave Dårlig mundhygiejne med tanddestruktion og infektionsrisiko opdages i de fleste tilfælde ikke af borgeren selv. Det skyldes manglende kendskab til samspillet mellem infektion/inflammation og belægninger i munden, ligesom der ikke nødvendigvis er mærkbare symptomer ved dårlig mundhygiejne. Som bekendt kan dårlig mundhygiejne typisk hverken mærkes eller ses af personen selv, før konsekvenserne er massive. FEBRUAR 2015 TANDPLEJEREN 19
Foto: Johan Poulsen. Skridtet til at opgive selv at klare sin tandbørstning og lade andre hjælpe med den personlige pleje kan være grænseoverskridende. Hjælp til mundpleje på ældre borgere, som værner om retten til at være selvhjulpne, og som i mange tilfælde kan være præget af demens, er en kompleks opgave at varetage. Munden er et intimt og skjult område. At hjælpe borgere med mundpleje er en opgave, der fordrer særligt fokus, pædagogiske evner såvel som den rette strategi. Lovens tilbud Kommunerne blev ved lov nr. 178 af 16. marts 1994 om tandpleje pålagt at tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud. I 1990 erne var størstedelen af de borgere, der blev visiteret til omsorgstandpleje, tandløse og protesebrugere. I dag ser målgrupper og behov anderledes ud. Erfaringen har vist os, at konventionel tandpleje, hvor borgeren modtager tandeftersyn hvert halve eller hele år, ikke imødekommer det behov, som gør sig gældende i dag hos beboere på plejehjem/-centre. Lovens tilbud bygger nemlig i høj grad på behandlingsprincippet med besøg hos/eller af behandler, behandling og nyt indkald x antal måneder frem i tiden. Et princip som fungerer vældigt godt i privat praksis for den selvhjulpne og mobile borger, men altså ikke i forhold til den gruppe af ældre, der i dag visiteres til omsorgstandpleje. Der er typisk tale om borgere med manglende mobilitet og mental svækkelse. Problemets omfang Det er velkendt blandt sundhedsprofesionelle, at der er problemer med mundhygiejnen hos plejehjemsbeboere og borgere, som er afhængige af at modtage hjælp til mundpleje. Budskaberne blev trukket skarpt op i medier- 20 TANDPLEJEREN FEBRUAR 2015
ne i slutningen af 2014 under overskriften Tandbørstning redder liv. Budskabet var bl.a., at cirka 100 menneskeliv kan reddes hvert år, og cirka 500 indlæggelser for lungebetændelse kan undgås, hvis ældre borgere får forbedret deres mundhygiejne. Fokus i artiklerne i bl.a. Politiken den 2. december 2014 var netop på Københavns Kommunes praksis med Shared Oral Care. Vi ved, at en velfungerende mund med funktionsdygtige tænder har stor betydning for livskvaliteten i alle aldre, og ikke mindst når man er ældre og ikke selvhjulpen, småtspisende og bor på et plejehjem/-center. Problemet med den konventionelle metode består i, at der på kort tid med insufficient mundhygiejne sker store skader på egne, naturlige tænder. Ofte er skaderne irreversible, og de naturlige tænder står ikke til at redde. Er der dertil tale om delproteser, der hviler på de naturlige tænder, vil delprotesens funktion undermineres i takt med destruktion af de naturlige tænder. Forfaldet kan meget vel betegnes som fatalt, hvis borgeren er demenspræget og dermed ikke er i stand til at kooperere ved fremstilling af nye proteser. En større svensk undersøgelse 1 fra 2009 viste, at 77,5% af 22.453 plejehjemsbeboere havde brug for hjælp til mundpleje. Samme undersøgelse viste, at det faktisk kun var 7%, der modtog hjælp. Undersøgelsen er ikke kun betegnende for situationen i Sverige! En større svensk undersøgelse se 1 viste, at 77,5% af 22.453 plejehjemsbeboere havde brug for hjælp til mundpleje. Samme undersøgelse viste, at det faktisk kun var 7%, der modtog hjælp. Sufficient mundhygiejne handler således ikke kun om en lokal forebyggelse af tandtab hos ældre borgere, som har passet deres tænder hele livet, men også om almenforebyggelse som i sidste ende kan være livsforlængende og skærpe livskvaliteten hos ældre borgere med et svækket immunforsvar. Forebyggelse i regi af omsorgstandplejen og forebyggelsesstrategier på området er derfor af største betydning, hvis vi vil undgå, at egne naturlige tænder, der degenererer, bliver en tikkende bombe under ældre borgeres helbredstilstand. Plejepersonalets udfordringer Vi har knækket koden, når det drejer som om at bevare egne tænder gennem et langt liv. Problemet opstår så snart, den ældre bliver afhængig af andres hjælp til personlig pleje og mundpleje. Når det er tilfældet, så er det vigtigt, at hjælpen sættes i værk med det samme. Af rigtig mange årsager er det imidlertid svært for plejepersonale at strukturere og gennemføre en brugbar og effektiv metode til mundpleje på de ældre. Vi ved, at specifikke problemstillinger gør sig gældende i forhold til den mundpleje, som plejepersonalet står for at udføre på borgerne. Samtidig ved vi, at det er af afgørende betydning, at det personale, som skal hjælpe med mundpleje, har den rette viden og forståelse for, hvorfor mundpleje er så vigtig en del af den personlige pleje. Ældrepopulationen er i hastig vækst, og her taler vi ældre, der i stor udstrækning har bevaret naturlige tænder. Det betyder, at vi i nær fremtid vil opleve et voldsomt stigende behov for pleje af naturlige tænder og dermed et øget behov for tandbehandling under ugunstige forhold, hvilket der ikke er taget højde for i omsorgstandplejen, som den er tilrettelagt i dag. Systemets udfordringer Det beskrevne fremtidsscenarie kombineret med demensfremskrivningen peger i retning af, at vi kommer til at stå med nogle kæmpe udfordringer, der styrer mod omsonst tandpleje, hvis vi ikke finder en strategi i forhold til at imødekomme de reelle behov, der gør sig gældende i dag og i fremtiden. Personligt får jeg et indre billede af en håndværker, som forsøger at holde sammen på et hus med diverse lappeløsninger, mens fundamentet smuldrer. Det er omsonst! Det er ikke et hus, man kan bo i. Vi ved, at der er direkte sammenhæng mellem utilstrækkelig mundhygiejne hos ældre og en række af de hyppigst forekommende almensygdomme, herunder lungebetændelse, hjerte-karsygdomme og diabetes. Der forekommer imidlertid en tendens til at anskue munden som et organ, der ikke hænger sammen med resten af kroppen. Den opfattelse medfører en manglende ansvarsfølelse og nedprioritering hos det plejepersonale, der skal hjælpe med den daglige mundpleje. Der er med andre ord brug for at få mere struktur på den daglige mundpleje og plejepersonalets indsats og rutiner. Der er brug for, at det personale, som skal hjælpe borgeren med mundpleje, forstår betydningen af, at de får gennemført netop denne specifikke del af den personlige pleje. Der er brug for forståelse af, hvad konsekvensen af insufficient mundpleje betyder for tænderne og for kroppen som helhed. Tandtab og betændelse i munden er ikke en fysiologisk del af det at blive ældre og/eller dement! Der er brug for en erkendelse af, at mundpleje er en vigtig og naturlig del af den personlige pleje, og at borgere med behov for hjælp til personlig pleje også som udgangspunkt skal have hjælp til mundplejen. Borgere på plejehjem/-centre har, som det ser ud i dag, netop behov for hjælp til personlig pleje. FEBRUAR 2015 TANDPLEJEREN 21
P&G2
Foto: Johan Poulsen. Der er brug for en erkendelse af, at mundpleje er en vigtig og naturlig del af den personlige pleje, og at borgere med behov for hjælp til personlig pleje også som udgangspunkt skal have hjælp til mundplejen. Tid og kompetencer! I omsorgstandplejen har vi brug for forebyggelsesstrategier, som benytter sig af regelmæssig ekstern monitorering og dokumentation. Med ekstern monitorering mener jeg, at det ikke er en opgave, man kan løse internt i systemet på det enkelte plejehjem. Det kræver fagfolk udefra, som er objektive og fagligt klædt på til at mestre udfordringen. Der er behov for dokumentation for at kunne se udviklingen og kunne konstatere, hvad der virker og hvorfor og hvordan. Der er brug for dialog og fælles indsats i forhold til borgerne. Metoden skal naturligvis være evidensbaseret og fremadrettet. Endelig er der brug for ledelsesmæssig opbakning på plejehjem og i omsorgstandplejen ikke mindst af hensyn til allokering af ressourcer til området. Vi taler tid og faglige kompetencer! Shared Oral Care i Københavns Kommune SOC er et forebyggelsesprogram, der har til hensigt at opdage dårlig mundhygiejne for derved at bevare naturlige tænder og proteser funktionsdygtige og at reducere behovet for større tand- og proteserestaureringer. Endvidere er målet at minimere risikoen for infektioner i kroppen som følge af dårlig mundhygiejne. Det betyder, at fokus på daglig mundhygiejne går hånd i hånd med omsorgstandplejens øvrige behandlingsmuligheder. FEBRUAR 2015 TANDPLEJEREN 23
SOC en ny måde at udføre omsorgstandpleje på i Københavns Kommune. Hver tredje måned starter vi SOC op på et nyt plejehjem, indtil alle kommunes 47 plejehjem er med. Det mål skulle vi nå om ca. tre år. Forebyggelsesprogrammet arbejder ud fra flere vinkler. En vinkel består i at klæde plejepersonalet på til at varetage en god mundhygiejne hos borgeren i kraft af informativ undervisning varetaget af tandfagligt personale. Forebyggelsesprogrammet, som det udmøntes i Københavns Kommune, betyder endvidere, at ansatte fra Omsorgstandplejen kontinuerligt og efter en fastlagt plan tager ud og screener alle borgere på plejehjem/-centre for at finde ud af, hvem der har behov for hjælp til mundpleje. Ved besøget vurderes den enkelte borgers aktuelle mundhygiejne og evne til at varetage egen mundhygiejne. Selve proceduren er altid et første møde med ledelsen på plejehjemmet og orientering om forløbet af SOC. Dernæst traditionel undervisning af samtligt plejepersonale, både dag- og aftenvagt, herunder også overordnet orientering om SOC. Herefter besøg hos borgeren som beskrevet nedenfor. Nye beboere inddrages løbende, både de som er omfattet af omsorgstandpleje, og de som ikke er. De borgere, der ikke er visiteret til omsorgstandpleje, kan naturligvis ikke behandles af os i tilfælde af et behandlingsbehov. Situeret læring Samtalen med plejepersonalet omkring den enkelte borgers mundhygiejne er baseret på metoden situeret læring, hvor det handler om at hjælpe den enkelte borger med mundpleje med udgangspunkt i borgerens individuelle udfordringer. I undervisningssituationen deltager Tandplejen, borgeren og plejepersonen. Undervisningen foregår som vis og fortæl hvordan. Første besøg Ved første besøg hos borgeren registerer Tandplejen plak og blødning. Efterfølgende besøger vi beboeren en gang om ugen i tre måneder. Ved hvert besøg vurderes borgerens mundhygiejne, og plejepersonalet og borgeren orienteres efterfølgende om status. SOC-medarbejderen, som er en klinikassistent, der har været med til at starte SOC op på plejehjemmet sammen med mig, fører dagbog ved hvert besøg, hvor status, udvikling og tiltag og evt. tilbagegang noteres til opfølgning. Efter tre måneder Efter tre måneder foretages en ny registrering af blødning og plak, og herefter tager SOC-medarbejderen ud til borgeren hver 14. dag. Efter seks måneder foretages igen en registrering af blødning og plak. Borgeren får nu besøg hver tredje uge. Der føres fortsat dagbog over status for mundhygiejne og forebyggelsesaktiviteter. Efter ni måneder Efter ni måneder laves en sidste registrering af blødning og plak. Programmet er nu implementeret, men SOCmedarbejderen forsætter med at besøge borgeren hver tredje uge for at følge op på borgerens mundhygiejne og de tiltag, der skal optimere og vedligeholde status. De fortsatte besøg sikrer en kontinuerlig vurdering af borgerens mundhygiejne, som danner udgangspunkt for forebyggelsestiltag. SOC-medarbejderen taler ved sine besøg med borgeren, motiverer og forklarer, hvorfor det er nødvendigt med hjælp til mundpleje, men sørger også for så vidt muligt at udvikle og basere indsatsen på borgerens egne ressourcer, hvis dette overhovedet er muligt. Endvidere returnerer SOC-medarbejderen oplysninger til tandplejer eller tandlæge, hvis der er behov for behandling på klinik. Sufficient mundpleje kræver organisering Tand- og protesebehandling er omsonst, hvis der til stadighed er sygdomsfremkaldende tilstande i munden. Sygdom i munden kan kun forebygges ved sufficient mundpleje. Forebyggelsesprogrammet SOC er afledt af en ide om et fælles ansvar for forebyggelse og pleje. Det er ikke muligt for Omsorgstandplejen alene at sikre, at ældre, ikke-selvhjulpne borgere bevarer deres egne tænder og undgår sygdom. Acceptabel mundpleje hos svage ældre og ikke-selvhjulpne borgere kan kun opretholdes i kraft af et effektivt samarbejde mellem plejepersonalet og Omsorgstandplejen og kan ikke fungere uden en daglig kompetent indsats fra plejepersonalets side. Daglig mundpleje er i dag den vigtigste og højest prioriterede opgave for Omsorgstandplejen i Københavns Kommune. 1. Forsell M, Sjögren P, Johansson O. Need of assistance with daily oral hygiene measures among nursing home resident elderly versus the actual assistance received from the staff. Open Dent J 2009;3:241-4. 24 TANDPLEJEREN FEBRUAR 2015