Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at dit barns ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af dit barns sag bliver så korrekt som muligt. Derfor er det vigtigt, at du som forældre besvarer alle de stillede spørgsmål. Spørgeskemaet sendes til kommunen sammen med det ansøgningsskema, du har modtaget fra kommunen. Personlig data Cpr-nummer: Navn: Gade/vej, nr.: Postnummer: By: Far: Navn, bopæl: Mor: Navn, bopæl: Forældremyndighed: (sæt kryds): Fælles: Mor: Far: Praktiserende læge, navn: Adresse: Antal hjemmeboende søskende: Alder på søskende: Kørekortdata Hvem skal køre bilen for dit barn? Har chaufføren kørekort: ja eller nej: Hvis JA: Vedlæg en fotokopi af chaufførens kørekort eller medbring det ved en eventuel samtale med din sagsbehandler. Hvis NEJ: Ønsker chaufføren at søge om tilskud til kørekort? Ja eller nej: Om dit funktionsevne Hvad mener du, er den længste strækning, dit barn kan gå i alt? Meter: Hvor lang tid er dit barn om at gå den strækning? Minutter: Hvor langt mener du, at dit barn kan gå uden at holde pause? Meter: Hvis dit barn holder pause, hvor lang skal pausen så være, inden han/hun fortsætter? Minutter: 1
Hvis dit barn har holdt pause, hvor langt kan han/hun så gå, før han/hun igen er nødt til at holde pause? Meter: Hvis gangdistancen varierer fra dag til dag Hvad er gangdistancen på en god dag? Meter: Hvad er gangdistancen på en dårlig dag? Meter: Hvor mange gode og dårlige dage har dit barn i snit på en uge? Gode: Er gangdistancen afhængig af vejret? Ja eller nej: Har dit barn behov for støtte, når han/hun går? Ja eller nej: Hvis JA, hvilken støtte? Stokke: Ganger: Rollator: Personstøtte: Andet: Kan dit barn gå på trapper uden hjælp? Ja eller nej: Hvor langt er der fra jeres bopæl til nærmeste stoppested eller station? Kan dit barn gå derhen? Ja eller nej: Dårlige: Vil dit barn kunne komme ind/ud fra bus eller tog, hvis han/hun kunne komme hen til stoppested eller station? Ja eller nej: Kan dit barn anvende cykel? Ja eller nej: Er der andet, om dit barns funktionsevne, der har betydning for transportbehovet? Hvordan får dit barn dækket sit transportbehov? Ja Nej Forældres bil Bus/tog Kommunal kørselsordning Familie/venner kører for mig Taxa Minicrosser/kørestol Andet, hvordan: Særlige forhold vedrørende transportbehovet Går dit barn i børnehave? Ja eller Nej Hvis JA, hvor: Går dit barn i skole? Ja eller Nej 2
Hvis JA, hvor Hvordan kommer dit barn i børnehave/skole? Hvor langt er der mellem jeres bopæl og børnehave/skole? Km: Hvor lang tid tager det at nå derhen? Hvis I evt. skulle benytte offentlige transportmidler, hvor lang tid vil det så tage jer, at nå derhen? (Beskriv vejen med eventuelle skift, ventetider og afstandene mellem forskellige transportmidler og henholdsvis jeres bopæl og dit barns/børnehave/skole): Generelle oplysninger Hvor mange kilometer plejer du/forventer du at køre om året? km: Hvor langt er der fra jeres bopæl til dit barns læges konsultation? Km: Hvor ofte er dit barn hos lægen? Hvordan kommer dit barn derhen? Har dit barn jævnlig kontakt med sygehus eller speciallæge? Ja eller nej: Hvis NEJ springes de næste 4 spørgsmål over. 1. Hvilket sygehus / hvilken speciallæge? 2. Hvor ofte kommer han/hun der? 3. Hvor langt ligger det fra jeres bopæl? 4. Hvordan kommer I derhen på nuværende tidspunkt? Er dit barn med til indkøb? Ja eller nej? Hvis JA: Hvor foretager I jeres indkøb? Hvor tit køber I ind? Hvor langt er der fra jeres bopæl til indkøbsstedet? Hvordan kommer dit barn hen til og hjem fra indkøbsstedet? Gående Med bus Bruger egen bil Kørt af andre Ja Nej 3
Taxa Andet Har dit barn nogen fritidsinteresser, som medfører et transportbehov? ja eller nej: Hvis JA, anfør hvilke interesser, hvor ofte dit barn deltager, samt afstanden dit barn skal transporteres (angivet i kilometer fra jeres bopæl). Interesse Hvor ofte Afstand Hvordan kommer dit barn derhen på nuværende tidspunkt? Gående Med bus Bruger egen bil Kørt af andre Taxa Andet: ex. Minicrosser: Ja Nej 4
Har dit barn familie, venner, legekammerater som han/hun besøger jævnligt (= mindst 1 gang om ugen)? Ja eller nej: Hvis JA, anfør hvor de bor, hvor ofte dit barn besøger dem, samt afstanden han/hun skal transporteres (angivet i kilometer fra jeres bopæl). Hvor? Hvor ofte? Afstand Hvordan kommer dit barn derhen på nuværende tidspunkt? Gående Med bus Bruger egen bil Kørt af andre Taxa Andet: Ja Nej Andet, der har stor betydning for størrelsen af dit transportbehov, beskriv: Særlig indretning Har dit barns chauffør krav i sit kørekort om særlig indretning? Ja eller nej: Hvis ja, hvilken eller hvilke indretninger? 5
Har dit barn hjælpemidler, der er behov for, at medbringe DAGLIGT, eller flere gange om ugen i bil? Ja eller Nej. Hvis Ja, hvilke? Skriv størrelse (bredde x længde x højde) Har dit barn hjælpemidler, der er behov for, at medbringe et par gange i måneden? Hvis Ja, hvilke? Kan dit barn benytte almindelig autostol? Ja eller Nej: Hvis Nej, hvad sidder dit barn i, under kørsel? Kort beskrivelse af dit barns sygdom og funktionsnedsættelse og eventuelle andre oplysninger, du mener, er relevante for sagsbehandlingen Dato Underskrift, Mor Underskrift, Far 6