Vinder af førsteprisen Optimus by Essilor 2016: Computer Vision Syndrome og Visuel Hygiejne - et interventionsstudie Computeren er som redskab mere og mere en del af børn og unges hverdag, både ved skolearbejde og fritidsinteresser. En undersøgelse af forekomsten af Computer Vision Syndrome (CVS) blandt børn er derfor blevet mere relevant end tidligere. Visuel hygiejne drejer sig hovedsageligt om at tillægge sig gode vaner tidligt i livet. På linje med vaner som daglig tandbørstning. Tekst: Kathrine Skovgaard Bach, Carina Toftelund og Jonas Milo Plum Computeren er blevet en stor del af det moderne arbejdsmiljø, men kommer ikke uden sundhedsmæssige problemer. En række studier viser, at 75-90 % af computerbrugere har visuelle gener 1. Computer Vision Syndrome (CVS) er en samlet betegnelse for de visuelle problemer, der kan komme ved skærmarbejde. CVS s symptombillede er oprindeligt defineret af American Optometric Association, som værende astenopi, hovedpine, sløret syn, tørre øjne og nakke/skulder -smerter. CVS er traditionelt forsøgt behandlet med optisk korrektion, visuel træning og det mere videnskabeligt forsømte område visuel hygiejne. Visuel hygiejne er et begreb benyttet af Birnbaum, der dækker over pleje af det visuelle system, ved hjælp af gode vaner og korrekt indstillet arbejdsmiljø 2. Projektets formål: 1. Hvordan kan man med fokus på visuel hygiejne mindske symptomerne på CVS, ud fra en vejledning, der er udledt af litteraturen? 2. Hvilken påvirkning har vejledning på CVS symptomer? 3. Hvordan vil en sådan vejledning kunne påvirke medarbejdere og optometristers arbejde i fremtiden? Gennem litteratursøgningen har vi identificeret fem dele af det visuelle system, som bliver særligt påvirket ved skærmarbejde. Ud fra dette er der lavet en vejledning i visuel hygiejne til at mindske symptomerne på CVS. 1. Det ydre øje og tørhed Et normalt afslappet øje vil i gennemsnit have et blotlagt, overfladeareal på 2,2 cm 2. Ved skærmarbejde stiger overfladearealet til 2,3 cm 2. Overfladearealet mindskes ved nedadrettet blik, f.eks. ved læsning af en bog, hvor kun 1,2 cm 2 af øjet er blotlagt. Den øgede øjenspalte ved skærmarbejde, fører til øget fordampning af tårevæsken, og dermed øger man risikoen for tørt øje 1. Ved nedadrettet blik derimod, mindsker man fordampning af tårefilmen, og mindsker risikoen for tørt øje. 1
At skærmarbejde ændrer på øjets blinkefrekvens er alment accepteret, og at man her blinker mindre end normalt. 2 studier målte at blinkefrekvensen normalt er 22 og 18,4 blink pr. minut, men som falder til henholdsvis 7 og 3,6 blink pr. minut ved skærmarbejde 1. På baggrund af litteraturen udleder vi: at vi ikke kan ændre på tåreproduktionen, og at ændringer af blinkekvaliteten kræver et træningsprogram. Men ved et nedadrettet blik kan vi mindske overflade fordampningen, som medvirker til et tørt øje. 2. Ekstraokulære muskler og vergenssystemet Skeffington mener, at øjnene evolutionært, ikke er lavet til at opretholde nærarbejde over længere tid 2. Især belastning af m. rectus medialis, hvis hovedeffekt er adduktion, kan bidrage til yderligere CVS. Dette leder tanken hen på, at det at rykke skærmen længere væk for at konvergere mindre, kan mindske gener ved skærmarbejde. For at undgå at udtrætte vergenssystemet er det interessant at kigge på, hvor afslapningspunktet for vergensen ligger. Dette kan måles i mørke, såkaldt dark-vergens, og giver et estimat for, hvor den enkeltes afslapningspunkt for vergensen ligger. Owens og Wolf-Kelly i 1987 rapporterede den gennemsnitlige dark-vergens til 120 cm. Et andet studie med Jaschinksi-Kruza viser, at der opnås større komfort på 100 cm sammenlignet med 50 cm 3. Forskellige studier har vist, at ud over arbejdsafstanden er øjets vinkel til computerskærmen en vigtig faktor for forekomsten af astenopi. Taptagaporn et al. og Quaranta et al. anbefaler, at man skal se ned på computerskærmen 4. Studier kommer med forskellige bud, på hvilken vinkel til skærmen der kan mindske CVS, da det er med til at minimere både visuelle og muskelbelastninger i forbindelse ved brug af computer. Vinklerne er 15, 10-17,5, og 15-20 grader 1, 5, 6. På baggrund af litteraturen udleder vi: at en øget arbejdsafstand, samt at have computerskærmen ca 10 til 20 grader under øjenhøjde, er med til at mindske CVS. Afstanden til skærmen kan ikke blive for høj i forhold til de ekstraokulære øjenmuskler, men 100 cm er et realistisk bud på en opnåelig arbejdsafstand. 3. Intraokulære muskler og akkommodationen Ligesom vergensen har akkommodationen et afslapningspunkt. Et studie fandt i 1984, at gennemsnittet for akkommodationsafslapningspunktet for unge lå på 80 cm og steg med alderen 7. Et studie af Jascinski-Kruza fra 1988 viste, at det bidrog til øjentræthed, hvis forsøgspersoner havde skærmen tættere på end deres afslapningspunkt. Dertil påviste de, at forsøgspersonerne kun får mere gavn af at have en længere arbejdsafstand end deres afslapningspunkt. Forsøgspersoner med et afslapningspunkt på 50 cm havde større visuel belastning ved at have en afstand til computeren på 50 cm end på 100 cm. De, som havde et afslapningspunkt på >50 cm væk, havde endnu større gener ved at have computeren på en afstand af 50 cm. Dertil fik forsøgsdeltagerne stillet spørgsmålet, om de følte, at afstanden til skærmen var for lille eller for stor. Ingen svarede, at arbejdsafstanden på 100 cm, hverken var for lille eller for stor 7. Vinklen på synet har også indflydelse på akkommodationsamplituden. Et forsøg på 50 presbyope viste, at de kunne akkommoderer 25,5 % mere ved at sænke blikket 25 grader 8. På baggrund af litteraturen udleder vi: at i forhold til akkommodationen vil alle, uafhængig akkommodationsafslapningspunktet have glæde af at få skærmen længere væk, og gerne omkring 2
de 100 cm. Vinklen på synet har også en effekt, og her vil omkring 20 grader være at foretrække i forhold til skærmbrug. 4. Retina og lysforhold Belysning er en af de største faktorer i arbejdsmiljøet, som forårsager visuel ubehag for computerbrugere. Visuelt ubehag opstår, fordi lyset rammer retina uhensigtsmæssigt i forhold til lysmængde, lysfordeling og lyskvalitet. På baggrund af litteraturen udleder vi: at lysmængden skal være mellem 200 til 300 lux, og lysfordelingen skal være så skær/genskær fjernes, da dette mindsker symptomerne på CVS. Af økonomiske og praktiske årsager vil vi ikke vejlede om at skifte lyskilder i form af nye pærer, lamper og lignende. Vejledningen om godt lys må ske ved ændringer af de gældende faciliteter på arbejdspladsen. 5. Det samlede okulære system og pauser Alle ved, at det er vigtigt med pauser, og at de påvirker hele det okulære system. Frekvensen af pauser er vigtig. The National Institute of Occupational Safety and Health har i et forsøg udledt, at korte, hyppige pauser, giver færre gener, samt øger effektiviteten, sammenlignet med den historiske 15-minutters pause om formiddagen og eftermiddagen. Ved at holde hyppigere pauser, giver man akkommodationen mulighed for at slappe af og genskabe sig selv, og dermed hindrer man de okulær gener 9. Det er vigtigt at rejse sig og gå væk fra sit arbejdsmiljø for at sikre, at pausen ikke bliver brugt på Facebook og lignende. American Optometric Association anbefaler 20-20-20 reglen, på engelsk: 20 minutes 20 feet 20 seconds, hvilket betyder en pause hvert 20. minut, hvor der fokuseres på noget mere end 20 fod væk (6 meter) i 20 sekunder 10. På baggrund af litteraturen udleder vi: at for at minimere symptomer på CVS, er det vigtigt med hyppige pauser, hvor patienten rejser sig. Der er ikke lavet studier på 20-20-20 reglen, men vi vælger denne som anbefaling, da den er anerkendt, nem at huske og lever op til kravet om flere hyppige pauser. Vejledning, intervention og udførsel Indenfor hvert af de fem identificerede dele af det visuelle system, har vi igennem litteraturen fundet frem til forskellige metoder, der kan lindre de tilhørende okulære gener. Dem har vi sammenfattet til en vejledning med fire punkter (se figur 1). 3
Figur 1: Vejledningen forsøgspersonerne har modtaget. Vejledningen blev afprøvet i praksis blandt medarbejdere på Gentofte og Frederiksberg Rådhus. 43 medarbejdere besvarede først et spørgeskema om arbejdsmiljø, et CISS-skema og et OSDI-skema. Både Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) og Ocular Surface Disease Index (OSDI) er begge validerede og kvantitative spørgeskemaer, som bruges til at diagnosticere henholdsvis konvergens insufficiens og tørre øjne. Efter dette blev de instrueret i visuelhygiejne efter vejledningen. 14 dage efter interventionen svarede deltagerne på et opfølgende spørgeskema, der som spørgeskema 1 også indeholdt spørgsmål om arbejdsmiljø, et CISS-skema og et OSDI-skema, herefter en egen-evaluering af compliance. Resultater Ocular Surface Disease Index (OSDI) havde en statistisk signifikant fremgang med en p-værdi på 0,0047. OSDI havde en samlet fremgang på 21 %. CISS havde et lille fald på 6 % og er ikke signifikant. Derfor er der kun en tendens for en fremgang. Figur 2: På søjlediagrammet ses antal point på y-aksen og spørgsmål på x-aksen. Over hver søjle står det gennemsnitlige antal point, der blev opnået ved det spørgsmål. Dette er et eksempel/udsnit af besvarelser på OSDI. 4
Overvejelser om resultater Artiklerne som er udvalgt som fundament for vejledning er alle evidensbaserede. Dette projekts vejledning bygger på en sammenfatning af disse enkelte vejledningspunkter, som alle har kunne levere statistiske signifikante forbedringer af CVS. I modsætning til litteraturen har vores undersøgelse, især hvad angår CISS, ikke kunnet levere ligeså signifikante forbedringer af CVS. Ud fra vores pilotprojekt må derfor kunne udledes, at vejledningspunkterne enten virker bedre isoleret end samlet, eller at pilotprojektet ikke var omfattende nok. For at kunne påvise, hvad årsagen til de manglende resultater i CISS-skemaet er, ville det være nødvendigt at lave pilotprojektet i større skala. Her menes med flere forsøgspersoner og mere kontrol med deltagerne igennem forsøget. Indvirkninger på optometristers praksis Den manglende komfort ved skærmarbejde, er et overset område fra såvel medarbejdere, ledere og optometrister. 70 % af de adspurgte medarbejdere fra Frederiksberg og Gentofte Rådhus er ikke blevet tilset af fagligt relevante personer (se figur 3). Dette tal viser tydeligt, at der stadig er en stor mangel på området. Prioriteringen, som vi har oplevet det, ligger i stedet på hæve- /sænkeborde og stole, lamper med diffus belysning og lignende, men lidt eller ingen vejledning i brug af remedierne. Figur 3. Andel der er blevet tilset af en ergoterapeut, fysioterapeut eller optometrist. Da det er hurtigt at rådgive efter vejledningen, ville det i fremtiden kunne indgå i den rådgivning, der allerede foregår omkring skærmarbejde, hvor fokus på nuværende tidspunkt ligger mere på skeletmuskulaturen og optik. Ligeledes vil det være et supplement til den behandling optometristerne allerede yder i forvejen i form af skærmbriller. Perspektivering Det ville være interessant at se et projekt, der kombinerer visuel træning og visuel hygiejne til at behandle CVS. Her tænkes på traditionel synstræning af motilitet, vergenser, akkommodation og antisuppression. Ligeledes ville det være interessant at kigge på den omvendte situation, hvor en patient med samsynsanomalier bliver behandlet med en kombination af visuel træning og visuel hygiejne. Ved synstræning fokuseres hovedsageligt på at styrke systemet for at undgå problemer i situationer, der belaster systemet. Det vil derfor være gavnligt, at få patienter til at følge basale instrukser for at pleje det visuelle system og derved imødekomme unødvendig belastning. Computeren som redskab, er mere og mere del af børn og unges hverdag, både ved skolearbejde og fritidsinteresser 11. En undersøgelse af forekomsten af CVS blandt børn er derfor blevet mere relevant end tidligere. Visuel hygiejne drejer sig hovedsageligt om at tillægge sig gode vaner. Det vil derfor være en fordel at tillægge sig disse vaner tidligt i livet, på linje med vaner som daglig 5
tandbørstning. Derfor vil præventivt arbejde være at foretrække frem for symptombehandling af skolebørn med CVS relateret klager. Målet ville være at undgå CVS, så det ikke bliver en negativ barriere i barnets indlæring. Konklusion Samlet var der i forsøget en statistisk signifikant fremgang i OSDI-skemaet på 21 %. I CISSskemaet var der en tendens til, at vejledningen hjalp på CVS symptomer. Vi kan konkludere, at visuel hygiejne hjælper til at mindske gener ved CVS, men for at kende til det korrekte omfang af effekten, kræver det at blive udført i et større og mere kontrolleret studie. Ifølge litteraturen har 75-90 % CVS klager, og kun 30,2 % på disse arbejdspladser var blevet vejledt i forvejen om deres kontormiljø. Deraf kan vi konkludere, at det er et overset område, som kræver et skærpet fokus fra optometrister i fremtiden. Vejleder på projektet var Ivan Nisted. Hele opgaven kan læses på link: goo.gl/gp0zpy 6
Referenceliste 1: Anshel, J, 2005, Visual Ergonomic, 1. edition, Taylor & Francis Group. 2: Birnbaum, M., 1993, Optometric Management of nearpoint vision disorders, 1. edition, Butterworth Heinemann. 3: Sheedy, J., 2003, Diagnosing and treating computer-related vision problems, 1. edition, Butterworth Heinemann. 4: Bhanderi, D., Choudhary, S. & Doshi, V. G., 2008, A community-based study of asthenopia in computer operators, Indian Journal of Opthalmology, vol. 56, no. 1. 5: Yan, Z. et al., 2008, Computer vision syndrome: A Widely spreading but largely unknown epidemic among computer users, Computers in Human Behavior, vol. 24, no. 5. 6: Rosefield, M., 2011, Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments, Opthalmic & physiological optics, vol. 31, no. 5. 7: Ankrum, D. R., 2015, New Visuel Considerations At Computer Workstations, http://www.allscan.ca/ergo/vangle2.htm, Updated unknown, Cited 11/12-2015, Ref Type: Electronic Citation. 8: Ripple, P. H., 1952, Variation of Accommodation in Vertical Directions of Gaze, American Journal of Ophthalmology (tidsskriftkopi). 9: Blehm, C. et al., 2005, Computer vision syndrome: A review, Survey of Ophthalmology, vol 50, no. 3. 10: American Optometric Association 2012 http://www.aoa.org/newsroom/the-21st-century-eyethree-ways-to-protect-your-vision?sso=y, Updated 21/01-2012, Cited 28/01-2016, Ref Type: Electronic Citation. 11: Alam, A. K. M S., 2009, Computer Vision Syndrome, The Orion Medical Journal, vol. 32, no. 3. 7