15 Mindretalsudtalelser 4 medlemmer af kommissionen har afgivet mindretalsudtalelser: 15.1 Sundhedsfaglig direktør Lone de Neergaard: Kommentarer til endeligt udkast til betænkning fra Speciallægekommissionen, april 2000. Speciallægekommissionens betænkning er et væsentligt bidrag til at opnå den styrkelse af kvaliteten i den lægelige videreuddannelse, som alle er enige om er ønskelig og nødvendig. Betænkningen indeholder anbefalinger af vidt forskellig karakter og omfatter en række elementer og facetter i videreuddannelsen. Samlet giver betænkningen et godt grundlag for det videre arbejde. Jeg støtter til fulde og ser frem til iværksættelsen af forslagene - idet det forudsættes, at de nødvendige rammer tilvejebringes på centralt og decentralt niveau. Jeg finder det imidlertid problemfyldt, at kommissionen kun har behandlet en mindre del af specialerne, og at en konkretisering af det principielle forslag med henblik på vurdering af hensigtsmæssigheden ikke er gennemført. Der udestår således et endog overordentlig stort arbejde, før et samlet forslag til den fremtidige speciallægeuddannelse foreligger. På et enkelt punkt finder jeg, at anbefalingerne med stor sandsynlighed vil medføre større problemer end fordele. Det vedrører forslaget om at nedlægge intern medicin som speciale. Jeg finder, at det er væsentligt at fastholde den fokusering på behandling af og udvikling inden for de almindelige brede medicinske sygdomme, som er sket generelt over de sidste 5-10 år. Intern medicin er andet og mere end blot summen af grenspecialerne. En styrkelse af intern medicin bør ske både gennem den organisatoriske tilrettelæggelse af varetagelsen af de medicinske opgaver og gennem videreuddannelsen til speciallæge. Som en konsekvens af denne tankegang, der er baseret på betragtninger om de medicinske sygdommes karakter og forløb, etablerede H:S som et væsentligt element i Sygehusplan H:S 2000 medicinske centre på de fire lokale hospitaler. Sammenhængen i intern medicin afspejles både i dagtiden i samarbejdet mellem klinikkerne i medicinsk center og i vagttiden gennem fælles vagt for medicinsk center på flere niveauer. 216
De første års erfaringer viser, at denne omstilling giver fordele i form af bedre patientforløb og bedre videreuddannelse for yngre læger. Erfaringerne viser imidlertid også, at det ikke er uden problemer at opnå og fastholde denne opgavefordeling mellem intern medicin og grenspecialerne, samt at sikre at speciallægerne har den fornødne brede kompetence til at kunne varetage både intern medicinske og grenspecialiserede funktioner. Baggrunden herfor er, at der på alle niveauer i lægegruppen er større fokus på grenspecialerne end på den fælles intern medicinske funktion. Jeg er opmærksom på, at formålet med common trunk for de medicinske specialer har til formål at sikre det fælles element i uddannelserne. Spørgsmålet er imidlertid, om fællesmængden kan fastholdes i det fornødne omfang inden for den givne tidsramme i konkurrence med de fortsat øgede krav til omfanget af det grenspecialiserede element. Dette vil ikke ske af sig selv, men forudsætter en endog meget stærk central styring. Jeg er bekymret for, at selv den største centrale støtte til common trunk elementet i grenspecialerne ikke vil være tilstrækkeligt til at neutralisere det i ethvert grenspeciales iboende momentum til i for høj grad at profilere og fokusere specialedelen. Hvis de kommende speciallæger inden for det medicinske område ikke har den nødvendige brede kompetence, må det forudses, at man i de funktionsbærende enheder i medicin vil skulle ansætte speciallæger fra i princippet alle ni medicinske grenspecialer - en model der er uhensigtsmæssig både ud fra funktionelle, rekrutteringsmæssige og resursemæssige hensyn. Jeg er enig i det principielle grundlag for betænkningens anbefaling af speciallægers kompetenceniveau og specialestrukturen. Det kan imidlertid ved gennemlæsning af kap. 7 konstateres, at kommissionen har haft vanskeligheder ved at beskrive en model på det medicinske område, der på tilfredsstillende vis opfylder de mål og ønsker, som kommissionen har lagt til grund for arbejdet. Den konkretisering af modellen, som kunne have vist dens levedygtighed eller det modsatte, er ikke gennemført. Jeg foreslår derfor som en midlertidig løsning, at den lægelige videreuddannelse på det medicinske område bevares uændret, indtil en mere tilfredsstillende løsning kan beskrives og gennemarbejdes. Lone de Neergaard 217
15.2 Centerchef, dr.med. Karine Bech: Kommentar til Speciallægekommissionens betænkning. Speciallægekommissionens betænkning anbefaler en lang række gode forslag som uden tvivl vil forbedre speciallægeuddannelsen. Det gælder forslagene om uddannelsens opbygning, mål og kompetencemåling, forskningstræning, organisation og styring samt forslag til gennemførelse af den kliniske uddannelse. Det var også i kommissionens kommissorium at vurdere den nuværende specialestruktur med henblik på, om den aktuelle grenspecialisering var hensigtsmæssig i forhold til den strukturelle udvikling inden for sundhedsvæsenet. Imidlertid har gennemgangen af de nuværende grundspecialer og grenspecialer overvejende omfattet medicin og kirurgi og deres grenspecialer, som ikke alene kan give et samlet billede over den fremtidige specialestruktur. Jeg ønsker derfor at fremkomme med følgende udtalelse som en personlig kommentar. Jeg finder, at det nuværende forslag om at nedlægge intern medicin til fordel for at ændre flertallet af medicinske grenspecialer til grundspecialer er særdeles problematisk. Intern medicin er ikke identisk med summen af de nuværende medicinske grenspecialer. Det strider samtidig imod nogle af de krav, kommissionen selv stiller som forudsætning for et speciale, samtidig med at intern medicin er et anerkendt speciale i hele den vestlige verden. De fleste lande har som Danmark gennemgået en udvikling med et stigende antal specialer. Udviklingen går nu i retning af at samle specialerne i større fagområder i erkendelse af, at der er behov for en større grad af helhedsbetragtning ved observation og behandling, idet mange af patienterne er præget af kroniske og ofte konkurrerende lidelser dækket af forskellige specialeområder. Netop intern medicin udgør et sådant større fagområde, hvor vægtning af specialefunktionerne og prioritering af indsatsen vil falde naturligt. I modsætning hertil har de nuværende medicinske grenspecialer naturligt størst fokus og interesse i eget fagområde og ikke i grundspecialet. I erkendelse heraf foreslås det i betænkningen, fremfor at opprioritere intern medicin, i stedet at nedlægge intern medicin som speciale og lade det samlede intern medicinske curriculum indgå i målbeskrivelsen for alle de fremtidige medicinske specialer, således at alle de kommende medicinske grenspecialer får den samme intern medicinske basisuddannelse. Det kræver en tro på, at de nuværende medicinske grenspecialer kan dække den brede intern medicin samtidig med at varetage 218
specialefunktionerne, og ændre fokus fra en profilering af grenspecialet til interesse for den almene medicinske funktion. I modsætning hertil mener jeg, at der med forslaget vil opstå en stadig konflikt mellem opgavevaretagelsen af den basale intern medicin samtidig med grenspecialet. Jeg forudser, at den intern medicinske andel af det samlede curriculum over tid reduceres og tilpasses de enkelte grenspecialer, således at den fælles uddannelse bliver illusorisk. Denne udvikling finder jeg er i strid med grundtanken for den medicinske funktionsbærende enhed. På denne baggrund skal jeg anbefale, at der på nuværende tidspunkt ikke foretages ændringer i specialestrukturen, men at evt. ændringer afventer en grundig gennemgang og vurdering af alle de nuværende specialer. Derimod kan jeg fuldt tilslutte mig betænkningens øvrige forslag, som jeg finder vil højne speciallægeuddannelsen betydeligt. Karine Bech 15.3. Overlæge, dr.med. Tove Nilsson: Tove Nilsson kan tilslutte sig udtalelsen fra Karine Bech. 15.4. Professor, overlæge, dr.med. Jørn Nerup: Dansk Medicinsk Selskabs indstilling vedrørende specialestruktur og speciallægeuddannelse i Danmark. Dansk Medicinsk Selskab (DMS) har i Speciallægekommissionen kun haft én repræsentant. Derfor har DMS gennem sit Rygdækningsudvalg repræsenterende alle 42 specialer og grundspecialer gennem hyppig og regelmæssig mødeaktivitet omhyggeligt fulgt arbejdet i Speciallægekommissionen. I respekt af kommissoriet for kommissionens arbejde har DMS pålagt sin repræsentant i kommissionen at søge resultater, som vil bidrage til at øge den danske speciallægeuddannelses kvalitet, specielt på det kliniske område og som tydeliggør det offentlige og ledelsesmæssige ansvar for speciallægeuddannelsen gennem 219
tilvejebringelsen af de nødvendige ressourcer og den hensigtsmæssige organisatoriske placering af ansvaret for speciallægeuddannelsens detaljerede tilrettelæggelse og gennemførelse. Det er DMS opfattelse, at det i meget betydelig grad er lykkedes for Speciallægekommissionen at opfylde disse mål. Dette er lykkedes gennem et godt samarbejde mellem alle kommissionens medlemmer og på baggrund af det store arbejde, som er udført af de af kommissionen nedsatte arbejdsgrupper. I arbejdsgrupperne har aktivt deltaget en lang række repræsentanter for DMS. DMS vedkender sig et stort medansvar for kommissionens anbefalinger og forslag. I implementeringen af kommissionens forslag vil DMS og de enkelte lægevidenskabelige selskaber nødvendigvis skulle spille en væsentlig rolle. DMS og dets medlemsselskaber er naturligvis parate til loyalt og aktivt at medvirke hertil. På enkelte afgørende områder kan DMS dog ikke tilslutte sig kommissionsflertallets synspunkter og anbefalinger. DMS har derfor ønsket at afgive følgende mindretalsindstilling: Dansk Medicinsk Selskabs synspunkter vedrørende specialestruktur og speciallægeuddannelse i Danmark: Baggrund: Den gældende specialestruktur og speciallægeuddannelse i Danmark har sit udgangspunkt i den betænkning som speciallægekommissionen af 1973 afgav i 1977 (betænkning nr. 815). Det væsentligste formål med kommissionsarbejdet var - som nu - at skabe en bedre og mere tidssvarende uddannelse af speciallæger til det danske sundhedsvæsen. Vedrørende specialestrukturen foreslog kommissionen etablering af 21 grundspecialer, som for en dels vedkommende skulle have en overbygning i form af grenspecialer. Det var kommissionens hensigt, at uddannelsen i et grenspeciale skulle være en fortsættelse af uddannelsesforløbet i grundspecialet. Kommissionen ønskede gennem sit forslag at skabe et fleksibelt uddannelsessystem, en hensigtsmæssig udnyttelse af til rådighed værende ressourcer, at det endelige specialevalg skulle ske sent, samt at specialestrukturen skulle være robust og gøre det let at indpasse nye faglige udviklinger i strukturen og i videreuddannelsessystemet. 220
Kun få ændringer i specialestrukturen har fundet sted siden 1977 betænkningen. Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 599 fra 1996 har fastlagt den for tiden gældende specialestruktur af 25 grundspecialer og 17 grenspecialer knyttede til grundspecialerne intern medicin, kirurgi og neurologi. Sammenfattende kan det fastslås: at den i 1977 betænkningen introducerede specialestruktur faktisk har været langtidsholdbar, robust og fleksibel, og at den faktiske uddannelsesvarighed - trods videreuddannelsesreformen fra 1989 - er betydeligt længere end den normerede. Om eventuelle ændringer i specialestrukturen: I løbet af kommissionens arbejde er der ikke fremlagt nogen analyse, som sandsynliggør at den lægelige videreuddannelses kvalitets- og kapacitetsproblemer skyldes den eksisterende specialestruktur. Det er heller ikke sandsynliggjort, at den eksisterende specialestruktur har været hindrende for sundhedsvæsenets introduktion af nye, diagnostiske eller terapeutiske principper og heraf følgende hensigtsmæssige strukturtilpasninger og løbende ændringer af videreuddannelsens indhold. Der er således i det foreliggende ikke fremlagt dokumentation for - eller overbevisende argumenteret for - nødvendigheden af radikalt at ændre den eksisterende specialestruktur. DMS mener således ikke, at der er tilstrækkelig begrundelse for forslagene om: at nedlægge grundspecialet intern medicin at omdanne 9 af 11 intern medicinske grenspecialer til specialer (betegnet intern medicin:kardiologi etc.) at nedlægge de intern medicinske grenspecialer - hepatologi og medicinsk allergologi at nedlægge grenspecialet klinisk neurofysiologi Hertil kommer at forholdene vedrørende de billeddannende specialer - dvs. radiologi og klinisk fysiologi og nuklearmedicin - kun har været genstand for egentlig drøftelse i en arbejdsgruppe. Nogen detaljeret enkeltvis gennemgang af f.eks. radiologiens ønsker om subspecialisering har ikke fundet sted i kommissionens plenum at laboratoriespecialerne ligeledes kun er drøftet i nogen detaljeringsgrad i en arbejdsgruppe. 221
at specialer som pædiatri, gynækologi/obstetrik, neurologi og ortopædkirurgi - som alle har ønsker om subspecialisering efter speciallægeuddannelsen og anerkendelse heraf - ikke har været drøftet i kommissionens plenum at heller ikke de resterende specialer har været behandlet i plenum at kommissionen har besluttet ikke at behandle skriftlige henvendelser fra en lang række specialer og grenspecialer. Det er et problem, at kommissionen ikke er nået til en klar definitorisk afgrænsning af specialebegrebet. En beskrivelse af et lægevidenskabeligt område, f.eks. i form af dets størrelse, dets forekomst i EU og EØS landene og dets betydning for patientbehandlingen, på en måde som kunne danne et gennemskueligt og alment accepteret rationelt, logisk og konsistent grundlag for konsekvente beslutninger om specialestrukturen foreligger således ikke. Konsensus omkring en specialestruktur vil derfor på denne baggrund repræsentere et kompromispræget valg mellem en flerhed af forskellige, men hver for sig legitime interesser. Dette gælder naturligvis i samme grad for kommissionsflertallets valg som for DMS nedenfor beskrevne forslag. Kommissionen introducerede tidligt i sine drøftelser begrebet fagområde som en mulig fællesbetegnelse for hidtil anerkendte grenspecialer, de facto eksisterende subspecialer og større, klinisk relevante interesse- og ekspertområder. Kommissionsflertallets pragmatiske opfattelse af fagområdebegrebet synes at være en overbygning eller udbygning af et speciale, i hvilken det uddannelsesmæssige indhold er mindre formaliseret og mere individuelt og som kan være en del af den enkelte uddannelsessøgendes -14 profilering, dvs. en overvejende personligt oparbejdet kompetence for hvilken de centrale sundhedsmyndigheder ikke udsteder autorisation eller anerkendelse, samt at et kompetenceområde kan opbygges med udgangspunkt i flere specialer. En entydig definition og afgrænsning af fagområdebegrebet i forhold til specialebegrebet har imidlertid ikke kunnet opstilles. Forslaget om hvilke grenspecialer, der fremtidigt skal være fagområder, og hvilke andre kliniske funktioner der skal kaldes fagområder, får derfor karakter af arbitrære valg. 222
Det konsekvente ville være, at anvende fagområdebegrebet om alle overbygninger og udbygninger på de specialer, man måtte beslutte sig for at anerkende. Dette ville umiddelbart kunne ses som en naturlig videreudvikling af de principper, som lagdes til grund for 1977 betænkningens forslag. Betænkningen anfører i beskrivelsen af enhedsmodellen (kap. 7), at denne vil være en fleksibel og tilpasningsdygtig model for den fremtidige specialestruktur i Danmark. DMS og de lægevidenskabelige selskabers ønske om, at fagområder anerkendes af de centrale sundhedsmyndigheder, eller at de certificeres i DMS regi efter delegation fra de centrale sundhedsmyndigheder, har været medvirkende til, at denne model ikke blev valgt af flertallet i kommissionen. DMS og selskabernes ønske om en certificering/autorisering af fagområderne skal bl.a. ses på den baggrund at der bør være en alment anerkendt og beskrevet sammenhæng imellem uddannelse og faglig kompetence at der i et tiltagende europæisk samarbejde må tilstræbes mere ensartethed end forskellighed på certificerings/autoritationsområdet at patienternes, sygehusejernes og lægernes muligheder for identifikation af speciel faglig kompetence er af praktisk betydning. Sammenfattende er det DMS opfattelse: at det ikke er dokumenteret, at den eksisterende specialestruktur er en væsentlig årsag til den lægelige videreuddannelses kvalitets- og kapacitetsproblemer at der ikke er tilvejebragt argumentation, som overbevisende taler for, at den eksisterende specialestruktur bør ændres. Kommissoriet for kommissionens arbejde forudsætter i sin ordlyd heller ikke dette, men blot at specialestrukturen skal vurderes at den eksisterende specialestruktur ikke vil være en hindring for gennemførelsen af kommissionens forslag i øvrigt at rationel, logisk konsistent argumentation ikke ligger til grund for kommissionsflertallets forslag vedrørende specialestrukturen at en række specialers forhold og en henvendelse fra en lang række specialer og grenspecialer ikke er realitetsbehandlet at enhedsstrukturmodellen er beskrevet som hensigtsmæssig, men fravælges på grund af en frygt for, at de videnskabelige selskaber vil stile efter at etablere et 223
selvstændigt anerkendelsessystem, hvis det offentlige ikke ønsker at autorisere de i modellen beskrevne fagområder. (kapitel 7) Dansk Medicinsk Selskabs forslag vedr. specialestrukturen I regeringens oplæg til strategi for sygehuspolitikken 2000-2002 fra 1999 slås det fast, at den Funktionsbærende Enhed (FBE) i løbet af en kort årrække vil være det organisatoriske grundelement i den danske sygehusstruktur. I kommissionen har der været enighed om dette, samt at sygehusstrukturen ikke skal afspejle specialestrukturen. I en FBE skal der derfor ikke være grenspecialiserede afdelinger, men grenspecialiserede funktioner integrerede omkring grundspecialet at specialestrukturen ikke skal diktere uddannelsesstrukturen og at et bestemt uddannelsesforløb med tilhørende speciallægeanerkendelse og evt. anerkendelse i et bestemt fagområde ikke må være en forudsætning for, at -14 bedømmelse i forhold til en konkret beskrevet overlægestilling og ansættelse heri kan finde sted at videreuddannelsen som sit vigtigste mål har at uddanne læger til de funktionsbærende enheder at fremtidens speciallægeuddannelse også skal kunne tilgodese funktioner i en højt specialiseret enhed og i speciallægepraksis. DMS er enig i disse synspunkter, og en eventuel revision af specialestrukturen bør derfor tage udgangspunkt heri. Vedrørende specialestrukturen er det DMS opfattelse at enhedsstrukturmodellen bestående af grundspecialer med overbygninger i form af fagområder, baseret på et dobbeltanerkendelsessystem vil være den mest fremtidsorienterede, mest fleksible, mest konsekvente og mest tilpasningsdygtige model for specialestrukturen i Danmark at såfremt denne model fravælges, bør en eventuel nødvendig ændring af den eksisterende specialestruktur først og fremmest tage sit udgangspunkt i hensyn til FBE s optimale funktionsmuligheder at kommissionsflertallets forslag vedrørende den kirurgiske specialestruktur derfor er hensigtsmæssigt at kommissionsflertallets forslag vedrørende intern medicin er klart uhensigtsmæssigt for en FBE. 224
Dette fordi grundspecialet intern medicin afskaffes, og nogle intern medicinske grenspecialer nedlægges og andre ikke oprettes den for tiden gældende specialestruktur inden for intern medicin med ét grundspeciale og 11 grenspecialer baseres på den opfattelse, at intern medicin er mere og andet end summen af grenspecialerne grundspecialet intern medicin dækker ikke kun opgaver i vagten, men i høj grad også de daglige opgaver i FBE, hvor flertallet af patienterne har mere end én diagnose, der kræver aktiv behandling, og for flertallets vedkommende dækker disse to eller flere organsystemer/grenspecialeområder. dette bør synliggøres i struktur, uddannelses- og specialeanerkendelsessystem nedlægges specialet intern medicin samtidig med etableringen af 9 specialer - benævnt intern medicin:lungemedicin etc. - baseres specialestrukturen på et princip om, at intern medicin nu er summen af de nye intern medicinske specialer såfremt dette skal være logisk holdbart og funktionelt acceptabelt, er det uhensigtsmæssigt at nedlægge nogle intern medicinske grenspecialer samt at undlade at oprette andre det vil være meget vanskeligt i flertalsforslagets struktur for det intern medicinske område at fastholde den faglige tyngde i the common trunk såvel uddannelsesmæssigt som ressourcetildelingsmæssigt og funktionsmæssigt. De nye intern medicinske specialisters faglige identitetsopfattelse vil ligge mere i specialets suffix betegnelse end i præfix delen, og dette vil helt naturligt afspejles i deres handlesæt. I den foreslåede struktur vil det være et ledelsesansvar at sikre den generelle intern medicinske funktion i FBE en. Flertalsforslaget indebærer risiko for en kronisk interessekonflikt i den intern medicinske FBE, som vil kunne være hæmmende for FBE ens optimale funktion. Forslaget om at nedlægge intern medicin som speciale går desuden stik imod alle internationale tendenser. Følges flertalsforslaget, vil Danmark være det eneste EU/EØS land, hvor intern medicin som speciale ikke findes følges flertallets forslag om nedlæggelse af intern medicin som speciale, risikeres det, at pres vil opstå for oprettelse af selvstændige vagtberedskaber i flere af de foreslåede nye intern medicinske specialer en revision af specialestrukturen bør have karakter af en helhedsløsning ud fra klare, rationelle og alment anerkendte principper. Det er derfor beklageligt, at en række specialers forhold ikke er detaljeret drøftet i Speciallægekommissionen at fagområdebegrebet ikke er sufficient gennemdrøftet. Det er ulogisk, at flertallet anvender begrebet og flere gange omtaler, at et lægefagligt område skal have status af et fagområde uden, at fagområdebegrebet gives officiel status, og uden at den enkelte læges specielle viden og kunnen anerkendes i en eller anden form. 225
kommissionens mange gode forslag som direkte sigter på at øge speciallægeuddannelsens kvalitetsniveau, kan DMS tilslutte sig. Disse forslag vil kunne gennemføres helt uafhængigt af den kommende specialestruktur. Med henblik på kommissionens vigtigste opgave, at forbedre speciallægeuddannelsens kvalitet, er disse forslag under alle omstændigheder kommissionsarbejdets vigtigste produkt. Dansk Medicinsk Selskab foreslår på den beskrevne baggrund derfor: at kommissionens forslag - eksklusive forslagene vedrørende specialestrukturen - gennemføres at forslagene vedrørende specialestrukturen inden for det kirurgiske område gennemføres under forudsætning af, at kirurgi får betegnelsen kirurgisk gastroenterologi, samt at forholdene vedrørende børnekirurgi, mammakirurgi og endokrinkirurgi efterfølgende behandles i det kommende nationale råd for lægers videreuddannelse (NRLV) at kommissionsflertallets forslag vedrørende det intern medicinske område ikke gennemføres at specialet intern medicin bevares, og at ingen i dag eksisterende intern medicinske grenspecialer nedlægges eller omdannes til fagområder, og at oprettelse af et grenspeciale i medicinsk onkologi drøftes i NRLV at de øvrige specialers forhold henvises til drøftelse i NRLV at fagområdebegrebet, dets mulige offentligt anerkendte placering i specialestruktur og i sundhedsvæsen ligeledes henvises til drøftelse i NRLV at NRLV efterfølgende tager stilling til om den generelle specialestruktur skal ændres i retning af enhedsmodellen, og om et offentligt anerkendelsessystem for erhvervet kompetence i et fagområde skal introduceres Jørn Nerup Dansk Medicinsk Selskab 226