Region Hovedstaden Regionens Farmakonomprojekt Farmakonomprojekt 2014 - baggrund, beskrivelse og evaluering Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Udgivere Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Bispebjerg Bakke 23 2400 København NV Styregruppen for nye uddannelser Region Hovedstaden Regionsgården Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Forfattere Anette Ekmann, sygeplejerske, cand.scient.san.publ., ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Simon Schytte-Hansen, farmaceut, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Anne Kathrine Helnæs, cand.scient.san.publ., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Mette Faber, afdelingschef, overlæge, ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Spørgsmål til rapporten kan rettes til Mette Faber: mette.faber@regionh.dk Ekstern redaktør Layout: RegionH Design 18065 Foto og film: Rune Michelsen Tryk: Hillerød Grafisk ISBN (trykt): 978-87-994303-1-4 ISBN (elektronisk): 978-87-994303-2-1 Rapporten kan downloades http://regionh.dk/farmakonom I tillæg til rapporten er der udarbejdet fire små film. Filmene kan ses ved at scanne barcodes på bagsiden af rapporten. Barcode-scanner kan downloades til smartphone fra App Store. 2
Forord Arbejdet med kvalitetsudvikling af medicinering til indlagte patienter er en fortløbende og mangesidig proces. Samtidig med fokus på efteruddannelse og kompetenceløft af det kliniske sundhedspersonale, læring gennem utilsigtede hændelser og indførelse af ny teknologi, er der et politisk ønske om at afdække fordele og ulemper ved ansættelse af apotekspersonale på kliniske hospitalsafdelinger. Fra projektets begyndelse i januar 2013 til afslutningen i februar 2014 har der på fire regionale hospitaler været ansat farmakonomer i projektstillinger til at varetage opgaver relateret til medicineringsprocessen på kliniske afdelinger. Regionens Farmakonomprojekt havde som hovedformål at afdække, hvilke dele af medicineringsprocessen farmakonomer med fordel kan bidrage til, herunder at afdække direkte og indirekte afledte effekter af farmakonomernes ansættelse på kliniske afdelinger. Denne afsluttende rapport fra Regionens Farmakonomprojekt præsenterer en beskrivelse af baggrunden for projektet, de fire kliniske afdelinger og de opgaver farmakonomerne varetog i projektperioden. Evalueringen afdækker de direkte og indirekte afledte effekter af opgaveoverdragelsen samt samarbejdet med læger og sygeplejersker. Rapporten er tiltænkt planlæggere og beslutningstagere på alle niveauer i sundhedsvæsenet og kan benyttes som beslutningsgrundlag og implementeringsvejledning i afdelinger, der ønsker at ansætte farmakonomer. Rapporten suppleres af fire små film om arbejdsgange og erfaringer på de fire projektafdelinger. Filmene kan ses på hjemmesiden http://regionh. dk/farmakonom eller ved at scanne barcodes på bagsiden. Tak til de involverede afdelingsledelser og lokale projektledere for et stort arbejde med implementering af projektet i de enkelte afdelinger. Tak til referencegruppen for værdifuld og relevant faglig sparring og til Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler for varetagelse af projektledelsen. Bente Ourø Rørth September 2014 3
Indholdsfortegnelse Forord.... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Resumé.... 5 Forkortelser og definitioner... 9 1 Baggrund for Regionens Farmakonomprojekt... 10 1.1 Formål.... 10 1.2 Organisering af projektet... 11 1.3 Teoretisk referenceramme og litteraturgennemgang... 12 1.4 Opsamling..............................................................15 2 Projektets planlægning og etablering... 17 2.1 Implementering af projektet... 17 2.2 Den faglige indsats... 17 2.3 Uddannelse af farmakonomerne... 20 3 Evaluering af Regionens Farmakonomprojekt... 21 3.1 Materiale og analyse... 21 4 Resultater og diskussion... 23 4.1 Indsamling af oplysninger til sekundær medicinanamnese... 23 4.2 Dispensering og administration... 26 4.3 Udskrivelse... 37 4.4 Kommunikation mellem farmakonom og andre sundhedsprofessionelle... 39 4.5 Organisation............................................................40 4.6 Andre opmærksomhedspunkter... 42 5 Konklusion... 46 6 Perspektivering... 47 6.1 Medicinudskrivelsessamtaler... 47 6.2 FMK... 47 7 Litteraturliste... 48 8 Bilagsliste... 50 4
Resumé Introduktion Medicineringsprocessen på et hospital er et kom plekst område. Selve processen er kompleks, fordi mange aktører er involveret og antallet af behandlinger er højt, samtidig med at området er i konstant forandring med introduktion af nye lægemidler, ny teknologi og deraf følgende nye arbejdsgange. Læger og sygeplejersker oplever, at medicineringsprocessen foruden at være kompleks også er fortsat mere tidsog kompetencekrævende. På den baggrund har Region Hovedstadens lægemiddelkomitéer samt kvalitets- og patientsikkerhedsråd og -udvalg arbejdet systematisk med at opbygge, udvikle og fastholde strukturer for at fremme rationel farmakoterapi, teknologi for at standardisere, reducere antallet af arbejdsgange og give redskaber til beslutningsstøtte, kompetencer for at styrke viden om og færdigheder i lægemidler og lægemiddelhåndtering og læring gennem anvendelse af data fra f.eks. utilsigtede hændelser. På trods af den massive regionale og lokale indsats er medicineringsfejl fortsat den hyppigst forekommende utilsigtede hændelse rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i 2012 (Patientombuddet 2013). Flere hospitaler har, for at undersøge effekten af alternative løsninger, inddraget apotekspersonale til at varetage dele af medicineringsopgaven. Evalueringerne heraf giver dog ikke grundlag for en generel vurdering af apotekspersonalets kompetencer i relation til medicineringsopgaver på kliniske hospitalsafdelinger. Regionsrådet tiltrådte den 21. juni 2011 medicinanalysens anbefalinger; at et mere operationelt vidensgrundlag skal etableres i forhold til effekten af udviklingstiltag, uddannelsesmuligheder m.v., herunder direkte og indirekte afledte effekter af ansættelse af farmakonomer på kliniske afdelinger. Opgaven blev forankret i Styregruppe for nye ud dannelser, og projektet blev udviklet og implementeret i et samarbejde mellem styregruppen, projektledelsen og lokale projektledere på fire regionale hospitaler. Det overordnede formål var at undersøge, hvilke dele af medicineringsprocessen farmakonomer med fordel kan bidrage til, herunder at afdække direkte og indirekte afledte effekter af deres ansættelse på kliniske afdelinger. Medicineringsprocessen defineres i projektet som en proces, der starter ved indlæggelse, hvor oplysninger til medicinanamnese indhentes, over dispensering og administration af medicin til indlagte patienter, til medicinrelaterede opgaver ved udskrivelsen. Farmakonomer har en treårig sundhedsuddannelse, der er opbygget af forløb med sammenlagt 23 ugers kurser og længere praktikperioder på privat apotek eller sygehusapotek. Der undervises i anatomi, fysiologi, farmakologi, sygdomslære og kommunikation. Farmakonomer besidder kompetencer til at udlevere og kontrollere receptpligtige lægemidler samt udføre produktion af lægemidler, varestyring og økonomi, kvalitetssikring og klinisk farmaci på sygehusafdelinger. Farmakonomer er uddannet til at rådgive patienter og sygehuspersonale om korrekt brug af lægemidler, og om hvordan man undgår medicineringsfejl og bivirkninger. Alle farmakonomer ansat i projektet har erfaring fra hospitalsapoteket og medicinservice. Projektets planlægning og implementering Ni farmakonomer blev i alt tilknyttet projektet. For at understøtte afløsning under ferie og sygdom blev alle farmakonomer ansat på det lokale hospitalsapotek, og alle blev oplært specifikt til de opgaver, de hver skulle varetage. Projektet blev gennemført på fire kliniske afdelinger fordelt på fire af regionens hospitaler: Hvidovre Hospital, Hillerød Hospital, Bispebjerg Hospital samt Rigshospitalet. Hver afdeling havde mulighed for at overdrage mellem én og fire overordnede opgaver til farmakonomen; indsamling af data til sekundær medicinanamnese, dispensering og administration af medicin til indlagte patienter og medicinrelaterede opgaver ved udskrivelsen. På hver afdeling blev projektet designet i samarbejde med afdelingsledelsen, således at det gav mest mening i den lokale kontekst. 5
Hvidovre Akutmodtagelsen Hillerød Lungemedicinsk Afsnit Bispebjerg Ortopædkirurgisk Afdeling Rigshospitalet Hæmatologisk Klinik Medicinanamnese x x Dispensering x x x Administration x x Udskrivelse x x Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital har en sengeafdeling med 27 senge og 30 40 indlæggelser/udskrivelser/overflytninger i døgnet. Lægerne oplever at være tidspresset med hensyn til indsamling af data til medicinanamnesen, der ofte ikke bliver fyldestgørende. Sygeplejerskerne oplever særligt et tidspres om morgenen, hvor medicin til indlagte patienter skal dispenseres og administreres samtidig med, at de skal modtage nye patienter, gå stuegang og udskrive/ overflytte patienter. For at understøtte afdelingens medicinrelaterede udfordringer ansættes farmakonomer til at varetage indsamling af data til sekundær medicinanamnese, dispensering og administration af medicin til indlagte patienter. Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital har 24 senge. Plejepersonalet er opdelt i to teams med hver en teamleder, der varetager koordinering af opgaver i teamet, dispensering og administration af medicin og stuegang til teamets 12 patienter. Mange af afdelingens patienter medicineres dagligt med fem eller flere præparater. Dispensering og administration af medicin er derfor en tidskrævende opgave og optager særligt en stor del af teamlederens arbejdstid tidligt på dagen, hvor teamets opgaver også skal koordineres og fordeles, og hvor stuegang skal forberedes. På Lungemedicinsk Afsnit har man derfor valgt, at farmakonomen overtager opgaven med dispensering og administration af medicin til indlagte patienter. Tillige inddrages farmakonomerne i medicinrelaterede opgaver ved udskrivelsen. Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital har i alt omkring 100 senge, heraf 75 senge til akutte patienter. Den gennemsnitlige liggetid varierer med patientprofilen, men er overordnet ca. ti dage. Indlæggende læge optager primær medicinanamnese ved indlæggelsen, men er ofte tidspresset. For en del patienter er der uklare forhold omkring medicineringen, hvilket giver en vis usikkerhed om primær anamnesens fuldkommenhed. Farmakonomen på Ortopædkirurgisk Afdeling ansættes til at indsamle data til en sekundær medicinanamnese. Hæmatologisk Klinik 3, Rigshospitalet har 12 senge. Hæmatologisk Klinik behandler primært patienter med akut og kronisk leukæmi. Alle patienter har et stort forbrug af medicin i form af tabletter og ivmedicin. Sygeplejersker i dagvagt dispenserer peroral medicin til indlagte patienter i doseringsæsker til ét døgn ad gangen og bruger en stor del af deres vagt på at blande og administrere iv-medicin. På Hæmatologisk Klinik ansættes farmakonomen til at dispensere medicin i doseringsæsker til ét døgn ad gangen samt til at bestille forblandede iv-antibiotika fra apotekets blandecentral. Metode Evalueringen af projektet tog udgangspunkt i at beskrive og analysere farmakonomernes faglige kompetencer, håndværket, samarbejdet med andre sundhedsprofessionelle samt kommunikation med og omsorg for syge mennesker. Til dette benyttedes test af farmakonomernes kom petencer efter endt uddannelsesforløb, antropologisk inspirerede feltstudier før og under projektperioden, fokusgruppeinterview med læger, sygeplejersker og farmakonomer, samt uanmeldt kontrol af dispenserede tabletter. Farmakonomerne var ansat i afdelingerne fra februar/marts 2013 februar 2014. Data til evalueringen er primært indsamlet i perioden november 2013 januar 2014. Resultat og diskussion Indsamling af data til sekundær medicinanamnese Det konkluderes, at farmakonomerne er i stand til at indsamle data til en sekundær medicinanamnese ved brug af en række relevante kilder (EPM, OPUS, PEM, almen praksis, hjemmeplejen og samtaler med patienter og pårørende), og at denne grundigere indsamling frembringer viden om den aktuelle medicinering tidligt i indlæggelsesforløbet. Det er ligeledes erfaret, at farmakonomernes indsamling af data til sekundær medicinanamnese frembringer informationer, som ellers ikke ville være fremkommet. Farmakonomens indsamling af data til den sekundære medicinanamnese erstatter ikke den indlæggende læges opgave med primært at spørge ind til medicinforbrug, da farmakonomerne ofte først indsamler 6
data i løbet af det første indlæggelsesdøgn. En indirekte konsekvens af farmakonomens arbejde og særligt samtalen med patienten er, at der ikke alene indsamles oplysninger, som læger og sygeplejersker kunne fremskaffe, hvis de havde mulighed for at afsætte den fornødne tid. Der fremkommer også oplysninger om compliance og forbrug, som kun fremkommer, fordi farmakonomen opnår en anderledes relation til patienten end læger og syge plejersker. Samlet konkluderes det, at farmakonomer kan bidrage kvalificeret med brugbare data til en sekundær medicinanamnese, men at der ved ansættelsen skal beskrives og introduceres systematiske arbejdsgange, der sikrer, at de udarbejdede notater anvendes af behandlende læge. Desuden forudsættes det, at farmakonomen oplæres i at udfærdige læsevenlige sekundære anamneser. Dispensering og administration Projektet viser, at farmakonomerne dispenserer medicin til indlagte patienter med meget få fejl. Det antydes dog, at forstyrrelser, uro og afbrydelser påvirker dispenseringen og medfører flere fejl. Det konkluderes, at farmakonomer kan oplæres til at dispensere medicin på kliniske afdelinger, men at der samtidig skal være fokus på at skabe arbejdsro og rum for koncentration. Det har vist sig i projektet at være relativt simpelt at etablere arbejdsro omkring farmakonomerne, bl.a. fordi de ikke har samme brede vifte af opgaver som sygeplejerskerne. Det samlede forbrug af PDA (Personal Digital Assistant) stiger under projektperioden. Stigningen kan både til skrives farmakonomens systematiske brug af PDA og sygeplejerskernes ændrede adfærd som følge af nye arbejdsgange. Det er ikke muligt at vurdere, om sygeplejerskernes ændrede adfærd skyldes indflydelse af farmakonomerne eller øget tilgængelighed af brugbare PDA er. Det konkluderes, at farmakonomer anvender PDA er systematisk og med mindst samme hyppighed som sygeplejersker, og at de kender og udfører administration efter retningslinjer i medicinvejledningen. Det konkluderes, at farmakonomerne er i stand til at re flektere over den medicin, de dispenserer og administrerer. Særligt er de i stand til at se interaktioner og uhensigtsmæssige administrationstidspunkter, og derudover er det erfaret, at farmakonomerne reflekterer over den enkelte patients tilstand sammenholdt med den samlede medicinliste. Det erfares, at farmakonomernes tilstedeværelse giver patienterne mulighed for at stille spørgsmål specifikt til medicinen under administration og indsamling af data til sekundær medicinanamnese. Patienterne oplever dette som relevant og fordelagtigt, dog bør deres erfaringer afdækkes yderligere. Ved overdragelse af dispensering og/eller administration frigives tid til sygeplejerskerne. Den tid, der frigives, hænger naturligt sammen med, hvor stor en del af opgaven, der videregives. Ved overdragelse af dispensering alene nedsættes sygeplejerskernes tidsforbrug til medicinrelaterede opgaver til det halve, mens overdragelse af dispenserings- og administrationsopgaver nedsætter tidsforbruget til en tredjedel. Den frigivne tid bruges primært på sygepleje- og omsorgsopgaver, der før projektet var under tidspres. Det konkluderes, at overdragelse af dispensering og administration af medicin til indlagte patienter medfører bedre tid og mere nærvær til sygeplejeopgaver og et forbedret samarbejde med læger og eksterne samarbejdspartnere. Udskrivelse Det konkluderes, at farmakonomerne er i stand til at indgå i et tæt samarbejde med sygeplejersker og læger i forbindelse med udskrivelse af patienter. Farmakonomerne bidrager kvalificeret til koordinering og standardisering af medicinrelaterede opgaver. Det kan eksempelvis være sikring af opdaterede medicinlister, dispensering af medicin til udlevering, og samarbejde med patienter, læger og apotek omkring relevante recepter. Det formodes, at farmakonomernes kompetencer og erfaring fra samtaler med patienterne ved dataindsamling til sekundær medicinanamnese og ved administration kan overføres og udnyttes ved udskrivelsessamtaler med fokus på compliance. Det har dog pga. den forholdsvis korte projektperiode ikke været muligt at udpege relevante patientgrupper og herved afklare yderligere, om farmakonomerne kan bidrage relevant til medicinudskrivelsessamtaler. Indirekte effekter Farmakonomerne har været i stand til at skaffe medicin hurtigt ved akut behov, og når patienter blev indlagt med eller ordineret præparater udenfor afdelingens standardsortiment. Det er en generel erfaring blandt sygeplejersker, at de under projektperioden sjældent har manglet eller ventet længe på levering af medicin. Det antages, at farmakonomernes udvidede medicinservice og tilstedeværelse i dagtimerne på hverdage har forebygget dispenseringsfejl i form af manglende præparater og sene administrationstidspunkter i aften-, nat- og weekendvagter. Evalueringen viser, at farmakonomerne har stor farmakologisk viden og har været i stand til at vejlede læger og sygeplejersker med hensyn til interaktioner, substitution, kopimedicin, blandevejledninger, 7
udregninger og på områder af mere praktisk karakter såsom konkret håndtering af tabletterne. Ofte er det en viden, som kan findes på anden vis, men som vil være en tidskrævende proces. Evalueringen viser desuden, at farmakonomerne med fordel kan dispensere peroral medicin til indlagte patienter for hele døgn ad gangen i doseringsæsker. I denne proces får farmakonomen et overblik over patientens samlede medicinering og har derved mulighed for at opdage særligt uhensigtsmæssige administrationstidspunkter. Dette medfører en tostrenget medicineringsproces omkring dispensering og administration. I projektet har det ikke været muligt at påvise medicineringsfejl, der kan relateres til den tostrengede medicineringsproces. Udover farmakologisk viden bidrager farmakonomerne med en systematiseret arbejdsgang, der kan skabe fokus på processer omkring medicinering. I projektperioden har der været eksempler på, at medicin mere systematisk bliver godkendt af læger forud for dispensering, og svampemiddel konsekvent bestilles til tiden efter foreskrevne procedurer og med færrest mulig afbrydelser af læges arbejde. Det vurderes, at farmakonomer med fordel kan inddrages i flere medicineringsprocesser. Udfordringer Traditionelt har alle sundhedsfaglige personalegrupper ansat på kliniske afdelinger haft kvalifikationer til at kunne observere patienter. Denne tradition udfordres med ansættelse af farmakonomer i kliniske afdelinger. Evalueringen har vist, at sygeplejersker traditionelt kobler plejemæssig refleksion og observation af patienter tæt til dispensering og administration af medicin. Det er således vigtigt, at afdelingsledelsen hjælper til indarbejdelse af nye rutiner og arbejdsgange, der sikrer, at sygeplejerskerne varetager den plejemæssige refleksion og observationen af patienterne på trods af overdragelse af dispensering og administration til farmakonomer. Det vurderes, at sygeplejersker eksempelvis med fordel fremover kan etablere rutinegennemgang af EPM forud for stuegang eller fast ved vagtskifte. Farmakonomerne har generelt stor farmakologisk viden, men denne viden skal suppleres af en oplæring i afdelingernes specialspecifikke præpater og behandlingsregimer. Det konkluderes, at der på meget specialisede afdelinger er behov for længere oplæring og etablering af rammer for et meget tættere samarbejde mellem farmakonom og sygeplejerske end på mindre specialiserede afdelinger. Generelt er det erfaret, at farmakonomerne ikke træder ud over deres egne kompetencer men søger faglig sparring, når de oplever, at deres kompetencer ikke rækker til de opgaver, de bliver stillet. Kommunikation mellem læge, sygeplejerske og farmakonom er central for dannelse af relationer og muligheden for udveksling af information om medicin. Det erfares, at der generelt kommunikeres både mundtligt og skriftligt og ofte i kombination. Der er, afhængig af afdeling, mange kommunikationsveje, og det er ikke muligt at anbefale én frem for andre. Det bør sikres, at alle faggrupper kender de eksisterende arbejdsgange for afsendelse og modtagelse af information, således at opgaver og beskeder kan forventes overtaget og håndteret. Projektet viser, at synlighed og tilgængelighed er en forudsætning for kommunikation. Læger og sygeplejersker er bevidste om, at de ofte er fortravlede og ikke umiddelbart virker tilgængelige og modtagelige for information. Samtidig har farmakonomerne erfaret, at jo mere synlige de selv er på afdelingen, jo mere bliver de brugt og efterspurgt. Det konkluderes, at afdelingsledelsen skal sikre faggruppernes gensidige kendskab til hinandens arbejdsgange og klarlægge hensigtsmæssige informationsstier gennem strukturelle tiltag. Fleksibiliteten i opgavefordelingen kan opleves som udfordret ved ansættelse af farmakonomer i kliniske afdelinger. Farmakonomerne er særligt uddannede indenfor medicin og kan ikke på samme måde som sygeplejersker varetage samme brede vifte af opgaver. Fleksibiliteten er ligeledes udfordret i forhold til opgavevaretagelse i weekend, ferie og under sygdom. Farmakonomerne besidder en stor basisviden om farmakologi og kendskab til medicinhåndtering. Farmakonomerne har som udgangspunkt erfaring fra medicinservice, men maksimalt udbytte af farmakonomernes kompetencer forudsætter lokal oplæring på de specifikke afdelinger og grundig introduktion til specialspecifikke præparter og behandlingsregimer. Ligeledes skal det sikres, at en oplæring indeholder introduktion til it-redskaber, afdelingens rutiner og arbejdsgange samt mødet med patienten. Konklusion Det konkluderes, at farmakonomer kan bidrage kvalificeret til medicineringsprocessen og under de rette omstændigheder understøtte et skærpet fokus på medicineringen af indlagte patienter og fremme et kvalificeret medicinsk behandlingsforløb. Under forudsætning af at farmakonomerne har erfaring fra hospitalsapoteket og medicinservice kan de oplæres til at arbejde kvalificeret med specialespecifikke medikamenter og afdelingsspecifikke opgaver. Ansættelse af farmakonomer på kliniske afdelinger indebærer ikke alene oplæring af farmakonomer, men tillige et ledelsesfokus på ændrede arbejdsgange og rutiner for afdelingens læger og sygeplejersker. 8
Forkortelser og definitioner EPM Elektronisk Patient Medicinprofil FMK Fælles Medicinkort KISO Region Hovedstadens elektroniske sygeplejejournal OPUS Region Hovedstadens elektroniske lægejournal PDA Personal Digital Assistant (scanner patientarmbånd til personidentifikation) PEM Personlig Elektronisk Medicinprofil Farmakonom: Farmakonomer har en treårig sundhedsuddannelse. Uddannelsen er opbygget af forløb med sammenlagt 23 ugers kurser og længere praktikperioder på privat apotek eller sygehusapotek. Der undervises i anatomi, fysiologi, farmakologi, sygdomslære og kommunikation. Farmakonomer har kompetencer til at udlevere og kontrollere receptpligtige lægemidler, udføre produktion af lægemidler, varestyring og økonomi, kvalitetssikring og klinisk farmaci på sygehusafdelinger. Farmakonomer er uddannet til at rådgive patienter og sygehuspersonale om korrekt brug af lægemidler, og om hvordan man undgår medicineringsfejl og bivirkninger (Farmakonomforeningen). Alle farmakonomer ansat i projektet har erfaring fra arbejde på hospitalsapotek og medicinservice. Medicinservice: En ydelse, hvor farmaceuter og farmakonomer er knyttet til kliniske afdelinger. Medicinservice skal sikre, at afdelingens faste sortiment er til rådighed i passende mængder, medvirke til optimal brug af lægemidler og lagerstyring af afdelingens sortiment. Medicinservice sikrer orden i medicinrummet, så forveksling undgås, og medicinen opbevares korrekt og anvendes inden udløbsdato. Desuden kan medicinservice medvirke til, at afdelingens personale er opdateret om håndtering og brug af lægemidler, ændringer på rekommandationslister og nye produkter. Ydelsen finansieres af de enkelte afdelinger og rekvireres ved at kontakte Afdeling for Klinisk Farmaceutisk Service (Bispebjerg og Frederiksbjerg Hospitalers intranet). Sekundær medicinanamnese: I projektet defineres den sekundære medicinanamnese som en skriftlig elektronisk liste udfærdiget af en farmakonom, hvor data om patientens medicinering fremgår, og hvor uoverensstemmelser mellem kilder fremhæves for ordinerende læge. Det er alene ordinerende læge, der har ansvaret for ordinationen og overførsel af den endelige medicinliste til EPM. Data fremlagt af farmakonomen er et tilbud om sparring, ikke et endeligt facit. 9
1 Baggrund for Regionens Farmakonomprojekt Medicineringsprocessen på et hospital er et komplekst område. Selve processen er kompleks, fordi mange aktører er involveret og antallet af behandlinger er højt, og fordi området er i konstant forandring med introduktion af nye lægemidler, ny teknologi og deraf følgende nye arbejdsgange. Læger og sygeplejersker oplever, at medicineringsprocessen foruden at være kompleks også er fortsat mere tids- og kompetencekrævende. På denne baggrund har Region Hovedstadens lægemiddelkomiteer, kvalitets- og patientsikkerhedsråd og -udvalg arbejdet systematisk med at opbygge, udvikle og fastholde strukturer for at fremme rationel farmakoterapi, teknologi for at standardisere, mindske antallet af arbejdsgange og give redskaber til beslutningsstøtte, kompetencer for at styrke viden og færdigheder i lægemidler og lægemiddelhåndtering, og læring gennem anvendelse af data fra f.eks. utilsigtede hændelser. På trods af denne massive regionale og lokale indsats er medicineringsfejl fortsat den hyppigst forekommende utilsigtede hændelse, rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i 2012 (Patientombuddet 2013). Derudover er der fortsat udfordringer med at have det fulde overblik over patientens samlede medicinering, med at håndtere patienter i dosisdispensering, med at tage stilling til evt. uhensigtsmæssig polyfarmaci, interaktioner, bivirkninger mm. (Danmarks Apotekerforening 2012; Viskum et al. 2013(1); Viskum et al. 2013(2); Karkov et al. 2010). Erfaringen viser, at medicineringsprocessen i sektorovergangen mellem eget hjem-hospital-eget hjem er kompleks, og at der er mange muligheder for utilsigtede fejl/hændelser undervejs fejl som kan have mere eller mindre alvorlige konsekvenser for patientens helbred, men også fejl, som giver tidskrævende ekstraopgaver til sundhedsprofessionelle i både primær og sekundær sektor. Således er der fejl i ca. halvdelen af medicinordinationerne i overgangen mellem sygehus og primærsektor (Tam et al. 2005; Bergkvist 2010; Andersen). Flere hospitaler har, for at afdække effekten af alternative løsninger til efteruddannelse af læger og sygeplejersker, arbejdet på at inddrage apotekspersonale til at varetage dele af medicineringsopgaven. Analyse designs er forskellige i forhold til uddannelsesbaggrund (farmaceuter/farmakonomer) og i forhold til hvilke trin i medicineringsprocessen, apotekspersonalet har fået til opgave at løse (Vestergaard et al. 2007; Bech 2010; Krabbenhöft et al. 2011; Region Hovedstadens Apotek 2010; Region Hovedstadens Apotek 2012). Fælles for projekterne er, at de er evalueret overvejende positivt, men at de ikke giver grundlag for en generel vurdering af apotekspersonalets kompetencer i relation til medicineringsopgaver på kliniske hospitalsafdelinger. I forbindelse med Region Hovedstadens udgivelse af rapporten Analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden, maj 2011 har ansættelse af farmakonomer i kliniske afdelinger været diskuteret. Regionsrådet har den 21. juni 2011 tiltrådt medicinanalysens anbefaling, at et mere operationelt vidensgrundlag skal etableres i forhold til effekten af udviklingstiltag, uddannelsesmuligheder m.v. herunder direkte og indirekte afledte effekter af ansættelse af farmakonomer på de kliniske afdelinger. Opgaven med at etablere dette operationelle vidensgrundlag blev forankret i den tværgående styregruppe for nye uddannelser. Regionens Farmakonomprojekt blev udviklet og implementeret i samarbejde mellem styregruppen, projektledelsen og lokale projektledere på fire regionale projektafdelinger. 1.1 Formål Det overordnede formål var at undersøge, hvilke dele af medicineringsprocessen farmakonomer med fordel kan bidrage til, herunder at afdække direkte og indirekte afledte effekter af deres ansættelse på kliniske afdelinger. Medicineringsprocessen defineres i projektet som en proces, der starter ved indlæggelse, hvor oplysninger til medicinanamnese indhentes, over dispensering og administration af medicin til indlagte patienter, til medicinrelaterede opgaver ved udskrivelsen. Farmakonomer har en treårig sundhedsuddannelse. Uddannelsen er opbygget af forløb med sammenlagt 23 ugers kurser og længere praktikperioder på privatapotek eller sygehusapotek. Der undervises i anatomi, fysiologi, farmakologi, sygdomslære og kommunikation. Farmakonomer har kompetencer 10
til at udlevere og kontrollere receptpligtige lægemidler, udføre produktion af lægemidler, varestyring og økonomi, kvalitetssikring og klinisk farmaci på sygehusafdelinger. Farmakonomer er uddannet til at rådgive patienter og sygehuspersonale om korrekt brug af lægemidler og hvordan man undgår medicineringsfejl og bivirkninger (Farmakonomforeningen). Alle farmakonomer ansat i projektet har erfaring fra arbejde på hospitalsapotek og medicinservice. 1.2 Organisering af projektet Nedenstående figur 1 viser organiseringen af projektet. Projektledelsen blev nedsat direkte under styregruppen og havde det overordnede ansvar for at lede projektet, herunder uddannelse af farmakonomer og evaluering. Under projektledelsen var projektafdelingerne med hver én lokal projektleder med ansvar for implementering af de specifikke opgaver. Styregruppen havde det overordnede ansvar for at sikre projektets fremdrift og gennemførelse, herunder økonomi. Derudover var det styregruppens overordnede ansvar at sikre opfølgning på og evaluering af projektet. Som udgangspunkt bestod styregruppen af: Bente Ourø Rørth, vicedirektør, Nordsjællands Hospital (formand) Anne Schultz Pinstrup, enhedschef i Enhed for Uddannelse, Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet, Region Hovedstaden Anne Bondesen, uddannelseschef, HR & Uddannelsesvirksomheden, Region Hovedstaden Torben Mogensen, vicedirektør, Hvidovre Hospital Gitte Fangel, vicedirektør, Herlev Hospital Ane Friis Bendix, vicedirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Styregruppen blev sekretariatsbetjent af chefkonsulent Bente Skov Bonde og siden af chefkonsulent Connie Bang Jensen. Projektledelsen varetog den overordnede ledelse af projektet og deltog i styregruppemøder og møder med lokale projektledere ved behov. Formålet med projektledelsens arbejde var overordnet at lede projektet og være drivkraften i udviklingen. Projektledelsen havde ansvar for at sikre udarbejdelse af dokumenter, koordinering af projektforløb på de fire projektafdelinger samt sikre evaluering. Styregruppe Bente Ourø Projektledelse Mette Faber Referencegruppe Mette Faber Ortopædkirurgisk Afdeling Bispebjerg Hospital Lungemedicinsk afsnit Hillerød Hospital Akutmodtagelsen Hvidovre Hospital Hæmatologisk Afdeling Rigshospitaletl Susanne van der Mark Dorthe Vilstrup Tomsen Peter Dzougov Christina Sass-Petersen Figur 1 Organiseringen af Farmakonomprojektet. 11
Projektledelsen bestod af: Mette Faber, projektleder, afdelingschef, overlæge, ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Anette Ekmann, projektmedarbejder, cand.scient. san.publ., ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Simon Schytte-Hansen, projektmedarbejder, farmaceut, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Referencegruppen blev etableret som et idéudviklende og rådgivende organ, som projektledelsen kunne hente inspiration og forslag fra samt afprøve tanker om mulige udviklingstiltag. Referencegruppen var ramme for en bred sundhedsfaglig dialog med det formål, at understøtte udviklingen af projektet. Referencegruppens var sammensat af en bred vifte af fagpersoner med interesse i medicineringsprocessen: Jeanette Bech, centerchefsygeplejerske, Finsenscentret, Rigshospitalet Bente Hansen, kvalitetschef, Herlev Hospital Jeppe Hansen, overlæge, Frederiksberg Hospital Annemarie Hellebæk, enhedschef, ph.d., Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Carsten Hendriksen, overlæge, dr.med., Bispebjerg Hospital Britt Holmgaard, ledende oversygeplejerske, Lungeog Infektionsmedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital Lise Due Kay, ledende oversygeplejerske, Ortopædkirurgisk Afdeling M, Bispebjerg Hospital Helle McNulty, farmaceutisk chef, Region Hovedstadens Apotek Trine Rune Høgh Nielsen, farmaceut, ph.d., Sygehusapoteket Region Sjælland Lene Ørskov Reuther, overlæge, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Helle Tvedeskov, ledende oversygeplejerske, MMA, Hvidovre Hospital De lokale projektledere havde ansvaret for implementeringen af projektet på hver deres afdeling, herunder organisering, bemanding og deltagelse i evaluering. Formålet med de lokale projektledere var at sikre en praksisnær implementering af fagfolk, der havde stort lokalt kendskab. De lokale projektledere var: Susanne van der Mark, overlæge, Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Dorthe Vilstrup Tomsen, farmaceut, områdechef for Klinisk Farmaceutisk Service, Apoteksenhed Nord, projektleder på Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital Peter Dzougov, klinisk sygeplejespecialist, Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital Christina Sass-Petersen, konstitueret assisterende afdelingssygeplejerske, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet 1.3 Teoretisk referenceramme og litteraturgennemgang Medicineringsprocessen er skematisk præsenteret i figur 2. Processen er fortløbende i den forstand, at data om aktuel medicin indsamles før medicinen ordineres, dispenseres og administreres. Der forekommer dog ofte yderligere indsamling af information til medicinanamnesen i løbet af indlæggelsen og nye lægemidler ordineres i forbindelse med behandling. Dispensering og administration afventer således ikke en endelig medicinanamnese. Figur 2 skal læses således, at fanerne ud for hver pil angiver aktørerne i medicineringsprocessen før og under projektperioden. Eksempelvis ses under pilen Patient indlægges, at det før projektet var indlæggende læge der alene indsamlede data til medicinanamnesen. Under projektperioden har afdelingerne mulighed for at få en farmakonom til at hjælpe med indsamling af data til sekundær medicinanamnese, mens indlæggende læge fortsat indsamler primærdata i forbindelse med indlæggelsen. 1.3.1 Patient indlægges Inden projektstart var det indlæggende læge, der indsamlede oplysninger om aktuel medicin. Indsamlingen foregik via tidligere journaler, medicinlister fra hjemmeplejen, samtale med patienten m.fl. Under projektperioden har det været muligt at få en farmakonom til at indhente sekundære data til kvalificering af medicinanamneserne. Den sekundære medicinanamnese udarbejdes som et forslag til endelig anamnese og evt. identificerede uoverensstemmelser mellem kilder skitseres og fremlægges for lægen. For projektets definition af sekundær medicinanamnese se afsnit med definitioner side 9. Farmakonomerne har haft adgang til den primære medicinanamnese via OPUS (elektronisk lægejournal) og EPM (Elektronisk Patient Medicinprofil), desuden har farmakonomen benyttet PEM (Personlig Elektronisk Medicinprofil) via sundhed.dk, almen praksis, hjemmeplejen og samtaler med patienterne og/eller pårørende som kilder til fremstilling af forslag til sekundær medicinanamnese. Ghazanfar et al. (2012) undersøgte lægers tidsforbrug i forbindelse med optag af anamnese ved indlæggelsen. De fandt, at lægen i gennemsnit brugte 2,2 minutter (0 5 minutter) til at opsamle viden om patientens aktuelle medicinstatus og 4,4 minutter (0 19 minutter) til registrering af medicinen i EPM, 12
Patient indlægges Før: læge indsamler data vedrørende aktuel medicinering. Under: læge og farmakonom indsamler data vedrørende aktuel medicinering. Ordination Før: læge ordinerer og skriver ind i EPM. Under: uændret. Dispensering Før: sygeplejerske. Under: sygeplejerske og/eller farmakonom. Administration Før: sygeplejerske. Under: sygeplejerske og/eller farmakonom. Forberede udskrivelse Patient udskrives Før: sygeplejerske sikrer, at patienten udskrives med opdateret medicinliste og tilhørende medicin. Under: sygeplejersken og/eller farmakonomen sikrer, at patienten udskrives med opdateret medicinliste og tilhørende medicin, + evt. medicinudskrivelses samtale. Før: læge og sygeplejerske udfører vanlig procedure i forbindelse med udskrivelse. Under: uændret. Figur 2 Medicineringsprocessen. afhængig af antal præparater. Formålet med projektet er således ikke at aflaste lægerne fra en tidskrævende opgave, men at hjælpe til en mere kvalificeret og fyldestgørende medicinanamnese, uden at lægens tidsforbrug til opgaven øges. Studiet af Ghazanfar et al. (2012) viste desuden, at den gennemsnitlige tid lægen brugte på at udfærdige medicinlisten faldt fra 2,2 til 1,6 minutter, når der forelå en medicinliste fra praktiserende læge, hjemmepleje eller farmaceut. Det er ikke et mål for dette projekt, at farmakonomen overtager indtastningen i EPM, da det formodes, at lægen under denne proces foretager en kvalificeret vurdering og medicinafstemning af det samlede medicinforbrug og på baggrund af denne vurdering udfærdiger den endelige medicinliste. På Nordsjællands Hospital, Hillerød viser en evaluering af farmaceutisk medicingennemgang ved akutte medicinske indlæggelser, at lægernes brug af farmaceutens notater varierer med den faglige standard af notaterne, farmaceutens mulighed for at taste i EPM, farmaceutens synlighed i afdelingen og tidspunkt i patientforløbet for udarbejdelse af medicinnotatet (Region Hovedstadens Apotek 2012). Det vides ikke, om lægerne oplever farmakonomernes medicinstatus som en hjælp til det videre arbejde med medicinafstemning, og hvilke barrierer lægerne oplever i samarbejdet. Et studie har vist, at optagelse af en mere kvalificeret og fyldestgørende medicinanamnese ved indlæggelse medfører færre unødige medicinkorrektioner under indlæggelsen og en mere nøjagtig medicinliste ved udskrivelse (Bolas et al. 2004). Det formodes, at farmakonomens arbejde med indsamling af viden om aktuel medicinering fremmer kvaliteten af medicinafstemningen og dermed nøjagtigheden af medicinlisten ved udskrivelsen. Det vides dog ikke, om farmakonomer kan varetage opgaven med indsamling af aktuel medicin, og om de kvalificeret kan fremlægge resultatet til lægen på en måde, der understøtter det videre arbejde med medicinafstemningen. 13
Lisby et al. (2010) og Bjeldbak-Olesen et al. (2013) har undersøgt effekten af farmaceutisk medicinafstemning og gennemgang ved indlæggelse. Resultaterne viser, at der generelt bliver fundet flest fejl ved medicinafstemning, at de alvorligste fejl findes ved medicingennemgangen og at en fyldestgørende medicinafstemning er en forudsætning for en valid medicingennemgang (Bjeldbak-Olesen et al. 2013). Det har ikke været muligt at påvise sammenhæng mellem medicingennemgang og indlæggelsestid, genindlæggelsesrisiko, efterfølgende skadestuebesøg og kontakter med praktiserende læge, vagtlæge, speciallæge og dødelighed (Lisby et al. 2010). Et dansk studie har vist, at der er betydelige problemer med at udfærdige fyldestgørende medicinanamneser på akutmodtagelser (Mogensen et al. 2012). Farmakonomprojektet har ikke som mål, at undersøge hvor mange fejl, der er i medicinlisterne, og hvordan farmakonomerne understøtter fejlfindingen. Formålet er, at undersøge om farmakonomer kan bidrage til indsamling af data til sekundære medicinanamneser, og om lægerne oplever hjælpen som kvalificeret og støttende for det videre arbejde. Studiet af Ghazanfar et al. (2012) viste desuden, at lægen ofte blev afbrudt under optag af indlæggelsesanamnesen. Ofte skyldes afbrydelserne, at sygeplejersker eller andre læger har behov for sparring vedrørende behandling af andre patienter. Det er således potentielt nødvendige afbrydelser, men tidsmæssigt forlænger afbrydelserne anamnesen med gennemsnit 50 %. Farmakonomernes behov for lægefaglig sparring i forbindelse med indsamling af oplysninger til medicinstatus kendes ikke. 1.3.2 Ordination Ordinationen, og derved beslutning om aktuel medicinering, varetages før og under projektperioden alene af lægen. Under projektperioden har lægen, som noget nyt, haft den sekundære medicinanamnese til rådighed i beslutningsprocessen. Det er før og under projektperioden lægen, der skriver aktuel medicin i EPM og godkender dette til dispensering og administration. 1.3.3 Dispensering og administration Dispensering og administration af medicin til indlagte patienter blev før projektperioden varetaget af sygeplejersker. Under projektet har afdelingerne kunnet beslutte hvorvidt farmakonomen både skulle dispensere og administrere medicin til indlagte patienter eller alene dispensere. Ved sidstnævnte model gives den dispenserede medicin til sygeplejerskerne, der efterfølgende håndterer administrationen. Et australsk studie har vist, at sygeplejersker bruger 21 % af deres samlede arbejdstid på medicineringsopgaver (Westbrook et al. 2011). Hypotesen er, at dispensering og/eller administration af medicin i dansk kontekst er en tidskrævende opgave, der kan varetages af andre sundhedsprofessionelle end sygeplejersker og derved frigive sygeplejersketid og kompetencer til komplekse pleje- og omsorgsopgaver. Det vides ikke, hvor meget sygeplejersketid, der frigives ved ansættelse af farmakonomer til at varetage dispensering og/eller administration af medicin til indlagte patienter, og hvordan denne tid bruges. Flere danske studier har vist, at sygeplejersker har en lav fejlprocent i forbindelse med dispensering af medicin til indlagte patienter (Bourke et al. 2001; Lisby et al. 2005; Andersen 2006). Bourke et al. (2001) fandt, at ud af 456 observerede ophældninger af fast medicin var 92 % af tilfældene korrekte, mens Lisby et al. (2005) fandt fejl ved 3 % af ophældningerne. For begge studier skyldtes fejlene primært ophældning af ikke-ordineret præparat, manglende ophældning af ordineret præparat og synonymskift uden bemærkning. Andersen (2006) fandt at 55 % af dispenseringsfejlene skyldtes udeladelse, da præparatet ikke fandtes på afdelingen. Det er påpeget, at aktive faktorer som regnefejl, omgåelse af procedurer og mangel på farmaceutisk viden, samt latente faktorer som personalemangel og tidspres er kritiske risikofaktorer for medicineringsfejl ved dispensering og administration (Reason 2000; Carltonet et al. 2006; Frith et al. 2012). Kvaliteten af dispenserings- og administrationsprocesser ved farmakonomer kendes ikke. Et udenlandsk studie har vist, at ud af 1.268 medicineringsfejl var 223 (17,6 %) relateret til dispenseringen (Samaranayake et al. 2013). Samme studie viste desuden, at sygeplejersker opdagede langt de fleste medicineringsfejl relateret til ordination og dispensering, inden de nåede patienten. Således nåede kun 2,4 % af dispenseringsfejlene og 5 % af ordinationsfejlene patienterne. I modsætning, opdagede sygeplejerskerne kun 73 % af administrationsfejlene og 99 administrationsfejl nåede således patienterne. Det vides ikke, om farmakonomer på samme måde opdager ordinations-, dispenserings- og administrationsfejl. Af medicinvejledningen om dispensering, administration, selvmedicinering og udlevering af lægemidler (Medicinvejledning 4) fremgår det, at dispensering bør foregå uforstyrret og at afdelingerne i tilfælde af afbrydelser skal have rutiner, der sikrer, at allerede ophældte lægemidler kontrolleres, når dispenseringen genoptages. En litteraturgennemgang 14
understreger, at der ikke er påvist tydelig gradueret kausal sammenhæng mellem afbrydelser og kliniske fejl (Hopkinson et al. 2013). Trods den manglende entydige evidens for, at afbrydelser øger risikoen for kliniske fejl, påpeger flere studier, at afbrydelser forlænger medicinhåndteringsprocessen, og at sygeplejersken mister fokus begge faktorer, der teoretisk er forbundet med risikoen for dispenseringsfejl. Det vides ikke, om forstyrrelser og afbrydelser har betydning for farmakonomernes håndtering af dispensering af medicin. Medicinvejledning 4 angiver ligeledes at dispensering og administration af medicin til indlagte patienter bør foregå som en enstrenget proces. Det har ikke været muligt at finde litteratur, der understøtter fordelene ved den enstrengede proces. I dansk sammenhæng har Andersen (2006) ikke kunnet påvise sammenhæng mellem én- eller tostrenget arbejdsproces og antallet af fejl. I flere udenlandske studier, hvor lægemidler leveres dispenseret fra sygehusapoteket, og sygeplejersken efterfølgende administrerer, har det ikke heller ikke være muligt at påvise fejl, der skyldes den flerstrengede proces (Berdot et al. 2012; Vélez-Díaz-Paallarés et al. 2013; Samaranayake et al. 2013; James et al. 2013). Det vides ikke, hvordan en flerstrenget proces med involvering af farmakonomer påvirker kvaliteten af medicineringen til indlagte patienter. Det vides heller ikke, om farmakonomer kan håndtere administration af medicin til indlagte patienter, der ofte er meget syge og svækkede. Der er desuden ingen kendte studier, der undersøger, om farmakonomer er i stand til at efterleve medicinvejledningen (nr. 4) i forhold til identifikation af patienter under administrationsprocessen, og hvordan afvigelser og den heraf følgende kommunikation med den ansvarlige sygeplejerske håndteres. 1.3.4 Forberedelse til udskrivelse I forbindelse med forberedelse af udskrivelsen var det før projektperioden sygeplejerskens opgave at sørge for udlevering af opdaterede medicinlister og medicin til de første dage efter udskrivelsen. Denne opgave har det under projektperioden været mulig at videregive til en farmakonom. I medicinvejledning 4 beskrives det, at patienten ved udskrivelse skal informeres mundtligt om sin medicin og modtage en skriftlig oversigt over medicinstatus ved udskrivelsen. Problemstillingen er her, at der under indlæggelsen evt. har været substitueret til præparater, der findes i afdelingens standardsortiment. Ved udskrivelsen er det vigtigt at få re-substitueret og udleveret en medicinliste, der svarer til det, patienten kan hente på apoteket. Tillige angives i medicinvejledningen, at patienten i begrænset mængde kan få udleveret ordinerede lægemidler, og at der altid skal medgives oplysninger om bivirkninger for behandling påbegyndt under indlæggelsen (medicinvejledning 2 og 4). Der er i vejledningerne ingen angivelser af begrænsninger for hvilke personalegrupper, der må udføre de beskrevne opgaver, dog er det alene læger og i visse tilfælde sygeplejersker, der har ordinationsret. Det vides ikke, om farmakonomer med fordel kan hjælpe med information til patienterne ved udskrivelse og andre praktiske opgaver som dispensering af medicin i dosisæsker. Flere studier har vist effekt af medicinudskrivelsessamtaler foretaget af farmaceuter. Nogle studier, dog ikke alle, viser, at blandt patienter, der får udskrivelsessamtaler, er der færre adverse drug events og færre genindlæggelser end blandt patienter, der ikke får udskrivelsessamtaler (Spinewine et al 2013). Andre studier viser øget viden hos patienten om navn, dosering og administrationstidspunkt (Bolas et al. 2004), samt øget compliance og større tilfredshed blandt patienter, der får udskrivelsessamtaler (Sarangarm et al. 2012) og særligt blandt patienter med lavt sygdomskendskab (Haynes et al. 2012; Cawthon et al. 2013). Hypotesen er, at farmakonomen kan bidrage med tid og kompetencer til en bedre udskrivelse, hvor oplysninger om og udleveret medicin er korrekt, og hvor patienten er velinformeret. Det vides ikke, hvordan farmakonomen samarbejder med andre sundhedsprofessionelle under udskrivelsesprocessen. 1.4 Opsamling Den tværgående Styregruppe for nye uddannelser etablerede Farmakonomprojektet med det formål at undersøge, hvilke dele af medicineringsprocessen farmakonomer med fordel kan bidrage til. Medicineringsprocessen defineres her som en proces, der starter ved indlæggelse, hvor oplysninger til medicinanamnese indhentes, over dispensering og administration af medicin til indlagte patienter, til medicinrelaterede handlinger ved udskrivelsen. Fra litteraturen er der viden om, at læger bruger forholdsvis kort tid på indsamling af data til medicinanamnese ved indlæggelse, og at en fyldestgørende og kvalificeret medicinliste medfører færre medicinkorrektioner under indlæggelse og mere korrekt medicinliste ved udskrivelse. Nærværende projekt havde til formål at undersøge, om farmakonomer kunne bidrage til indsamling af sekundære data til medicinanamnese, og hvordan de samarbejdede med læger omkring dette. 15
Sygeplejersker bruger en stor del af deres arbejdstid på medicinrelaterede opgaver. Projektet undersøgte, om opgaver med dispensering og administration af medicin til indlagte patienter kan varetages af farmakonomer til minimum samme standard som sygeplejersker, og hvordan sygeplejersker og farmakonomer kommunikerede omkring opgaven. Desuden har projektet undersøgt, hvilke opgaver farmakonomen kan hjælpe med ved udskrivelse, og hvordan fagprofessionelle koordinerer og kommunikerer omkring opgaven. 16
2 Projektets planlægning og etablering 2.1 Implementering af projektet Ansvaret for implementering af projektet blev forankret hos de lokale projektledere (afsnit 1.2). Formålet var at sikre implementering i de allerede eksisterende rutiner og kommunikationsveje. For at fremme implementering af projektet, blev det ligeledes designet lokalt. Det betød, at hver afdeling fik mulighed for at vælge de opgaver til, der gav mest mening i den lokale kontekst. Således har de fire projektafdelinger valgt forskellige modeller til forskellige dele af medicineringsprocessen. 2.2 Den faglige indsats Der var fra projektledelsens side et ønske om, at farmakonomerne skulle integreres i afdelingen, og derfor var ansættelser i afdelingerne en del af overvejelserne i planlægningsfasen. Den korte ansættelse på ét år og usikkerheden forbundet med ansættelse efter projektperioden, medførte dog at farmakonomerne blev ansat på det lokale hospitalsapotek. Desuden var muligheden for sparring hos kollegaer og farmaceuter en vigtig parameter i beslutningen om ansættelse på apoteket. Derudover var muligheden for at uddanne flere farmakonomer til funktionerne og dermed sikre drift i forbindelse med ferie og sygdom kun en mulighed ved ansættelse i apoteket. 2.2.1 Bispebjerg Hospital, Ortopædkirurgisk Afdeling På Bispebjerg Hospital, Ortopædkirurgisk Afdeling M, blev der ansat én farmakonom til at varetage én fuldtidsstilling. Funktionen blev ikke betjent ved ferie og sygdom. Den primære funktion var at indsamle data til sekundær medicinanamnese for alle akut indlagte patienter på afdeling M2. Til stillingen blev der ansat den farmakonom, der i forvejen betjente afdelingen med medicinservice. Opgaven med medicinservice blev varetaget sideløbende med projektansættelsen i samarbejde med en kollega fra apoteket. Farmakonomen stod desuden til rådighed for plejepersonalet ved medicinrelaterede spørgsmål i forbindelse med dispensering, administration, substitution m.m. Afdeling M har fire afsnit til akut indlagte patienter og ét afsnit til elektive patienter. Der er samlet omkring 100 senge i afdeling M, heraf 75 senge til akutte patienter. Den gennemsnitlige liggetid er ca. ti dage. Indlæggende læge optager primær medicinanamnese ved indlæggelsen. Der var før projektperioden ingen overordnet systematisk indsamling af oplysninger om vanlig medicinering ved indlæggelsen af patienter på afdeling M ud over medbragte medicinlister, medbragt medicin og evt. opslag på nettet. Alle yngre og nyansatte læger i afdeling M oplæres i at anvende sundhed.dk til udfærdigelse af medicinanamnese. Pga. travlhed i vagten og evt. it-problemer er det dog ikke altid praktisk muligt at indhente oplysninger via sundhed.dk. Der kan evt. tages udgangspunkt i medicin anført i EPM og afdelingens standardpakker. Dette giver dog en vis usikkerhed om anamnesens fuldkommenhed. Hvidovre Akutmodtagelsen Hillerød Lungemedicinsk Afsnit Bispebjerg Ortopædkirurgisk Afdeling Rigshospitalet Hæmatologisk Klinik Medicinanamnese x x Dispensering x x x Administration x x Udskrivelse x x Tabel 1 Oversigt over tilvalg af opgaver på de fire afdelinger. I afsnit 2.2.1 2.2.4 beskrives afdelingerne og de valgte opgaver mere uddybende. 17
Akut indlagte patienter registreres løbende over hele døgnet i et fælles dokument til brug for læger og sygeplejersker. Alle nyindlagte patienter gennemgås ved fælles røntgenkonference kl. 8.00 på hverdage, hvor der træffes beslutning om evt. supplerende undersøgelser og korrektion af evt. planlagt operativ behandling. Akut indlagte patienter med behov for operation får enten foretaget operation i indlæggelsesdøgnet eller i løbet af de efterfølgende dage. Interventionen inkluderede alle akut indlagte patienter på afdeling M, der opfylder ét ud af tre nedenstående kriterier: Har fået dosisdispenseret medicin forud for indlæggelsen. Er over 65 år. Polyfarmaci (bruger mere end fem medikamenter). Der kunne dog være undtagelser, hvor patienten havde en uklar medicinanamnese eller var akut dårlig, og derfor på baggrund af en lægelig vurdering havde behov for, at farmakonomen udfærdigede en sekundær medicinanamnese. Farmakonomen havde adgang til OPUS, EPM og desuden benyttedes PEM, almen praksis, hjemmeplejen og samtaler med patienter og/eller pårørende til udfærdigelse af den sekundære medicinanamnese. 2.2.2 Hvidovre Hospital, Akut Medicinsk Modtagelse På Hvidovre Hospital, Akutmodtagelsen, blev der uddannet fire farmakonomer til at varetage to fuldtidsstillinger. Funktionen blev således varetaget alle hverdage også under ferie og sygdom. I akutmodtagelsen dispenserede og administrerede farmakonomerne morgenmedicin til indlagte patienter kl. 8.00 og herefter indsamledes data til sekundære medicinanamneser. Sideløbende med projektopgaver varetog farmakonomerne medicinservice på afdelingen. Stillingerne blev besat med farmakonomer allerede kendt fra medicinservice. Hvidovre Hospital, Akutmodtagelsen, har 27 senge og 30 40 indlæggelser, udskrivelser og overflytninger i døgnet. Patienterne indlægges akut hele døgnet og tilses af læger fra alle specialer. Medicinanamnesen er en fast del af den lægefaglige indlæggelsessamtale, men det store patientflow og lægernes arbejdsopgaver på stamafdelingerne efterlader ikke de tidsmæssige ressourcer, som en grundig medicinanamnese kræver. Døgnrytmen på afdelingen er indrettet således, at patienter primært udskrives til hjemmet eller overflyttes til stamafdeling i løbet af dagvagten. Dette medfører, at sygeplejersker, der møder i dagvagt, har særligt travlt om morgenen med at skaffe overblik over patienterne, modtage akut indlagte patienter, gøre klar til tavlemøde og stuegang og dispensere og administrere medicin. Det medfører, at sygeplejerskernes procedurer for dispensering og administration af medicin ofte bliver afbrudt af akutte opgaver. Desuden indeholder de medicinlister, der genereres efter den primære medicinanamnese, ofte præparater, der ikke indgår i afdelingens standardsortiment, og sygeplejerskerne står derfor ofte i situationer, hvor de skal dispensere substituerede og/eller analogpræparater denne procedure kræver medicinsk specialviden og er tidsmæssigt krævende. Grundet det store patientflow har afdelingen generelt mange medicinrelaterede sektorovergangsproblemstikker, hvor kommunikation med hjemmeplejen, egen læge, apotek, andre afdelinger og brug af itredskaber (EPM, sundhed.dk, m.m.) med fordel kan benyttes. En grundig medicinanamnese på Akutmodtagelsen vil betyde, at de medicinlister patienterne får med hjem, og de lister, der sendes videre ud på stamafdelingerne har færre mangler og færre ikke løste problemstillinger. Ligeledes kan man med fordel optimere proceduren omkring medicinrelateret information til patienter, der udskrives, således at tryghed og compliance øges. Farmakonomen mødte kl. 6.45 og fik information om patienterne fra sygeplejersker, der havde været på nattevagt. Farmakonomerne havde adgang til samme information som sygeplejerskerne via KISO (elektronisk sygeplejejournal) og teampapirer. Natsygeplejerskerne bidrog med information om faste og andre forhold, der var relevant for dispensering og administration af medicin. Det blev aftalt i teamet, hvilke patienter farmakonomen skulle dispensere og administrere peroral medicin til. I udgangspunktet dispenserede farmakonomen til de patienter, vedkommende også skulle administrere medicinen til. Plejepersonalet varetog dispensering og administration til patienter, der skulle have hjælp til administration. Iv-medicin blev dispenseret og administreret af nattevagten kl. 6.00. Efter dispensering og administration af medicin til indlagte patienter gav farmakonomen besked til læger og sygeplejersker om afvigelser, problemer og barrierer erfaret under dispensering og/eller administration. Herunder analog substitution, der blev givet videre til læge, uhensigtsmæssigheder og undren, der havde foranlediget, at farmakonomen havde undladt dispensering og administration af morgenmedicin, blev givet mundtligt og skriftligt til ansvarlig sygeplejerske. Rækkefølgen på sekundære medicinanamneser blev prioriteret efter følgende liste: 18
Patienter over 65 år med polyfarmaci (bruger mere end fem medikamenter), der blev overflyttet til stamafdeling. Patienter over 65 år med polyfarmaci, der skulle udskrives til primærsektor. Ved udskrivelse kan patienter få ordineret ny medicin med hjem. Dispenseringen overdrages til farmakonomerne efter aftale med sygeplejerskerne. 2.2.3 Nordsjællands Hospital, Hillerød, Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling På Nordsjællands Hospital, Hillerød, Lungemedicinsk Afsnit blev der ansat to farmakonomer til at varetage én fuldtidsstilling. Funktionen blev således varetaget under ferie og sygdom. Projektet blev implementeret på det Lungemedicinske Afsnit, der har 24 sengepladser. Plejepersonalet er opdelt i to teams med hver én teamleder, der varetager koordinering af opgaver i teamet, dispensering og administration af medicin og stuegang, og to til tre sygeplejersker/social- og sundhedsassistenter, der varetager plejen af teamets 12 patienter. Afdelingens læger (to til fire dagligt) er på afdelingen i dagtimerne fra kl. 9.00, hvor stuegang starter. Den primære medicinanamnese varetages af afdelingens yngre læger, der modtager lungemedicinske patienter i den medicinske modtagelse. Patienter, der indlægges i dagtimerne, får desuden foretaget en sekundær medicinanamnese i den medicinske modtagelse af hospitalsapotekets farmaceuter. For en del patienter på Lungemedicinsk Afsnit vil der ved dispensering dog fortsat være problematikker med substitution/analog substitution svarende til afdelingens standardsortiment. En stor del af patienterne er kronisk lungesyge og har været indlagt på afdelingen gentagne gange. Mange patienter medicineres dagligt med fem eller flere præparater (polyfarmaci). Dispensering og administration af medicin er derfor en tidskrævende opgave og optager særligt en stor del af teamlederens arbejdstid tidligt på dagen, hvor teamets opgaver også skal koordineres og fordeles, og hvor stuegang skal forberedes. Der har i projektperioden været afprøvet to modeller for farmakonomernes arbejdsopgaver. I den første model mødte farmakonomerne kl. 8.00 og dispenserede medicin til afdelingens indlagte patienter i doseringsæsker til det kommende døgn (kl. 12.00 8.00). Medicinen administreredes af teamlederen, der inden administrationen tjekkede den dispenserede medicin med ordinationer i EPM. Der forekom således et dobbelttjek af den dispenserede medicin inden administration. I den anden model for opgavevaretagelse dispenserede og administrerede farmakonomen medicin kl. 8.00 og kl. 12.00 i det ene af afdelingens to team (dispensering og administration til halvdelen af afdelingens indlagte patienter). Teamlederen i det andet team dispenserede og administrerede således selv til de resterende 12 indlagte patienter. Kl. 9.00 deltog farmakonomen i en kort gennemgang af patienterne ved stuegangens begyndelse. Her fremlagdes manglende godkendelse af præparater i EPM og diskuteredes substitution, interaktion og andet. Sideløbende med dispensering og administration varetog farmakonomen medicinservice. 2.2.4 Rigshospitalet, Finsens Centret, Hæmatologisk Klinik På Rigshospitalet, Finsenscentret, Hæmatologisk Klinik 5052, blev der ansat to farmakonomer til at varetage én fuldtidsstilling. Funktionen blev således varetaget under ferie og sygdom. Hæmatologisk Klinik 3 behandler primært patienter med akut leukæmi og kronisk leukæmi. Derudover mere sjældne og beslægtede sygdomme som myelodysplasi, myelofibrose, polycytaemia vera, essentiel trombocytose, samt de immunbetingede blodsygdomme aplastisk anæmi, hæmolytisk anæmi, idiopatisk trombocytopenisk purpura, trombotisk trombocytopenisk purpura og trombocytopeni. Desuden modtager klinikken patienter med lymfomer og myelomatose til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Alle patienter har et stort medicinforbrug i form af tabletter, og de indlagte patienter har derudover også et stort forbrug af iv-medicin. Arbejdet med dispensering af peroral medicin til indlagte patienter har før projektet været organiseret som en opgave for sygeplejersker i dagvagt, der har dispenseret peroral medicin i doseringsæsker til ét døgn ad gangen (kl. 12.00 8.00). Doseringsæskerne ligger hos patienterne, hvoraf nogle er selvadministrerende, mens sygeplejerskerne administrerer medicinen for de resterende. Dispensering og administration af tabletter og iv-medicin opleves som en tidskrævende proces for sygeplejerskerne i afdelingen. I projektperioden overtog farmakonomen dispenseringsopgaven og dispenserede peroral medicin i medicinæsker til ét døgn ad gangen (kl. 12.00 8.00). Patienterne eller sygeplejerskerne varetog administrationen. Desuden bestilte farmakonomen iv-medicin i blandecentralen til det næste døgns forventede forbrug. Farmakonomen dispenserede den medicin, der blev udleveret af afdelingen ved udskrivelse eller orlov, samt udleverede medicin til patienter efter ambulant behandling i afdelingens ambulatorium. Ved projektets begyndelse blev det afprøvet, om farmakonomen kunne bidrage til medicinanamnesen for nyindlagte patienter. Det blev dog hurtig erfaret, at det ikke var hensigtsmæssigt at præsentere denne 19
gruppe af kritisk syge patienter med nyopdagede hæmatologiske sygdomme for flere faggrupper og flere personaler end højst nødvendigt. Farmakonomen har således ikke systematisk varetaget medicinsamtaler med patienter ved indlæggelse, men flere patienter har senere i deres indlæggelse eller under kommende indlæggelser, selv henvendt sig til farmakonomen med medicinrelaterede spørgsmål. Farmakonomen deltog i morgenmøde kl. 9.00, hvor teamet af læger og sygeplejersker gensidigt orienterede hinanden om observationer omkring patienterne, og hvor behandling og pleje blev koordineret. Beskeder fra farmakonomen om medicinrelaterede problemstillinger observeret under dispensering blev altid videregivet mundtligt direkte til plejeansvarlig sygeplejerske eller behandlende læge. Kursusforløbet blev deltagerevalueret. Deltagernes opnåede kompetencer efter gennemført kursusforløb blev individuelt evalueret ved en afsluttende test. Deltagernes oplevelse af og tilfredshed med kurset blev evalueret ved fokusgruppeinterview med farmakonomerne ved projektets afslutning (afsnit 4.6.2). Otte farmakonomer blev oplært til at dispensere medicin, inklusiv brug af dispenseringsmodulet i EPM og anvendelse af lægemiddelscanner og seks farmakonomer blev oplært i at administrere medicin inklusiv anvendelse af PDA. Fem farmakonomer blev oplært til at udarbejde sekundære medicinanamneser, inklusiv udarbejdelse af brugervenlige notater omkring eventuelle uoverensstemmelser mellem primær og sekundær medicinanamneser og EPM. Alle farmakonomer bestod de individuelt tilrettelagte tests. For nærmere beskrivelse af kurset, tests m.m. se bilag 1 3. 2.3 Uddannelse af farmakonomerne Som en del af projektet blev et deltagerorienteret og -aktivt uddannelsesforløb udviklet, målrettet de projektansatte farmakonomer, som alle havde flere års hospitalserfaring med medicinservice. Farmaceut og projektmedarbejder Simon Schytte-Hansen tilrettelagde kursusforløbet og forestod undervisning, sidemandsoplæring og afsluttende tests (certificering). Grundstenene i kursusforløbet tog udgangspunkt i farmakonomernes kommende opgaver og udfordringer: 1. Indsamling og præsentation af data til sekundær medicinanamnese. 2. Dispensering og administration af medicin til indlagte patienter med anvendelse af medicinvejledning 4. 3. Elektroniske dokumentationsredskaber EPM, OPUS, PEM. 4. Gennemgang af hyppige utilsigtede hændelser for medicin og forebyggelse af disse. Kurset var obligatorisk og tilrettelagt som et modulopbygget forløb vekslende mellem fællesundervisning, dialogbaseret undervisning og individuelt tilrettelagt forløb afhængigt af afdelingens valgte projektdesign. Fællesundervisningen udgjorde sammenlagt én arbejdsdag, mens de individuelle forløb samlet varierede mellem to til seks arbejdsdage, afhængigt af opgaverne. 20