1 Kommune Furesø Klynge Herlev Seneste revision 20/9-2010 P:\PlanlaegningOgUdvikling\Sundhedsaftaler\Sundhedsaftale 2011-2014\llonger\Fælles - alle klynger\grundskabelon tillægsaftaler2011-2014.doc REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE xx. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden gældende for perioden 2011 2014 består af den fælles grundaftale samt nærværende tillægsaftale. Tillægsaftalen angiver de udfyldninger, justeringer og supplerende frivillige aftaler, der er aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden. Parterne er enige om, at arbejde for realisering af sundhedsaftalens mål og intentioner inden for de økonomiske rammer, der fastlægges ved de årlige budgetvedtagelser. Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. Den i grundaftalen beskrevne årlige udviklingsplan for de opgaver, der i fællesskab skal løftes mellem almen praksis, kommuner og region, ses som et centralt redskab for den konkrete inddragelse af almen praksis. 1. Udfyldninger 1.1 Deltagelse i Samordningsudvalg Det fremgår af Grundaftalen, at der i 2011 gennemføres en evaluering af samordningsudvalgsstrukturen set i lyset af hospitals- og psykiatriplanen, opgavefordelingen mellem hospitalerne og udviklingen i retning af øget ambulant aktivitet. Evalueringen kan medføre ændring i samordningsudvalgsstrukturen og Furesø Kommunes repræsentation i de konkrete udvalg. 1.1.1 Somatik Furesø Kommune indgår indtil videre i samordningsudvalget omkring Herlev Hospital sammen med følgende kommuner: Ballerup Kommune, Egedal Kommune, Gladsaxe Kommune, Herlev Kommune og Rødovre Kommune. Samordningsudvalgets virke er beskrevet i vedlagte standardkommissorium og standardsammensætning for samarbejdsudvalget. Samordningsudvalget konkretiserer om nødvendigt kommissorium og sammensætning. 1.1.2 Psykiatri Furesø Kommune indgår i samordningsudvalget for Psykiatrisk Center Ballerup og i samordningsudvalget for Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Glostrup. Furesø Kommune indgår endvidere i Samordningsud-
2 valget for Psykiatrisk Center Nordsjælland for voksne og i Samordningsudvalget for Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Nordsjælland for børn og unge. 1.2 Forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes Med grundaftalen er aftalt, at forløbsprogrammerne vedrørende KOL og Type 2 diabetes implementeres senest inden udgangen af aftaleperioden. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der fremgår af bilag 1B. Region Hovedstaden har med godkendelsen af forløbsprogrammerne for KOL og Type 2 diabetes forpligtet sig til at opfylde deres del af forløbsprogrammerne. Furesø Kommune vil have implementeret forløbsprogrammerne for KOL i 2011 og for Type 2 diabetes per 1. januar 2012. Udover opfyldelse af minimumsstandarderne etablerer Furesø Kommune følgende tilbud for mennesker med KOL; ikke standardiseret træning, motionsvejledning og psykosociale støtte herunder en forløbskoordinator.. Implementering af eventuelle yderligere tilbud vil blive drøftet i samordningsudvalget. 1.3 Implementering af øvrige forløbsprogrammer Forløbsprogram for Hjerte-karsygdomme Med grundaftalen er aftalt, at implementering af forløbsprogram for hjerte-karsygdomme, som er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der er beskrevet i forløbsprogrammet. Region Hovedstaden forpligter sig til at implementere deres andel af forløbsprogrammet for hjertekarsygdomme på hospitalerne. Ikrafttrædelse vil ske fra det tidspunkt hvor den første kommune i hospitalets optageområde er klar til implementering af forløbsprogrammet. Furesø Kommune tilkendegiver, at stillingtagen til implementering af forløbsprogrammet for Hjertekarsygdomme sker, når programmet er endelig godkendt. Forløbsprogram for demens Med grundaftalen er aftalt at implementering af forløbsprogram for demens, som er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der er beskrevet i forløbsprogrammet. Region Hovedstaden forpligter sig til at implementere deres andel af forløbsprogrammet for demens på hospitalerne i 2012. Ikrafttrædelse kan herefter ske fra det tidspunkt hvor den første kommune i hospitalets optageområde er klar til implementering af forløbsprogrammet. Furesø Kommune forventer at kunne implementere forløbsprogrammet for demens i 2011. Den endelig beslutning herom afventer godkendelsen af forløbsprogrammet. ( Regionen afklarer inden 2. klynge-møde om hospitalerne er klar til implementering i 2011)
3 Forløbsprogram for muskel-skeletsygdomme Det er med grundaftalen aftalt at implementeringsplan for forløbsprogrammet for muskel-skelet sygdomme (patienter med lænde/ryglidelser) - der forventes færdigudviklet i løbet af 2011 og er klar til implementering i 2012- skal aftales senere. Furesø Kommune tager stilling til implementering af forløbsprogrammet når dette foreligger. 1.4 Forebyggelse af genindlæggelser Forebyggelse af genindlæggelser indgår i regionens plan om den ældre medicinske patient. Der iværksættes 3 ordninger. Følge hjem, hvor patienten følges hjem af hospitalspersonalet med eventuel med deltagelse af kommunalt personale. Ringe hjem, hvor hospitalspersonalet ringer hjem til borgeren efter udskrivelsen. Følge op, hvor egen læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på patienten i hjemmet. Implementering af denne ordning aftales med den enkelte kommune. Følge-hjem ordningen finansieres af regionen og er under implementering på hospitalerne. Ringe hjem ordningen er under udvikling gennem forsøgsordninger. Det er med grundtalen aftalt, at tilslutning til implementering af følge-op ordningen er frivillig for den enkelte kommune og aftales i tillægsaftalen. Følge-op ordningen er beskrevet i grundaftalen. Parterne er enige om, at brugen af ordningerne i forhold til de konkrete patienters behov skal aftales i forbindelse med udskrivningsdialogen. Furesø Kommune forventer ikke, at kommunen vil indgå i Følge-op ordningen på nuværende tidspunkt. Furesø Kommune vil derimod iværksætte fremskudt sygepleje, som blandt andet i en periode efter en udskrivelse kan overtage plejeopgaver og foretage en udredning af patienten/borgeren, samt sikre en tæt kontakt og samarbejde med den praktiserende læge. 1.5 Samarbejde på hygiejneområdet Det fremgår af den generelle sundhedsaftale, at Regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne. Herudover fremgår det af den generelle sundhedsaftale, at der senest i 2012 skal indgås en samarbejdsaftale mellem Region Hovedstaden og de enkelte kommuner i Regionen både i forhold til konkret infektionshygiejnisk rådgivning og i forhold til generel kompetenceudvikling på hygiejneområdet. Furesø Kommune tilkendegiver, at kommunen vil sikre at der etableres en entydig indgang for dialogen med Klinisk Mikrobiologisk afdeling på Herlev Hospital i relation til forespørgsler på hygiejneområdet. (afklaring af indgang og tidsfrist udestår drøftes igen på 2. klyngemøde).
4 1.6 Samarbejde om opfølgning på utilsigtede hændelser patientsikkerhed ved sektorovergange Det er med grundaftalen aftalt, at der etableres en ramme, der lever op til sundhedslovgivningens krav for opfølgning på fejl og utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange. rbejdet med udvikling af rammen igangsættes når sundhedsstyrelsens vejledning for områder foreligger. I grundaftalen er endvidere aftalt, at der etableres et enstrenget system for sagsbehandling af tværsektorielle hændelser. Den regionale enhed for patientsikkerhed varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser på vegne af regionens virksomheder. Furesø Kommunens indgang til sagsbehandling af tværsektorielle utilsigtede hændelser er: Risiko manager Helene Wulf ndersen, Sundheds- og Ældreafdelingen, Furesø Kommune, risikomanager@furesoe.dk. Furesø Kommune forestår selv sagsbehandlingen af hændelser, hvor kommunen er part. 1.7 Forskning Der er mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden aftalt, at muligheden for at etablere nedenstående forsknings og/eller evalueringsprojekter skal undersøges nærmere i løbet af foråret 2011.. Lokal ramme for forskning Det er aftalt, at der under samordningsudvalget for Herlev Hospital nedsættes en arbejdsgruppe med deltagelse af Furesø Kommune, Ballerup Kommune, Egedal Kommune, Gladsaxe Kommune, Herlev Kommune, Rødovre Kommune og Herlev Hospital, som skal udvikle forslag til en lokal ramme for samarbejde på forskningsområdet. rbejdsgruppen nedsættes når der medio 2011 jf. Grundaftalen - foreligger forslag til den regionale organisering af forskningssamarbejdet mellem Region Hovedstaden og Kommunerne i Region Hovedstaden. Det er endvidere aftalt, at forslag om etablering af andre fælles forskningsprojekter løbende kan drøftes i gennem aftaleperioden. 2. Udviklingsprojekter Der er mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden aftalt, at muligheden for at etablere nedenstående udviklingsprojekter skal undersøges nærmere i løbet af foråret 2011. Det er endvidere aftalt, at forslag om etablering af andre fælles projekter kan drøftes løbende gennem aftaleperioden.. Social ulighed Der udarbejdes inden 2. klyngemøde projektide om tiltag i fht. ulighed i sundhed herunder forslag om projekt med opsøgende socialsygeplejerske/gadesygeplejerske. Herlev Kommune er tovholder. Projektet og Furesø Kommunes eventuelle deltagelse drøftes på 2. klyngemøde.
5 B. Psykiatri Furesø Kommune ønsker sammen med Egedal Kommune, Furesø Kommune, Gladsaxe Kommune, Herlev Kommune, Rødovre Kommune at der udarbejdes klare samarbejdsaftaler mellem psykiatrien og somatikken i forhold udredning, behandling og opfølgning på børn og unge med psykiatriske lidelser. Endvidere ser kommunerne et behov for klare retningslinjer omkring psykiatriske tilsyn og i forhold til misbrugere med dobbelt diagnoser. Kommunerne udarbejder forud for 2. klyngemøde notat med beskrivelser af udfordringer og kommunernes behov på området. Gladsaxe Kommune er tovholder. C. Forebyggelige ind- og genlæggelser Furesø Kommune vil i aftaleperioden sætte fokus på forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser i samarbejde med kommunens praktiserende læger. Lægekontaktudvalget ser gode muligheder for at skabe et tættere og bedre samarbejde mellem lægerne og kommunens hjemmesygepleje om borgere med kroniske lidelser, plejehjemsbeboere og ambulante patienter, der er diagnoseudredt. I januar 2011 inviteres de praktiserende læger til en drøftelse af konkrete muligheder for et øget og bedre samarbejde. llerede i efteråret 2010 sættes caseanalyser i gang, som skal generere hypoteser og løsningsforslag til bedre arbejdsgange og kommunikation. Der skal desuden arbejdes videre med caseanalyser i aftaleperioden i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor almen praksis er involveret. 3. Konfliktløsning Det er aftalt, at der til brug for løsning af uenigheder om fortolkning og efterlevelse af denne sundhedsaftale skal være en entydig indgang i kommune og region i de tilfælde, hvor løsning ikke er mulig i det lokale direkte samarbejde eller i Samordningsudvalget. Indgangen i Furesø Kommune er: Sundheds- og Ældrechefen. Indgangen i Regionen er: Chefen for enheden for kommunesamarbejde, Koncern Plan og Udvikling.
6 Bilagsdel Bilag XX vedrørende minimumstander i forløbsprogrammerne for KOL og Diabtes. Minimumsstandarder for KOL og Type 2 diabetes Kommune Hospital lmen praksis Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse Fysisk træning o Standardiseret træningsprogram Fysisk træning o Ikke standardiseret træningsprogram Vejledning i forhold til daglige aktiviteter (kun KOL) Diætbehandling (kun diabetes type 2) Ernæringsvejledning (kun KOL) Psykosocial støtte B B B B B B B B B B B B Opfølgning på patienter I ovenstående skema angiver bogstavet de sundhedsfaglige tilbud, der skal leveres inden for minimumsstandarden. Ydelser markeret med bogstavet B omfatter tilbud udover minimumstandarderne som regionen og den enkelte kommune kan vælge at forpligte sig på.