Psykologernes fagmagasin Nr. 01 2015 1. årgang Diagnose: Sorg Er vi ved at gøre det syge normalt og det normale sygt, spørger forskere. 6
Tilbageblik (1975) "Vi har blandt andet en tillidsmand, der er kommunist. Han er en fin medarbejder. Jeg sætter stor pris på ham. Han er da også kun interesseret i at få det hele til at glide. Når psykologistuderende er venstreorienterede, så mener jeg med venstreorienteret, at de er samfundsnedbrydende. Jeg mener med andre ord, at jeg ikke kan gå ind for destruktive synspunkter." Direktionssekretær Jørgen Larsen, Helsingør Værft A/S, i Dansk Psykolog Nyt 1975 i interviewserien Hvad mener andre om psykologer Psykologernes fagmagsin Nr. 01 2015 1. årgang Magasinet udgives af Dansk Psykolog Forening og udkommer 12 gange om året. Medlem af Danske Medier Næste nummer: 26. september 2015 Redaktion Ulrikke Moustgaard, redaktør Henning Due, journalist Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer Ansvarshavende ifølge medieansvarsloven: Claus Wennermark Kontakt: p-magasin@dp.dk Dette nummer Forside: Sara Andreasson (www.saraandreasson.se) Trykoplag: 10.953 ISSN 2445-6322: P (print) ISSN 2445-6330: P (online) Design og layout: e-types Daily Tryk: Jørn Thomsen Elbo A/S Annoncer Job- og produktannoncer: DG Media T: 3370 7694 epost@dgmedia.dk (skriv "P-magasin" i emnefelt) Rubrikannoncer: Heidi Strehmel, bladsekretær T: 3525 9706 p-magasin@dp.dk Annoncedeadlines: Nr. 2: 26.8 (produktannoncer) og 2.9 (job- og rubrikannoncer). Udgivelse: 26.9 Nr. 3: 16.9 (produktannoncer) og 23.9 (job- og rubrikannoncer). Udgivelse: 17.10 Nr. 4: 7.10 (produktannoncer) og 14.10 (job- og rubrikannoncer). Udgivelse: 7.11 Abonnement 1.350 kr. + moms (løssalg 80 kr + forsendelse) p-magasin@dp.dk Udgiver Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27 2100 København Ø www.dp.dk Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir. Artikler i P udtrykker ikke nødvendigvis Dansk Psykolog Forenings synspunkter.
Indhold Det stof, der slukker alt De fleste misbrugere efterspørger det. De færreste får det: Psykologbehandling for misbrug. Feature om Sofia, om dansk misbrugsbehandlingsbehandling og om, hvordan Norge gør det modsatte af Danmark. 16 "En kvindelig kollega fra USA satte sig i klientstolen midt i den kæmpestore cirkelrunde sal. Hun havde mistet sin mand for otte år siden og kunne slet ikke finde noget at leve for. Det var, som om en magisk terapeutisk skærm lukkede sig om de to." 29 Bølge, bølge! De sagde deres job op for at starte et iværksætterprojekt om psykisk sundhed og meditation mod stress. Nu har de taget Danmark med storm. 12 Vi introducerer: Bevidstheden Er det noget i hjernen, er den levende, sidder den i sjælen? Dansk professor i neuropsykologi samler op på bevidsthedsforskningen. 32 2015 nr. 01 3
Psykologi i billeder Øverst tv. Martin Bergmann, professor i psykologi. Øverst th. Kirkland C. Vaughans, psykolog, New York City. Nederst tv. Kate Bar-Tur, psykoanalytiker. Nederst th. Jamieson Webster, psykolog, SoHo, New York City. Foto: Sebastian Zimmermann Det terapeutiske rum Hvordan indretter terapeuter det arbejdsrum, der skal danne ramme om samtaler med klienter? På hvilken måde kommer deres personlige præferencer og faglige orientering til udtryk gennem valg af møbler, dekorationer og indretningsstil? Det ser den amerikanske fotograf og psykiater Sebastian Zimmerman nærmere på. Han har besøgt 50 terapeuter i New York, USA, og portrætterer dem og deres samtalerum i bogen 50 shrinks (2014). 2015 nr. 01 5
Sorg er ingen sygdom
Diagnoser Illustration: Sara Andreasson Af Henning Due, journalist Sorg er meget mere end en potentiel sygdomstilstand, der kræver behandling. Det mener ph.d. stipendiat og psykolog Ester Holte Kofod, der analyserer sorg som fænomen i en ny antologi om diagnosesamfundet. Flere og flere danskere går fra et besøg hos deres læge med en psykiatrisk diagnose, recept og behandlingshenvisning i hånden. De seneste skøn fra patientorganisationer lyder, at omkring 50 procent af befolkningen opfylder kriterierne for mindst én psykiatrisk diagnose i løbet af livet, mens cirka 25 procent vil gøre det i løbet af et år. Udviklingen har stået på siden 1990'erne og trækker ikke længere de store overskrifter i aviserne, men forskere kæmper stadig med at forklare, hvordan vi skal forstå den. Er eksplosionen i antallet af diagnoser et udtryk for en tiltagende sygeliggørelse af naturlige følelsestilstande og reaktioner, eller afspejler tallene simpelthen en psykisk sygdomsepidemi, der vælter store dele af befolkningerne i de senmoderne samfund, hvor individualisering, præstationskrav og selvrealisering i alle livets forhold har erstattet arbejdersolidaritet og kapitalkritik? I en ny antologi med titlen Diagnoser: Perspektiver, kritik og diskussion giver en række forskere med sociologisk, antropologisk, psykologisk og medicinsk baggrund forskellige bud på en forklaring. I bogens indledning bruger to af bidragsyderne, professor Svend Brinkmann og lektor Anders Petersen fra Aalborg Universitet, begreber som "diagnosekultur" og "usynlig revolution" til at forklare, hvorfor diagnoser, der oprindeligt blev udviklet som et arbejdsredskab til lægers og psykiateres værktøjskasser, i dag bruges til alt fra regulering af orlov til pensioner og adgang til behandling i sundhedsvæsenet. Eller som de skriver: "Stadig flere af tilværelsens områder (i skoler, arbejdsliv, familien, det sociale system, fængsler og selvfølgelig klinikker og hospitaler) præges af en diagnostisk logik, når det konstateres, at mennesker har problemer." I antologien fremhæves de seneste 10-20 års stigninger i antallet af depressions- og ADHD-diagnoser som de tydeligste eksempler på diagnosekulturen, men også mindre kendte psykiatriens og psykologiens stigende interesse for sorg som en psykiatrisk diagnose får spalteplads. "Forlænget sorgforstyrrelse" Under overskriften sorg som grænsediagnose kaster Ester Holte Kofod, cand. psych. og ph.d.-stipendiat ved Aalborg Universitet et kritisk socialpsykologisk blik på fænomenet, og i kapitlet undersøger hun, hvordan sørgende ser på udsigten til en fremtidig, psykiatrisk sorgdiagnose. For udenforstående lyder diskussionen måske en anelse teoretisk, men for blot to år siden var sorg et mulehår fra at blive optaget i den femte og seneste udgave af den toneangivende, amerikanske diagnosemanual, DSM-5, der udgives af American Psychiatric Association. Forslaget blev forkastet i sidste øjeblik, og foreløbigt står sorg beskrevet i manualen som "en tilstand for yderligere studier". I Danmark foregår der en lignende udvikling i disse år. Om to år udsender Verdenssundhedsorganisationen (WHO) sin nye udgave af diagnosesystemet ICD, som anvendes af det danske sundhedsvæsen, og det forventes, at ICD-manualen optager begrebet 'forlænget sorgforstyrrelse' som en selvstændig diagnose til efterladte, der ifølge WHO's definition "efter mindst seks måneder stadig oplever intens sorg". Ester Holte Kofod ser sorgdiagnosen som udtryk for en bredere samfundstendens, hvor det syge eller patologiske normaliseres, mens det normale sygeliggøres. Det psykiatriske blik rettes mod flere og flere af menneskers livsforhold, og sundhed er ikke længere bare fravær af sygdom, men noget, vi også selv som borgere skal opretholde aktivt. Derfor overvåger vi vores egne symptomer, om det så er sorg, angst, stress eller noget helt fjerde, siger Ester Holte Kofod. Påvirkningen går altså begge veje. Diagnosekulturen udspringer både fra sundhedssystemet til individet, men også fra en stigende folkelig interesse i at bruge diagnoser til at forstå egne livsproblemer. I det foreløbige udkast til ICD-11 beskrives fænomenet 'forlænget sorg' med, at den sørgende "efter seks måneder stadig oplever intens længsel og savn hver dag, eller næsten hver dag, i en grad, der medfører væsentlig forringelse af personens funktionsevne". Men den slags biomedicinske definitioner af sorg er problematiske, mener Ester Holte Kofod. Kompliceret sorg bør ikke ses som en individuel problematik, men som et relationelt og kontekstafhængigt fænomen. Både i forhold 2015 nr. 01 7
Diagnoser til den afdøde og i forhold til omverden, der ofte spiller en væsentlig rolle for, hvordan de efterladte oplever sorgen. Hun kalder det "en illusion" at forestille sig, at man kan trække linjen mellem det sunde og usunde så skarpt op. Efter seks måneder er de færreste sørgende forældre afklaret følelsesmæssigt. Ofte er de først lige gået i gang med at overveje, om de overhovedet tør prøve at få et barn mere, siger Ester Holte Kofod. Blåstempling af følelser Hun har selv praktisk erfaring med sørgende fra et tidligere job som rådgiver i Landsforeningen Spædbarnsdød, hvor hun i fem år hjalp forældre og pårørende, der har oplevet at miste et barn. Jeg arbejdede som rådgiver, før jeg gik i gang med mit ph.d.-projekt, og det gjorde stort indtryk på mig at se, hvordan mennesker sørger. Mine oplevelser betød, at jeg var meget forsigtig med at forhåndsdømme, hvad der er sundt og usundt, når mennesker sørger, fortæller Ester Holte Kofod, da Magasinet P møder hende på hjemmeadressen på Nørrebro i København. Jeg har været vidne til utrolig mange forskellige måder at håndtere det at miste nogen på. Både i forhold til intensiteten af sorgen, varigheden og belastningens tyngde. Det normale lader til at have stor variation, siger hun. Ester Holte Kofod var med egne ord "ret kritisk", da hun begyndte med sit ph.d.-projekt, hvor hun undersøger sorg som diagnoseobjekt. I dag er hendes syn på sorgdiagnosen mere nuanceret. Ikke mindst fordi flere af de forældre, som hun interviewede som en del af ph.d.- afhandlingen, ser sorgdiagnosen som noget brugbart og positivt. Det blev tydeligt for mig, at sørgende mennesker kæmper med, om deres reaktioner er normale. Nogle er bekymrede for, om de fortrænger deres sorg, mens andre kæmper med, at de ikke kommer videre hurtigt nok. De oplever en ensomhedsfølelse, når familie og venner mister tålmodigheden og sætter en begrænsning på, hvor længe man må sørge. Flere af dem lægger vægt på, at en diagnose kan være med til at blåstemple deres følelser, og som systemet er indrettet i dag, kan en diagnose desuden sikre sørgende adgang til professionel hjælp og støtte, siger Ester Holte Kofod. Når hun alligevel er betænkelig ved at indføre en officiel sorgdiagnose, er det ikke fordi, hun underkender, at sorg kan være smertefuldt og lidelsesfuldt. Min indvending skyldes, at den psykiatriske diagnose og det biomedicinske perspektiv er for snævert, siger hun. Det samme mener hun om et klassisk psykologisk syn på sorg, hvor sorg betragtes som en slags tilpasningsreaktion. Sorg er ikke bare en entydig reaktion på en oplevelse af tab, der lidt groft kan sammenlignes med, at en billardkugle bliver ramt af en kø og reagerer ved at ryge i hullet, siger Ester Holte Kofod. Sorg er bånd Hun forklarer, at psykologien tidligere betragtede sorg som en velafgrænset, følelsesbearbejdende proces, der starter ét sted og slutter et andet, men at sorg i dag betragtes som en proces, der kan vare ved hele livet og kan betyde permanente ændringer af den sørgendes hverdagsliv og identitet. Sorg er både noget, der sker for os noget, der kan overmande og overrumple os men det er også noget vi "gør", fordi vi hele tiden forholder os til vores egne reaktioner og til, hvordan vi ønsker at forvalte vores sorg. Samtidig påvirkes vi konstant af normer og kulturen omkring os, og det betyder, at vores reaktioner, vores handlinger og vores identitet vikles sammen i sorgprocessen, siger Ester Holte Kofod. Hun kalder det paradoksalt, at sørgende forældre på den ene side griber ud efter en diagnose i deres søgen efter at føle sig normale, mens de samtidig afviser, at sorg er noget, der kræver behandling. Jeg spurgte forældrene, om de havde lyst til at tage en pille, der fik deres smerte til at forsvinde. Det havde de ikke. Hos dem kan sorg ikke sammenlignes med en fysisk smerte i knæet. De fleste brugte ordet "kærlighed" til at beskrive deres sorg. Sorg er altså ikke bare en meningsløs lidelse, men er uløseligt knyttet til den kærlighed, man har til den afdøde, fortæller Ester Holte Kofod. En mor forklarede, at hun egentlig godt kan lide at være ked af det, fordi hun på den måde føler sig tæt på sin datter. "Så er hun her," forklarede moren. Efter interviewene med de sørgende forældre stod det klart for Ester Holte Kofod, at sorg 8 nr. 01 2015
Diagnoser De fleste brugte ordet "kærlighed" til at beskrive deres sorg. Sorg er altså ikke bare en meningsløs lidelse, men er uløseligt knyttet til den kærlighed, man har til den afdøde. besidder en dobbelthed, fordi den har rod i tilknytningen til det afdøde barn. Derfor bør sorgbearbejdning ikke kun være et anliggende for sundhedsvæsenet, mener hun. Vi kan finde gode inspirationskilder i både filosofien, teologien og kunsten. F.eks. betragtede filosoffen K.E. Løgstrup sorg som en livsytring og ikke udelukkende som et onde, og i Romantikken dyrkede kunstnere sorgen som en hyldest til de bånd og den hengivenhed, der eksisterede mellem de efterladte og den afdøde. Ikke alt kan fikses Ester Holte Kofod ser flere tegn på, at vi i dag er i gang med at genopdage de romantiske idealer og forestillinger om sorg. De efterladte forældre, som jeg interviewede, tager afstand fra udtryk som "at komme over sorgen" og fortæller, at det døde barn altid vil have en plads i deres hjerter. Vi ser også, at flere og flere sørgende til afdøde børn f.eks. stiller bamser på gravpladserne, og at Facebookprofiler kører videre som en slags digitale mindesten til de afdøde. Alt sammen kan det tolkes som et udtryk for en modkultur til et diagnostisk syn på sorg, mener Ester Holte Kofod. Et andet eksempel fra civilsamfundet er foreningslivet. I Landsforeningen, hvor jeg arbejdede, tales der helt åbent om sorg, og kriteriet for at deltage er blot, at du har oplevet at miste et barn. Der gradbøjes sorg ikke, og der handler det om at møde andre og få et sprog til at beskrive ens oplevelser, siger hun. Men psykologien bør fortsat også spille en aktiv rolle i den offentlige og sundhedsfaglige debat om, hvordan sorg skal forstås og tackles. Historisk set har vores fag været med til at problematisere tavsheden omkring sorg og tab. Så sent som i 1970'erne blev sorg betragtet som noget skamfuldt. Dengang blev et afdødt spædbarn bogstaveligt talt pakket ind i et lagen på hospitalet, mens forældrene blev sendt hjem med en pille i hånden. I dag er samtalen blevet en anerkendt måde at forstå og gå til sorg på, og det er blandt andet psykologiens fortjeneste, siger Ester Holte Kofod. At mønten har en bagside, er hun ganske bevidst om. Vi risikerer at bidrage til at skabe et uhensigtsmæssigt stor fokus på følelser og sindstilstande, når vi løsriver dem fra en moralsk og politisk kontekst. Det, som nogen kalder psykologiseringen af samfundet. Jeg mener ikke, psykologer skal bidrage til illusionen om, at lykken er gjort, så længe vi går rundt med behagelige følelser i krop og sind. Det kan blandt andet få den konsekvens, at vi kun kan debattere sorg som mulig diagnose og som noget, der enten er sundt eller usundt. Vi bør også kunne tale om sorg som et uundgåeligt eksistentielt vilkår, der følger af at være gensidigt forbundne, sårbare og dødelige væsner. Men det er en moralsk fordring, som klinger dårligt med samtidens toner, mener Ester Holte Kofod. Vi lever i en tid, hvor samfundet har svært ved at tolerere, at noget ikke kan fikses, og at alting ikke har et udviklingspotentiale, som kan anvendes til noget positivt, men måske er vi nødt til at anerkende, at tilværelsen rummer lidelse, som man ikke kan og måske ikke engang ønsker at komme sig over. I stedet for at flytte folk bør vi nogle gange huske på det kirkegaardske ideal "at gå ved siden af", siger hun. Tabet af et barn eller en nær er muligvis det mest skelsættende, der kan ske i et menneskes liv, og derfor må vi som samfund spørge os selv, om vi kan være det bekendt, at anerkendelse og støtte til sørgende efterladte kun skal kunne opnås via en psykiatrisk diagnose? 2015 nr. 01 9
Nyheder om psykologi Aktuelt Af Redaktionen Psykologbehandling hjælper barnløse Psykologisk behandling kan både hjælpe ufrivilligt barnløse par med at håndtere stress og depression i forbindelse med barnløshed og kan endda medvirke til at forbedre chancen for at blive gravid ved behandling for barnløshed. Det viser en ny undersøgelse fra Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet, der for nylig blev offentliggjort i det internationale tidsskrift BMJ Open. Forskerne har gennemført et såkaldt meta-studie, som er baseret på 39 undersøgelser med resultater fra mere end 3400 ufrivilligt barnløse patienter. EFPA Portugiser ny formand for europæiske psykologer Telmo Mourinho Baptista, præsident i den portugisiske psykologforening, er blevet valgt som ny præsident for det europæiske psykologforbund, EFPA. Portugiseren lå i tæt slutspurt med Norsk psykologforenings præsident, Tor Levin Hofgaard, som fik 51 stemmer mod Baptistas 56 stemmer ved valgkampen under EFPA's generalforsamling i Milano den 12. Juli. Psykisk sundhed på skoleskemaet i Norge Norske skoleelever skal fremover lære mere om deres tanker, følelser og adfærd, hvis det står til seks medlemmer af det norske Arbeiderpartiet. I juni måned fremsatte de et forslag i det norske Stortinget, hvori de kræver, at psykisk sundhed kommer på skoleskemaet. Forslaget lægger op til, at viden om psykisk sundhed skal integreres i den eksisterende sundhedsundervisning i skolen, der i dag kun fokuserer på fysisk sundhed. København sparer på misbrugsbehandling En lægeklinik bliver lukket, og to misbrugsambulatorier samles til ét tilbud. Det er det foreløbige resultat af en spareøvelse, som Københavns Kommunes borgerrepræsentation har vedtaget. I alt forventer kommunens socialforvaltning at spare 7,5 mio. kroner i 2015 og 2016 med forslaget, der officielt hedder Fremtidig organisering af misbrugsområdet. Københavns Kommune har i alt afsat 244 mio. kroner til misbrugsbehandling i 2015. Nye millioner til internetpsykiatri Syddanmark kan se frem til mere internetbaseret psykologbehandling i 2016 og 2017. Psykiatriog socialudvalget i Region Syddanmark indstillede i juni måned, at regionen afsætter to mio. kroner til at fortsætte arbejdet med internetbaseret psykiatrisk behandling, som oprindeligt blev lanceret som et projekt i 2012 under Den Nationale Handlingsplan for Telemedicin. 10 nr. 01 2015
P-listen Mød de psykologiforskere, der citeres mest i internationale videnskabelige tidsskrifter Arnold Bakker Professor i arbejds- og organisationspsykologi, Erasmus University Rotterdam, Holland & King Abdulaziz University, Saudi Arabien Mahzarin R. Banaji Professor i socialpsykologi, Harvard University, USA Roy Baumeister Professor i socialpsykologi, Florida State University, USA & Abdulaziz University, Saudi Arabien Tyrone Cannon Professor i psykologi og psykiatri, Yale University, USA Avshalom Caspi Professor i psykologi og neurovidenskab, Duke University, USA & King's College London, Storbritannien Pim Cuijpers Professor i klinisk psykologi, Vrije Universiteit Amsterdam, Holland Randall Engle Professor i psykologi, Georgia Institute of Technology, USA James Gross Professor i klinisk psykologi, Stanford University, USA David Mackinnon Professor i psykologi, Arizona State University - Tempe, USA Terrie E. Moffitt Professor i psykologi og neurovidenskab, Duke University, USA & King's College London, Storbritannien Kilde: Thompson Reuters, 2014. www.isihighlycited.com Highly Cited Researchers 2014 represents some of world s leading scientific minds. Over three thousand researchers earned the distinction by writing the greatest numbers of reports officially designated by Essential Science Indicators sm as Highly Cited Papers ranking among the top 1% most cited for their subject field and year of publication, earning them the mark of exceptional impact. 2015 nr. 01 11
Rolig revolution Han har droppet en lovende forskerkarriere, hun et godt, fast arbejde i psykiatrien. Sammen har de satset alt på drømmen om at lære stressede borgere meditation og står nu i spidsen for en historisk, offentligt satsning på psykisk sundhed. 12 P nr. 11 2015
Iværksættere Af Ulrikke Moustgaard, redaktør Foto: Ty Stange K øbenhavn er godt i gang. Aalborg har lige fået det. Fem andre kommuner er interesserede. Og borgere fra hele landet skriver for at spørge: Hvornår kommer det til os? Det handler om gratis offentlige meditationskurser for folk, der lider af stress. De kan med en lægehenvisning i hånden deltage i et ni ugers kursusforløb, hvor de en gang om ugen i tre timer mødes i hold på 14 personer, der med en specialuddannet psykolog som underviser lærer at håndtere stress og at forbedre den psykiske sundhed. Det er første gang nogensinde, at en kommune med Københavns Kommune i front tilbyder så lange, systematiske og evidensbaserede stressforløb. Jeg synes, at det er på høje tid, at vi tager københavnernes psykiske sundhed lige så alvorligt som deres fysiske. Det skal være lige så legalt at få hjælp til at få det bedre psykisk som at få hjælp til genoptræning af et brækket ben, som Københavns sundhedsborgmester Ninna Thomsen (SF) sagde, da man gik ud med nyheden. Programmet, der hedder Åben og Rolig, består af to enkle hovedprincipper og bygger på forskning i meditation og stress. Hovedarkitekten er psykolog Christian Gaden Jensen (foto), der har udviklet programmet som led i sin ph.d. fra Rigshospitalets Neurocenter i samarbejde med Harvard University. Sammen med makkeren Tine Norup (foto), psykolog og specialist i psykoterapi, har han etableret Center for Psykisk Sundhedsfremme, der udbyder programmet, og indtil videre har de skabt 15 nye arbejdspladser til psykologer, fordi de har insisteret benhårdt på vigtigheden af, at det er psykologer, der kører stressforløbene i kommunerne. Men vejen har også været lang og sej. Især for to, der kom fra henholdsvis forskningsverdenen og psykiatrien og aldrig før havde prøvet hverken at stable en organisation på benene eller at "sælge" landets største kommune et stort anlagt kursusprogram. 2015 nr. 01 13
Iværksættere Læreprocesser Det var forskningsresultaterne fra Christian Gaden Jensens ph.d., der gav Københavns Kommune blod på tanden. I et samarbejde med 20 læger undersøgte han effekten af Åben og Rolig i forskellige formater på stressramte og sammenlignede med en kontrolgruppe, der fik de behandlinger, lægerne normalt plejer at tilbyde stressramte. Den positive effekt af meditationsprogrammet var markant på alle parametre også i den opfølgende måling tre måneder efter endt behandling. Næsten samtidig med at resultaterne lå klar i foråret 2014, havde den københavnske sundhedsborgmester en kronik om sundhedspolitik i Berlingske Tidende, hvor hun bekendtgjorde, at kommunen nu ville oprette stressklinikker. Så skyndte jeg mig at ringe: Hvornår kan jeg komme ind og præsentere det her, jeg har brugt tre år på, for jer? Og de var virkelig positive, fortæller Christian Gaden Jensen. Mange måneder, møder og en del arbejdstimer senere kunne parterne åbne døren for de første Åben og Rolig-pilotprojekthold. Og for den uddannelse, psykologerne, der skal køre kurserne, skal gennemgå. Men forløbet var alt andet end roligt. Vi forhandlede i syv måneder med Københavns Kommune, før projektet kom igennem. Det kunne selvfølgelig være ekstremt frustrerende og demotiverende til tider men jeg har kun rosende ord at sige om kommunen, for de gjorde det rent faktisk, og de har gjort det stort. Men det kommunale system er bare en stor maskine. Da vi havde været i gang i syv måneder, var det hele også pludselig meget tæt på at ryge på gulvet på grund af jura, fortæller Christian Gaden Jensen. Og jeg havde lige sagt mit job op, siger Tine Norup, der i dag er ledende psykolog på Center for Psykisk Sundhedsfremme. Ja, og jeg havde afsluttet min forskningskarriere. Jeg kunne have fået en post doc i Aarhus og i København. Og så står man der og tænker: okay?!, siger Christian Gaden Jensen og fortsætter: Vi tog den lige med det samme: 'Stop, stop, stop. Vi står et helt hold her, der er klar, vi har arbejdet hårdt og længe, lagt budgetter for fire år og har fået hjælp alle mulige steder fra. Hvad er det, I har brug for?' Der var de og de problemer, sagde de. 'Vi går i tænkeboks hele weekenden, og så mødes vi på mandag, hvor vi har tre nye løsningsmodeller med.' Kommunen sagde ja. I løbet af weekenden blev budgettet skåret ned med flere millioner kroner, organisationen blev lavet om og nye tilbud lavet. Det vigtigste for os var bare, at vi skulle have foden indenfor. Vores timeløn er ikke helt, hvad den burde være. Men vi er kommet i gang, siger Christian Gaden Jensen. Tine Norup nikker. Faktisk endte det med at blive det bedste udgangspunkt for os. Fordi vi blev nødt til at skære ind til benet. Både på den ene og den anden måde. Det har givet en frihed til at bygge en masse ting op. Nedefra. Vi er jo nye i feltet. Jeg har været offentligt ansat hele mit arbejdsliv som psykolog, og Christian har været forsker. Så på den måde er vi i en kæmpe læringsproces også i forhold til at begå fejl, siger hun. Enkelhed og faglighed Filosofien bag Åben og Rolig er enkelthed. Christian Gaden Jensen har selv dyrket meditation, siden han var barn, men har altid syntes, at det hurtigt kunne blive meget komplekst med de mange traditioner, retninger og aspekter, der knytter sig til praksissen. Jeg har følt mig lidt fremmedgjort over for de der ord på sanskrit og svære forklaringer på tingene, som alligevel bliver opfattet og tolket så forskelligt fra person til person, når man kan sige det mere enkelt: Det handler om vejrtrækninger og om at have en opmærksomhed, hvor man ikke anstrenger sig, siger han. Samtidig ønskede Christian Gaden Jensen at få videnskabelighed mere ind. Inspireret af Harvard Universitets stressprogram, Relaxation Response Resiliency Programme, som er baseret på meditation og har 40 års forskning på bagen, begyndte forskeren at udvikle sit eget program i samarbejde med andre psykologer for eksempel kropsterapeuter, psykologer med erfaring med smertepatienter og Tine Norup, der kom fra den kliniske verden og er 14 nr. 01 2015
Iværksættere Da vi havde været i gang i syv måneder, var det hele ved at ryge på gulvet; de ringede en dag og sagde: nu sætter vi det hele i udbud, og vi starter helt forfra Christian Gaden Jensen, psykolog, Åben og Rolig specialiseret i psykoterapi. Arbejdet mundede ud i Åben og Rolig, der har fokus på tre områder: Det fysiske, det psykiske og det sociale. Det er de tre områder, stressramte borgere vil arbejde med. Nu er projektet en realitet. Resultaterne har været gode. Ventelisterne til et forløb i Københavns Kommune er vokset så meget, at ekstra forløb er blevet iværksat og ekstra psykologer, der skal uddannes og herefter lede kurserne, er blevet ansat. Psykologfagligheden betyder alt, siger makkerparret. Dels kræver visitationsdelen til forløbene et diagnostisk og differentialdiagnostisk indblik. Og dels kræver interventionsdelen, at man forstår og kan gruppeterapeutiske processer, har samtaleterapeutiske færdigheder, og at man kan rumme og agere i, at stress for nogle ikke bare er overload, men også eksistentielle kriser. Meditation er en intrapsykologisk arbejdsform. En intens psykologisk proces. Derfor går det ikke, at det for eksempel er en sundhedsmedarbejder med fire dages efteruddannelse i stress, der sidder over for borgeren. På kursusgang tre eller fire kan der være en, der bryder sammen, eller det kan komme op i en individuel samtale, at det her er meget større og dybere, end nogen overhovedet troede. "Det var ikke bare fordi, at jeg havde tre ekstra opgaver, at jeg var stresset. Men fordi jeg føler, at jeg ikke er noget værd, og min identitet er væk og " Dér er en psykolog klædt på fagligt på en helt anden måde end andre faggrupper, siger Christian Gaden Jensen. Psykologien er også med på forskningsniveau. Fordi hele tanken bag programmet er, at det skal være evidensbaseret, er det i løbende udvikling. Professorer fra to universiteter har indtil videre fået midler til at granske forskellige aspekter af effekt og praksis. Specialestuderende fra psykologistudiet er også tilknyttet Center for Psykisk Sundhedsfremme. På finansloven om fem år De to iværksætteres arbejde tog for alvor fart i maj, da TV2 bragte nyheden om de nye københavnske stressklinikker, der vil køre forløb med Åben og Rolig. Snart væltede det ind med forespørgsler fra andre kommuner, borgere og private virksomheder, der for eksempel godt kunne tænke sig et Åben og Rolig-kursus til deres ledergruppe. Til virksomhederne lød svaret nej tak. Projektet, de to iværksættere har sat i søen, er altruistisk forstået sådan, at det er non-profit, og at det udelukkende er målrettet det offentlige system, så borgerne kan få gratis støtte til at forbedre deres psykiske helbred. Målet er at få Åben og Rolig ud til så mange som muligt, og drømmen er at komme på finansloven om fem år. Stress er noget, vi skal tage alvorligt. Folk med stress kan have det lige så svært som folk, der bliver diagnosticeret med angst, en depression, eller de kan have det meget sværere. Retorikken om at stress er individuelt er simpelthen forfejlet. Den er uetisk. Fordi mange af de mennesker, der er stressede, er dem, der føler et personligt ansvar. Det er de sygeplejersker, der tager ekstra godt hånd om deres patienter eller tager flere nattevagter. Eller de folkeskolelærere, der arbejder under en ny reform. Derfor er det en samfundsmæssig problematik og et samfundsmæssigt ansvar at løse den, siger Christian Gade Jensen. Indtil videre ser det ud til, at samfundet giver ham ret. Inden længe lancerer to af de største kommuner Danmarks hidtil største offentlige satsning på psykisk trivsel og sundhedsfremme via meditation til borgerne. Læs om Åben og Rolig på www.åbenogrolig.dk og om non-profit-centeret på www.cfps.dk 2015 nr. 01 15
AN K EPA 16 nr. 01 2015
Af Henning Due, journalist Foto Klaus Holsting KAN K E RERE Stofmisbrugere ønsker mere individuel samtaleterapi, men selvom lovgivningen giver mulighed for det, har flere og flere kommuner skåret den type tilbud væk. I Norge har specialiseret misbrugsbehandling været lovkrav i årevis. 2015 nr. 01 17
Feature der i årevis har indhyllet Sofias hukommelse og det meste af hendes hverdag. Den slags historier kender Anja Plesner-Bloch alt for godt. "D ig dér!" Sofia vender sig om og ser en stor, mørklødet mand gå direkte hen mod sig. Hun sidder ved et bord og spiller backgammon på hjemløseinstitutionen Mændenes Hjem på Istedgade i København, og før hun når at svare, tager manden hårdt fat i hendes krave og trøje og knalder hendes 45 kilo tunge krop gennem en glasrude med hovedet først. Hun når lige at tage hænderne op foran ansigtet, inden hun rammer ruden, og da hun kommer op på benene igen ude på gaden, løber hun alt, hvad hun kan. Da hun igen stopper op, går det op for hende, at der sidder et langt stykke glas fast i hendes knæ. Hendes tøj er fyldt med blod, og da hun så småt begynder at humpe hjemad mod det opholdssted, hvor hun sover, er hun skræmt. Hun ved ikke, hvorfor hun blev smidt ud gennem ruden, eller hvem manden er, men hun er sikker på, at det må have noget at gøre med, at hun sælger stoffer i Istedgade. Det har hun gjort i en måneds tid for at finansiere sit eget forbrug. Sofia (foto) er 16 år, hjemløs og afhængig af heroin. Hun har taget stoffet første gang nogle måneder forinden sammen med sin søster. Da heroinen begyndte at virke, kan jeg huske, at jeg kiggede på min søster og sagde: "Det er jo det her, vi har ledt efter hele vores liv. I vodkaflasker, i hash, i piller. Et stof, der kan slukke for det hele", fortæller hun i dag, 10 år senere. Episoden på Mændenes Hjem får hende til at stoppe med at sælge stoffer, men ikke med at tage heroin. Misbruget har styret hendes liv siden, og i løbet af de seneste 10 år er hun røget ind og ud af forskellige kommunale behandlingsforløb. Hvor mange kan hun ikke længere huske. Måske er det syv, måske er det ti. Nogle af behandlingsstederne kan hun stadig huske navnene på. Dem, der gav hende et håb om at få det bedre. Andre navne har fortabt sig i de hash og medicintåger, Mangel på behandling I et baghus på Værnedamsvej i København sidder hun ved et træbord i det beskedne kaffekøkken, der også udgør et mødelokale. Hun er leder af Brugernes Akademi en interesseorganisation for stof og metadonbrugere, der har hovedkvarter i bygningen. Gennem årene har hun hørt mange historier, der let kunne forveksles med Sofias. Det kunne hendes egen sådan set også. Anja Plesner-Bloch har været stofbruger det meste af sit liv og kom også i behandling for stofmisbrug som 16-årig. Det var tilbage i 1987, og i de følgende år blev hun indskrevet i flere end 20 forskellige døgnbehandlingstilbud i 14 forskellige byer. For fem år siden vandt hun sin egen kamp mod heroinmisbruget, og siden har hun brugt sine erfaringer som brændstof i en politisk kamp for at ændre det danske misbrugsbehandlingssystem. Når hun skal forklare, hvordan det lykkedes hende at hive sig selv op og skabe sig et nogenlunde velfungerende liv sammen med sin søn, fremhæver hun to ting: gratis metadon-behandling og systematisk psykologbehandling. Man skal ikke tro, man kan reparere alt, men da jeg blev afgiftet fra heroin og kom på metadon, fik jeg overskud til at modtage psykologhjælp, og det gav mig en selvindsigt, der gjorde, at jeg blev i stand til at stoppe med de ting, jeg havde svært ved at stoppe med. Jeg har lært at leve med de ar, jeg har på sjælen, og jeg har accepteret, at min fortid, præget af vold og incest, ikke forsvinder, siger hun. Som leder af Brugernes Akademi har hun skubbet på for at få lavet den brugerundersøgelse, som Rådet for Socialt Udsatte gennemførte blandt 220 stofbrugere fra 16 danske behandlingssteder og udsendte i foråret i år. Den viser, at selvom stofmisbrugere ofte efterspørger psykologbehandling, er der langt mellem kommuner, som 18 nr. 01 2015
Feature Mange bliver stofbrugere for at behandle eksistentielle smerter, og i den forstand er stofbrug en ganske rationel måde at forsøge at behandle psykiske problemer på. Liese Recke, leder af Blindern Rehabiliteringssenter, Oslo tilbyder det. Omkring halvdelen af de adspurgte har på et tidspunkt ønsket kontakt med en psykolog. Men 72 procent har aldrig haft kontakt med en psykolog på et behandlingssted. Samme mønster går igen i tidligere undersøgelser. I 2009 kortlagde Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) den sociale stofmisbrugsbehandling i de danske kommuner og konkluderede, at "en betydelig del af brugergruppen (stofmisbrugere, red.) ønsker psykologsamtaler". Men blot 27 procent af de adspurgte stofmisbrugere modtog rent faktisk psykologsamtaler, mens 77 procent svarede, at de modtog samtaler med andet personale. SFI-undersøgelsen viste også, at det mest var yngre stofbrugere og brugere af hash og centralstimulerende stoffer som kokain, der fik psykologsamtaler, mens opiat-misbrugere (heroin, red.) i mindre grad fik psykologbehandling. Mislykket terapi Sofias problemer begyndte ikke med stofferne, men stofferne var hendes første forsøg på at løse dem. Som 10-årig begyndte hun at sniffe lightergas og stjæle piller fra sin mors medicinskab. Moren led af fibromyalgi og havde morfin og valiumpiller liggende. Når hun var syg, fik Sofia besked på ikke at tale. Det var moren det meste af tiden. Jeg kom hjem fra skole med 11 og 13-taller, men det var ikke nok til at imponere min mor og stedfar. De anerkendte mig aldrig, og efterhånden blev jeg til en sten. Følelser var ikke noget, vi talte vi om derhjemme. Som 12-årig røg Sofia hash første gang. Hun prøvede det ude i sin mors garage sammen med sine to søstre, der på det tidspunkt var blevet fjernet fra hjemmet. Samme år bad hun kommunen om også at blive fjernet fra hjemmet, men uden held. Fire gange forsøgte hun forgæves at blive anbragt uden for hjemmet. Min mor slog mig ikke fysisk, og jeg var ikke gammel nok til at forklare kommunen, hvad der foregik. Jeg vidste ikke, hvad psykisk terror var dengang, siger hun. Først som 14-årig kom hun væk, da hun begyndte på en efterskole. Den dag, hun rejste, fik hun af vide af sin mor, at hun ikke skulle komme hjem igen. Da efterskoleopholdet sluttede, var Sofia hjemløs. Hun boede forskellige steder, indtil Københavns Kommune sendte hende i behandling for hashmisbrug på en døgninstitution og et halvt år senere til et bosted. Et ophold, der kun varede få måneder, før hun blev sendt væk igen. Denne gang til et liv på gaden. Der skulle et mislykket selvmordsforsøg til, før kommunen tilbød Sofia at flytte ind på et opholdssted for unge. Der prøvede hun rygeheroin for første gang. Da jeg vågnede dagen efter, tænkte jeg: 'ok, nu er jeg heroinnarkoman.' Jeg gik ind i det med åbne øjne. Det har i virkeligheden nok altid været mit mål, og det lyder nok lidt mærkeligt, men den eneste metode, jeg har lært i mit liv, som kan give mig ro og slukke mine følelser, når de løber af med mig, er at ryge heroin. Jeg lærte meget lort derhjemme, men ikke at tøjle mine følelser, siger hun. På opholdsstedet, hvor Sofia sov, bankede en fremmed mand en dag på hendes dør, og hun fik at vide, at hun kunne vælge mellem at blive smidt ud eller tage med den fremmede mand på et afvænningsophold i Jylland. Efter tre måneder vendte hun tilbage til København i 'afgiftet' tilstand og flyttede ind på et behandlingssted, hvor hun fik tilbudt samtaleterapi for første gang. Men det var ingen succes. Terapeuten var kæreste med lederen af behandlingsstedet, og ham stolede Sofia ikke på. Terapeuten spurgte mig kun om, hvordan jeg havde det, og hvordan det gik med min clean time (konstant ædruelighed, red.). Hun spurgte hverken ind til min fortid eller til mine følelser og problemer. Sådan fortsatte det i et par måneder, og Sofia fik aldrig opbygget en tillid til terapeuten. Derefter stoppede behandlingsstedet de individuelle samtaler, og Sofia blev tilbudt gruppe-terapi. Men det fik jeg heller ikke noget ud af, husker hun. Sofia havde ikke røget heroin i et år, da hun på sin 18 års fødselsdag blev smidt ud af behandlingsstedet og parkeret på et otte kvadratmeter stort værelse på et bosted på Amager. Der var intet personale, hun kunne tale med, og hendes kæreste måtte ikke besøge hende. Den dag begyndte hun at ryge heroin igen. 2015 nr. 01 19
Feature Når Rådet for Socialt Udsatte laver en brugerundersøgelse, der viser, at stofbrugerne efterlyser psykologbehandling, er det deres fortolkning, at stofbrugerne specifikt skulle efterlyse behandling hos en psykolog. Vinnie Thomsen, formand for Centerlederforeningen Flest pædagoger Anja Plesner-Bloch fra Brugernes Akademi møder ofte stofmisbrugere, der dropper ud undervejs af kommunale behandlingsforløb, fordi de oplever, at den terapi, de får, ikke virker. Den seneste opgørelse på området fra 2011 fra Center for Rusmiddelforsknings database, danris, viser, at under halvdelen af de borgere, der blev udskrevet samme år fra et stofmisbrugsbehandlingsforløb, gennemførte forløbet. Anja Plesner-Bloch medgiver, at manglende effekt af behandlingen ikke er den eneste årsag til, at misbrugere stopper i et behandlingsforløb, men hun mener, det er en stor del af forklaringen. Terapien, som kommunerne tilbyder i dag, handler ofte mest om skyld og skam og om at skræmme brugerne fra at tage stoffer, men trusler ruster altså ikke en stofbruger til at stoppe, siger hun. I 2008, da kommunalreformen trådte i kraft, blev kommunerne pålagt at overtage ansvaret fra amterne for den offentlige stofmisbrugsbehandling, og det betød, at de offentlige behandlingstilbud skulle startes op igen forfra. I den periode blev tilbuddene renset for psykologer og fyldt med socialpædagoger og privatuddannede DAC-terapeuter fra Danish Addiction Counselers, der udførte gruppeterapi og individuelle samtaler. Den seneste kortlægning af området blev udarbejdet i 2009 af SFI og viser, at langt hovedparten af behandlere i den sociale del af kommunernes stofmisbrugsbehandling er socialpædagoger, socialrådgivere og sygeplejersker, der typisk har taget efteruddannelser og kurser inden for forskellige terapeutiske retninger specielt kognitive terapiformer. Blandt de 109 behandlingssteder, som SFI undersøgte, var 49 procent af fuldtidsstillingerne besat af pædagoger, mens kun syv procent af stillingerne var besat af psykologer og psykiatere og blot fire procent af læger. Jurist Nanna Gotfredsen kalder fraværet af specialiserede behandlere i de kommunale behandlingstilbud "dybt kritisabelt". Hun har i 16 år ydet retshjælp til stofmisbrugere og andre socialt udsatte grupper hos Gadejuristen, og har i lige så lang tid kæmpet for at få ændret kommunernes praksis på området. De manglende tilbud til stofbrugerne er både i strid med lovgivningen og med de politiske intentioner bag lovgivningen, siger hun. I Serviceloven står der, at en stofmisbruger, der modtager lægelig behandling, efter behov altid skal tilbydes en social behandlingsindsats. I Servicelovens paragraf 101, den såkaldte "behandlingsgaranti", og i den tilhørende vejledning står der specifikt, at stofmisbrugere har krav på et individuelt tilrettelagt behandlingstilbud, som "forudsætter en socialpædagogisk eller psykologisk funderet indsats", og at der "til løsning af behandlingsforpligtelsen" i kommunerne "bør være knyttet en række ydelser, herunder individuel rådgivning ved socialfaglige personer, læge, psykolog." Det er altså mod bedre vidende, når der i mange kommuner slet ikke er adgang til psykologforløb, ligesom der alt for ofte i stedet allerhøjst tilbydes gruppesamtaler med f.eks. pædagoger til dybt traumatiserede mennesker, som ofte har et akut behov for specialiserede, individuelle terapiforløb, siger Nanna Gotfredsen. Når vi ser en så udtalt mangel på fagspecialister i kommunernes stofbehandling, skyldes det først og fremmest et markant fravær af faglighed på såvel ledelsesniveau som på medarbejderniveau. "Bør" ikke "skal" Hos Kommunernes Landsforening (KL), afviser konsulent Rafai Atai, der har speciale i misbrugsbehandling, at kommunerne bevæger sig på den forkerte side af loven. Sådan kan man ikke fortolke lovgivningen. Der står højt og tydeligt, at det er en "kan", ikke en "skal" opgave. Det er helt ude i hampen, når Gadejuristen påstår, at kommunerne bryder loven, siger han. Kommunerne har ikke fået midler til de opgaver, og hvis de fulgte vejledningens "kan" og "bør"-punkter, ville 20 nr. 01 2015
Feature de opleve en kæmpestor opgaveglidning, som ville vælte budgetterne, og det kan jo ikke være hensigten med loven. Rafai Atai påpeger, at kommunerne desuden mangler specialiserede psykologer, som kan tilbyde den form for behandling, men han understreger, at flere specialister ikke nødvendigvis er en gangbar løsning. Han mener, der er behov for at finde andre løsninger, og at de psykiatriske sygehuse bør spille en større rolle. Kommunerne har brug for hjælp fra både psykiatrien og Sundhedsstyrelsen til at løfte denne opgave, siger han. Centerlederforeningen, der repræsenterer lederne i kommunernes misbrugscentre, bekræfter, at behandlingscentrene i dag bruger færre psykologer i kommunernes misbrugsbehandlingstilbud, når man sammenligner med tiden før kommunalreformen. Men formand Vinnie Thomsen mener ikke, at kommunerne bryder lovgivningen, når de ikke tilbyder stofmisbrugere samtaleterapi hos en psykolog. Når Rådet for Socialt Udsatte laver en brugerundersøgelse, der viser, at stofbrugerne efterlyser psykologbehandling, er det deres fortolkning, at stofbrugerne specifikt skulle efterlyse behandling hos en psykolog, siger Vinnie Thomsen. Hun mener ikke, betegnelsen 'specialist' er forbeholdt psykologer og peger på, at misbrugsbehandlere godt kan være specialiserede uden at være psykolog- eller psykiateruddannede. Specialisering knytter sig ikke til bestemte faggrupper, og kommunernes behandlere har i dag forskellige uddannelsesmæssige baggrunde, herunder psykologuddannelsen, siger Vinnie Thomsen. Hvor godt de enkelte kommuners behandlingstilbud virker, findes der i dag intet overblik over. Hverken Socialstyrelsen eller Sundhedsstyrelsen, der tilsammen sætter retningslinjerne for stofmisbrugsbehandlingen, ved, om de kommunale behandlingstilbud har gavnlig effekt på de indskrevnes stofmisbrug. Blandt andet fordi Stofmisbrugsdatabasen, som kommunerne i en årrække har skullet indrapportere behandlingsdata til, ikke fungerer. Og i 2009, da SFI undersøgte området, kunne behandlingslederne fra 109 kommunale stofmisbrugsbehandlings-tilbud ikke svare på, om deres behandlingstilbud havde nogen effekt på misbrugerne. Kun i meget begrænset omfang sker der en egentlig dokumentation af de forskellige tilganges effektivitet i behandlingen, og metodeudviklingen er således erfaringspræget, konkluderer SFI i undersøgelsen. Vinnie Thomsen ser gerne en kortlægning af effekten af de enkelte kommuners behandlingstilbud. Hun påpeger, at der er store forskelle på stofscenerne i de enkelte områder i landet, og at unge i dag i højere grad søger misbrugsbehandling for hash og centralnervestimulerende stoffer 2015 nr. 01 21
Feature (kokain m.m., red.) end for heroinmisbrug. I kommunerne har vi siden 2001 arbejdet systematisk med målopfyldelse ud fra forskellige parametre, bl.a. stoffrihed, skadesreduktion og stabilisering efter endt behandling. De indsatser danner sammen med bl.a. kommunernes egne brugerundersøgelser grundlag for en effektiv misbrugsbehandling, siger hun. Helt så rosenrødt et billede maler psykolog Liese Recke ikke af det danske misbrugsbehandlingssystem. I ti år arbejdede hun som leder i både amtslige og kommunale misbrugsbehandlingstilbud i Danmark og flyttede i 2011 til Norge, hvor hun siden har arbejdet i det offentlige misbrugsbehandlingsystem. Liese Recke er ikke i tvivl om, at tandhjulene kører mest velsmurt i det norske misbrugsbehandlingssystem. Norske specialister Det norske misbrugsbehandlingssystem har i de seneste ti år gennemgået noget, der ligner en modsat udvikling af den danske. I 2004 gennemførte den norske regering den såkaldte rusreform, som betød, at den norske stat overtog ansvaret for behandling af stof og alkoholmisbrug fra flere end 400 norske kommuner. Systemet kaldes Tverrfaglig spesialisert behandling av rusavhengighet (TSB) og adskiller sig blandt andet fra det danske system ved, at både kommunernes socialforvaltninger, læger og psykologer kan henvise til misbrugsbehandling i den såkaldte spesialisthelsetjeneste. Desuden er udbuddet af behandlingstilbud større i Norge. Spesialisthelsetjenesten tilbyder specialiseret døgnbehandling på akutafdelinger, kortog langtids-behandling af misbrug, dagsbehandling og såkaldt lægemiddelassisteret rehabilitering, LAR. Rusreformens krav om øget specialisering af den norske misbrugsbehandling har blandt andet betydet, at antallet af psykologer med specialistuddannelse i misbrugsbehandling i 2011 var oppe på 126. I dag er en ny gruppe i gang med at uddanne sig via den femårige specialistuddannelse, og i januar måned så en ny speciallægeuddannelse i misbrugs og afhængighedsmedicin dagens lys. En anden markant forskel på de to systemer er ifølge Liese Recke, at den norske stat anerkender, at rehabilitering kan indebære substitutionsbehandling og socialfaglig rehabilitering resten af livet. Det betyder i praksis, at stofbrugere har mulighed for både at få medicinsk substitutionsbehandling og længerevarende psykologbehandling i specialisthelsetjenesten eller på et distriktspsykiatrisk center, når der er behov for det, siger Liese Recke. Der findes heller ingen begrænsninger på tilbud om døgnbehandling. Det er et helt andet behandlingsniveau end i Danmark, hvor mange kommuner er små og ikke har nok ressourcer og volumen til at opbygge en tilstrækkelig faglig specialisering. I Danmark er misbrugsbehandling en profession uden professionelle, siger hun. Liese Recke arbejder i dag som leder på døgninstitutionen Blindern Rehabiliteringssenter i Oslo, hvor tidligere stofbrugere kan bo i et år eller længere tid, mens de forsøger at stable et liv på benene uden et misbrug. Beboerne kommer typisk fra et døgnbehandlingssted eller direkte fra fængslet, og de er i forvejen blevet udredt for eventuelle psykiske lidelser og modtager substitutionsbehandling. "Social og psykologisk stabilisering" kalder Liese Recke institutionens faglige opgaver, og det kan med dagligdagssprog oversættes til ro, tryghed og forudsigelighed. Beboerne er svært traumatiserede på grund af omsorgssvigt i barndommen, dårlige oplevelser i plejefamilier, overfald, voldtægt og alt muligt andet. De fleste har symptomer på traumer, massiv angst og depression, og det er afgørende for dem, at deres nervesystem får ro i længere tid til at blive genopbygget, siger hun. For mange af beboerne er problemet dobbelt, fordi de både har en psykisk lidelse og et stofmisbrug, som de har behov for at få behandlet. Mange bliver stofbrugere for at behandle eksistentielle smerter, og i den forstand er stofbrug en ganske rationel måde at forsøge at behandle psykiske problemer på. I Danmark er kommunerne også blevet opmærksomme på de problemer, som de såkaldte dobbeltdiagnoser medfører for stofmisbrugere. Et af de største problemer lige nu i kommunernes misbrugsbehandling er at hjælpe stofmisbrugere, der også har en psykisk lidelse, siger Rafai Atai. Det er de psykiatriske sygehuses ansvar at behandle psykiske lidelser hos stofmisbrugere, men det er en kæmpe udfordring for kommunerne at finde ud af, hvad disse mennesker fejler. I dag er 22 nr. 01 2015
Feature der ganske enkelt ikke nok specialiserede fagfolk i kommunerne til at lave reelle udredninger af psykiske lidelser hos stofmisbrugerne. Fokus på følelser Det kan Helge Børven snakke med om. Han har gennem to årtier mødt og behandlet stofmisbrugere i Københavns Kommune. Indtil for få år siden arbejdede han sammen med fire andre psykologer i landets største kommunale misbrugscenter, der i dag hedder Borgercenter Voksne Misbrugsbehandling med adresse på Nørreport Station i København. I dag sidder han alene tilbage, og det er blandt andet hans job at screene alle borgere under 31 år, som ikke har fået en psykiatrisk udredning inden for det seneste år, og som henvender sig til kommunen for at komme ud af et stofmisbrug. Alene i de seneste fem år har Helge Børven screenet mellem 300 og 400 mennesker, og især to fællestræk springer ham i øjnene. For det første opfylder cirka 80 procent af dem kriteriet for at have en eller flere psykiske belastninger eller psykiske lidelser. For det andet oplever Helge Børven, at de fleste stofmisbrugere faktisk har en klar idé om, hvad de vil med deres liv. De fleste fortæller, at de gerne vil reducere deres stofforbrug, de vil have det bedre med deres familie, de vil i job eller tage en uddannelse, eller de vil gerne have det bedre psykisk. Men de mangler at finde vejen til deres mål, siger han. Den hjælper jeg dem med at finde. Dels via et samtaleforløb, hvis de ønsker det. Dels via en behandlingsplan, som vi udarbejder sammen, og hvor vi kortlægger ned til timeplan, hvad de ønsker at opnå at konkrete, små dagligdagsmål. Isoleret liv Det er længe siden, Sofia (foto) sidst har været på besøg hos et behandlingscenter, men hun ved godt, hvad hun vil. Øverst på listen står målet om at stoppe med at ryge hash, fordi det giver hende angst og paranoia. Hun vil også gerne arbejde som forfatter en dag, men når hun forsøger at gå i gang med at skrive, kommer der altid noget i vejen. Sofia er træt. Når hun tager telefonen, har hun grus på stemmen, selvom klokken er tre om eftermiddagen. En gang i mellem, når hun sidder og taler, lukker hendes øjne sig ufrivilligt i. Tonelejet sænkes, strømmen af ord fra hendes mund går næsten i stå, og udtalen sløres. Nogle gange har hun en tændt cigaret i hånden, mens hun døser hen. Måske skyldes det pillerne med metadon og benzodiazepin, som ligger foran hende på stuebordet i gennemsigtige plastikposer, og som hun tager hver dag. Måske skyldes det, at hun ikke kan sove. Lige så længe, hun kan huske tilbage i sit liv, har Sofia været bange for at sove. I årevis har hun kæmpet med flashbacks og mareridt, men indtil for Stofmisbrugsbehandling i Danmark nylig lykkedes det hende som regel at falde i søvn, når morgenlyset erstattede nattens mørke og sneg sig ind på hendes værelse gennem sprækkerne mellem gardinet og ruden. Sådan er det ikke længere. Jeg går som regel kun uden for min dør om mandagen, når jeg skal hente min medicin. Jeg er 100 procent afhængig af min kæreste. Han handler ind og klarer alt det praktiske. Jeg har siddet her i mit soveværelse i snart tre-fire år, siger hun. Det er et år siden, at Sofias seneste behandlingsforløb blev afsluttet, men hun håber stadig på, at hun kan få hjælp og få det bedre. Hun har fået tilknyttet en sagsbehandler fra kommunen, som hun godt kan lide, og som arbejder på at få Sofia i et ambulant dagsbehandlingstilbud eller i et døgnbehandlingstilbud. Måske vil det lykkes for hende denne gang. Sofias navn er ændret i artiklen, red. > 1996 Kommunerne har ikke overblik over antallet af misbrugere, og stofmisbrugsbehandling består hovedsageligt af lægeordination af metadon. < 1996 Amterne overtager stofmisbrugsbehandlingen, der kommer politisk fokus på området, og staten bruger millioner på behandlingsindsatsen. > 2000 Debatten bølger: skal der gives metadon? Rene kanyler til misbrugere? Det vigtige ord er "skadesreduktion", også p.g.a. hiv/aids-epidemien og hepatitis. < 2000 Nye substitutionsprodukter i stedet for metadon kommer til. Samtidig kommer der ny retorik i kommuner og amter farvel til tanken om, at misbrugsbehandling er afgiftning, og unge bare skal væk, f.eks.på skoleskibet Fulton, eller have noget at rive i. Goddag til systematiske behandlingsprogrammer med manualer og differentieret behandling. < 2007 Strukturreformen træder i kraft. Amterne nedlægges, kommunerne får igen ansvaret for misbrugsbehandling. Kommunerne møder kritik af deres indsats, bl.a. kvaliteten, udredningen og deres aftaler med private leverandører. Kommunernes Landsforening (KL) laver derfor i 2009 et inspirationskatalog til misbrugsbehandling. < 2010 Misbrugsområdet får øget opmærksomhed i KL, der er bl.a. stort fokus på psykiske lidelser hos misbrugere, fordi de fleste misbrugere har dobbeltdiagnoser. 2015 nr. 01 23