En randomiseret undersøgelse af effekten af telefonisk opfølgning efter hysterektomi i accelereret regime

Mette Sørensen, Projektsygeplejerske Nete Hornnes, Forskningsleder, sygeplejerske, MPH. Charlotte Møller, Læge, Ph.D. A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL OF THE EFFECT OF A TELEPHONE FOLLOW-UP AFTER HYSTERECTOMY IN AN ACCELERATED STAY PROGRAM ABSTRACT An accelerated stay program has been used for all women referred to Hvidovre Hospital for hysterectomy since the year 2000. This has reduced the length of hospital stay, but do they need further follow-up or health care counselling after discharge? This randomised controlled trial includes 59 hysterectomised women. The intervention group (n=30) received a follow-up phone call four-six days after discharge. Both groups received a questionnaire two weeks after discharge including questions concerning unsolved problems and the women's need for further follow-up. Telephone interviews after two-four months revealed actual resumption of work and reasons for prolonged sick leave. There was no difference between the number of women with questions that remained unanswered or the need for a nurse initiated telephone follow-up in the two groups. The women resumed work after median 28 days in the trial group and after median 26 days in the control group. The planned telephone contact did not reduce the number of unsolved problems dramatically, probably because of the variation in time for occurrence of the problems. Considering the number of complications found in this and other studies, post discharge follow-up should be optional for all women after hysterectomy - also in an accelerated stay program. En randomiseret undersøgelse af effekten af telefonisk opfølgning efter hysterektomi i accelereret regime Introduktion Hysterektomi er det hyppigste intraabdominale indgreb på gynækologiske afdelinger med cirka 6000 operationer årligt i Danmark (1). På Gynækologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, foretages der cirka 250 hysterektomier årligt. Afdelingen valgte i perioden 1997 2000 at gennemføre et projekt, der byggede på principperne i det accelererede regime for derved at optimere behandlingen til denne gruppe patienter. Det accelererede regime består af intensiveret information, standardiseret anæstesi, standardiseret smertebehandling, tidlig ernæring og tidlig mobilisering. Samme regime har for mave-tarm kirurgiske patienter vist sig at føre til hurtigere rehabilitering samt formentlig nedsat risiko for komplikationer. Eksempelvis er hospitaliseringsbehovet efter kolonresektioner reduceret til to til tre dage mod tidligere syv til tolv dage (2). Dette er opnået ved tæt tværfagligt samarbejde mellem anæstesipersonale, kirurger og plejepersonale (3). For hysterektomipatienter faldt indlæggelsestiden til mindre end to døgn mod tidligere fire til seks døgn (4). Der findes ikke evidensbaserede anbefalinger for sygemelding efter hysterektomi, og en dansk undersøgelse viser, at der er stor spredning i anbefalingerne. Alment praktiserende læger og gynækologer anbefalede således fra en til otte ugers sygemelding ved arbejde uden tunge løft (median fire uger) og to til tolv uger ved arbejde med tunge løft (median seks uger) (5). I en anden dansk opgørelse blev 313 kvinders subjektive sygdomsfølelse undersøgt efter hysterektomi i et konventionelt (ikke-accelereret) regime. Kvinderne oplevede KEY WORDS: Hysterectomy, accelerated stay program, telephone follow-up, randomised controlled trial. sygdomsfølelse i ni uger efter operationen, men de genoptog generelt deres arbejde to til fire uger før den subjektive sygdomsfølelse var helt forsvundet (6). På Hvidovre Hospital valgte man at anbefale en sygemelding på 14 21 dage afhængig af om arbejdet var fysisk krævende. I november 2000 blev det accelererede regime indført som rutinebehandling til alle hysterektomipatienter. Kvinderne blev nu udskrevet et til to døgn efter en ukompliceret hysterektomi, hvis deres fysiske og psykiske tilstand tillod det, ligesom alle fik en sygemelding på 14 21 dage. I modsætning til de første år med accelererede forløb, hvor kvinderne primært blev behandlet af projektpersonalet, blev plejen nu varetaget af sygeplejersker i afdelingens femdøgnsafsnit, og der var ikke planlagt ambulant opfølgning eller anden rådgivning i det postoperative forløb. I 2001 gennemførte man en kvalitativ undersøgelse på afdelingen, som viste, at kvinderne klarede det accelererede forløb uden væsentlige vanskeligheder, men de havde behov for et sted, hvor de kunne henvende sig med spørgsmål både før og efter operationen (7). Flere undersøgelser har vist, at tilbuddet om telefonisk opfølgning har hjulpet patienter til at mestre deres sygdomsforløb og tilført patienterne større tryghed og sikkerhed i forhold til deres sygdom. Derudover blev opringningen oplevet som omsorg fra hospitalets side og medvirkede til etablering af tillid til personalet og behandlingen (8, 9). Dagkirurgiske afsnit har også benyttet sig af telefonisk opfølgning dagen efter indgrebet, og personalet oplevede, at patienterne ofte havde spørgsmål på trods af en meget grundig information før indgrebet (10). Hysterektomi i et accelereret regime med nedsættelse af indlæggelsestiden fra fire til seks døgn til mindre end to døgn blev klaret uden væsentlige vanskeligheder af de berørte kvinder, men kvinderne savnede et sted, hvor de kunne henvende sig med spørgsmål både før og efter operationen (7). Behovet for opfølgning efter hysterektomi er ikke undersøgt hverken hos kvinder behandlet efter konventionelle perioperative regimer eller i accelereret regime. Dette projekt skal vise, om en intervention i form af telefonisk opfølgning ved en sygeplejerske kan tilgodese kvinders behov for information og rådgivning efter hysterektomi i accelereret regime. Formål At teste følgende hypoteser: Kvinderne i interventionsgruppen har færre ubesvarede spørgsmål i efterforløbet. Det faktiske sygefravær vil være mindre i interventionsgruppen. Undersøgelsen vil desuden afdække årsager til eventuelt forlænget sygefravær i de to grupper. Materialer og Metode Design Undersøgelsen er en randomiseret kontrolleret interventionsundersøgelse, hvor hysterektomerede kvinder blev allokeret 1:1 til enten interventions- eller kontrolgruppen. Interventionsgruppen blev tilbudt telefonisk opfølgning af spørgsmål og problemer. Kvinderne gav samtykke efter mundtlig og skriftlig information umiddelbart efter, at lægen havde udskrevet dem. Allokeringen foregik ved blokrandomisering otte ad gangen ved hjælp af fortløbende nummererede, lukkede, uigennemsigtige kuverter (11). Kuverterne var pakket af en sygeplejerske, som ikke var tilknyttet projektet, mens randomiseringen blev foretaget af projektsygeplejersken. Det var ikke muligt at lave blinding inden for projektets rammer. 43 METTE SØRENSEN, NETE HORNNES OG CHARLOTTE MØLLER

Deltagere Alle kvinder, som opfyldte inklusionskriterierne i perioden 01.01.2003 til 04.12.2003, blev ved udskrivelse inviteret til at deltage. Undersøgelsen inkluderede kvinder efter elektiv hysterektomi på benign indikation, som var over 18 år, dansktalende, selvhjulpne og havde telefon. Kvinderne blev ekskluderet, hvis der var planlagt tillægsoperation udover salpingooophorektomi, planlagt postoperativ opfølgning, ved aktuel misbrugsanamnese og ved svære medicinske eller psykiske lidelser. I studieperioden blev 268 kvinder hysterektomeret på Hvidovre Hospital, heraf opfyldte 123 inklusionskriterierne. Ved randomiseringen blev 59 kvinder fordelt med 30 i interventionsgruppen og 29 i kontrolgruppen. 64 inkluderbare kvinder indgik ikke i undersøgelsen, idet 50 blev udskrevet aften eller weekend, otte nåede at blive udskrevet inden projektsygeplejersken havde opsøgt dem, og seks ønskede ikke at deltage i forskningsprojekter. Blandt de 64 kvinder, der ikke indgik i undersøgelsen, var der en signifikant højere forekomst af kroniske lidelser, men ellers var de sammenlignelige med de 59 kvinder i undersøgelsen (tabel I). Dataindsamling ved baseline Kvinderne blev inden randomisering udspurgt af projektsygeplejersken om kroniske lidelser, tidligere intraabdominale operationer, selvvurderet helbred, fritidsinteresser, arbejdsbelastning, ægteskabelig status samt deres vurdering af råd og restriktioner vedrørende genoptagelse af fritidsinteresser, seksuelt samliv og arbejde. For ikke-inkluderede kvinder blev data registreret vedrørende alder, operationsmetode, operationsindikation, tidligere intraabdominale operationer, kroniske lidelser og indlæggelsestid. Intervention Interventionsgruppen blev kontaktet telefonisk af projektsygeplejersken på et på forhånd aftalt tidspunkt i tidsrummet fire til seks døgn efter udskrivelse. Her havde kvinden mulighed for at få svar på eventuelle spørgsmål og løst problemer, som havde meldt sig i de foregående dage. Samtalen var ikke struktureret på forhånd, men tog udgangspunkt i kvindens behov. Hvis hun ikke havde problemer eller spørgsmål, blev hun udspurgt om vaginalblødning, smerter og administration af den smertestillende medicin. Telefonsamtalerne varede cirka ti minutter. Herefter havde kvinden mulighed for selv at ringe til projektsygeplejersken tirsdag og torsdag kl. 12 13 i telefontiden, hvis der opstod nye problemer. Kontrolgruppen fulgte afdelingens sædvanlige regime, og fik derfor ikke tilbud om opfølgning i efterforløbet eller oplysninger om telefontiden. Dataindsamling efter intervention Både interventionsgruppen og kontrolgruppen fik 14 dage efter udskrivelse tilsendt et struktureret spørgeskema. Spørgeskemaet blev før projektstart testet på en gruppe hysterektomerede kvinder i forhold til udfyldelse af skemaet og forståelse af spørgsmålene. Ved manglende returnering af spørgeskemaet efter ti dage fik kvinden tilsendt et rykkerbrev med et nyt spørgeskema. Herved opnåede man en besvarelse på 95%. Spørgeskemaet omhandlede kontakt til egen læge, skadestue eller gynækologisk afdeling, ubesvarede spørgsmål i efterforløbet, behov for telefonisk opfølgning, selvvurderet helbred, genoptagelse af fritidsinteresser samt forventning om at kunne genoptage seksuallivet efter tre uger og arbejdet, når sygemeldingen udløb. De erhvervsaktive kvinder blev desuden kontaktet telefonisk to til fire måneder postoperativt for at registrere, hvornår de havde genoptaget deres arbejde. To måneder efter operationen blev journalen gennemgået for at sikre, at alle komplikationer og personlige henvendelser til gynækologisk afdeling/skadestue var blevet registreret. Definitionen på komplikationer var: Komplikationer diagnosticeret under indlæggelsen og efterfølgende behandlingskrævende henvendelser relateret til indgrebet til gynækologisk afdeling, skadestue eller egen læge. Det var ikke muligt at foretage beregning af stikprøvestørrelsen, idet litteraturen ikke kunne give tal for frekvensen af kvinder med ubesvarede spørgsmål i efterforløbet dvs. kvinder som havde behov for opfølgende samtaler efter hysterektomi. Materialestørrelsen blev derfor baseret på en vurdering. Den estimerede frekvens på 40% forventedes reduceret til 10% ved telefonisk opfølgning ved en sygeplejerske i det postoperative forløb. Ved en risiko for type 1 fejl på 5% og en risiko for type 2 fejl på 20% skulle der indgå 28 kvinder i hver af de to grupper. Tabel I. Baselinedata for kvinder inkluderet i studiet og for inkluderbare kvinder, der ikke indgik i studiet. 44 Inkluderede kvinder Ikke-inkluderede kvinder Intervention Kontrol n=30 n=29 p-værdier n=64 p-værdier Alder (år) a 47 [33-61] 46 [33-92] 0,40 # 47 [28-60] 0,21 # Operationsmetode: Abdominal/Vaginal 60% / 40 % 76% / 24% 0,27 ## 77% / 23% 0,32 ## Indlæggelsestid postoperativt (døgn) a 1 [1-3] 1 [1-3] 0,41 # 2 (1 6) 0,15 ### Kroniske lidelser 17% 14% 1,0 ## 37% 0,01* Pensionist/arbejdsløs 7% 28% 0,04* a Median (spændvidde) * Signifikant (Fishers test) Insignifikant med hhv. uparret t-test #, Fishers test ## og Mann Whitney test ### VÅRD I NORDEN 3/2005. PUBL. NO. 77 VOL. 25 NO. 3 PP 43 48

Til dataanalyse anvendtes de relevante statistiske tests: Sammenligning af frekvenser blev foretaget med Fishers test (chi 2 -test), normalfordelte data analyseredes med parret og uparret t-test, og ikke-normalfordelte data analyseredes med Mann Whitney test, Wilcoxon test og ikke-parametrisk binomialtest. En p-værdi < 0,05 regnes for signifikant. De i Helsinki Deklarationen foreskrevne regler blev overholdt. Projektet blev bedømt og godkendt af den regionale Videnskabsetiske Komite, og der blev indhentet tilladelse fra Datatilsynet. Resultater Kvinderne i interventionsgruppen og kontrolgruppen var sammenlignelige med hensyn til ægteskabelig status, arbejdsbelastning og selvvurderet helbred, men der var i interventionsgruppen 28 kvinder med erhvervsarbejde mod 21 i kontrolgruppen. Indlæggelsestiden var median et døgn postoperativt [1 3] i begge grupper, og 58 af de 59 inkluderede i projektet angav at være «helt trygge» ved udskrivelse, mens en enkelt kvinde kun angav at være «delvis tryg». Behov for opfølgning I interventionsgruppen havde 24% ubesvarede spørgsmål i efterforløbet mod 37% i kontrolgruppen, p=0,39 Fishers test. De ubesvarede spørgsmål medførte utryghed for 21% i interventionsgruppen og 33% i kontrolgruppen, NS (non-significant). Kvinderne savnede viden om smerter/smertestillende medicin, vaginalblødning, spørgsmål i forhold til komplikationer og psykiske reaktioner. Der var ingen sammenhæng mellem forekomsten af komplikationer og det at have ubesvarede spørgsmål i interventionsgruppen eller kontrolgruppen. I interventionsgruppen vurderede 69%, at de havde behov for telefonisk opfølgning mod 44% i kontrolgruppen, NS. I interventionsgruppen foretrak 59% selv at kunne ringe til en sygeplejerske i telefontiden, mens de øvrige ville ringes op. I kontrolgruppen ville 76% have foretrukket selv at kunne ringe i telefontiden, hvis de havde fået tilbuddet. I interventionsgruppen angav 79%, at de havde fået svar på deres spørgsmål eller løst deres problemer ved telefonsamtalen, 14% havde fået delvis svar og 7% havde ingen spørgsmål eller problemer. Interventionsgruppen havde mulighed for efterfølgende at henvende sig i den faste telefontid, hvilket 14% af kvinderne benyttede sig af på grund af nye spørgsmål eller problemer. Der var ikke signifikant forskel på antallet af komplikationer eller genindlæggelser i grupperne (tabel II). Behov for sygemelding Det lykkedes at få telefonisk kontakt til 89% af de erhvervsaktive i interventionsgruppen (n=29) og 86% i kontrolgruppen (n=21) to til fire måneder efter operationen. Kvindernes faktiske sygefravær var median 28 dage [7 70] i interventionsgruppen og median 26 dage [14 56] i kontrolgruppen. Den anbefalede sygemelding var 21 dage median både i interventionsgruppen [14 42] og kontrolgruppen [14 28]. Der var ingen forskel på det faktiske sygefravær i de to grupper. Den anbefalede sygemelding blev forlænget hos 40% i interventionsgruppen og 50% i kontrolgruppen, mens 12% i interventionsgruppen og 11% i kontrolgruppen påbegyndte deres erhvervsarbejde inden den anbefalede sygemelding udløb. For 48% i interventionsgruppen og 39% i kontrolgruppen var den anbefalede sygemelding passende. Sygefraværet var signifikant længere hos de kvinder, som havde komplikationer i forløbet både i interventionsgruppen (33 dage median) og kontrolgruppen (35 dage median) sammenlignet med kvinder uden komplikationer (21 dage median i begge grupper), hhv. p=0,005 og p=0,0006 uparret t-test. Der var sammenhæng mellem forekomsten af komplikationer i forløbet og forlængelse af sygemeldingen i begge grupper (tabel III). Længden af sygefraværet var i begge grupper uafhængig af, om livmoderen var blevet fjernet abdominalt eller vaginalt, hhv. intervention p=0,22 og kontrol p=0,40 uparret t-test. Kvinderne i kontrolgruppen med fysisk krævende arbejde var længere tid om at genoptage deres arbejde (42 dage median) end kvinder med stillesiddende arbejde (21 dage median), p=0,01 uparret t-test. I interventionsgruppen genoptog kvinder arbejde, som var fysisk krævende efter median 29 dage og stillesiddende arbejde efter median 21 dage, p=0,17 uparret t-test. Kvinderne vurderede deres helbred både ved udskrivelse (1 2 døgn postoperativt) og igen efter 14 dage. Generelt vurderede kvinderne i begge grupper deres helbred signifikant dårli- 45 Tabel II. Behandlingskrævende komplikationer og henvendelser postoperativt. Intervention Kontrol p-værdier Komplikationer behandlet på hospital < 2 mdr. postoperativt: (Blødning/hæmatom, sårruptur, infektion, smerter, urinretention) Andel af patienter 24% 15% 0,51 # Andel af reoperationer 7% 7% 1,0 # Genindlæggelser: 10% 7% 1,0 # Telefoniske henvendelser til Gynækologisk Afdeling: (Smerter, bivirkninger fra smertestillende, vaginalblødning m.m) 0 4 dage postoperativt 10% - 0,24 # 5 14 dage postoperativt - 7% 0,23 # Komplikationer behandlet hos egen læge < 3 uger postoperativt: Andel af patienter 24% 19% 0,75 # # Beregnet ved Fishers test METTE SØRENSEN, NETE HORNNES OG CHARLOTTE MØLLER

Tabel III. Overensstemmelsen mellem den anbefalede sygemelding og det faktiske sygefravær i interventionsgruppen og kontrolgruppen hos kvinder med og uden komplikationer. Faktiske sygefravær hos kvinder uden komplikationer Mindre Lig med Større p-værdi Interventionsgruppe n=15 20% 47% 33% 0,73 Kontrolgruppe n= 12 17% 58% 25% 0,48 Faktiske sygefravær hos kvinder med komplikationer Interventionsgruppe n=10-50% 50% 0,03* Kontrolgruppe n=6 - - 100% 0,0029* * Signifikant (parret t-test), øvrige p-værdier insignifikante (parret t-test) gere 14 dage efter operationen i forhold til ved udskrivelse, hhv. p=0,039 og p=0,002 ikke parametrisk binomialtest. Der var hverken i interventions- eller kontrolgruppen forringelse af det selvvurderede helbred 14 dage efter operationen blandt kvinder med ukomplicerede forløb. Men der var sammenhæng mellem dårligt selvvurderet helbred efter 14 dage og forlængelse af sygemeldingen i begge grupper (tabel IV). Kvinderne blev ved udskrivelsen spurgt om, hvorvidt råd og restriktioner vedrørende genoptagelse af fritidsinteresser og arbejde var realistiske. Der var ingen forskel på de to grupper, og langt de fleste kvinder i begge grupper vurderede rådene som realistiske (86 97%). De fire kvinder fra interventionsgruppen, som ved udskrivelsen vurderede den anbefalede sygemelding som urealistisk, var signifikant længere tid om at genoptage arbejdet (median 53 dage) end de kvinder, som vurderede sygemeldingen som realistisk n=21 (median 27 dage), p=0,02 Mann Whitney test. Kun en enkelt kvinde i kontrolgruppen vurderede den anbefalede sygemelding som urealistisk kort. Der var heller ingen forskel mellem grupperne på antallet af kvinder, som havde genoptaget fritidsinteresser eller forventede at kunne genoptage arbejde og seksualliv som anbefalet efter 14 dage. I begge grupper blev smerter og træthed anført som den hyppigste årsag til ikke at have genoptaget fritidsinteresser eller arbejde som forventet. I den samlede gruppe af kvinder i studiet (n=56) var der en signifikant sammenhæng mellem komplikationer i forløbet og ikke at have genoptaget fritidsinteresser efter 14 dage, samt negativ forventning til at kunne genoptage arbejdet ved sygemeldingens udløb, hhv. p=0,04 og p=0,003 Fishers test. Der blev dog ikke fundet samme signifikante resultat i interventions- eller kontrolgruppen ved separat analyse. For den samlede gruppe af kvinder i studiet var der en signifikant sammenhæng mellem komplikationer i forløbet og træthed som årsag til forlænget sygemelding, samt komplikationer og smerter som årsag til forlænget sygemelding, hhv. p=0,0004 og p=0,01 Fishers test. Ved separat analyse for de enkelte grupper var sammenhængen kun signifikant for træthed og komplikationer i interventionsgruppen, p=0,02 Fishers test. I interventionsgruppen var der flere, som var bekymrede for at skulle genoptage deres seksualliv end i kontrolgruppen, hhv. 61% og 27%, p=0,04 Fishers test. Tabel IV. Overensstemmelsen mellem den anbefalede sygemelding og det faktiske sygefravær i interventionsgruppen og kontrolgruppen hos kvinder med godt og dårligt selvvurderet helbred. Faktiske sygefravær hos kvinder med godt selvvurderet helbred Mindre Lig med Større p-værdier Interventionsgruppe n=13 15% 62% 23% 0,90 Kontrolgruppe n=9 11% 67% 22% 0,86 46 Faktiske sygefravær hos kvinder med dårligt selvvurderet helbred Interventionsgruppe n=12 8% 33% 57% 0,03* Kontrolgruppe n=9 11% 22% 67% 0,01** * Signifikant (parret t-test) ** Signifikant (Wilcoxon parret test), øvrige p-værdier insignifikante (parret t-test) VÅRD I NORDEN 3/2005. PUBL. NO. 77 VOL. 25 NO. 3 PP 43 48

Diskussion Vi har i nærværende studie undersøgt effekten af planlagt telefonisk opfølgning fire til seks dage efter udskrivelse hos kvinder, der er blevet hysterektomeret i accelereret regime. Kvinderne i interventionsgruppen havde ikke færre ubesvarede spørgsmål end kvinderne i kontrolgruppen. Ved tilbud om telefonisk opfølgning opnåede vi en reduktion i spørgsmål og problemer fra 37% til 24%. Spørgsmål eller problemer, som krævede rådgivning, opstod på forskellige tidspunkter i det postoperative forløb, og der var forskel på, hvor kvinderne henvendte sig med disse problemer. Spredningen i tidspunktet for spørgsmålenes og komplikationernes opståen betød, at tilbuddet om at blive ringet op på et fast tidspunkt i efterforløbet antageligvis ikke var optimalt. Oprettelsen af en åben telefonkonsultation bemandet af en fagperson (f.eks. en sygeplejerske) vil formentlig bedre kunne dække behovet for at få besvaret spørgsmål. Det accelererede regimes hovedformål er at nedsætte kroppens kirurgiske stressrespons, som normalt opstår ved en operation, og forhåbentlig derved nedsætte risikoen for komplikationer. Resultaterne fra denne undersøgelse viser, at også efter indførelsen af det accelererede regime som rutine til alle hysterektomerede er kvinderne fysisk parate og trygge ved udskrivelse en til to dage efter operationen. I denne undersøgelse synes den tidlige træthed at påvirke kvinderne mindre, i forhold til hvad andre studier viser, idet de har følt sig fysisk og psykisk klar til udskrivelse så hurtigt (3, 12). Det er dog fortsat træthed og smerter, der nævnes som årsag til ikke at genoptage fritidsinteresser og arbejde som tilrådet. Der er dog sammenhæng mellem træthed og smerter og forekomsten af komplikationer, og der er overvægt af kvinder med komplikationer, som har udskudt genoptagelse af fritidsinteresser og arbejde. Desuden vurderer kvinderne i undersøgelsen generelt deres helbred dårligere 14 dage efter udskrivelse end ved udskrivelse, hvis de har haft en komplikation i forløbet. Der blev ikke fundet nogen forskel på den faktiske sygemeldingslængde mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen, og de samme faktorer viste sig at være årsag til længere sygefravær. Resultaterne fra undersøgelsen viste i begge grupper, at behovet for forlængelse af sygemeldingen opstod ved komplikationer, dårligt selvvurderet helbred, og hvis kvinden allerede ved udskrivelsen vurderede sygemeldingens varighed som urealistisk. Den enkelte kvinde får information vedrørende den postoperative periode fra både hospitalsafdelingen og primær sektor, og en dansk undersøgelse har vist, at der er stor spredning i sygemeldingsvarighed efter hysterektomi. I den danske undersøgelse af gynækologers og almen praktiserende lægers råd og vejledning omkring sygemelding efter hysterektomi var der således en spredning på en til otte ugers sygemelding ved arbejde uden tunge løft (median fire uger) og to til tolv uger ved arbejde med tunge løft (median seks uger) (5). En sådan uenighed kan være med til at gøre kvinderne forvirrede og utrygge, og afdelingen har derfor forsøgt i det accelererede regime at ensrette de informationer, som kvinderne får i forbindelse med indgrebet. Kvindens læge får således udover epikrisen tilsendt et standardbrev ved udskrivelse omhandlende det accelererede regime og de anbefalede råd og restriktioner. En undersøgelse har også vist, at præoperativ information øger patienternes villighed til at følge de råd og restriktioner, som gives i forbindelse med operationen (13). I nærværende studie findes der sammenhæng mellem forlænget sygefravær og det at kvinden allerede ved udskrivelse vurderede sygemeldingens varighed som urealistisk, hvilket antyder, at nogle kvinder møder op med andre forventninger til sygemeldingen, eller også kan hendes livssituation nødvendiggøre en længere sygemelding. Der er derfor fortsat behov for at ensrette råd og restriktioner i både primær og sekundær sektor. I nærværende undersøgelse blev 20% af kvinderne behandlet i hospitalsregi pga. komplikationer og 7% blev reopereret. Herudover blev 21% af kvinderne behandlet i primær sektor for mindre komplikationer. En dansk opgørelse, som byggede på udtræk af data fra Landspatientregisteret (LPR) for en toårig periode 1998 2000, fandt at omkring 6% blev reopereret efter hysterektomi og omkring 18% havde komplikationer som krævede behandling på hospitalet. Da opgørelserne byggede på registerdata, var der ikke data for antallet af komplikationer, som blev behandlet i primær sektor (14). Nærværende undersøgelse viste, som før nævnt, signifikant sammenhæng mellem forekomsten af komplikationer og forlængelse af rekonvalescensperioden, hvilket er ganske forståeligt, men det understreger vigtigheden af, at antallet af postoperative komplikationer nedbringes. Oprettelsen af en åben telefonkonsultation i et fast tidsrum, hvor kvinderne selv har mulighed for at henvende sig i hele det postoperative forløb, vil være med til at sætte fokus på komplikationerne i efterforløbet, og kan derved give mulighed for tidligere diagnostik og behandling. På denne baggrund vil der være basis for en forebyggende indsats, som samtidig kan være med til at tilføre kvinden tryghed og sikkerhed i efterforløbet. Afdelingen vil kunne monitorere problemerne og komplikationernes art med henblik på kvalitetsudvikling og forebyggelse. Ved at holde den postoperative behandling af kvinderne i afdelingens regi sikres en ensrettet information og vejledning, som tager udgangspunkt i den enkeltes kvindens forløb. Afdelingen har journaloplysningerne fra tidligere og kan derved nemmere tage udgangspunkt i hendes tidligere pleje og behandling. Hvis der oprettes en åben konsultation, vil der formentlig også ske en reduktion i antallet af henvendelser til egen læge og deres arbejdsbyrde reduceres. Konsultationen vil kunne selektere kvinderne således, at de alt efter behov kan blive set i afdelingen af en gynækolog eller visiteret videre til egen læge, hvis kvinden hjælpes bedre der. Konklusion En skemalagt telefonopringning fire til seks dage postoperativt havde ingen effekt på andelen af kvinder med ubesvarede spørgsmål i efterforløbet eller på sygefraværets længde. Kvinderne i interventionsgruppen var glade for tilbuddet om telefonkontakt og størsteparten følte, at de havde fået svar på de spørgsmål, som de havde på det pågældende tidspunkt. Men der var ingen signifikant reduktion i antallet af ubesvarede spørgsmål eller komplikationer. Resultaterne fra undersøgelsen tyder på, at det er de postoperative komplikationer, der afholder kvinderne fra at genoptage deres normale liv efter hysterektomi. Det primære er derfor at reducere antallet af komplikationer, hvis det postoperative forløb skal forbedres. Kvinderne retter henvendelse til forskellige behandlere, når der opstår problemer eller komplikationer. Hvis man samler behandlingen af komplikationer et sted, vil det være muligt at få indsigt i hvilke problemer og spørgsmål der opstår efter udskrivelse. En sådan monitorering vil kunne danne basis for reduktion af komplikationerne efter hysterektomi. 47 METTE SØRENSEN, NETE HORNNES OG CHARLOTTE MØLLER

48 Anbefalinger Oprettelse af en åben konsultation med fast telefontid, hvor kvinderne selv har mulighed for at henvende sig i hele det postoperative forløb, vil formentlig bedre kunne dække behovet for opfølgning. Det vil forventeligt give større tryghed i efterforløbet og give mulighed for tidligere diagnostik og behandling af eventuelle komplikationer. Den anbefalede sygemelding efter hysterektomi bør tage udgangspunkt i kvindens egen vurdering af, hvornår hun fysisk og psykisk er klar til at genoptage arbejde og vanlige aktiviteter. Data fra nærværende undersøgelse tyder på, at en sygemelding på 21 dages sygemelding vil være acceptabelt for kvinder med et ukompliceret forløb. Den anbefalede sygemelding bør være individuel og tage hensyn til eventuelle komplikationer i forløbet og kvindens selvvurderede helbred, som i denne undersøgelse har vist sig at være en god indikator for behov for forlænget sygemelding. Akseptert for publisering 01.02.2005 Mette Sørensen, Projektsygeplejerske Gynækologisk Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital Nete Hornnes, Forskningsleder, sygeplejerske, MPH Klinisk Forskningsenhed, Hvidovre Hospital Charlotte Møller, Læge, Phd. Gynækologisk Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital Korrespondance: Mette Sørensen, projektsygeplejerske Hvidovre Hospital, Gynækologisk Afdeling 537 Kettegaard Allé 30, DK 650 Hvidovre Tlf. +45-36322607 mette.s@hh.hosp.dk Referencer 1. Gimbel H, Settnes A, Tabor A. Hysterectomy on benign indication in Denmark 1988 1998. A register based trend analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:267 72. 2. Basse L, Jacobsen D. H, Lund C, Werner M, Kehlet H. Accelereret rehabilitering efter kolonresektion. Ugeskr Læger 2001;163:913 7. 3. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606 17. 4. Møller C, Kehlet H, Friland S G, Schouenborg L, Lund C, Ottesen B. Fast track hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Repod Biol. 2001;98:18 22. 5. Møller C, Ottesen M, Kehltet H, Ottesen B. Rekonvalescensrekommandationer efter hysterektomi. Ugeskr Læger 2001;163:7043 7. 6. Rasmussen LK, Hansen V, Madzak F, Ljungstrøm B, Lauszus FF. Sygdomsfølelse efter hysterektomi. Ugeskr Læger 2001;163:7040 2. 7. Wagner L, Carlslund A, Møller C, Ottesen B. Patient and staff (doctors and nurses) experiences of abdominal hysterectomy in accelerated recovery programme. Dan Med Bull 2004;51:418 421. 8. Savage LS, Grap MJ. Telephone monitoring after early discharge from cardiac surgery patients. Am J Crit Care 1999;8:154 9. 9. Samuelsen S, Voigt J. Sygeplejefaglig telefonopfølgning af patienter med kroniske smerter hyggesnak eller målrettet sygepleje? Vård i Norden 2001;21:52 5. 10. Johansen LB. Kun få gener efter ambulant kirurgi. Sygepl. 1998;46:24 9. 11. Stuart J. Pocock. Clinical trials. A Practical approach. John Wiley & Sons, UK, 1996. 12. DeCherney A, Bachmann G, Isaacson K, Stanley G. Postoperative fatigue negatively impacts the daily lives of patients recovering from hysterectomy. Obstet Gynecol 2002;99:51 57. 13. Shouldham C. A review of the impact of pre-operative education on recovery from surgery. Int J Nurs Stud 1999;36:171 177. 14. Møller C, Kehlet H, Utzon J, Ottesen B. Hysterektomi i Danmark. En analyse af postoperativ hospitalisering, morbiditet og genindlæggelse. Ugeskr Læger 2002;164:4539 45. Undersøgelsen blev støttet økonomisk af H:S (Copenhagen Hospital Corporation) og Hvidovre Hospital s Forskningspulje. VÅRD I NORDEN 3/2005. PUBL. NO. 77 VOL. 25 NO. 3 PP 43 48