Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland
Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 2
Forord Da Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands amter blev til Region Sjælland, var én af de mange naturlige følger, at der skulle dannes en regional lægemiddelkomité. Den regionale Lægemiddelkomité for Region Sjælland (LMK) blev igangsat per 1. januar 28 og tog afsæt i de tre tidligere amters lægemiddelkomitéer, som samtidigt blev nedlagt. I Region Sjælland fandt vi det væsentligt at skabe en struktur, der var så enkel som muligt, og som på én gang favnede såvel praksisområdet (primærsektoren) som sekundærsektoren med involvering af både de somatiske sygehuse og Psykiatrien. Samtidigt skulle ikke alene Sygehusapoteket, men også Region Sjællands Lægemiddelenhed deltage. På den måde ville der være et forum, hvor alle spørgsmål om hensigtsmæssig lægemiddelanvendelse kunne drøftes, og et forum, som kunne sikre konsistente og konsekvente udmeldinger og anbefalinger. For at sikre en ledelsesmæssig forankring blev det besluttet, at LMK skulle referer til Sundhedsforum i Region Sjælland og dermed have en direkte forbindelse til Region Sjællands direktion. Det var i 28 en væsentlig opgave at få den nye, fusionerede lægemiddelkomité til at fungere, men man nåede også bl.a. at udarbejde det første sæt samlede rekommandationer for lægemiddelvalg i Region Sjælland. Denne årsrapport dækker årene og, hvor arbejdet i LMK har fundet sin form, og hvor LMK s egen organisation er blevet fuldt udviklet og fungerende. Omdrejningspunktet for LMK er begrebet "rationel farmakoterapi". I begrebet indgår, at man på de enkelte behandlingsområder og for de enkelte lægemidler afvejer effekt over for bivirkninger og økonomiske omkostninger. Det handler altså om at finde frem til lægemiddelbehandlinger, hvor den dokumenterede effekt står mål med de bivirkninger og risici, som behandlingen medfører, og med den omkostning, som lægemiddelbehandlingen indebærer ikke alene for samfundet, men også for den patient, der ofte selv skal betale en del af medicinregningen. Det er altid et fornuftigt mål ikke at generere unødige udgifter. Dette hensyn er så meget desto mere vigtigt i en tid, hvor sundhedsvæsenet i hele landet må prioritere ganske hårdt. Dertil kommer, at de samlede lægemiddelomkostninger for en region som Region Sjælland er af en sådan størrelsesorden, at selv en beskeden procentisk besparelse svarer til et ganske stort beløb i faktiske omkostninger. Der kommer i disse år mange nye - og også meget kostbare - lægemidler på markedet. LMK har lagt en linje, hvor alle patienter skal kunne få gavn af lægemidler, som har en veldokumenteret effekt uden overskyggende bivirkninger. For at dét fortsat skal være muligt, kræver det, at man til stadighed gennemgår alle lægemiddelområder, således et den samlede omkostningsøgning ikke tvinger til suboptimal behandling. Til syvende og sidst handler det om den enkelte patient og hans/hendes behandling, bivirkninger og udgifter. Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 3
Lægemiddelområdet hænger i udtalt grad sammen på tværs af sektorer, specialer, fag og geografi, og LMK s sammensætning og arbejdsmetoder afspejler denne struktur. LMK tillægger det stor vægt, at der så vidt muligt vælges de samme præparater i sekundærsektoren som i primærsektoren. Derved lettes og sikres patienternes overgange mellem sektorerne. LMK er meget bevidst om, at lægemiddelvalg på sygehusene og i Psykiatrien har en betydelig afsmittende virkning på, hvilke præparater der vælges af de praktiserende læger. Sygehusenes / Psykiatriens lægemiddelvalg reflekteres således på godt og ondt i primærsektoren, hvor den økonomiske effekt af hensigtsmæssige valg ofte er langt større end i sekundærsektoren. Den tværgående tankegang har også været fundament for de to store konferencer, som LMK har afholdt i /1. De har været ét blandt mange initiativer, som LMK har taget med tanke for at bringe lægemiddelområdets udfordringer i fokus blandt alle de fagfolk, som til daglig varetager behandling med lægemidler. /1 blev også en periode, hvor forberedelserne til sygehusenes og Psykiatriens akkreditering i 211 efter Den Danske Kvalitetsmodel begyndte. Centralt for LMK var udarbejdelse af regionale retningslinjer på lægemiddelområdet til afløsning for mere lokale og ikke samordnede instrukser. LMK skylder medlemmerne af sine 23 udvalg under komitéen stor tak for talrige faglige redegørelser og indstillinger på deres respektive fagområder. Uden dette enorme arbejde havde LMK umuligt kunnet fungere. Vi håber, at det gode samarbejde kan fortsætte og udvikles i de kommende år. På vegne af Den regionale Lægemiddelkomité, Teis Andersen, dr. med. formand. Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 4
Forord 3 1. Den regionale Lægemiddelkomite 6 1.1 Kommissorium for LMK 6 1.2 Medlemmer LMK 6 1.3 Kommissorium LMK-udvalg 7 1.4 Specialeråd 7 1.5 Transfusionsrådet 8 2. Rationel farmakoterapi i Region Sjælland 8 2.1 Rekommandationer 8 2.2 Aktivitet i LMK-udvalgene 8 2.3 Implementering og formidling 9 2.3.1 Primærsektor 9 2.3.2 Sekundærsektor 1 2.4 LMK-konference og 12 2.5 Lægemiddelforbrug 12 2.6 Udbud af lægemidler ved AMGROS 13 2.7 Særligt dyr medicin 14 2.7.1 Medicinfølgegruppe 14 2.7.2 RADS 15 2.8 Hjælp til forbrugsstyring 15 2.9 Indsatsområder 16 2.9.1 Retningsgivende dokumenter for medicinering 16 2.9.2 Akutbakker 16 2.9.3 Indberetning af bivirkninger Meld en bivirkning 16 2.9.4 Låneblanket til lån af lægemidler mellem afsnit 17 2.9.5 Oprydning og ensretning af SO og SR i OPUS Medicin. 17 3. Rationel Farmakoterapi LMK udvalg 17 3.1 Esomeprazol 17 3.2 Oxycodon 18 3.3 NSAID 18 3.4 Simvastatin 18 3.5 ACE-hæmmere og AT2-hæmmere 19 3.6 Clopidogrel 19 3.7 Escitalopram 19 3.8 Benzodiazepiner 2 3.9 Meropenem 2 3.1 Antimykotika 21 4. Særlige LMK indsatsområder 211 21 5. Bilag 22 Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 5
1. Den regionale Lægemiddelkomite Den regionale Lægemiddelkomite (LMK) for Region Sjælland dækker både primær- og sekundærsektor herunder både de somatiske sygehuse og Psykiatrien. LMK er organiseret med tilhørende faglige udvalg (i alt 23) og refererer til Sundhedsforum, som ledes af direktionen for Region Sjælland. Fig. 1 1.1 Kommissorium for LMK LMK s formål er at sikre rationel lægemiddelbehandling på Region Sjællands sygehuse, i overgangen mellem primær- og sekundærsektor og i almen praksis, og den skal bidrage til at skabe sammenhæng og sikkerhed i den medicinske behandling til gavn for patient og samfund. Kommissoriet i dets fulde ordlyd kan ses i bilag 1. LMK s beslutninger om lægemiddel-rekommandationer med videre implementeres på regionens sygehuse af Sygehusapoteket. I primærsektoren er det Lægemiddelenheden under Kvalitet & Udvikling, der arbejder for, at de praktiserende læger tilstræber at ordinere i henhold til lægemiddelrekommandationerne. LMK s sekretariatsfunktion varetages af Sygehusapoteket. 1.2 Medlemmer LMK Komitéen har 13 medlemmer, der på forskellig vis repræsenterer både primær og sekundær sektor. Medlemmerne er udpeget af ledelsessystemet. Medlemmer pr. 1. marts 211: Teis Andersen, vicedirektør, dr. med., Sygehus Nord (formand) Lene Stenbek, farmaceutisk chef, Sygehusapoteket (næstformand) Gitte Madsen, speciallæge i almen medicin, praktiserende læge, Roskilde Henrik Friis, ledende overlæge, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Inger Bjeldbak-Olesen, sygehusapoteker, Sygehusapoteket Jytte Jensen, ledende oversygeplejerske, Neurologisk Afdeling, Roskilde Kirsten Schæfer, lægemiddelkonsulent, Lægemiddelenheden Lars Kristian Munck, overlæge, dr. med., Medicinsk Afdeling, Køge Lisbeth Lund Pedersen, ledende overlæge, Psykiatrien, Region Sjælland Niels-Jørgen Løkkegaard, overlæge, Medicinsk Afdeling, Holbæk Preben Edvard Philip, overlæge, Onko-/Hæmatologisk Afdeling Næstved Bettina Gregersen, speciallæge i almen medicin, praktiserende læge, Osted Trine Toft, ledende klinisk farmaceut, Sygehusapoteket (faglig sekretær) Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 6
Fig. 2 Fra venstre Teis Andersen, Inger Bjeldbak-Olesen, Trine Toft, Jytte Jensen, Lars Munck, Henrik Friis, Kirsten Schæfer, Niels Løkkegaard, Lene Stenbek, Lisbeth Lund. Indtil maj var vicedirektør Connie Lærkholm Hansen formand for LMK, indtil 1. dec. var farmaceutisk chef Ingelise Arnt næstformand for LMK og indtil 1. marts 211 var de praktiserende læger repræsenteret ved Tommy Budek og Helle Iversen. 1.3 Kommissorium LMK-udvalg LMK har 23 faglige udvalg med i alt 124 medlemmer. De fleste udvalg varetager et terapiområde, der svarer til et speciale fx neurologi-udvalget, mens nogle går på tværs, fx antikoagulationsudvalget og patientsikkerhedsudvalget. Udvalgenes primære opgave er at udarbejde forslag til lægemiddelrekommandationer med tilhørende standardordinationer og -regimer i det elektroniske medicineringssystem OPUS Medicin. Rekommandationerne fastlægges under hensyntagen til principperne for rationel farmakoterapi. Kommissoriet i dets fulde ordlyd kan ses i bilag 2 og bilag 3. LMK har følgende faglige udvalg: Antikoagulation Infektionssygdomme Radiologi Anæstesi Intensiv og væske Reumatologi Blodprodukter Kardiologi og hypertension Smerte Dermatologi Lungemedicin og allergologi Urologi Endokrinologi Nefrologi Øjensygdomme Ernæring (Parenteral) Neurologi Øre-Næse-Hals Gastroenterologi Onkologi/hæmatologi Patientsikkerhed Gynækologi og Obstetrik Psykiatri Udvalgene er bemandet med fagpersoner fra sygehuse og primærsektor samt 2 kliniske farmaceuter som tovholdere. Tovholderne har bla. ansvaret for, at der i udvalget tages højde for, at udbuddene fra Amgros følges. Forretningsgangen mellem LMK og dens udvalg beror på sagsfremstillinger udarbejdet af udvalgene. Sagsfremstillingerne sendes eventuelt til kommentering i andre LMK-udvalg, inden de sendes til LMK med henblik på godkendelse, hvorefter beslutningerne kan implementeres. 1.4 Specialeråd Det er i sikret at LMK s faglige udvalg har medlemmer som samtidigt er medlemmer af relevante specialeråd. Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 7
1.5 Transfusionsrådet LMK har i indledt samarbejde med regionens transfusionsråd, således at det sikres, at sagsfremstillinger vedr. lægemiddelvalg på området (fx antithrombin og koagulationsfaktorer) kommenteres af både Transfusionsrådet og LMK s intensiv-udvalg. 2. Rationel farmakoterapi i Region Sjælland For at sikre rationel lægemiddelbehandling på Region Sjællands sygehuse, i overgangene mellem primær og sekundær sektor samt i almen praksis, udarbejder LMK en rekommandationsliste, der omfatter alle de lægemidler, som anbefales til generel behandling. 2.1 Rekommandationer LMK s rekommandationer tager udgangspunkt i Den nationale Rekommandationsliste fra Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF), finjusteret og udbygget i forhold til sygehussektorens behov. Lægemidler på rekommandationslisten vurderes ved dokumentation for forholdet mellem Effekt på den ene side og Bivirkninger samt Pris på den anden. I tillæg vurderes forhold vedrørende Patientsikkerhed og Holdbarhed/opbevaring, hvor det skønnes relevant. Det tilstræbes, at der inden for det enkelte terapeutiske område kun vælges ét lægemiddel blandt evt. flere analoge (fx én protonpumpe-hæmmer). Lægemidler, der anvendes inden for et snævert terapeutisk område, optages ikke på rekommandationslisten, men anbefales alene optaget i standardsortimentet på relevante sygehusafsnit. Sygehusapoteket vedligeholder afsnittenes standardsortiment ud fra LMK s anbefalinger i samarbejde med afsnittene/de ledende overlæger. I 4. kvartal udgjorde lægemidler fra de kliniske afsnits standardsortimenter 9 % af forbruget af definerede døgn doser (DDD), opgjort samlet for Sygehus Nord, Sygehus Syd og Psykiatrien. Forbrug i DDD 4. kvartal i Region Sjælland 1% 9% standardsortiment øvrige Fig. 3 Kilde: Sygehusapoteket (ApoVision) 2.2 Aktivitet i LMK-udvalgene I 28 blev arbejdet i LMK-udvalgene påbegyndt i 5 prioriterede udvalg: antikoagulationsudvalget, kardiologi og hypertensionsudvalget, psykiatriudvalget og smerteudvalget. Udvalgenes første møder havde ét sigte: at få kvalificeret den administrativt sammenlagte regionale rekommandationsli- Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 8
ste. Til den opgave afholdt udvalgene 1-3 møder. I alt blev der afholdt 8 udvalgsmøder med dertil knyttede indstillinger til LMK. I blev arbejdet i yderligere 15 af LMK s 23 udvalg påbegyndt, og arbejdsformen med udarbejdelse af sagsfremstillinger frem for mødereferater blev initieret. Hvert af udvalgene afholdt 1-5 møder. Der blev i alt afholdt 39 udvalgsmøder, hver med en række sagsfremstillinger med detaljeret vurdering og valg af analoge præparater, som indstillinger til LMK. I foråret blev arbejdet i de sidste 4 udvalg påbegyndt, og LMK s faglige udvalg er dermed alle i drift. De mødes typisk 1-2 gange årligt og løser derimellem opgaver via mailkorrespondance. Udvalgenes første møder har generelt været brugt til vurdering af, hvilke lægemidler inden for terapigruppen, der skal rekommanderes generelt, og hvilke der alene skal anbefales til specifikke specialer. Udvalgenes efterfølgende opgaver har taget udgangspunkt i forbrugsanalyser i relation til rekommandationerne med sigte på yderligere at fremme rationel farmakoterapi ved målrettet indsats. Der blev i i alt holdt 34 udvalgsmøder. 2.3 Implementering og formidling LMK s rekommandationer formidles til primær- og sekundærsektor ved hjælp af forskellige tiltag. 2.3.1 Primærsektor Region Sjællands Lægemiddelenhed i Kvalitet & Udvikling varetager formidling af lægemiddelanbefalinger i primærsektoren ved hjælp af: Basislisten.dk Basislisten er primærsektorens rekommandationsliste, der rummer anbefalingerne for de 5 regioner. Den er tilgængelig på www.basislisten.dk. Basislisten udarbejdes af Region Sjællands Lægemiddelenhed på baggrund af de nationale rekommandationer fra IRF og forelægges LMK med henblik på kommentering. Listen indeholder i øjeblikket rekommandationer på 18 lægemiddelområder af særlig relevans for primærsektoren. Listen er med få undtagelser en delmængde af de samlede rekommandationer og giver forslag til 1. valg af lægemidler til voksne inden for de mest almindelige indikationsområder. I DDD udgør primærsektorens forbrug af lægemidler 94 % 1 af det samlede lægemiddelforbrug, mens det i målt i udgifter udgør ca. 65 % 2. For lægemidler der anvendes i både primær og sekundærsektor tilstræbes fælles rekommandationer. Sygehusenes rekommandationer vil således indgå i Basislistens anbefalinger. Da primærsektoren ikke er bundet af fælles indkøb via Amgros, vil der typisk være flere valgmuligheder på Basislisten end på sygehusets rekommandationsliste. Ved markante prisændringer og patentudløb vil basislistens anbefalinger blive ændret (billigste analoge lægemiddel anbefales), mens sygehusene generelt afventer næste Amgros udbudsrunde. De praktiserende læger kan tilgå www.basislisten.dk direkte fra deres elektroniske ordinationssystem. Ud over rekommandationer in- 1 Kun lægemidler med en fast DDD indgår. (På sygehusene anvendes en del lægemidler uden DDDværdi) 2 Kilde: Lægemiddelstyrelsen Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 9
deholder Basislisten på udvalgte områder også korte vejledninger Kort fortalt, der er målrettet almen praksis samt links til relevante behandlingsvejledninger fra bl.a. Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). For også at øge kendskabet til Basislisten i sekundærsektoren med henblik på rationelt valg af lægemidler ved udskrivelse, er der etableret link fra OPUS medicin til Basislisten.dk. En sammenskrivning af listen sendes desuden til sygehusledelserne og bringes i Sygehusapotekets nyhedsbrev til sygehusene. Se bilag 5. De 12 bud De 12 bud er en liste over 12 af LMK s prioriterede indsatspunkter med henblik på af fremme rationel farmakoterapi inden for lægemiddelområder, der er meget benyttede i begge sektorer. De 12 bud sendes af Lægemiddelenheden til regionens praktiserende læger. Seneste udgave af De 12 bud kan ses i bilag 6. For at øge kendskabet til De 12 bud i sekundærsektoren er de ligeledes tilgængelige på LMK s intranet og omtales løbende i Nyhedsbrev fra Sygehusapoteket til sygehusene. De 12 bud er inkorporeret i materialet til nyansatte på sygehusene. Udsendelse af statistiks materiale Lægemiddelenheden støtter op omkring implementeringen af LMK s anbefalinger vedrørende udskrivning af medicin i primærsektoren og ved sektorovergange, herunder ved ambulante forløb. I henhold til Samarbejdsaftale mellem regionen og almen praksis udsendes der hvert kvartal statistikker på udvalgte indsatsområder Statistikkerne fremsendes til de enkelte lægepraksis, til sygehusene, Sygehusapoteket samt til de private apoteker. PraksisInfo I samarbejde med LMK formidler Lægemiddelenheden ligeledes budskaber fra LMK til de praktiserende læger via det elektroniske nyhedsbrev PraksisInfo. Medicingennemgang Med fokus på rationel lægemiddelbehandling og implementering af lægemiddelrekommandationer har Lægemiddelenheden i / gennemført et pilotprojekt i almen praksis, med medicingennemgang af 65 patienters medicin. Der var udvalgt patienter i behandling med 6 eller flere lægemidler. Et tilsvarende projekt er gennemført på et ældrecenter i Sorø Kommune, hvor 34 beboere fik foretaget medicingennemgang. Begge projekter er afrapporteret. 3 2.3.2 Sekundærsektor Sygehusapoteket varetager implementering, herunder formidling af LMK s anbefalinger, i sekundærsektoren via: Nyhedsbrev fra Sygehusapoteket Sygehusapoteket formidler løbende nye anbefalinger og aktuelle 3 www.regionensjaelland.dk/regionensopgaver/sundhed/fagfolk/medicin/sider/medicinidsats.aspx Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 1
indsatsområder fra LMK og dens faglige udvalg til de kliniske afsnit via nyhedsbrev fra Sygehusapoteket, som udsendes elektronisk. Medicinservice Sygehusafsnit, der har indgået aftale med Sygehusapoteket om medicinservice, får blandt andet hjælp til ordination af rekommanderede lægemidler. Farmakonomer kan ved deres daglige gennemsyn af patienternes medicin i OPUS Medicin ud fra fastlagte retningslinjer stille forslag om ændring af et ikke-rekommanderet lægemiddel til et analogt rekommanderet lægemiddel hos konkrete patienter. OPUS Medicin På Region Sjællands sygehuse, Sygehus NORD og Sygehus SYD samt Psykiatrien, er rekommandationerne tilgængelige for den ordinerende læge direkte i ordinationsøjeblikket via OPUS Medicin. Ordination af de rekommanderede lægemidler understøttes tillige af tilhørende standardordinationer (SO) og standardregimer (SR). SO og SR udarbejdes og vedligeholdes af Sygehusapotekets kliniske farmaceuter ud fra LMK-udvalgenes anbefalinger. De kliniske farmaceuter er ansvarlige for kvalitetssikring samt oprettelse og vedligehold i OPUS Medicin. For at fremme brug af SO og SR underviser Sygehusapotekets kliniske farmaceuter nyansatte læger i brug af disse redskaber som del af lægernes fælles introduktions-undervisning. Standardsortimenter Hvert afsnit på Region Sjællands sygehuse har et individuelt tilpasset standardsortiment af lægemidler. Standardsortimentet er sammensat af rekommanderede lægemidler og lægemidler, der alene er anbefalet til det specifikke afsnits patientgrupper. Lægemidler, der alene anbefales brugt af udvalgte specialer, kan udelukkende optages i relevante afsnits standardsortiment. Ved ændring af anbefalinger fra LMK-udvalgene tilrettes standardsortimenterne tilsvarende, fulgt af skriftlig information fra de kliniske farmaceuter. Hvis det kliniske afsnit ønsker optagelse af nye præparater i deres sortiment, kan rekommanderede præparater optages umiddelbart. Ved ønske om optagelse af ikke rekommanderede præparater i standardsortimentet sammenholdes med LMK s anbefalinger, og på den baggrund får afsnittet information om præparatet kan optages eller ej. Ved ønske om optagelse af lægemidler, der ikke tidligere er vurderet af LMK, iværksættes en vurdering i relevant LMK-udvalg. Lægerne kan i ordinationsøjeblikket se i OPUS Medicin, om lægemidlet er i afsnittets standardsortiment, og om det er rekommanderet. Intranet For at øge kendskabet til LMK og dens anbefalinger blev der i etableret en regional intranetside, som letter tilgangen til materiale fra LMK. Siden kan ses på Region Sjællands intranet; Intra.regionsjaelland.dk/lmk. Dialogmøder For at fremme implementeringen af LMK s indsatspunkter har der i for første gang været afholdt dialogmøder med de kliniske af- Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 11
delinger. Dialogmøderne har været afholdt som del af de medicinske afdelingers morgenkonferencer, hvor Sygehusapotekets kliniske farmaceuter har formidlet LMK s anbefalinger og baggrunden for dem. 2.4 LMK-konference og I afholdt LMK den 1. december sin første konference under titlen Medicin fra kaos til orden. Konferencens mål var på den ene side at informere om de mange lægemiddelrelaterede initiativer og krav, der findes på nationalt og regionalt niveau, og på den anden side at bidrage med hjælp til, hvorledes den enkelte afdeling og læge kan håndtere lægemiddelordination rationelt, både fagligt og økonomisk. På konferencen var der blandt andet indlæg omhandlende IRF, medicinafstemning, DDKM, Det fælles Medicinkort, de store økonomiske linjer, medicinudbud, retningslinjer på medicinområdet, utilsigtede hændelser, ordinationsstøttesystemer og systemer til forbrugsopfølgning. Konferencen henvendte sig til både primær- og sygehussektor og til både psykiatri og somatik. I gentog LMK succesen og afholdt den 22. november konference under titlen Medicin styr på sikkerheden. På konferencen satte LMK fokus på, hvilke tiltag der skal til for at gøre medicinering mere sikker i et tværfagligt og tværesektorielt samarbejde. Program, præsentationer og øvrigt materiale fra konferencerne kan ses på LMK s intranetside. 2.5 Lægemiddelforbrug I Region Sjælland var de samlede nettoudgifter til sygehusene i cirka 1,2 mia. kr., hvoraf udgifterne til medicin anvendt på regionens egne sygehus udgjorde 583 mio. kr. (6 %). Primærsektorens samlede sygesikringsudgifter i udgjorde cirka 3,4 mia. kr., hvoraf udgifterne til medicin udgjorde 1,1 mia. kr. (33 %). Samlede medicinudgifter 28-- 12 1 8 mio.kr 6 4 2 28 28 Sekundær sektor Primær sektor Fig. 4 Udgifter (mio. kr.) til medicin i Region Sjælland i primær- og sekundærsektoren 28, og. Tallene dækker alene over medicinsk behandling foretaget i Region Sjælland Kilde: Lægemiddelenheden og Sygehusapoteket (Prisme) Nøgletal for lægemiddelforbruget i primær- og sekundærsektor 28 Primærsektor Total forbrug (kr.) 3,23 mia. 3,28 mia. 3,36 mia. Vækst (%) - + 1,5 + 2,4 Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 12
Heraf medicinudgift (sygesikringsudgift) (kr.) 1,12 mia. 1,7 mia. 1,12 mia. Vækst (%) - - 4,5 + 3,7 Sekundærsektor Total forbrug (kr.) 9,2 mia. 9,9 mia. 1,2 mia. Vækst (%) - + 7,6 + 3, Heraf medicinudgifter Sekundærsektor (kr.) 495 mio. 531 mio. 583 mio. Vækst (%) - + 7,3 + 9,8 Tabel 1: Tallene dækker alene over medicinsk behandling foretaget i Region Sjælland Kilde: Lægemiddelenheden og Sygehusapoteket (Prisme) Antal indlæggelser og gennemsnitlig indlæggelsestid Antal indlæggelser Gennemsnitlig indlæggelsestid (dage) Total antal indlæggelsestid (dage) Antal indlæggelser Gennemsnitlig indlæggelsestid (dage) Total antal indlæggelsestid (dage) NORD 14.597 3,4 355.63 118.675 2,9 344.158 SYD 81.659 4, 326.636 88.684 3,6 319.262 Psykiatri 6.63 16,6 11.58 6.939 16,9 117.269 Tabel 2: Indlæggelser og indlæggelsestider Kilde: Økonomiafdelingen, Sygehus NORD, Klinisk dokumentation, Sygehus SYD, Analyse og udvikling, Psykiatrien Fra til har den gennemsnitlige indlæggelsestid og antal indlæggelser i somatikken udviklet sig så der er flere indlæggelser (+11 %) og kortere indlæggelsestid (-12 %). Psykiatrien havde også flere indlæggelser (+4,7 %) men en svag stigning (+2 %) i den gennemsnitlige indlæggelsestid. Begge dele kan tænkes at være en del af årsagen til det forøgede medicinforbrug. 2.6 Udbud af lægemidler ved AMGROS AMGROS varetager udbud af lægemidler for Region Sjælland og de øvrige af landets regioner. Resultaterne af disse udbud tilgår Sygehusapoteket og indgår i LMK s vurdering og valg af regionale rekommandationer af analoge præparater. Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 13
Fig. 5 Udgifter (mio. kr.) til medicin totalt for hele Danmark i primær- og sekundærsektoren 22- Kilde: AMGROS 2.7 Særligt dyr medicin Mere end 2/3 af sygehusenes udgifter går til ganske få, men dyre lægemidler. Se bilag 7. Hovedparten af disse lægemidler er til behandling af cancer, sklerose, reumatologiske sygdomme og andre sygdomme relateret til immunsystemet. 2.7.1 Medicinfølgegruppe Region Sjælland nedsatte i 27 en medicinfølgegruppe med det formål: at sikre at afdelingerne har/får penge til ny og dyr medicin at afdelingerne kan tage ny og dyr medicin i anvendelse til nye patientgrupper at afdelingerne ikke tager ny og dyr medicin i anvendelse inden for konkrete områder uden eksplicit godkendelse af Forretningsudvalget at nogle allerede eksisterende nye og meget dyre behandlingsformer kan anvendes på afdelingerne uden budgetmæssige konsekvenser for øvrige funktioner Til dækning af omkostningerne af nævnte lægemidler har regionen afsat en pulje penge. Lægemidlerne tilhører hovedsagelig ATC (Anatomical Terapeutic Chemical Classification System) -grupperne: L1A, L1B, L1C, L1D, L1X, L2A, L2B, L3A, L4A, M3AX1, S1LA4. Medicinforbrug i sekundærsektoren 28 Somatik og Psykiatri (ekskl. puljemedicin) (mio. kr) 19 187 182 Puljemedicin (mio. kr) 34 334 41 Total (mio. kr) 495 531 583 Tabel: 3 Tallene dækker alene over medicinsk behandling foretaget i Region Sjælland. Kilde: Sygehusapoteket (Prisme) Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 14
Medicinforbrug i sekundær sektor 28-- mio.kr. 45 4 35 3 25 2 15 1 5 28 Somatik og Psykiatri Puljemedicin Fig. 6 Grafisk fremstilling af medicinforbrug. Tallene dækker alene over medicinsk behandling foretaget i Region Sjælland. Kilde: Sygehusapoteket (Prisme) 2.7.2 RADS Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) er en rådgivningsstruktur nedsat under Danske Regioner. RADS har til opgave at sikre, at der skabes et fælles fagligt nationalt grundlag for anvendelse af dyr sygehusmedicin. RADS skal sikre, at patienter tilbydes lige adgang til behandling med dyr sygehusmedicin under hensyntagen til rationel farmakoterapi, samt at der skabes et fælles fagligt nationalt grundlag for anvendelse af dyr sygehusmedicin. Teis Andersen, formand for LMK og Inger Bjeldbak-Olesen Sygehusapoteker og medlem af LMK, er begge tillige medlem af RADS. Rådet nedsatte i foråret de først fagudvalg inden for specifikke sygdomme. Fagudvalgene skal blandt andet udarbejde fælles nationale behandlingsvejledninger og rekommandationer. De enkelte fagudvalg har en lægelig repræsentant fra hver af regionerne. For Region Sjælland er disse repræsentanter tillige medlemmer af det relevante LMK-udvalg. På de terapiområder, for eksempel sklerose, hvor der er nedsat et RADS fagudvalg, skal LMK ikke længere varetage valg af rekommandation, men stå for implementeringen i Region Sjælland af RADS s rekommandationer. Arbejdet i RADS kan følges på RADS hjemmeside www.regioner.dk/sundhed/medicin 2.8 Hjælp til forbrugsstyring I primærsektoren kan hver enkelt praktiserende læge via www.ordiprax.dk, se sit eget detaljerede ordinationsmønster sammenlignet med gennemsnitslægens forbrugsmønster. Inden for udvalgte indsatsområder modtager Region Sjællands praktiserende læger hvert kvartal ordinationsstatistikker fra Lægemiddelenheden. Statistikkerne er dannet i det webbaserede IT-system BOB (Bedst Og Billigst) og viser praksis ordination sammenlignet med ordinationsmønstret for gennemsnittet af Region Sjællands praktiserende læger. Statistikkerne angiver bl.a., hvor mange DDD, der ordineres på det enkelte lægemiddelområde, graden af målopfyldelse samt det mulige besparelsespotentiale i den enkelte praksis. Der er i statistikkerne taget højde for patientsammensætningen for hver enkelt praksis for så vidt angår køn og alder. I sekundærsektoren har Sygehusapoteket i påbegyndt generel anven- Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 15
delse af det elektroniske statistikprogram BIWeb som er et webbaseret program med forbrugsoplysninger i form af fx Top-3 lister. BIWeb kan tilgås af regionens sygehusledelser og alle ledende overlæger og oversygeplejersker. BIWeb kan generere forbrugsstatistiker på kryds og tværs af terapiområder, opgjort i DDD eller kr. I programmet kan brugeren selv let danne de statistikker, der aktuelt er behov for. Sygehusapoteket har til starthjælp udarbejdet 5 standardrapporter og varetaget undervisning i brug af programmet. 2.9 Indsatsområder I og har LMK haft fokus på bla. etablering af arbejdet i dens faglige udvalg, udarbejdelse af retningslinjer for medicinering i henhold til Den Danske Kvalitets Model (DDKM), harmonisering af OPUS Medicin, informationsstrategi, udarbejdelse af dokumenter til www.basislisten.dk, udarbejdelse af De 12 bud og ensretning af akutbakker. En del af arbejdet er tilendebragt og en del fortsætter i 211. Enkelte områder er uddybet nedenfor. 2.9.1 Retningsgivende dokumenter for medicinering I udarbejdede LMK en samlet regional Retningslinje for medicinering. I blev denne retningslinje opsplittet således at der skabes én retningslinje svarende til hver af DDKM s standarder 2.9.2-2.9.4: 2.9.1 Lægemiddelordination 2.9.2 Lægemiddelophældning 2.9.3 Lægemiddelgivning 2.9.4 Medicinafstemning I blev følgende retningslinjer (numre henviser til DDKM standarder) kommenteret af LMK: 2.9.5 Lægemiddelopbevaring og medicinrum 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer 1.3.4 Allergi og intolerans I udarbejdede LMK desuden forslag til fælles retningslinjer for: Håndtering af patientens egen medicin under indlæggelse Håndtering af indlagte patienter med dosisdispenseret medicin Håndtering af kontakt med repræsentanter for medicinalindustrien i forbindelse med arrangementer på sygehusene/i Psykiatrien 2.9.2 Akutbakker I dag er der forskellige akutbakker sammensat, som de var i hvert af de 3 tidligere amter. De adskiller sig både med hensyn til art, indhold og placering. LMK ønsker at harmonisere og forenkle det nuværende akutbakkesystem, således at behovet for etablering af en akutbakke nøje er vurderet og indholdet fastlagt efter indstilling fra relevant LMK udvalg. Arbejdet hermed er påbegyndt ved udgangen af og tænkes intensiveret i 211. Til hjælp for de kliniske afsnit er indholdet af de nuværende akutbakker gjort tilgængeligt på Sygehusapotekets intranet. 2.9.3 Indberetning af bivirkninger Meld en bivirkning På baggrund af en undersøgelse fra Lægemiddelstyrelsen henstillede Danske Regioner i efteråret til øget fokus på indberetning af bivirkninger, hvilket i februar blev efterfulgt af Lægemiddelstyrelsens kampagne Meld en bivirkning. For at støtte op om dette regionalt, sendte LMK en opfordring til ledelserne i Sygehus Nord, Sygehus Syd og Psykiatrien om øget fokus på indberetning af bivirkninger. For at lette indberetningen blev Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 16
der etableret et link til indberetning af bivirkninger fra LMK s intranet, direkte fra OPUS Medicin samt fra den regionale retningslinje Medicinordination. 2.9.4 Låneblanket til lån af lægemidler mellem afsnit I akutte situationer lånes/overdrages medicin fra et klinisk afsnit til et andet. For at optimere sikkerheden om entydig identifikation af præparatet, sikre god hygiejne og dokumentation af lån af lægemidler mellem afsnit udarbejdede LMK i en låneblanket. I forbindelse med implementering af låneblanketten opfordrede LMK alle afsnit til at være behjælpelige med udlån af præparater i akutte situationer. 2.9.5 Oprydning og ensretning af SO og SR i OPUS Medicin. Hver af de 3 tidligere amter anvendte OPUS Medicin inden dannelse af Region Sjælland og havde i den forbindelse etableret en række standardordinationer (SO) og standardregimer (SR). Ved konsolidering til ét fælles OPUS Medicin blev foreningsmængden af SO og SR gjort tilgængelig, og der blev udført et begrænset administrativt oprydningsarbejde. LMK iværksatte ved udgangen af en spørgeskemaundersøgelse til afdækning af de kliniske afsnits brug af og behov for SO og SR. I 211 vil resultatet af spørgeskemaundersøgelsen danne basis for oprydning og ensretning af SO og SR. 3. Rationel Farmakoterapi LMK udvalg LMK og dens udvalg har i og i samarbejde med Lægemiddelenheden gjort en særlig indsats med hensyn til rationel brug af udvalgte lægemidler. Derudover har LMK og dens udvalg haft intensiv fokus på områder, der alene har relevans i sekundærsektoren, fx forbruget af meropenem. Når en indsats igangsættes i begge sektorer, vil det hurtigere slå igennem på sygehusene, mens der i primærsektoren kan gå 1 1 ½ år, før en ændring i ordinationsmønstret slår igennem. Dette skyldes at en patients medicin ofte revurderes, når patienten er indlagt på sygehus, mens medicineringen i almen praksis sker i takt med, at patienten kommer til lægen. 3.1 Esomeprazol Blandt protonpumpehæmmere (PPI), der alle regnes for terapeutiske ligeværdige, er esomeprazol til de fleste indikationer et uhensigtsmæssigt valg på grund af prisen. Esomeprazol er derfor ikke rekommanderet. Udgifterne til esomeprazol i Region Sjælland har dog været betydelige, hvorfor der har været gjort en særlig indsats for at mindske forbruget, hvilket glædeligt har bevirket, at forbruget af esomeprazol er faldet, se bilag 8. I primærsektoren er forbruget af esomeprazol faldet fra at udgøre 29 % (1. kvartal ) til at udgøre 1 % (4. kvartal ) af det samlede PPIforbrug i primærsektoren. Det faldende forbrug har bevirket, at der i perioden har været en mindre udgift på i alt 26 mio. kr., heraf de 17 mio. kr. i mindre sygesikringstilskud. På sygehusene er forbruget af esomeprazol faldet tilsvarende fra at udgøre knapt 3 % (1. kvartal ) til at udgøre ca. 6 % (4. kvartal ) af PPIforbruget. Det faldende forbrug har medført en besparelse på ca. 6. kr. Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 17
Lægemiddelstyrelsen har senest sat fokus på samme problematik og som konsekvens fjernet sygesikringstilskud til esomeprazol pr. 15. nov., hvilket forventes at bidrage til at fastholde det lave forbrug af esomeprazol. 3.2 Oxycodon Morphin og oxycodon er generelt effekt- og bivirkningsmæssigt ligeværdige, men oxycodon er væsentligt dyrere både i primær- og sekundærsektor. Derfor er morphin rekommanderet. Forbruget af oxycodon er dog betydeligt. På den baggrund er der ved udgangen af sat intensiv fokus på at nedbringe forbruget af oxycodon, herunder at få fjernet oxycodon fra de kliniske afsnits standardsortiment. Desuden blev oxycodon optaget som del af de forbrugsstatistikker, der udsendes til de praktiserende læger. Indsatsen kan allerede spores at have effekt, dog indtil videre hovedsageligt på sygehusene. I primærsektoren udgjorde oxycodon i 4. kvartal ca. 6 % af det samlede forbrug af morphin og oxycodon. Der er beregnet et besparelsespotentiale i 211 på ca. 33 mio. kr. i Region Sjælland samlet for patienterne og sygesikringen, hvis alle patienter blev omlagt til morphin. Forventeligt vil 1-15 % af patienterne med behov for stærkt virkende analgetikum, have behov for et andet opioid end morphin fx oxycodon. På sygehusene er forbruget af oxycodon faldet fra at udgøre 62 % i 1. halvår af til at udgøre 49 % i 2. halvår af svarende til en besparelse på ca. 16. kr.. Arbejdet med at påvirke forbruget i rationel retning fortsætter i 211, se bilag 9a + bilag 9b. 3.3 NSAID Paracetamol er 1. valg som smertestillende blandt non-opioider. Ved behov for non steroid antiinflammatorisk drug (NSAID) rekommanderes ibuprofen, der har relativt færre bivirkninger. Ibuprofen anbefales anvendt i lavest mulige dosis i kortest mulige tid. Generelt er forbruget af NSAID betydeligt i primærsektoren. Derfor er der på dette område igangsat en indsats med udgangen af. I primærsektoren udgjorde forbruget af ibuprofen ved udgangen af kun ca. 35 % af det samlede forbrug af NSAID, se bilag 1. På sygehusene er forbruget af ibuprofen ændret fra i 1. halvår af at udgøre ca. 5 % til at udgøre ca. 66 % af det samlede forbrug af orale NSAID ved udgangen af, og dermed er opnået en forbedret behandling, se bilag 1. 3.4 Simvastatin Simvastatin 4 mg er 1. valg blandt de kolesterolsænkende lægemidler. De mere potente, men dyrere analoger atorvastatin og rosuvastatin anbefales kun, hvor der ikke kan opnås tilstrækkelig effekt af simvastatin 4 mg. Udgifterne til atorvastatin og rosuvastatin i Region Sjælland har imidlertid været betydelige. Derfor er der gjort en særlig indsats for at oplyse om, at 1. valg er simvastatin. Forbruget af simvastatin udgør uændret ca. 77 %, se bilag 11, hvilket er som i resten af landet. Teoretisk er der et stort besparelsespotentiale for patienterne og sygesikringen, hvis flere patienter kunne omlægges til simvastatin. Lægemiddelstyrelsen har siden april 27 bevilliget generelt tilskud til simvastatin, mens der alene har været klausuleret tilskud til atorvastatin og rosuvastatin. Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 18
3.5 ACE-hæmmere og AT2-hæmmere ACE-hæmmere og Angiotensin II-antagonister (AT2-hæmmere) er generelt effektmæssigt ligeværdige. AT2- hæmmerne er betydelig dyrere, hvorfor ACE-hæmmere har været 1. valg, mens AT2-hæmmere udelukkende har været anbefalet ved bivirkninger af ACE-hæmmere. Blandt ACE-hæmmerne er enalapril og ramipril rekommanderet pga. deres lange virkningsvarighed. I primærsektoren er også lisinopril anbefalet på grund af pris. Blandt AT2-hæmmerne er losartan rekommanderet, da det er billigst og eneste med generelt tilskud. De økonomiske konsekvenser af forbruget af AT2-hæmmere har været betydelige. Derfor fjernede Lægemiddelstyrelsen pr. 13. juli det generelle tilskud til visse ACE-hæmmere og alle AT2-hæmmere. Senest har Lægemiddelstyrelsen pr. 15. november bevilliget generelt tilskud til AT2- hæmmeren losartan, hvilket har påvirket forbruget. I primærsektoren udgjorde forbruget af AT2 -hæmmere ca. 31 % af det samlede ACE- og AT2-hæmmer forbrug i 4. kvartal. I perioden og har der været opnået en mindre udgift på 25 mio. kr., heraf 16,4 mio. kr. for sygesikringen som følge af de ændrede tilskudsregler og regional indsats på området, se bilag 12 b. På sygehusene udgjorde ca. 94 % af ACE-hæmmere forbruget, de rekommanderede præparater enalapril og ramipril. Der er på sygehusene en svag tendens til, at forbruget af AT2-hæmmere totalt har udgjort en mindre del af det samlede ACE- og AT2-hæmmerforbrug. Der har været en markant ændring af forbruget, således at det hovedsagelig er den rekommanderede AT2-hæmmer losartan, der anvendes, se bilag 12 a. Losartan udgjorde således i 4. kvartal 64 % af AT2-hæmmere forbruget på sygehusene. 3.6 Clopidogrel Til behandling af iskæmisk stroke blev dipyridamol + acetylsalicylsyre (ASA) tidligere anvendt som sekundærprofylakse. Clopidogrel har lige så god klinisk effekt og færre blødningskomplikationer, og da clopidogrel i efteråret faldt væsentlig i pris i primærsektoren og efterfølgende i sekundærsektoren i foråret, valgte LMK at ændre rekommandationen, da clopidogrel blev billigere end dipyridamol + ASA. LMK anbefalede på den baggrund, at alle indlagte og ambulante patienter, der var i behandling med Persantin Retard + acetylsalicylsyre eller Asasantin Retard, skulle skiftes til clopidogrel 75 mg dagligt. Kun patienter som ikke tåler clopidogrel, kan fortsat behandles med dipyridamol + acetylsalicylsyre. Den ændrede rekommandation er fra 1. til 4. kvartal, slået positivt igennem på sygehusene og der er dermed opnået en forbedret behandling og samtidig en mindre udgift, se bilag 13 3.7 Escitalopram Escitalopram, citalopram og sertralin, serotonin reuptake hæmmere (SSRI), betragtes som terapeutisk ligeværdige antidepressiva, men escitalopram er betydelig dyrere og dermed et uhensigtsmæssigt førstevalg. På sygehusene og i primærsektoren rekommanderes citalopram som 1. valg, i primærsektoren tillige sertralin. Udgifterne til escitalopram i Region Sjælland har været betydelige, hvorfor der har været gjort en særlig indsats for at mindske forbruget. Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 19
I primærsektoren er forbruget af escitalopram, målt i DDD, faldet fra at udgøre ca. 21 % (1. kvartal ) til at udgøre ca. 15 % (4. kvartal ) af det samlede SSRI forbrug, se bilag 14. Det faldende forbrug har bevirket, at der i perioden har været en mindre udgift på 5,5 mio. kr., heraf de 3,6 mio.kr. i mindre sygesikringstilskud. Besparelsespotentiale for 211 i primærsektoren skønnes fortsat at være betydeligt og LMK vil derfor fortsat være have fokus på området i 211. På sygehusene er forbruget af escitalopram faldet fra i 1. kvartal at udgøre 44 % af det samlede escitalopram + citalopram forbrug til i 4. kvartal kun at udgøre 13 %. Det mindskede forbrug har bevirket, at der i har været opnået en besparelse på ca. 114. kr. Hvis forbrugsmønsteret er uændret i 211 kan der forventes en yderlig besparelse på 9. kr. 3.8 Benzodiazepiner I 28 udgav Lægemiddelstyrelsen en vejledning om afhængighedsskabende lægemidler der understreger anbefalingerne om kortest mulig behandlingstid. LMK s psykiatriudvalg har foretaget valg af rekommandationer til somatikken af sove- og angstdæmpende midler, hvor der er prioriteret benzodiazepiner med kort virkningsvarighed og dermed mindre risiko for afhængighed. Ved behov for medicinsk behandling af søvnbesvær blev der i udelukkende rekommanderet zopiclon, hvilket på sygehusene udgjorde 85 % af forbruget. Til behandling af angst og uro blev oxazepam rekommanderet, som på sygehusene udgjorde ca. 33 % af forbruget af de orale anxiolytika i. For at bidrage til kortest mulig behandlingstid har Sygehusapoteket tidsbegrænset alle standardordinationer i OPUS Medicin, og ved valg af rekommanderet præparat valgt produkter, der fås i små pakninger. Forbrugsudviklingen vil fortsat i 211 være et indsatsområde på sygehusene. For generelt at nedbringe forbruget af benzodiazepiner i primærsektoren har Lægemiddelenheden udarbejdet forbrugsstatistikker til interesserede læger (ca. 75) og foretaget besøg hos flere grupper af læger med henblik på rådgivning om nedtrapning. Se bilag 15 a + bilag 15 b. 3.9 Meropenem Meropenem er et af de få antibiotika, der er effektive mod infektioner med extended spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende bakterier. På grund af risiko for resistensudvikling udmeldte LMK derfor i april, at meropenem skal forbeholdes behandling af disse infektioner. På den baggrund blev det besluttet, at meropenem udelukkende skal være i standardsortiment på intensive og onkologisk/hæmatologiske afsnit, og at bestilling fra øvrige afsnit kan kun ske efter aftale med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling eller Infektionsmedicinsk afsnit på Medicinsk Afdeling i Roskilde. Forbruget af meropenem er glædeligt faldet i, hvilket formentlig kan tilskrives LMK s intervention, da antallet at antal patienter diagnosticeret med ESBL-producerende bakterier i samme periode rent faktisk er steget, se bilag 16. Det skal dog understreges, at en patient godt kan være koloniseret med ESBL producerende bakterier uden at have en behandlingskrævende infektion. Men samlet tyder det på en positiv effekt af interventionen der derfor fortsætter i 211, hvor forbrugsudviklingen af meropenem vil blive fulgt nøje. En sammenligning med den nationale forbrugsudvikling opgjort i kroner Årsrapport / Den regionale Lægemiddelkomité, Region Sjælland 2