Årsrapport 2014
Årsrapport 2014
KABS Årsrapport 2014 KABS Bakken 3 2600 Glostrup Tlf. 45 11 75 00 kabs@glostrup.dk www.kabs.dk Udgivet maj 2015 1.000 stk. Redaktion Thomas Fuglsang Foto Christian Liliendahl Grafisk design og illustration Aro Mekker Trykkeri og bogbinding Trykportalen Omslag og indhold Omslag: Silk, 300 g. Indhold: Silk, 150 g. KABS Citater er tilladt med angivelse af kilde
Indholdsfortegnelse 6 KAPITEL 1 Status og megatrends i stofbehandlingen af Thomas Fuglsang 36 KAPITEL 8 Tidlig indsats med FamilieVinklen af Mia Heick 12 KAPITEL 2 Social behandling til opioidafhængige af Karen Ervolder og Johannes Knigge 40 KAPITEL 9 Ekstern dag- og døgnbehandling af Ingelis Langgaard 16 KAPITEL 3 Substitutionsbehandling hvilke præparater? af Irene Mills og Thomas Fuglsang 44 KAPITEL 10 e-treatment og misbrugs-apps af Rasmus Axelsson 20 KAPITEL 4 Psykiatrisk udredning, diagnostik og behandling af John Schmidt 48 KAPITEL 11 Behandlingsstatistik og udviklingstendenser af Simone Madsen og Rasmus Axelsson 22 KAPITEL 5 Musik og kunstterapi i behandlingen af Louise Duus 60 KAPITEL 12 Latenstid før søgning til hashbehandling af Simone Madsen 28 KAPITEL 6 Kvalitetssikring med Feedback Informed Treatment (FIT) af Anne Albinus 64 KAPITEL 13 KABS organisation, økonomi og personale af Christian Scharbau 32 KAPITEL 7 City afdeling er klar med anonym behandling af Camilla Enkelund
KAPITEL 1 Status og megatrends i stofbehandlingen Af centerchef Thomas Fuglsang Brugernes behov I 2009 udgav SFI Det Nationale Forsk nings center for Velfærd rapporten om Den sociale stofmisbrugsbehandling i Dan mark. 1 Undersøgelsen, der tog flere år at gennemføre og kostede 5 mio. kr., kritiserede kommunerne for utilstrækkelige psykosociale tilbud til de mange opioid-afhængige, som er i længere varende substitutionsbehandling. I marts 2015 kom så en knapt så bekostelig follow up-undersøgelse fra Rådet for Socialt Udsatte, om Brugernes tilfreds hed med substitutionsbehandlingen. 2 Den nye undersøgelse, der er gennemført blandt stofbrugere fra 16 forskellige behandlings steder, viser at der fortsat er plads til forbedringer. En stor gruppe aktive stofmisbrugere får ingen hjælp. Og mange af dem, der får hjælp, får en hjælp, der er så skandaløst ringe, at den har karakter af parkering af de dårligst funge rende misbrugere på metadon eller anden substitutionsmedicin. (Citat: Jann Sjursen, formand for Rådet for Socialt Udsatte). I 2013 publicerede Statens Institut for Folkesundhed en undersøgelse om Den læge lige behandling af stofmisbrugere i kom munerne 3. Undersøgelsen viste, at der også på dette område er store forskelle i service niveau og kvalitet i flere kommuner fandtes endog ikke en håndvask i lægens konsultation. Behandlingsgaranti og frit lægevalg Det er rapporter som disse om store forskelle i serviceniveau og brugeroplevet kvalitet der formentlig har inspireret den konservative Tom Behnke til det beslutnings forslag, som i december 2014 blev til en ændring af Sundhedsloven. Med lovændringen er indført en styrkelse af brugerrettighederne og en harmonisering mellem Sundheds lovens 142 og Service lovens 101, hvor såvel behandlings garanti som frit valg omkring den sociale misbrugs behandling har været gældende siden 2003. Lovændringen har mødt stor tilfredshed blandt brugerorganisationer og de faglige selskaber på stofmisbrugsområdet. Men en dråbe malurt i bægeret er det også blevet til, i form af nogle meget negative høringssvar fra både centerlederforeningen og Kommunernes Landsforening. Modstanden herfra tager afsæt i forestillingen om, at stofbrugerne er ja, misbrugere og at de vil fristes til at doctor-shoppe og søge til de misbrugscentre, hvor de måske kunne opnå højere doser medicin. På bundlinjen må man notere sig, at det ikke er helt så nemt for alle kommuner at sluge kamelen om borgernes frie valg, som vi jo ellers har en smuk tradition for på sygehus området. 1 Kan downloades fra SFIs hjemmeside: www.sfi.dk 2 Kan downloades fra KABS hjemmeside: www.kabs.dk 3 Kan downloades fra KABS hjemmeside: www.kabs.dk KABS har siden loven trådte i kraft fået flere henvendelser fra borgere i andre kommuner, som ønsker at modtage den lægelige behandling i vores regi. Det er vi naturligvis åbne over for i det omfang at vi har plads, og forudsat at bopæls kommunen sørger for et adækvat socialt behandlings tilbud i eget eller i KABS regi. Vi følger løbende de eksterne henvendelser, og det foreløbige indtryk er, at flytteønskerne frem for mere medicin nok så meget handler om behovet for et bedre socialt behandlingstilbud. Anonym behandling Til de udvidede brugerrettigheder føjer sig endnu et lovforslag om anonym behandling, som skal træde i kraft 1. juli. Herefter får alle kommuner pligt til at tilbyde anonym stofmisbrugsbehandling til borgere over 18 år, som ikke har andre betydende sociale problemer end netop misbruget. Behandlingen skal tage afsæt i de gode erfaringer om bl.a. gruppebehand ling, som er skabt via satspuljeprojektet PAS fra København og Odense. Kommunen skal udover sit eget tilbud sørge for mindst ét alternativt tilbud uden for kommunens grænser. Og der 6 KABS Årsrapport 2014 7
lægges vægt på diskret fysisk placering og adskillelse fra eksisterende (stigmatiserende?) behandlingstilbud. Problemerne omkring den mellemkommunale betaling for ydelser til anonyme borgere har ligesom på alkoholområdet sat lovgiverne grå hår i hovedet, men også det har fundet sin løsning. Nu mang ler vi bare at komme i gang. I KABS har vi siden februar 2015 tilbudt vederlagsfri anonym behandling som led i et pilot projekt, der er finansieret af Glostrup kommune, med det formål at kunne tilbyde interesserede kommuner er driftsklart tilbud fra 1. juli. Et særligt karakteristikum ved KABS anonyme tilbud er, at vi vil føre journaler på baggrund af anonyme alias-navne, således at kommunerne kan modtage regelmæssige tilbagemeldinger om effekt og andre aggregerede data. Læs mere om KABS anonyme tilbud i kapitel 7. Kvalitetssikring Spørgsmålet om, hvad der kommer ud af stofmisbrugsbehandlingen er blevet meget mere påtrængende efter kommunalreformen. Det gælder specielt perioden efter 2009, hvor udsatte-området i stigende grad er blevet underlagt kommunernes spareprogrammer på linje med daginsti tutioner, skole- og ældreområdet. Behovet for at opstille målbare mål for misbrugsbehandlingen er stadig mere påtrængende. Det drejer sig om at understøtte den samlede helhedsorienterede indsats omkring en borger. Kommunerne er i fuld gang med at implementere voksen-udrednings-metoden, som er barn af rehabiliteringstankegangen, hvor vigtige brikker er fokus på funktionsevne og tværsektorielt samarbejde. Netop behovet for at opstille klare, operationelle og målbare mål for den sociale misbrugsbehandling er efterlyst i en rapport fra Rigsrevisionen fra 2012, og til samme år kan også dateres Social ministeriets satsning i form af Stof misbrugspakken en bevilling på over 100 mio. kr., som skal kvalificere den sociale misbrugsbehandling. Blandt indsats områderne er ambitionen om at formulere nogle nationale retningslinjer en udfordring som det tilsyneladende volder besvær at nå til enighed om på trods af udvalg og udkast og korrektur læsning på departementalt niveau. Socialtilsynet Så er der mere schwung over Social tilsynet, som har overstået sit første år med besøg på stofmisbrugsområdet, hvor de ambulante tilbud gør selskab med børnehjem og pleje familier. Det nye socialtilsyn er okay fremgår det i april på hjemmesiden for KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning. Udsagnet har baggrund i en rapport, som KORA har udført for KABS VIDEN. Man har vendt kikkerten om og undersøgt erfaringerne med Social tilsynet på 125 forskellige stofbehandlings tilbud kommunale som private. Det er naturligvis ikke alle Socialtilsynets med arbejdere, som er lige velbevandrede inden for stofmisbrug, og de vil givetvis også kunne have glæde af de før omtalte nationale retningslinjer. Regeringens 2020-mål På regeringsniveau har man formuleret to specifikke og relativt overkommelige 2020-mål på stofmisbrugsområdet. Det ene omhandler dødeligheden, der som bekendt havde et ubekvemt peak på 283 narkorelaterede dødsfald i 2011 (tallet er i mellemtiden dalet til 210 døde i 2013). Det andet mål vedrører andelen af færdigbehandlede, hvor procentdelen af brugere, som er blevet stoffri eller har reduceret deres forbrug skal stige fra 31 % (2011) til 50 %. Man vælger i denne sammenhæng at se bort fra de mange, der ophører med behandlingen af sig selv. Alt i alt en overskuelig opgave uden for mange snubletråde. Dog kan man ærgre sig over, at Socialministeriet forsat slår alle stofbrugere i hartkorn, når vi nu ved at der er him melvid forskel på behandlings strategien for hash- hhv. opioid-afhængige. Man kunne i det hele taget ønske sig nogle mere ambitiøse end-points for misbrugsbehand lingen, fx omkring støtte til misbruger-familier med børn, omkring den sociale ulighed i sundhed, den mang lende tandbehandling, den stedmoderlige behandling i psykiatrien, fraværet af sociale handleplaner osv. Udredningsværktøjer Blandt de få originale værktøjer, som kan monitorere effekten af misbrugsbehandlingen er Addiction Severity Index (ASI), som egentlig er amerikansk, men har vundet udbredelse i en europæisk version siden slut- 90 erne. ASI egner sig til både udredning og løbende måling af problemerne hos en stofbruger fordelt på syv dimensioner: Stoffer, alkohol, familie og netværk, økonomi, kriminalitet, fysisk og psykisk helbred. Alt sammen belyst gennem 62 spørgsmål om den selvoplevede belastning i de foregående 30 dage. ASI har i Danmark haft en vis succes inden for alkoholbehandlingen, men aldrig for alvor vundet indpas i stofmisbrugsområdet, måske pga. den historiske kobling til socialområdet og deraf følgende svage tradition for kvalitetssikring. Alle stoftilbud er imidlertid forpligtede til at foretage en indledende ASI-score ved alle nye behandlingsforløb. Der er ikke krav om, at scoren gentages over tid, hvorved meningen med denne aktivitet fortoner sig. Det gør engagementet hos de ansatte til svarende. ASI fremstår i dag som et del vist forældet værktøj, der med sit specifikke og ensidige problemfokus ikke lever op til mo derne rehabiliteringstankegang, som læg ger mere vægt på ressourcer og muligheder fremfor problemer og begrænsninger. Blandt arvtagerne til ASI er det hollandsk udviklede MATE 4 (Målinger af Afhængighed til 4 Læs om MATE på www.mateinfo.eu Triage og Evaluering), som tillader en relevant og individuelt orienteret udredning af bl.a. psykiatrisk komorbiditet. MATE er introduceret i forbindelse med flere semi narer og konferencer i Danmark i løbet af det sidste år, og Syddansk Universitet har sikret en oversættelse af både spørge skema og manual. 5 Flere stoffer og flere stofbrugere Der er ingen tvivl om, at fremtiden vil byde på masser af nye og sofistikerede rusmidler, som bliver markedsført via internettet, delikat emballeret, leveret til døren og befriet for stigmata som snavs og smitte og nærkontakt med pushere. Velkendt er spice, som findes i utallige variationer syntetiske cannabinoler med uforudsigelige centralstimulerende virkninger. Brugerne aner sjældent, hvad de indtager, og personalet på skadestuen des mindre. Behandlingsstrategien ved de moderne rusmiddelforgiftninger går derfor primært på at holde patienten i live, diagnostikken halter bagefter og kompli ceres yderligere af de mange forskellige misbrugsstoffer, som følger med uanset om stoffet er købt som fx ecstasy. Landets skadestuer melder om et stigende antal forgiftninger pga. fest stoffer knapt 2.200 henvendelser i 2013, og det er sikkert kun toppen af isbjerget. Det er til gengæld ikke misbrug af designerdrugs, der dominerer blandt de personer, som søger behandling for stofmisbrug. Her kommer hash fortsat ind som en klar nummer et, og tegner sig for 73 % blandt personer, som ikke tidligere har modtaget behandling (2011). Sundhedsstyrelsen estimerer, at der ud af landets 33.000 stofbrugere (afhængighed/tungt misbrug) findes 11.000 personer med et behandlings krævende hashmisbrug. 6 5 Søg den danske manual på: www.sdu.dk 6 Narkotikasituationen i Danmark 2014, Sundhedsstyrelsen 8 KABS Årsrapport 2014 9
Latenstid fra debut til behandling I april 2015 præsenterede Center for Rusmiddelforskning en ny undersøgelse som antyder, at der alene blandt de 15-25 årige findes 17.000 personer, som ryger hash mere end 20 dage om måneden. Altså et noget højere tal end Sundhedsstyrelsens hidtidige skøn. Hvis de nye tal holder vand, vil det i sig selv udgøre en stor udfordring for kommunerne: Dels at få inviteret målgruppen indenfor og derefter at sikre en relevant udredning og behandling af de mange, der tillige har en psykisk lidelse. I KABS har vi kigget nærmere på tiden, der går fra debut med hash til man søger behandling første gang. Det viser sig, at der er en betydelig latenstid på gennemsnitligt 10,5 år med en variation fra otte til 15 år. Vurderet på ASI-scoringer ved opstart af behandling er der endvidere en sammenhæng mellem misbrugets varighed og forekomsten af depressive symptomer. Der er tale om signifikante sammenhænge trods små tal og det er data som har budskab til kommunerne om endnu en udfordring, nemlig at sørge for tidlig opsporing og en indsats, som skal gives inden misbruget vokser sig for stort. Læs mere om latenstid i kapitel 12. Dobbeltdiagnoser Den høje psykiatriske komorbiditet blandt danske stofbrugere er et kæmpe problem. Psykiateren John Schmidt har i KABS forskellige afdelinger udredt og diagno sticeret 510 personer over fire år, læs herom i kapitel 4. Alle de store psykiatriske sygdomme er repræsenteret. Diagnose spektret giver mindelser om et psykiatrisk hospital. Men det er såmænd blot storkøbenhavnske stof brugere, der har været henvist til under søgelse hos misbrugs centrets psykiatriske lægekonsulent. Problemet er ikke nyt, og talrige rapporter har adresseret det siden Narkotikarådet helt tilbage i 1999 udgav Indsatsen for svært integrerbare psykisk syge stof misbrugere. Metaforen om problemet, der falder mellem to stole, er efterhånden både slidt og misvisende, for der er i virkeligheden ingen stole at sætte sig på. Kommuner og regioner trækker til stadighed tov om, hvem der har ansvaret. Kommunernes Landsforening har drillet den regionale psykiatri ved at søsætte KL-screeneren, som nok kan fange indikationer på psykisk sygdom, men ikke giver så megen mening, når det ikke følges op med psykiatrisk udredning og behandling. Og Danske Regioner har for et par år siden kækt foreslået, at psykiatrien burde overtage ansvaret for misbrugsbehand lingen hvilket forventeligt udløste stor harme hos modparten. Planer, planer, planer I efteråret 2014 kom så en fælles vejledning fra Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen (ikke hverdagskost!) om Udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner, som blev lanceret på en række kick-off møder over hele landet, og som efterlod mange ubesvarede spørgsmål: Er der kalkuleret med økonomi og personaleressourcer til så mange tværsektorielle handleplans møder på enkeltsagsniveau? Og på hvilken måde adskiller de koordinerende indsatsplaner sig i grunden fra de sociale handleplaner jf. Servicelovens 141? Foreløbig er operationaliseringen af det nye fænomen sparket videre til sundheds aftalerne og dermed de fem kommune kontaktråd. På disse breddegrader har KKR Hovedstaden lagt sig i selen for at kvalificere indsatsen omkring borgere med dobbelt diagnose. Og her bliver det spændende at se, hvad partnerne i behandlings psykiatrien kan byde ind med. Faktum er, at mange af psykiatriens ambulante tilbud i dag er udformet som standard iserede pakkeforløb, der som hovedregel ekskluderer stofbrugere. Et stort anlagt samarbejdsprojekt om kring borgere med misbrug og ikke-psykotiske lidelser har ikke været i stand til at indrullere tilstrækkeligt mange brugere/ patienter, og får derfor ikke flere midler fra Regionsrådet. Miséren skyldes samarbejdsproblemer og for mange eks klusionsmekanismer i forhold til de mest belastede borgere. Til plussiden hører, at Region Hovedstadens psykiatri er i fuld gang med at opbygge et kompetencecenter for dobbeltdiagnose. Men allerede 1. september venter en ny udfordring, når man skal realisere politikernes løfter om nedsættelse af behandlingsgarantien fra to til én måneds ventetid. Apps og IT-baserede løsninger Der snakkes mest om det for udviklingsomkostningerne er store og forældelsestempoet højt, når det drejer sig om web- baserede behandlingsprogrammer. Det skyldes ikke mindst den rivende teknologiske udvikling. Indtil nu er det herhjemme blevet ved nogle få relativt simple Apps, som fokuserer på emner som motivation og stof-edukation. Vi har endnu til gode at se eksempler på egentlige behandlingsprogrammer, som understøttes af professionel coaching (i real time!) for ikke at tale om systemer, som opsamler og transmitterer data, så der bliver mulighed for dokumentation og kvalitetssikring. Der er i det hele taget langt fra de mange umage elektroniske journalsystemer, som kommunerne bakser med til den vision om data-dreven behandling, som formuleres på nationalt niveau og for nylig er formuleret gennem Implement Consulting Group og Rambøll Managements anbefalinger til Social ministeriets arbejde med 2020 målene. Socialstyrelsens har i årevis forpligtet kommunerne på en omfattende ind rapportering af forskellige data til en form for datakirkegård, uden at bekymre sig om brugervenlighed og kvaliteten af system-til-system interfaces. Styrelses dataafdeling har ikke været gearet til at tumle inddata eller udtræk, og først for nylig er ressourcerne blevet mange doblet, så der nu omsider er udsigt til en stærk og anvendelig national database på stofområdet. Vi fortjener nemlig, at Sundheds styrelsens årlige rapport om Narkotikasituationen i Danmark ikke er baseret på gamle tal, og at det fremover bliver muligt at få udtræk fra DanRis-døgn, VBGS, KvalHep, og de øvrige databaser. 10 KABS Årsrapport 2014 11
KAPITEL 2 Social behandling til opioidafhængige Af afdelingsleder Karen Ervolder og psykolog Johannes Knigge På stofmisbrugsområdet peger undersøgelser og evidensbaseret viden på vigtigheden af at behandling er individuel og helhedsorienteret. Det betyder i praksis at behandlingen ikke blot er fokuseret omkring brugernes misbrug men derimod på alle elementerne i brugernes liv. Vi har i KABS en faglig og specialiseret adaptiv opmærksomhed ved indskrivning omfattende både den sundhedsfaglige, socialfaglige og psykolog faglige anamnese hvilket sikrer overblik og forståelse af den samlede belastning for den enkelte borger multiple anamneser sammenkobles til én fælles opgaveforståelse. Herved sikres mulighed for en adækvat indsats og opgaveløsning i respektfuldt samarbejde med borgeren. Model 1. Stofbrugerens univers Karakteristika Opioidafhængige brugere er kende tegnet ved ofte at have haft tilknytning til behandlingssystemet gennem en længere årrække. Opioidafhængige med et længerevarende stofbrug udviser ofte et behov for stabiliserende behand lings indsatser. Som modellen nedenfor illustrerer, indgår selve stof misbruget blot som et ud af mange forskellige konkurrerende problemer, som hver især fylder ganske meget i brugerens univers. Man er derfor ofte nødt til at fokusere på de øvrige elementer, hvis målet er at stabilisere eller reducere misbruget. Målgruppen af opioidafhængige i substitutionsbehandling har derfor brug for en helhedsorienteret indsat, inkluderende en bred funderet social behandlingsindsats. Opioidafhængighed har stort set altid baggrund i andet end lige netop stoffernes initiale rusvirkning. Det drejer sig hyppigt om bagvedliggende psykologiske, psykiatriske og sociale problemer, der ofte har stået på siden den tidlige opvækst, og som forstærker hinanden i en negativ spiral. Det er velkendt, at alvoren og kroniciteten af de psykiske, helbredsmæssige og sociale problemer er særlig udtalt hos denne gruppe. Internationale studier viser at op imod 60 % af de kroniske misbrugere har en psykisk lidelse, samt at 76 % af disse har haft debut på den psykiske lidelse inden misbrugets indtræden. Netop herfor lægger vi stor vægt på at afdække og adressere nældens rod fremfor et rent symptomdæmpende fokus. Ellers viser erfaringerne, at misbruget ofte vender tilbage eller skifter karakter til anden adfærd, som i stort set samme grad invaliderer brugerens tilværelse. Det kan være skift i misbrugsstof, start på spil-afhængighed, selvdestruktiv adfærd etc. som kan træde i stedet, med henblik på lindring af den bagvedliggende tilstand. Af samme grund lægger vi stor vægt på den grundige udredning/ opkvalificering af opgaveforståelsen samt efterfølgende adressering af de grundlæggende problem stillinger. Netop af denne grund har hver KABS afdeling minimum én psykolog tilknyttet flere har to psykologer, som løbende arbejder med udspringet for behovet for stofpåvirkethed en tilgang der bl.a. arbejder ud fra det man kan kalde selv medicinerings-hypotesen samt skadesreduktion. Kan vi nedbringe grundbelastningen, vil behovet for selvmedicinering mindskes. Vi oplever løbende stor efterspørgsel fra brugerne på den psykologfaglige indsats, hvorfor vi vægter dette tilbud højt i det samlede behandlings tilbud. Harm Reduction KABS samlede behandlingsindsats Specifikke SMARTE mål prioriterer realistiske behandlingsmål Målbare (SMARTE mål) og Attraktive har fokus på forebyggelsen af yderli Realistiske Tidsbestemte gere skader hos den Evaluerbare enkelte stofbruger og omgivelserne/ samfundet også kaldet skadesreduktion eller harm reduction. Skadesreduktion er velkendt inden for sundhedssektoren, hvor man bruger hovedparten af ressourcerne på sekundær og tertiær forebyggelse, der skal hindre (kroniske) sygdomme i at invalidere patienten yderligere eller i det mindste sikre nogle ekstra leveår på trods af sygdom. Gruppen af opioidafhængige kendetegnes i behandlingen bl.a. ved at profitere af cafetilbuddet, hvor der er synlige og tilgængelige medarbejdere. Endvidere efter spørger de ofte mange ad hoc samtaler og enkelte fungerer godt med planlagte strukturerede samtaler. Behandlingsrelationen er med denne målgruppe af afgørende betydning, og det bør tilstræbes at tilbyde længerevarende relationer, da gruppen profiterer af det nære og relationelle i kontakten. Hvis relationen bruges aktivt i behandlingen, kan der arbejdes for at nedbringe/minimere en oftest kaotisk livsførelse. Mange i målgruppen har et sparsomt eller dårligt fungerende socialt netværk, hvorfor adgangen til et surrogat-netværk af empatiske og autentiske professionelle kan gøre den store forskel. At tilbyde relationen, men samtidigt turde sætte den på spil bliver her af største betydning vi skal turde komme tæt på (blive personlige ikke private) uden at glemme at vi er professionelle, der skal være ansvar og roller bevidst. Et fokus der skal huskes er ansvaret i relationen både ifht. at tage ansvaret, når brugeren ikke magter det selv men også afgive det igen så brugeren på sigt kan mestre egen til værelse selvstændigt. Særlige hensyn Stofbrug forstås i KABS som et symptom på patologisk, psykologisk og eksistentiel lidelse, som forsøges håndteret igennem forbruget af stoffer. Det er afgørende i relationer og individers udvikling, at der er tilstrækkeligt tillid i samarbejdet mellem parterne. Basale forudsætninger for udvikling inkluderer adgang til erfaring og viden samt støttende personer som vil dig det godt. Herudover kræver udvikling vilje samt mod til at fejle. Dette for at få mulighed for at danne nye erfaringer, samt lære af evt. tidligere forsøg. Det værste der kan ske, er at troen på at det kan lykkes forsvinder fra den enkelte bruger. Vi skal give dem tilliden til prøve, selv om udvikling ofte medfører fejl og kræver flere forsøg. Sådan er det nu en gang med forandring. 12 KABS Årsrapport 2014 13
Det kan illustreres med udviklingscirklen, som beskriver de typiske stadier der ofte opleves i udvikling både praktisk og mentalt. Vi har en tilgang, hvor et tilbagefald ikke er en katastrofe men blot endnu en mulighed for læring. Hermed gives mulighed for en stærkere, mere relevant og holdbar beslutning frem mod ny og forandret livsførelse. Model 2. Udviklingscirklen I arbejdet med målgruppen er et af de største støttebehov ofte at sikre relevant prioritering af indsatserne ud fra en vurdering af alvor og indgriben i brugerens levede liv. Det væsentligste mål overordnet set bliver hermed sundhedsfremme både ifht. livskvalitet psykisk, fysisk og socialt. Det er afgørende at vi møder mennesket med respekt VI skal tilpasse os DEM. Det er væsentligt for samarbejdet og motivationen, at vi husker på at brugerne er dem der er eksperter i deres eget liv med den største viden om hvilken hjælp de har brug for. Hvis vi er dygtige nok, skal de nok indvie os i deres situation hvis vi tilbyder tryghed og indflydelse i relationen til behandlerne. Når der er en tillidsfuld base, og vi arbejder med SMARTE mål, kan selv den i øvrigt ofte hårdt belastede målgruppe udvise positiv udvikling både praktisk og eksistentielt. Udfordringer og faldgruber I arbejdet med målgruppen er det vigtigt at sikre, om brugeren har adækvate kognitive og sociale kompetencer til den valgte udfordring. Ligeledes er det væsentligt med en opmærksomhed på om brugeren har et tilstrækkeligt ordforråd, samt erfaringer med at tale om fx indre liv, følelser, tilstande etc. Ofte vælger vi metoder og tiltag, som vi som behandlere er trygge ved eller gode til. Dette kan dog ind imellem medføre for store krav til brugerne. Det er væsentligt i arbejdet med målgruppen, at der arbejdes med den bagvedliggende motivation for at ønsket om forandring skal kunne lade sig gøre. Dog skal vi passe på ikke at få plantet motivationen, da den så typisk vil have karakter af øjebliks-motivation, fremfor varig motivation, også når beslutningen koster ubehag og besvær. Hvis vi sælger sand i Sahara, kan brugeren ende med at stå uden den nødvendige motivation, opgaveforståelse og vedholdenhed. Det er også vigtigt at være opmærksom på de potentielle faldgruber, der ligger i en ukritisk anvendelse af metoder som fx MI, KAT m.m. En ren kognitiv tilgang kan nemlig også skyde over målet i den forstand at vi skal være OBS på, om brugeren er i besiddelse af de nødvendige kognitive kompetencer. Det kan dreje sig om evnen til at læse, skrive, forstå skemaer, hjemmeopgaver, relationen til eksisterende mentale modeller og forholdemåder etc. Vi skal være opmærksomme på, at brugerne kan risikere at misse pointen i en samtale, hvis den trigger nogle bagvedliggende affektive/emotionelle konflikter. Vi kan i samtale bevidst eller uforvarende aktivere reaktioner, forsvarsmønstre etc., hvori den momentane affektive tilstand efterfølgende besværliggør eller umuliggør positiv håndtering. Hvis der i den sociale behandling tilbydes en væsentlig grad af støttende struktur, skal det sikres, at brugeren i det mulige omfang selv tager ansvar for denne da der ellers kan opstå en ny afhængighed af ydre styring frem for indre styring. Balancegangen kræver løbende overvejelser, da ansvaret i fordelingen ligger hos den professionelle mens vi hele tiden skal være ordsproget Vogt dig for dine hjælpere, thi de kan gøre dig hjælpeløs bevidst. Ansvaret for forandringen bør adresseres ud fra devisen: hvad kan du selv? hvad kan du med hjælp? hvad kan du slet ikke (endnu)? Vi håber over tid at se en udvikling, hvor det der tidligere kun kunne gennemføres med hjælp snart kan udføres selvstændigt. Betydningen af tværsektoriel alliance Tilstedeværelsen af en god tværsektoriel alliance har stor betydning for brugerens adgang til relevante sociale ydelser. Som udførere på behandlingsdelen er det specielt vigtigt at sikre et godt samspil med bestilleren kommunen som også har myndig heds opgaven omkring de øvrige sociale ind satser fx bolig, revalidering, jobcenter, børne-, familieindsats m.v. Vi er hyppigt med til at sikre adækvat og relevant opgaveløsning for brugere, som kommer til KABS med opgaver, der ikke hører direkte under os eller som ikke kan løses af os. Derfor er det væsentligt, at vi er medvirkende til at skabe positivt samarbejde mellem brugerne og deres øvrige støtter og tilknyttede instanser. Det er væsentligt for opgaveløsningen, at fx boligproblemer visiteres ud til instanser der kan gøre noget sociale ydelser, økonomi osv. henvises til den relevante sociale sagsbehandler i kommune etc. Med det betragtelige kendskab vi opnår til brugerens udfordringer og problemstillinger, er KABS ofte en vigtig del af at sikre positivt samarbejde mellem brugeren og øvrige instanser omkring borgeren. Det er på grund af den ofte langvarige tilknytning til sociale systemer, væsentlige belastninger, samt eventuelle udfordringer i forhold til kontakt og omgangsform væsentligt at borgeren modtager adækvat støtte i samarbejdet med de relevante instanser. Det kan dreje sig om støtte i intensitet fra forberedelse inden møder, til decideret medvirken som bisidder med henblik på at sikre at borgeren agerer relevant, samt får belyst sin situation i tilstrækkelig grad til at der kan træffes de nødvendige beslutninger eller gives de rette tiltag fra den pågældende aktør. 14 KABS Årsrapport 2014 15
KAPITEL 3 Substitutionsbehandling hvilke præparater? Af afdelingslæge Irene Mills og overlæge Thomas Fuglsang Opioider kan udvindes direkte fra af opiums valmuen (fx morfin og codein), eller af opiumsalkaloider, der modificeres i laboratoriet (fra thebain til buprenorphin eller fra morfin til diacetylmorphin=heroin). Endelig kan opioider fremstilles syntetisk, fx metadon. De fleste opioider har et stort potentiale for tilvænning, og når afhængighed er etableret, er det ikke ligetil at holde op igen. Her vil medicinsk substitutionsbehandling ofte være på sin plads. Gennem de sidste 15 år er muligheden for opioidsubstitution blevet udvidet med flere præparater (fx buprenorphin og heroin) og nye administrationsformer (fx injektion og film). Hvad vil det sige at være afhængig? Afhængighed af stoffer eller medicin er ofte en kombination af både fysisk og psykisk afhængighed. Der optræder typisk toleransudvikling, som betyder, at der skal indtages stadig større doser stof for at opnå samme virkning. Ved jævnlig brug af opioider optræder der fysiske abstinenser ved ophør. Det kan starte med nysen, gaben og evt. gåsehud. Senere muskeluro, opkastning, diarre m.m. De psykiske abstinenssymptomer er indre uro, irritabilitet og stoftrang, som er en uimodståelig trang til at skaffe nyt stof. Fordele ved substitutionsbehandling Dagligt indtag af substitutionsmedicin mætter opioid-receptorerne mere eller mindre, afhængigt af dosis og præparat. Det vil reducere forbruget af illegale opioider og hos mange vil der ske en kraftig reduktion eller ophør med indtag af illegale opioider. Som sekundærgevinst vil indtaget af andre misbrugsstoffer også ofte falde. Det dalende behov for penge til køb af illegale stoffer, vil reducere kriminalitet og behov for at prostituere sig. Der vil også komme mindre sygelighed i form af nedsat overførsel af smitsomme, virale blodbårne sygdomme såsom hepatitis (leverbetændelse) og HIV. Substitutionsbehandling beskytter også mod overdosisdødsfald, om end de stadig kan forekomme, især ved blandingsforgiftninger med ordineret medicin og illegale stoffer (oftest flere). Hvis man anlægger en samfundsøkonomisk vurdering godtgør udenlandske cost effectiveness-studier, at 100 kroner brugt til substitutionsbehandling resulterer i besparelser for 300-500 kroner. (udgifter til fængsel, hospitalsindlæggelser, forsikringserstatninger ved indbrud m.m.). Buprenorphin Metadon var indtil årtusindskiftet stort set enerådende, men siden 2008 har Sundheds styrelsen anbefalet buprenorphin som førstevalg. Handelsnavnene er Subutex og Suboxone (som er et kombinations præparat, der tillige indeholder naloxon, som blokerer opiod-receptorerne med det formål at forhindre injektionsmisbrug.) Buprenorphin indtages i form af en resoriblet, der smelter under tungen. For nylig er indført et nyt præparat i form af et lille stykke film, der også optages gennem mundslimhinden, men giver en mere pålidelig virkning. Ved korrekt dosering af buprenorphin bliver opioidreceptorerne mættet, så man undgår både abstinenssymptomer og stoftrang. På grund af den stærke tilhæftning til receptorerne, blokerer buprenorphin langt hen ad vejen for virkning af andre opioider. Behandling med buprenorphin beskytter derfor også imod misbrug og overdosis af andre opioider. Buprenorphin er endvidere vidtgående ugiftigt der er i litteraturen ikke beskrevet nogen overdosisdødsfald pga. af buprenorphin alene. Af andre fordele skal nævnes, at graden af påvirkethed (eufori) og tilvænning er betydeligt lavere sammenholdt med metadon, hvorfor det i praksis er relativt nemt at udtrappe af medicinering. Metadon Metadon er andet-valgs præparat, og har været anvendt i Danmark i over 40 år. Metadon blev tidligere primært ordineret som 16 KABS Årsrapport 2014 17
mikstur, men er på mange danske behandlingscentre i dag afløst af tabletter. Siden 2007 har behandling med injicerbar metadon været en mulighed, som kun anvendes meget få steder herhjemme. I KABS behandles en halv snes brugere med metadon injektabile, der i modsætning til heroin også kan ud le veres til selvadministration ved stabile forløb. Metadon hæfter sig også på opioidreceptorerne. Ved optagelse gennem mave mavetarmkanalen indtræder virkningen gradvis og med betydelig forsinkelse, hvilket betyder at der ikke er tale om nogen egentlig rusvirkning, som ved injektion. Ved velreguleret behandling kan man klare sig uden behov for supplerende opioider, og stabile forløb kan fortsætte over lang tid på samme dosis, uden at der tilsyneladende udvikles behov for mere medicin. Hvis metadonen indtages i for høje doser eller overdrages til andre, som ikke har udviklet tolerans for opioider, kan det resultere i overdosis og død på grund af åndedrætshæmning. Metadon er således i de forkerte hænder behæftet med betydelige sundhedsmæssige risici. Til disse risici hører også faren for hjerterytmeforstyrrelser såkaldt QT-syndrom, som er dosisafhængig og som nødvendiggør en screening med hjertecardiogram ved alle doser over 100 mg dgl. Præparat-statistik Selvom buprenorphin anbefales som førstvalgs præparat, så er hovedparten af substitutionsbehandlingen i KABS som fremgår af tabel 1 fortsat baseret på metadon (74 % i 2014). Hovedparten af disse brugere har nemlig fået metadon i årevis, og der er blandt disse en udbredt skepsis over for buprenorphin. En væsentlig forklaring herpå Tabel 1. Substitutionsbehandling, brugerårsværk fordelt på præparater PRÆPARAT 2011 2012 2013 2014 BUPRENORPHIN 90 (16 %) 90 (18 %) 102 (19 %) 93 (17 %) METADON 447 (81 %) 427 (78 %) 413 (70 %) 402 (74 %) HEROIN 16 (3 %) 19 (4 %) 24 (4 %) 27 (5 %) ANDRE OPIOIDER 2 (0 %) 2 (0 %) 9 (2 %) 21 (4 %) TOTAL 555 (100 %) 538 (100 %) 548 (100 %) 543 (100 %) Tabel 2. Nyindskrevne, ikke tidligere kendte brugere fordelt på præparater PRÆPARAT 2011 2012 2013 2014 BUPRENORPHIN 8 (47 %) 7 (70 %) 9 (53 %) 8 (73 %) HEROIN 9 (53 %) 3 (30 %) 8 (47 %) 1 (9 %) ANDRE OPIOIDER 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (18 %) TOTAL 17 (100 %) 10 (100 %) 17 (100 %) 11 (100 %) er, at skift fra metadon til buprenorphin ofte nødvendiggør en forudgående nedtrapning, før skift kan finde sted. Tabellen viser i øvrigt en behersket interesse for heroinbehandling, men dog en langsom stigning i antal (5 % i 2014). Stigningen i anvendelsen af andre opioider (4 % i 2014) skyldes øget opmærksomhed omkring risikoen for hjerterytmeforstyrrelser ved høje metadondoser, her anvendes typisk depotmorfin som alternativ. Buprenorphin tegner sig jf. tabel 1 for 17 % i 2014, og andelen er langsomt på vej op. Nye, ikke-tidligere behandlede påbegynder oftere denne form for medicinering. Af tabel 2 fremgår det, at 73 % af de nye, ikke-tidligere behandlede opioidafhængige i 2014 påbegyndte behandling med buprenorphin. Heroin Hvis konventionel substitutionsbehandling ikke har nogen effekt, og hvis der fortsat er et hyppigt indtag af gadeheroin, kan den kommunale misbrugslæge henvise til vurdering for behandling ved en af Danmarks fem heroinklinikker (fx heroinklinikken i KABS Hvidovre afdeling). Lægeordineret heroin findes både som tabletter og som væske til injektion. Heroinbehandlingen baserer sig på et noget anderledes paradigme end den øvrige substitutionshandling, i og med at rusen er tilladt, og ved at der anvendes betydelige ressourcer på at observere, balancere og forebygge overdoser i forbindelse med den daglige indtagelse af heroin. Netop på rund af risikoen for uforudsigelige reaktioner og overdoser indtages heroin under opsyn af en sygeplejerske, ligesom der heller ikke er mulighed for tag-hjem-doser. Kontrol? Som ved al anden lægelig behandling er det nødvendigt med kontrol af behandlingen og ikke brugeren. Kontrolniveauet skal fastsættes med behørig respekt for den enkelte og uden unødvendig indskrænkning af det sociale liv. Ved opstart af substitutionsbehandling bliver dosis indstillet til optimalt niveau sædvanligvis over én til to uger. I denne fase er det nødvendigt med dagligt fremmøde, overvåget indtagelse og observation af klinisk effekt. Afhængigt af stabilitet og evnen til selvadministration vil langt de fleste senere overgå til et mere lempeligt udleveringsregime med tag-hjem-doser og færre fremmøder. Urinanalyser kan udføres efter lægelig ordination, og det sker hyppigt før opstart af behandling i form af en diagnostisk analyse, der kan be- eller afkræfte indtagelse af opioid. Hvor længe varer substitutionsbehandling? Efter opnået stabilitet kan brugeren i samarbejde med lægen vælge at fortsætte behandlingen i form af en længerevarende (evt. livslang) substitutionsbehandling, der hen ad vejen kan optimeres ved dosisregulering eller præparatskift. En anden mulighed er udtrapning med henblik på stoffrihed som altid er en mulighed, og som ofte vil indebære præparatskift og hyppig lægekontakt. Udtrapning vil ofte foregå over længere tid (måneder), og skal sædvanligvis understøttes af en tilbagefaldsforebyggende indsats, social rehabilitering og miljøskifte. Kan man arbejde samtidig? Stabil substitutionsbehandling er fuldt forenelig med arbejdsliv og familie. I USA er eksemplerne på job og karriere i kombination med metadonbehandling legio. Det er knap så almindeligt i en dansk sammenhæng, som er karakteriseret ved et stort sammenfald mellem stofbehandling og fravær af uddannelse og arbejde. Adgangen til at føre motorkøretøj samtidig med opioidsubstitutionsbehandling er mulig og inkluderer også erhvervsmæssig kørsel (eksklusive passager-transport). Motorkørsel er dog ikke muligt ved heroinbehandling, ved metadondoser over 120 mg dgl., eller ved samtidig behandling med anden afhængigheds skabende medicin eller forbrug af illegale stoffer. 18 KABS Årsrapport 2014 19
KAPITEL 4 Psykiatrisk udredning, diagnostik og behandling Af psykiater John Schmidt Stofmisbrug er en kompleks hjernesygdom der på samme tid involverer trang, abstinenssymptomer, toleransudvikling og fortsat brug trods åbenlyse skader på legeme og hjerne. Trangen til stofferne er ofte den faktor som holder stofmisbrugeren aktiv; trangen udspringer af menneskets belønningssystem et meget centralt område i hjernen der aktiveres hver gang det stofmisbrugende menneske indtager det givne stof. Det er vigtigt at være opmærksom på, at stofmisbrug ikke er et kulturelt fænomen som tidligere antaget, men en lidelse der bestemt har genetiske årsager gener der i skrivende stund forskes intensivt i. Desuden er opvækstforhold vigtige i stofmisbrugssammenhænge; en opvækst præget af svigt og måske overgreb kan disponere til udvikling af stofmisbrug som i øvrigt til andre psykiske problematikker. Også debuttidspunktet for stofmisbruget og i nogen grad ens køn og etnicitet kan have betydning for udvikling af stofmisbrug; om end i mindre grad. Mange mennesker med et stofmisbrug nogle undersøgelser peger på, at mellem 40-60 % af mennesker med et stof misbrug også har en anden psykiatrisk lidelse. Dobbeltdiagnoser (altså samtidig tilstedeværelse af et psykisk lidelse og et stofmisbrug) forekommer hos op til 50 % af de mennesker, der indlægges eller behandles ambulant på de psykiatriske afdelinger. Figur 1 illustrerer 510 brugere, hvor speciallæge i psykiatri over en fire-års periode har diagnosticeret en psykiatrisk lidelse udover selve stofmisbruget. Det er kun hoveddiagnosen der er illustreret. ADHD, angst og OCD (tvangstanker/tvangshandlinger), skizofreni og psykoserne samt depression og mani er de lidelser, der i materialet tegner sig for langt størstedelen af diagnoserne. En mindre del er stofudløste psykoser samt andre diagnoser som spiseforstyrrelser, udviklingsforstyrrelser med flere. Der er en klar overvægt af mænd i gruppen som der i øvrigt er tilfældet i stofmisbrugsbehandling. Efter diagnosticering er de enkelte brugere blevet tilbudt psykiatrisk behandling for lidelsen en behandling der ikke blot har været af medicinsk karakter, men i høj grad også omfatter psyko-edukation, miljøterapi og kognitiv adfærdsterapi. En sideløbende substitutionsbehandling bliver iværksat, når der er behov for dette foruden en grundig somatisk udredning jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Nogle misbrugsstoffer kan skabe psykiatriske sygdomme som stofpsykose og paranoide tilstande andre misbrugsstoffer kan alene i abstinensperioden være årsag til eksempelvis depression eller angst; i stofmisbrugsbehandling skal der være særligt fokus på dette. Figur 2. Diagnosegrupper fordelt på afdelinger I figur 2 er samlet de diagnoser der ved special læge i psykiatri er stille over de sidste fire år i KABS. Af grafen kan ud ledes mange forhold, men overordnet kan det siges, at skizofreni og psykoser er mest udbredte i det misbrugspsykiatriske dagtilbud, KASA, hvor målgruppen er mennesker med dobbeltdiagnose, der har brug for intensiv psykiatrisk behandling sammen med misbrugsbehandlingen. ADHD er en lidelse, der er ganske udbredt i afdelingerne i Stjernevang og City. Netop de to afdelinger har en del yngre stofbrugere, hvis misbrug er centreret omkring hash og centralstimulantia (for eksempel kokain, amfetamin med flere). Disse stofgrupper er ofte dem som mennesker med en ubehandlet ADHD bruger som selvmedicinering og efterfølgende ofte får et afhængighedsforhold til. WHO har for få år tilbage opgjort, at halvdelen af alle psykiatriske lidelser debuterer før eller omkring 14 års alderen; samtidig har mange af de mennesker, der i voksenalderen præsenterer et stofmisbrug, har haft deres debut med stoffer/stofferne netop omkring 12-14 års alderen. En stor del af unge/voksne mennesker med et stofmisbrug har brugt stoffet/stofferne i livet for at behandle en psykisk lidelse de har ikke fået adækvat hjælp, men måttet klare sig med symptombehandling fra den lokale pusher! Figur 1. Psykiatriske diagnoser hos brugere i KABS (N=510) 20 KABS Årsrapport 2014 21
I udredningen af stofmisbrug er det meget vigtigt BÅDE at se på den psykiske problematik som på stofmisbruget. En meget væsentlig del af udredning handler om tiden før misbruget startede et punkt der alt for ofte overses. Ligesom borgere med legemlige sygdomme er det vigtigt at holde sig for øje, at mennesker med et stofmisbrug også er en meget heterogen gruppe. I den forbindelse bør behandlingen også hos denne gruppe borgere tilrettelægges meget individuelt og fleksibelt. Det er vigtigt at fokusere på den enkelte brugers funktionsniveau. Talrige undersøgelser peger på, at målrettet indsats er eneste farbare vej, såfremt man ønsker brugbare resultater i stofmisbrugsbehandlingen; præcis på samme måde som man i andre dele af sundhedsvæsenet målretter behandlingen når det drejer sig om andre lidelser. Ofte fremføres argumentet, at det alligevel ikke nytter noget eller at tilbagefaldet er meget højt. I denne argumentation mangler man meget ofte det aspekt, at der i de store folkesygdomme som hjerte-kar sygdomme og sukkersyge også er meget høj grad af tilbagefald i nogle opgørelser ses det, at tilbagefaldet og/eller det faktum, at patienten ikke følger behandlingen som forskrevet (complianceproblemer) er endda større end hos de stofmisbrugende borgere. Medicinsk behandling kan og bør aldrig stå alene og en tæt socialfaglig og sundhedsfaglig opfølgning er nødvendig. Psykoterapeutisk behandling har ligeledes vist sig særdeles effektiv i behandlingen. Psyko terapeutisk behandling har endvidere den fordel, at der også er fokus på de tilgrundliggende faktorer i livet der måske har været uhensigts mæssige eller er en konsekvens af opvækst eller livsforhold faktorer der i sin tid måske har begyndt eller senere opretholdt et stofmisbrug. Denne behandling kan udføres enten gruppebaseret eller individuelt. Individuel behandling Som alle andre steder i behandlingssystemet har den enkelte borger krav på et individuelt tilrettelagt behandlingstilbud. Mennesker med stofmisbrug og herunder også de mennesker med en dobbeltdiagnose burde ikke være undtaget dette. Derudover har mange med dobbeltdiagnoser sociale problemer i forhold til bolig, arbejde, familie, det strafferetslige system eller andet. Nøgleord er forebyggelse og fokus på tilbagefald med rådgivning, psykoedukation, motiverende samtaler og udredning af både fysiske og psykiske problemer som væsentlige punkter. Der skal anlægges et helhedsorienteret syn for bedste resultat for den enkelte. Samarbejdet med regionens psykiatri Regionerne har ansvaret for den psykiatriske behandling i Danmark kommunerne for misbrugsbehandlingen. Det har længe været den politiske intention at samarbejdet skulle styrkes. Faktum er desværre, at mennesker med et stofmisbrug udskrives hurtigt fra de psykiatriske afdelinger hvis de rent faktisk formår at blive indlagt! Regionspsykiatrien presses i disse år i stigende grad til at udrede og diagnosticere mennesker med også mildere psykiatriske lidelser som ADHD, angstproblematikker og lette til moderate depressioner. Der er indført pakkeforløb i psykiatrien, og sengepladserne er generelt skåret kraftigt ned over de seneste år. Behandlingsgarantien i psykiatrien forkortes til september 2015 fra to måneder til én måned. Dette vil formentlig yderligere forstærke det nuværende misforhold: At mennesker med stofmisbrug ikke udredes og behandles på lige fod med andre medborgere i psykiatrien. Presset på psykiatrien og behandling i dette regi stiger således i disse år; de mennesker der også har svært brug for psykiatriens hjælp nemlig mennesker med dobbeltdiagnose, betaler en meget høj pris idet stofmisbrug generelt er et udelukkelseskriterium i psykiatrien. Der kommer formentlig over de kommende år et stigende antal unge mennesker med stofmisbrug; mange har givet vis en psykisk lidelse udover stofmisbruget. De unge misbrugere fortjener mere end blod udsigten til at blive gamle misbrugere som pensioneret socialoverlæge Peter Ege for år tilbage har udtalt indsatsen bør og skal løftes således at samarbejdet mellem det kommunale og det regionale behandlingssystem styrkes til gavn for alle mennesker med et stofmisbrug uagtet misbrugets karakter man kan simpelthen ikke være andet bekendt! 22 KABS Årsrapport 2014 23
KAPITEL 5 Musik og kunstterapi i behandlingen Af musik- og kunstterapeut Louise Duus I det følgende vil musikog kunst terapi først blive be skrevet i overordnede ter mer, efter fulgt af hvordan det anvendes på KABS Stjernevang. Afslut nings vist præsenteres en case fra et individuelt kunstterapiforløb. Musikterapi Musikterapi er en videnskabeligt funderet behandlingsform, som bygger på musikkens evne til at skabe kontakt og kommunikation. Musikken anvendes i en proces der har til hensigt at støtte og fremme fx kommunikation, personlig udvikling og forandring, dannelse af relationer, læring, genoptræning, fysisk stimulation eller afspænding samt følelsesmæssige oplevelser, udtryk og erkendelser. Musikterapi kan være både aktiv og receptiv. I aktiv musikterapi bruges stemmen eller forskellige musikinstrumenter til at udtrykke tidlige eller nuværende relationer og følelser. Via improvisation, sammenspil og/eller sangskrivning, kan aktiv musikterapi være med til at opøve sociale færdigheder og mestringskompetencer. I receptiv musikterapi anvendes guidet afspænding af krop og sind, eventuelt guidede fantasirejser og der lyttes til musik. Musikken kan være med til at berolige nerve systemet og/eller stimulere til indre billed dannelser, der kan være vejvisere i den videre proces. Disse kan deles og reflekteres med musikterapeuten. Både aktiv- og receptiv musikterapi kan aktivere førsproglige erindringsspor. Kunstterapi Kunstterapi er en psykoterapeutisk metode der inddrager kreative udtryksmåder. Det kreative aspekt giver mulighed for at arbejde med fantasi, imagination og symbolskabelse, som kan anvendes i en proces der har til hensigt at støtte og fremme selvindsigt og personlig udvikling igennem regulering af emotionelle tilstande. I kunstterapi bruges det kreative udtryk sammen med den terapeutiske samtale som en måde at komme i kontakt og dialog med det ubevidste samt med potentialer og forhindringer i forhold til den personlige historie. I kunstterapi bruges maling, tegning, ler, bevægelse, rollespil, musik og leg. Fælles for kunst- og musikterapi Aktiviteter planlægges ud fra den enkelte brugers behov og forudsætninger, og kan foregå både i gruppe og som individuel behandling. Omdrejningspunktet i kunst- og musikterapi er den forandring som den kreative og/eller musikalske proces og dialogen mellem det vi allerede ved, og det vi endnu ikke har fået øje på, kan facilitere og ikke selve det kunstneriske eller musikalske produkt. Kunstneriske og/eller musikalske færdigheder er derfor ikke en forudsætning for at gå i kunst- eller musikterapi. Som kunst- og musikterapeut er man uddannet til at blandt andet at varetage behandlings- og udviklingsarbejde i specialpædagogisk og psykiatrisk regi og arbejder som oftest tværfagligt. Hvor bruges kunst- og musikterapi? I psykiatrien anvendes kunst- og musikterapi med klientgrupper, der kan have svært ved at udtrykke sig udelukkende ved hjælp af sproget. Fx mennesker med skizofreni, depression, psykoser og personlighedsforstyrrelser, hvor behovet kan være at arbejde med tilknytningsmønstre, affektregulering og mentalisering. Her kan musikken og/eller det kreative aspekt være et redskab og et fælles tredje igennem hvilket evnen til kontakt og leg og samarbejde kan udforskes og opøves. Forskning viser at kunst- og musikterapi kan mindske depressive og negative symptomer. 24 KABS Årsrapport 2014 25
I misbrugsbehandling kan kunst- og musikterapi blandt andet være med til at øge brugernes motivation for behandlingen, støtte arbejdet med følelser og det at foretage valg. I forhold til mennesker med demens bruges musik og sang terapeutisk til blandt andet at sænke agiteret adfærd. Musikterapi anvendes også i forhold til børn og voksne med fx autisme, udviklingsforstyrrelser og funktionsnedsættelser eller med sårbare og samspilsramte familier. Case-eksempel På Stjernevang har jeg haft brugere i både i individuelle og gruppe-terapeutiske forløb. I det følgende vil jeg beskrive en case med en mand i slutningen af 20 erne, som var i et kunstterapeutisk forløb hen over ca. 15 gange. Manden havde været i misbrugsbehandling gennem de seneste to år. Han kendte efterhånden sig selv og sit eget mønster godt i forhold til tilbagefald i hashmisbrug. Han havde et stort ønske om at ophøre med sit misbrug. Igennem forløbet blev det dog tydeligt, at han havde meget svært ved at udholde kropslig og tankemæssig ubehag som bl. a opstod når han ikke røg hash. Et af omdrejningspunkterne blev derfor, via kreative medier og kontakt til kroppen, at komme i kontakt med det kropslige ubehag uden at handle på det og at kunne rumme sine modsat rettede følelser og tanker, der fyldte meget i ham i forhold til dette ubehag. Det kom blandt andet til udtryk i et billede, hvor han tegnede sig selv og sit misbrug. Dette billede refererede han til flere gange i efterfølgende sessioner og samtaler. Kunst- og musikterapi på KABS Stjernevang På KABS Stjernevang er der både kunst- og musikterapi som en del af den samlede behandling. Begge dele foregår som individuel terapi og i grupper alt afhængig af brugernes behov og forudsætninger. Det individuelle tilbud både i kunst- og musikterapi indeholder samtale, en kreativ/musikalsk udfoldelsesproces og en opsamling eller analyse-del. Indholdet tager udgangspunkt i brugerens overordnede behandlingsmål og i hvordan brugeren har det den pågældende dag. Det kan fx være: Fordele og ulemper ved misbrug udtrykt med musikalske instrumenter eller i en collage eller tegning. Eller et ønske om at blive bedre til at holde fast i sig selv og ikke handle på uhensigtsmæssige impulser, hvor brug af rytme, melodi og stemme eller billedskabelse kan være et øvelsesredskab til at opøve sådanne færdigheder. Eller et ønske om at blive bedre til at være social og omgås andre mennesker, hvor tur tagning, kommunikation, kontakt og dialog øves enten i gruppe eller mellem bruger og terapeut. Eller det kan være at give udtryk for eller gå ind i traumatiske oplevelser og vanskelige følelser ved hjælp af musikken eller det kreative udtryk, hvorefter det kan blive lettere at sætte ord på og blive i stand til at kunne integrere og håndtere følelser. I kunstterapigruppen arbejdes der ud fra en ramme, der hedder: Morgenmad i caféen. Tjek-ind-tegning + sæt et par ord, på, hvordan du har det. Guidet afspænding eller anden kropsøvelse til at komme til stede i rummet og med hinanden. Lytte til musik. Forskellige øvelser, der lægger op til at, den enkelte arbejder med sit misbrug, sine følelser og tanker. Opsamling i plenum til sidst, hvor billederne og det, der er opstået undervejs, gennemgås. I musiklyttegruppen medbringer brugerne selv musik på ipod, mobiltelefon eller lignende, som vi lytter til på skift. Efter at den enkelte har fortalt om nummeret lytter vi til det sammen og deler oplevelsen bagefter. Dette kan være indgangsvinkel til at tale om mere personlige og følsomme emner. Gruppens formål er netop at give brugerne mulighed for i et trygt rum at turde være mere sårbare og ærlige og åbne op for det der kan være smerte fuldt men også glædesfyldt og opbyggeligt. På sigt er der planer om at starte en terapeutisk sammenspilsgruppe, hvor formålet er at styrke evnen til at mærke og lytte til sig selv og andre, tage-og-give-plads, kunne samarbejde og spille sammen. Da forløbet sluttede, fortalte han, at det kreative element i terapien havde givet ham en positiv oplevelse af, at samtalen havde været lettere og mere fokuseret på processen med at lave billederne samt givet ham en ny forståelse igennem bil lederne. Dette kunne relateres til brugerens øvrige liv og adfærdsmønster og skabte dermed grobund for videre samtaler med primærbehandler. 26 KABS Årsrapport 2014 27
KAPITEL 6 Kvalitetssikring med Feedback Informed Treatment (FIT) Af psykolog Anne Albinus Der er et stigende krav om kvalitetssikring indenfor stofmisbrugsbehandling i Danmark, og det har bl.a. udmøntet sig i, at Socialtilsynet har fået til opgave at føre tilsyn med behandlingsstederne. Med til kravet om kvalitetssikring hører kravet om at kunne dokumentere effekten af behandlingen, og det har betydet et øget pres på behandlingsinstitutionerne om at arbejde evidensbaseret. Det er selvfølgelig i borgernes interesse, at de får en behandling, der virker, og det er også i de bevilgende myndigheders interesse. Fx vil kommunerne, som KABS samarbejder med, forståeligt nok gerne vide, om de får noget for pengene. Endelig er det i KABS egen interesse, at kunne dokumentere positive resultater, så KABS kan være konkurrencedygtig på et marked med et stigende antal udbydere af misbrugsbehandling. Dette er nødvendigt, for at KABS kan fortsætte med at levere den tværfaglige, højt kvalificerede behandling, som KABS står for. Hvad vil det så sige at arbejde evidensbaseret? Den dominerende holdning har i mange år været, at evidensbaseret behandling betyder, at man anvender en evidensbaseret metode. Hvad gør man så, når man er et behandlingstilbud, der finder det mest hjælpsomt at gøre brug af forskellige terapeutiske metoder i behandlingen men samtidig gerne vil leve op til kravet om evidens? Svaret kan være at gøre brug af Feedback Informed Treatment (FIT). Forskning i psykoterapi har nemlig ikke kunnet bevise at én metode virker bedre frem for andre metoder (Duncan et al. 2010; Ahn & Wampold, 2001; Miller 2011; Benish et al. 2007 and Imel et al. 2008). Evidens er med andre ord ikke knyttet til en bestemt metode det er tværtimod de non-specifikke faktorer på tværs af forskellige metoder, som gør en forskel. Studier af, hvad der virker i psykoterapi, konkluderer, at det er klientens opfattelse af den terapeutiske alliance, der har betydning for et positivt resultat (Miller, 2011; 2013). Det betyder et skift i fokus fra evidens-baserede metoder til praksis-baseret evidens. Feedback Informed Treatment (FIT) er en præstationsmåling, hvorved den enkelte terapeut empirisk kan validere og dermed evidensbasere sin praksis ved hver enkelt samtale. FIT er desuden en metode til effektmåling, idet der løbende indsamles og akkumuleres data, der viser behandlingsinstitutionens succesrate. Undersøgelser har vist, at systematisk brug af FIT giver bedre behandlingsresultater samt kan halvere antallet af personer, der dropper ud af behandlingen før tid (Miller, 2011; 2013). Drop-outs er en økonomisk belastning for samfundet, og for borgeren vil oplevelsen ofte være et mislykket forsøg på at forbedre sin situation. FIT en kort introduktion til de anvendte spørgeskemaer I praksis gøres der brug af to skemaer hver gang terapeuten mødes med en klient eller en gruppe af klienter ét i starten af sessionen og ét til slut. Sessionen starter med, at klienten markerer et punkt på fire forskellige skalaer og på denne måde vurderer oplevelsen af egen trivsel (individuelt og socialt/relationelt). Denne markering bliver udgangspunktet for en dialog om, hvad der skal tales om i sessionen. I slutningen af sessionen bliver klienten på et andet skema bedt om at vurdere, hvordan den terapeutiske alliance har været i løbet af sessionen. Ved at markere et punkt på hver af de fire skalaer vurderer klienten kvaliteten af relationen mellem klient og terapeut herunder graden af enighed mellem klient og terapeut om mål, metode og den overordnede tilgang til terapien. Denne vurdering danner ligeledes baggrund for en dialog om, hvordan samarbejdet går, og hvad der evt. skal justeres på, så terapien bliver til gavn for klienten. Brug af FIT gør det muligt for terapeuten på et tidligt tidspunkt sammen med klienten at foretage justeringer i behandlingen eller måske beslutte at gøre brug af en anden metode/tilgang eller en anden terapeut, som skønnes at kunne være mere hjælpsom 1. FIT er i lige så høj et dialogredskab, som det er et redskab til effektmåling, og det er både en måde at sikre klienten den bedste behandling på, og en måde hvorpå den enkelte terapeut kan blive klogere på sin egen praksis. Udfordringer og dilemmaer ved implementering i en offentlig behandlingsinstitution Jeg har beskæftiget mig med nogle af de udfordringer, der kan være ved at implementere FIT i et ambulant stofmisbrugstilbud som KABS City afdeling, hvor jeg var ansat som psykolog i fire år. KABS City henvender sig til mennesker, der er ramt af et hashmisbrug og/eller et misbrug af central stimulerende stoffer samt relaterede sociale og psykologiske problemer. Jeg er dykket ned i den eksisterende forskningslitteratur om implementeringsprocesser (Fixsen et al., 2005 og 2013; Kauth et al., 2001; Rogers 2003; Christensen & Dalgaard 2013; Bertolino et al., 2012), og på baggrund af dette studie vil jeg fremhæve nogle centrale overvejelser, man med fordel kan gøre sig, inden man planlægger en implementeringsproces 2. 1 For grundig introduktion til FIT anbefales det at læse de udarbejdede manualer: The ICCE manuals on Feedbackinformed Treatment (Bertolino, B. & Miller D. (red.), published by International Center for Clinical Excellence. 2012. 2 Jeg refererer i denne artikel fra en længere videnskabelig artikel om implementering af FIT i en offentlig behandlingsinstitution, hvor jeg gennemgår den relevante litteratur til at forstå de konkrete udfordringer og dilemmaer, der vil være ved at implementere FIT i KABS City. Artiklen er offentliggjort internt i KABS, 2014. Den kan rekvireres hos undertegnede: anne.marie.albinus@regionh.dk 28 KABS Årsrapport 2014 29
Den første handler om timing. Har virksomheden kapacitet til, og er den parat til at implementere en ny praksis på det givne tidpunkt, eller er der andre vigtigere opgaver, der må løses først? Ledelsen må tage stilling til, hvordan medarbejderne skal prioritere deres tid vel vidende at hvis medarbejderne skal sætte tid af til at implementere en ny praksis, så vil der gå tid fra andre arbejdsopgaver. Dernæst må man overveje, i hvor høj grad den nye praksis stemmer overens med de gældende værdier i virksomheden. For det første skal medarbejdere kunne se formålet med en ny praksis. For det andet fremmer det implementeringsprocessen, hvis rationalet bag den nye praksis ikke adskiller sig alt for meget fra allerede gældende praksis. Fx er man i KABS City optaget af at sammensætte et behandlingstilbud med udgangspunkt i den individuelle borgers livssituation og særlige problemstillinger og løbende sammen med borgeren evaluere forløbet. Dette stemmer godt overens med FIT s idéer om at lytte til klientens fedback og at lade denne feedback være styrende for processen. Den tredje overvejelse handler om gensidig tillid. En af de centrale komponenter i FIT er at lære at opbygge en feedback-kultur i betydningen, at terapeuten anerkender og tror på vigtigheden af feedback fra deres klienter især negativ feedback (Bargmann et al., 2012). For at være i stand til det, må behandlerne forstå rationalet: being bad makes you better i den forstand, at jo bedre en terapeut er til tidligt i forløbet at fremkalde negativ feedback fra klienterne, jo bedre udbytte vil klienterne få af terapien og des mere vil terapeuten lære og udvikle sig som terapeut (Bargmann, 2013). Man må således sikre sig, at kollegerne indbyrdes føler sig trygge ved at dele og diskutere negativ feedback fra deres klienter med hinanden. Det er af central betydning at skabe en atmosfære af gensidig tillid medarbejderne imellem, hvis implementeringen af FIT skal blive en succes. Hertil kommer, at ledelsen får indsigt i den enkelte medarbejders resultater, hvilket sætter medarbejderen i en sårbar situation. Det er derfor af stor betydning, at ledelse og medarbejdere samarbejder om, hvordan de statistiske data læses og anvendes, og ledelsen skal synligt demonstrere, at de er i stand til at læse, forstå og bruge data korrekt. For det fjerde må man som virksomhed spørge sig selv, om dårlige erfaringer med tidligere implementering af ny praksis spøger i kulissen og risikerer at skabe uvilje mod forandring. I så fald er det vigtigt at lære noget heraf. Det, forskningen med størst sikkerhed kan sige noget om, er nemlig hvilke implementeringsstrategier, der ikke virker og det er ensidig top-down eller en ensidig bottom-up strategi (Kauth, 2011). Det er altså ikke nok at udstikke direktiver fra ledelsen til medarbejderne om den nye praksis, men det er heller ikke nok udelukkende at træne medarbejderne i den nye metode. Desværre har netop disse to ensidige strategier været de mest anvendte (Fixsen et al., 2005)! En implementeringsplan må skræddersys til den enkelte arbejdsplads, og den må justeres hen ad vejen i forhold til den løbende feedback fra de involverede medarbejdere. Dette sikres ved at ansætte en ekstern facilitator, som overvåger implementerings processen og sørger for at løbende evaluering af processen samt feedback finder sted, og at implementeringsplanen justeres som et resultat heraf. Endelig må man gøre sig klart, at der skal afsættes tilstrækkelig tid og rum til fælles og individuel øvelse, sparring og refleksion flere gange om måneden i det første halve til hele år. Det anslås at tage to til fire år inden en fuldstændig implementering har fundet sted, og derefter skal den vedligeholdes i flere år (Fixsen et al., 2005). De Indledende skridt hen imod udarbejdelse af en implementeringsplan kunne se sådan ud: 1) Involver alle medarbejdere, inklusiv den lokale ledelse og Centerledelse fra starten 2) Inviter undervisere, som er eksperter i FIT til en endags workshop 3) Tilknyt en ekstern facilitator 4) Dan et implementeringsteam Til slut skal det nævnes, at der er god hjælp at hente hos ophavsmændene til FIT, som har udgivet 6 manualer, der kan rekvireres hos ICCE3. Manual 6 Implementing Feedback- Informed Work in Agencies and Systems of Care handler om, hvordan man forbereder og gennemfører implementeringsprocessen. 3 The ICCE manuals on Feedback-informed Treatment (Bertolino, B. & Miller D. (red.), published by International Center for Clinical Excellence. 2012. Manualerne kan rekvireres på: www.centerforclinicalexcellence.com Litteratur Ahn, H. & Wampold, B. (2001).Where of Where Are the Specific Ingredients? A Meta-Analysis of Component Studies in Counseling and Psychotherapy. Journal of Counseling Psychology. Vol. 48, no. 3, p. 251-257. The American Psychological Association, Inc. US. Bargmann, S. et al. (2012). Manual 2: Feedback-informed clinical work: the basics. The ICCE Manuals on Feedback- Informed Treatment (FIT). International Center for Clinical Excellence. www.centerforclinicalexcellence.com Bargmann, S. (2013). Familieterapiens fremtid terapeuten mel lem evidens og udvikling. Fokus på familien, no. 2, p. 136-152. Universitetsforlaget. Oslo, Norway. Benish, S., Imel, Z., Wampold, B. (2009). The relative effi cacy of bona fide psychotherapies for treating post-traumatic stress disorder: a meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychological Review, 28, p. 746-759 Bertolino, B. et al., (2012). Manual 6: Implementing feedback-informed Work in Agencies and Systems of Care. The ICCE Manuals on Feedback-Informed Treatment (FIT). International Center for Clinical Excellence. www.centerforclinicalexcellence.com Christensen, A & Dalgaard, M. (2013). Implementering af Feedback Informed Treatment i institutioner. Fokus på Familien, no. 4. Universitetsforlaget AS, Oslo, Norway. Duncan, B., Miller, S., Wampold, B., Hubble, M. (2010). The Heart and Soul of Change. Delivering What Works in Therapy, 2nd ed. American Psychological Association. Washington DC. US Fixsen, D. L., Naoom, S. F., Blasé, K. A., Friedman, R. M., Wallace, F. (2005) Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, Florida: university of South Carolina. US Fixen, D., Blase, K., Naoom, S., Duda, M. (2013). Implementation Drivers: Assessing Best practices. National Implementation Science network (NIRN). University of North Carolina at Chapel Hill. North Carolina. US Web: http://nirn.fpg.unc.edu Kauth, M. R., Cully, J., Sullivan, G., Blevins, D. (2011). Facilitating Practice Changes in Mental Health Clinics: A Guide for Implementation Development in Health Care Systems. Psychological Services. 2011, Vol. 8, No. 1, 36-47. American Psychological Association. Washington DC. US Miller, S. D. (2011) What works in therapy. Powerpoint showed in a workshop in Odense, Denmark. Miller, S. D. & Schuckard, E. (2013). The Available Evidence: Results from RCT s and Meta-Analyses of Routine Outcome Monitoring & Feedback. ICCE.www.centerforclinicalexcellence.com Rogers, M. R. (2003). The diffusion of innovation. 5 th ed. Free press. New York. US 30 KABS Årsrapport 2014 31
KAPITEL 7 City afdeling er klar med anonym behandling Af afd.leder Camilla Enkelund KABS City har siden 1. februar kunnet tilbyde anonym behandling for stofmisbrug. Det er gratis for borgerne og for kommunerne at deltage i projektet som løber frem til 1. juli 2015, hvor loven om anonym behandling forventes at træde i kraft. Herefter skal alle kommuner tilbyde anonym stofbehandling via egne tilbud eller en ekstern leverandør og på mindst to lokationer, hvoraf den ene skal være fysisk placeret uden for kommunegrænsen. Tilbuddet i KABS City afdeling er finansieret af Glostrup kommune med det formål at opbygge erfaringer med konceptet. Målgruppen for anonym behandling, er personer over 18 år, som ikke har større sociale problemer udover selve stofmisbruget, og hvor misbrugsstoffet typisk er hash eller centralstimulerende stoffer da der ikke er tilknyttet læge- og/eller sundhedsfaglige ydelser. Målgruppen er desuden kendetegnet ved, at have en relativ tæt tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelsessystemet. Dette ses ved, at de typisk har et forsørgelsesgrundlag som lønindtægt, SU, eller arbejdsløshedsdagpenge. Det helt centrale i lovforslaget er, at behandlingstilbuddene skal tiltrække perso ner som ikke ellers ville opsøge behandling for deres stofmisbrug. Og anonym eller ikke den skærpede under retningspligt vedrørende børn efter Service lovens 153 påhviler naturligvis også de behandlere, som arbejder med det anonyme tilbud. KABS City har valgt at udforme et projekt, som ligger tæt op af lovforslaget og erfaringerne fra PAS, og som er baseret på det samme kvalificerede indhold, som kendetegner afdelingens konventionelle behandling. Den anonyme behandling er struktureret på følgende måde: Forsamtale/screening, hvor det vurderes om personen tilhører målgruppen. Introduktion til gruppeforløb. Case-eksempel Peter er 31 år. Han arbejder i lufthavnen. Han bor sammen med sin kæreste og har et fint netværk. Peter har gennem hele ungdommen festet i weekenderne. Og kokain er en del af festen. Men nu vil han gerne have familie og familie og kokain går bare ikke. Peter har forsøgt at stoppe mange gange, men han falder i hver weekend. Peter vil gerne være anonym da han er bange for konsekvenserne hvis han får et barn og kommunen ved at han tidligere har haft et misbrug. Peter er nu i anonym behandling i KABS City, og stoffri på 3. uge. 16 ugers gruppebehandling med indlagt midtvejssamtale. Afsluttende samtale. Tilbuddet om anonymbehandling bygger på erfaringer fra det satspuljefinanserede Projekt Anonym ambulant Stofmisbrugsbehandling (herefter PAS). Projektet blev gennemført i 2010-2013 i Odense og Københavns Kommune. I evalueringen af PAS peges der især på at anonymiteten har været en central faktor for at rekruttere personer til projektet. Deltagerne har gennemgående været kendetegnet ved at være personer som ikke ville have opsøgt behandlingen, hvis de ikke kunne være helt anonyme. En diskret indgang som ikke på nogen måde kan identificeres med misbrugsbehandling er også et kernepunkt, ligesom den fysiske adskillelse fra øvrige personer i konventionel behandling ligeledes fremhæves. Det sidste centrale evalueringspunkt er at behandlingen er tilrettelagt som gruppebehandling. Det har vist sig afgørende, at deltagerne har mødt andre ressourcestærke personer de har kunnet identificere sig med. 32 KABS Årsrapport 2014 33
Selve tilbuddet består af 16 ugers gruppebehandling, som er bygget op omkring fire moduler af fire ugers varighed. Modulerne er hver især fokuseret på bestemte problematikker i forhold til stofferne og processen omkring reduktion og ophør med et misbrug. Introforløb Hjernen og afhængighed Stof-edukation. Livshjulet Fordele-ulempe skema Eksternalisering (skabe fokus på handleevne i forhold til stofbrug) Eksternalisering af stoftingen Stoftingens plan med mig Afledning af stoftrang Individuel navngivning af stoftingen (løfter, allierede, tricks) Tematiseret samtale Rejsemetafor (fokus på bevægelse at være på vej) Det gamle og det nye land Rev undervejs og tegn på at nærme sig land Frygten for det nye ukendte land Tidsmaskinen Afskedsbrev til stofferne Situationsanalysen (fokus på sammenhængen mellem tanke, følelse og handling) Situationsanalyse. Øvelse 1a Situationsanalyse. Øvelse 1b Tilladelses- og stoptanker Individuelle interviews og bevidning på situation Modulerne kan tages i vilkårlig rækkefølge, hvilket sikrer, at brugeren kan stige på og påbegynde behandling uden unødig ventetid. Behandlingen varetages af to gruppe ledere, som er uddannet indenfor henholdsvis systemisk/narrativ og kognitiv metode. Case-eksempel Gitte er 25 år. Hun er single. Hun er social rådgiver i en kommune. Hun sidder dagligt i et storrumskontor. Her sidder kommunens misbrugs konsulenter også. De bevilliger kommunens borgeres misbrugsbehandling. Gitte ryger hash dagligt. Hun bor også i kommunen. Det er helt afgørende for Gitte at hun kan være helt anonym i behandlingen. Gitte er nu i anonym behandling i KABS City, og arbejder hårdt på at reducere sin hashrygning For at sikre anonymiteten ligger både forsamtaler, samtaler og gruppebehandling på tidspunkter, som er adskilt fra den konventionelle behandling. Der er ligeledes oprettet en selvstændig e-mail: heltanonym@kabs.dk samt et særligt telefonnummer 29 13 11 40 til brug for personer med ønske om anonym behandling. Den fysiske indgang til KABS City er diskret og uden signaler om misbrugsbehandling. Det er blot en gadeport som så mange andre i Københavns minefelt. Til brug for den anonyme behandling er der oprettet en adskilt del i KABS elektroniske journal, hvor der er mulighed for at føre journal baseret på fiktive brugernavne. Det er kun medarbejdere, som er tilknyttet den anonyme behandling, som har adgang til journalen. Systemet bruges endvidere til at validere brugerens bopælskommune. Det gøres ved et simpelt opslag i CPR-registret, hvor brugeren (uden overvågning) selv indtaster sine data, der efterfølgende slettes automatisk. KABS vil således på baggrund af de ikkepersonhenførbare journaler kunne kvalitetssikre tilbuddet og rapportere aggregerede data til den enkelte kommune om effekten af det anonyme behandling. KABS vil, når lovgivningen er vedtaget, give kommunerne mulighed for at rekvirere anonym behandling baseret på en takst, der tager udgangspunkt i de budgetmæssige overvejelser bag satspuljebevillingen. 34 KABS Årsrapport 2014 35
KAPITEL 8 Tidlig indsats med FamilieVinklen Af socialrådgiver, fagkonsulent Mia Heick FamilieVinklen er en mindre, tværgående specialenhed og hører organisatorisk til under KABS Centerledelse. Specialenheden består af to familierådgivere, som betjener alle KABS regionale afdelinger der har etableret team med særligt fokus på forældre og børn. Familierådgiverne møder ugentligt i disse team, hvor nye, eller allerede indskrevne, brugere kan drøftes med henblik på Familie Vinklens eventuelle kontakt til brugeren. FamilieVinklen yder også faglig sparring til de forskellige KABS-team omkring forhold og spørgsmål vedrørende børn, forældre, samvær, hjælpeforanstaltninger, underretning m.m. Tidlig indsats til alle med kontakt til børn KABS har side 2009 haft opmærksomhed på stofbrugernes familiesituation. Vi ved, at når en forældre har et rusmiddelproblem, så berører det hele familien. Vi har udviklet faste procedurer for, hvordan vi systematisk opnår kontakt til alle nyindskrevne brugere med kontakt til egne eller partners børn under 18 år og de tilbydes en Tidlig Familieudredningssamtale (TFU). TFU er en del af den samlede udredning, som foregår i den pågældende behandlingsafdeling og understøtter brugerens motivation til at sikre sin egen, børnenes og familiens trivsel. TFU har et anerkendende udgangspunkt og søger at hjælpe brugeren med at finde individuelt tilpassede løsninger på sociale og psykologiske problemstillinger. TFU ser fx på forholdet mellem stofproblemer og familiens velbefindende og brugerne støttes i deres forælder-rolle for at sikre deres egen og hele familiens trivsel i forlængelse af, at de har søgt hjælp til en stofproblematik. 36 KABS Årsrapport 2014 37