kronisk sygdom Få sygdomme hvis nogen har på Fra dødsdom til Farma

Hiv-behandlingen er ved at kombinere forskellige typer af læge midler gået fra at forlænge patienternes liv med få måneder til at kunne holde sygdommen så meget i skak, at de fleste med hiv i dag lever lige så længe som resten af befolkningen. Af Signe Juul Kraft Fra dødsdom til kronisk sygdom Få sygdomme hvis nogen har på så kort tid som hiv bevæget sig fra at være ensbetydende med en snarlig død til at være en kronisk sygdom, der er til at leve med. For 35 år siden vidste man ikke, hvad de mange dødsfald, man pludselig så blandt især homoseksuelle, skyldtes. I dag tilbyder behandlingen mennesker med hiv en stort set normal tilværelse og levealder. I de nogle-og-tredive år, jeg har været læge, er der ingen sygdom, der har ændret sig så drastisk i karakter, så patienterne er gået fra at være sikre på at dø inden for kort tid til at få et liv som andre mennesker. Hvis man ser på andre sygdomme, fx diabetes og kræft, har man arbejdet med dem i mange år uden at være nået så langt, som man er for hiv s vedkommende, siger professor i infektionsmedicin Niels Obel fra Rigshospitalet. Historien om den imponerende udvikling tager sin begyndelse i Danmark i sommeren 1981, hvor to homoseksuelle patienter bliver indlagt på Hvidovre Hospitals reumatologiske afdeling med feber og knuder i huden. Ugen efter kommer der besked fra de amerikanske sundhedsmyndigheder om, at de har identificeret over 30 tilfælde af svær immundefekt sygdom med svulstformen Kaposis sarkom i huden hos unge bøsser i New York og San Francisco. De to danske patienter har været på ferie i USA og er blevet smittet med infektionen, som man i første omgang tror skyldes en toksisk påvirkning, fx fra rusmidlet poppers. Men da infektionen også begynder at optræde hos stofmisbrugere, bliver man klar over, at det må være infektiøst. I 1983 fortæller de franske forskere Françoise Barré-Sinoussi og Luc Montagnier på en kongres i Napoli, at de har fundet ud af, at patienternes Kaposis sarkom-svulster skyldes et immundefekt virus. Virusset får navnet humant immundefekt virus, hiv. Franskmændenes opdagelse udløser i 2008 Nobelprisen og medfører, at man begynder at teste for hiv. Fra 9 til 16 måneder I 1986 opretter Hvidovre Hospital en infektionsmedicinsk afdeling til at tage sig af det stigende antal hiv-patienter, 14 pharma 2 2017

og i 1987 kommer det første lægemiddel til behandling af sygdommen, Retrovir, på markedet. Behandlingen er en såkaldt nucleosid-reverse transcriptase-hæmmere (NRTI), der virker ved at hæmme enzymet reverse transcriptase, som er nødvendig, for at HIV kan formere sig. Behandlingen består af to-tre tabletter, som skal tages hver fjerde time døgnet rundt. Selvom Retrovir har en effekt på hiv, er den begrænset. Medicinen forlænger middellevetiden fra 9 til 16 måneder, men belaster patienternes livskvalitet, fordi de skal huske at tage tabletterne hyppigt og på klokkeslæt. En anden problemstilling er, at hiv hurtigt udvikler resistens over for stoffet. Man kom ikke rigtigt nogle vegne. Retrovir kunne udskyde døden med nogle måneder, men patienterne fik en masse infektioner og forskellige former for kræft, specielt lymfekræft og hudkræft. Vi kunne behandle nogle af infektionerne, og det kunne holde dem i live i længere tid, men til sidst havde patienterne stort set intet immunsystem. Så fik de aids og blev så syge, at de segnede hen. Det var deprimerende at være vidne til, siger Landets infektionsmedicinske afdelinger var i de kommende år præget af de mange unge, der døde på afdelingen, men i 1996 skete der et gennembrud. Kombination er nøgleordet Kodeordet i det altafgørende gennembrud i hiv-behandlingen bliver kombination. Den amerikanske professor Scott Hammer fremlægger i september 1996 på en international kongres i København resultater, der viser, at kombinationsbehandling er bedre end enkeltstofbehandling. 1996 er også året, hvor proteasehæmmere kommer på markedet. I kombination med de eksisterende hiv-behandlinger medvirker de til at reducere aids-dødsfaldene med 65 procent i løbet af de næste tre år. Det kommer bag på de fleste, hvor stor effekt det har at behandle patienterne med flere præparater på én gang. Ingen havde forestillet sig, at det ville virke så godt. Førhen faldt mængden af virus i blodet lidt, når patienterne fik HIV Humant immundefekt-virus (HIV) er en lentivirus af retrovirusfamilien, der ubehandlet forårsager erhvervet immundefektsyndrom, bedre kendt som AIDS. AIDS er en dødelig tilstand, hvor immunsystemet svækkes i en grad, så kroppen ikke kan beskyttes mod mikrober. Derved opstår opportunistiske infektioner, det vil sige infektioner med bakterier og svampe, der normalt findes i eller på kroppen. HIV-smitte sker via blod, sæd, vaginalsekret, preseminal væske eller modermælk. pharma 2 2017 15

Niels Obel medicin, men der gik ikke ret lang tid, før den steg igen. Nu så vi, at virustallet forblev nede, og deres CD4-celletal (indikator for immunsystemet, red.) steg. Det var bogstaveligt talt sådan i de år, at nogle patienter havde begge ben i graven, men så gav vi dem kombinationsbehandling, og så steg de op igen. Det var utroligt at være vidne til, siger Niels Obel. Grunden til, at kombinationsbehandlingerne virker så godt, er, at virusset ikke har samme mulighed for at udvikle resistens, når det angribes flere forskellige steder på én gang. Vi var vant til, at patienterne efter ganske kort tid udviklede resistensmutationer imod den hiv-medicin, vi gav. Hvis vi derimod angreb virusset flere steder på én gang, kunne det ikke lave alle de mutationer samtidigt. Det var statistisk set umuligt, siger Niels Obel. Det virker længere tid Der går nogle år, før det går op for lægerne, at patienterne som følge af kombinationsbehandlingerne er begyndt at leve betydeligt længere. I 1995 var der 255 aids-relaterede dødsfald blandt knap 2.300 hiv-positive personer i Danmark. Fem år efter var tallet nede på 53 ud af 2.766. Som følge af den forbedrede overlevelse bliver fokus i medicinalindustriens udvikling af nye HIV-lægemidler de kommende år at få forbedret stoffernes profiler, så der bliver færre bivirkninger. Ønsket om at få bivirkningsbyrden ned er udløst af, at det nu er noget medicin, man skal give folk i lang tid. Hvis medicinen fx giver problemer med at sove, kan man godt forholde sig til det, hvis man skal tage medicinen i tre uger. Men hvis man skal have det i 30 år, går det ikke så bliver man nødt til at have noget søvn. Det har vi brugt en meget stor del af tiden på efterfølgende at få på plads, siger En af udfordringerne i starten af hiv-medicinens udvikling var netop bivirkninger. Især metabolisk syndrom med omfordeling af kropsfedt, hvor patienterne f.eks. fik hule kinder, tykke maver og tynde ben, var et stort problem. I dag er bivirkningsprofilerne for hiv-stofferne markant forbedret, og nogle af dem har stort set ingen bivirkninger. Andre har bivirkninger som kvalme, diarré og træthed, som de fleste patienter kan holde ud. De fleste kan godt leve med de bivirkninger, der er i dag. Og fordi vi har flere forskellige grupper af stoffer at jonglere med, har vi mulighed for at skifte over til noget andet, hvis det går skidt, siger Hiv i tal Tidlig behandling er bedst I løbet af slut 90 erne og et godt stykke ind i 00 erne bliver der udviklet flere klasser af nye hiv-lægemidler, og i dag har lægerne omkring 20 forskellige, der kan kombineres på kryds og tværs. Hovedtyperne af hiv-lægemidler er nukleosidanaloger (NRTI er), proteasehæmmere, non-nukleosid-revers transkriptase-hæmmere (NNRTI er), integrasehæmmere, CCR5-hæmmere og fusionshæmmere. Flere studier har slået fast, at kombinationer af tre stoffer er det mest effektive. Der findes flere præparater i hver gruppe, og de almindeligste kombinationer ved tripelbehandling er enten to nukleosidanaloger og en proteasehæmmer, to nukleosidanaloger og en NNRTI eller to nukleosidanaloger og en integrasehæmmer. For nylig er der lavet et stort studie, der viser, at de patienter, som starter hiv-behandling tidligt, klarer sig bedre og overlever bedre. Derfor er man i Danmark inden for de seneste par år gået over til at sætte alle, der får en hiv-diagnose, i behandling med det samme. Uventede spørgsmål Fordi hiv-medicinen efterhånden er blevet så effektiv og langtidsprognosen så god, er der tiltagende fokus på andre risikofaktorer, som fx rygning, når nye patienter møder op til behandling fortæller Af en eller anden grund ryger hiv-patienter dobbelt så meget som andre. De får så også dobbelt så hyppigt lunge- På verdensplan er der næsten 37 millioner mennesker, som lever med HIV. I 2015 blev to millioner børn og voksne smittet med sygdommen, og 1,1 millioner døde af AIDS. Det er en nedgang i aids-relaterede dødsfald på 35 procent sammenlignet med 2005. Faldet er sket, fordi der kommet adgang til medicinsk behandling for flere og flere af de smittede, som har behov for det. På verdensplan falder antallet af mennesker, som bliver smittet med HIV. I 2015, hvor de seneste tal er fra, blev 2,1 mio. børn og voksne smittet med HIV. Det tal er 20 procent lavere end det tilsvarende tal fra 2001. 70 procent af alle verdens HIV-smittede lever i Afrika syd for Sahara. I Danmark blev der i 2015 anmeldt 273 tilfælde af HIV, heraf 203 mænd og 70 kvinder. Blandt disse var 65 personer tidligere diagnosticeret med HIV i udlandet, heraf var syv danskfødte. Kilde: Aidsfondet: 16 pharma 2 2017

kræft. Derfor er et at de allervigtigste budskaber i ambulatorierne, at cigaretterne skal væk. Det, der slår flest hiv-patienter ihjel er efterhånden rygning, og det at have hiv og at ryge er nok cirka lige farligt, siger han. Den effektive behandling af hiv har desuden åbnet for spørgsmål, som ikke var den oprindelige hensigt med medicinen. Et eksempel er brugen af hiv-medicin til folk uden hiv. Forskning har nemlig vist, at hvis en person uden hiv tager hiv-medicin og har sex med en hiv-inficeret, så beskyttes den usmittede, i hvert fald delvist, mod infektionen. Den opdagelse har, sammen med den betydeligt forbedrede bivirkningsprofil, åbnet op for en interesse for, i specielt homoseksuelle kredse, at få medicinen, selvom man ikke er smittet med hiv. Det er en brug af hiv-medicinen, som ikke var tiltænkt, da den kom på markedet. I dag diskuteres det, om det er noget, vi skal tilbyde i Danmark, og i så fald, hvordan det skal foregå. Det er et legitimt spørgsmål for politikerne, om vi skal betale for, at folk ikke vil beskytte sig med kondom? Og hvad, hvis man gerne selv vil betale for medicinen, skal man så forhindre folk i at købe den, siger Kan hiv udryddes? I dag lever der omkring 6.000 mennesker med hiv i Danmark. Mange af dem har været i behandling i en årrække og HIV-behandling De fleste lægemidler mod HIV virker ved at hæmme enzymer, der er nødvendige for, at HIV kan formere sig eller trænge ind i cellen. Ved at give flere lægemidler samtidig opnår man en kraftigere virkning og kan derved undgå, at virus bliver resistent mod behandlingen. Behandlingen holder HIV i ro, men kan ikke fjerne alt HIV fra kroppen. Mængden af virus i blod, sæd og skedesekret bliver så lavt, at det ikke kan måles med de sædvanlige laboratorieprøver. Hvis man stopper behandlingen, bliver virusmængden målelig igen efter nogle få dage eller uger. Behandlingen betyder også, at immunforsvaret bliver bedre (CD4-celletallet stiger), og risikoen for alvorlige opportunistiske følgesygdomme reduceres og er hos velbehandlede patienter meget lille. Ved behandling reduceres risikoen for at smitte andre til næsten ingenting. En person, hvor man ikke kan måle virus i blodet, anses i dag for ikke at kunne overføre smitten ved sex. En HIV-behandling koster cirka 70.000 kroner om året pr patient. Kilde: pro.medicin.dk og min.medicin.dk kan forvente at blive stort set lige så gamle som resten af befolkningen. Spørgsmålet er, om man kan gøre hiv-behandlingen endnu bedre, end den er nu. Man kan nok ikke udvikle nye stoffer, der er ret meget mere effektive over for virusset, end dem vi har nu. Hvis du kommer ind som ny hiv-patient i dag og ikke har nogen problemer med resistens i din virus, hvad langt de fleste ikke har, og ellers tager din medicin systematisk, så virker den. Færdig, punktum. Så kan man lege med tanken, om man kan lave behandlinger, som fx kun skal tages en gang om ugen eller har endnu færre bivirkninger, siger Et oplagt spørgsmål, når nu det går så godt, er, om man en dag helt kan udrydde hiv. For ti år siden havde jeg ikke troet på det, men efterhånden vil jeg sige, at det nok godt vil kunne lade sig gøre at fjerne hiv helt fra et område, siger Forskere er i øjeblikket ved at undersøge forskellige ideer til, hvordan det vil kunne lade sig gøre at få udryddet hiv. Blandt andet tester man, foreløbig uden succes, vacciner mod hiv, og om man kan bruge kroppens eget immunsystem til at fjerne hiv. Niels Obel tror mest på den sidste ide. Immunsystemet kan angribe cellerne og dermed fjerne virusset, hvis virusset er aktivt. Der forskes i øjeblikket i, om man kan vække virusset og så sør- pharma 2 2017 17

ge for, at immunsystemet angriber cellerne. Vi ved endnu ikke præcist, hvordan vi får det ordnet, men det er noget med at få immunsystemet til at genkende de celler og slå dem ihjel. Enten på én gang eller over flere gange, som man f.eks. kender det ved kræftkure, siger han. I 1995 blev der set knap 2.300 hiv-positive patienter på de danske hiv-centre. I 2014 var tallet dobbelt så højt. Ikke fordi flere smittes med hiv, men fordi patienterne lever længere. Langt de fleste personer, der smittes med hiv i dag, vil nå en høj alder, hvis de tager medicin hver dag. Og langt de fleste lever et liv, der ligner resten af befolkningens. Aldrig har der været så mange mennesker med hiv, og aldrig har de været så lidt tydelige, slutter Nedslag i HIV s historie 1959: Første dokumenterede dødsfald fra AIDS identificeres i en blodprøve fra en mand i Congo. 1981: En ukendt lidelse opdages i USA hos homoseksuelle mænd med svækket immunforsvar, lungebetændelse eller kræft. 1983: Årsagen til de syge homoseksuelle mænd identificeres og får navnet humant immundefekt virus; HIV. 1984: Det bliver påvist, at HIV er årsagen til AIDS, og en HIV-test bliver udviklet. 1987: Lægemidlet AZT (i Danmark kendt som Retrovir) godkendes og skaber en kortvarig optimisme. Stoffet virker ved at hæmme enzymet reverse transcriptase, som er nødvendigt, for at HIV kan formere sig. Et års forbrug koster $10.000, hvilket gør det til det dyreste lægemiddel nogensinde. 1991: 10 mio. mennesker har HIV. 1996: Kombinationsbehandling viser sig at være effektiv mod HIV. 1997: 22 mio. mennesker har nu HIV. 6,4 mio. dør af AIDS. Det annonceres, at kombinationsbehandlingerne har nedbragt AIDS-dødsfaldene med cirka 20 procent på verdensplan. 1998: De første NNRTI er (non-nukleosid-revers transkriptase-hæmmere) kommer på markedet. De virker ved at forstyrre transkriptase-enzymet, som spiller en nøglerolle i HIV s livscyklus. 2001: Nukleotidanalog-revers transkriptase-hæmmerne kommer på markedet. De er målrettet transkriptase-enzymet og virker ved at forsyne HIV med falske kemiske byggeblokke, som forhindrer det i at formere sig. 2003: De første proteasehæmmere, der kun skal tages en gang om dagen, godkendes. De virker ved at hæmme enzymet protease, der er nødvendigt, for at virus kan formere sig i HIV-smittede celler. 2004: Den første fusionshæmmer godkendes. Den virker ved at hæmme indtrængningen af virus i de celler i blodet, som HIV almindeligvis angriber. 2007: Den første integrasehæmmer godkendes. Den virker ved at hæmme enzymet integrase, der er nødvendigt for, at virus kan formere sig i HIV-smittede celler. Den første CCR5-hæmmer godkendes. Den hæmmer HIV's binding til CCR5-receptoren ved at binde sig til denne. Kilde: min.medicin.dk og menneskerogmedicin.dk 18 pharma 2 2017