SOCIALMEDICIN 315 Socialmedicinsk indsats på Reumatologisk Afdeling, Holstebro Sygehus Ellen Pallesen, Ulrik Steen Møller, Barbara Unger & Claus Vinther Nielsen En socialmedicinsk undersøgelse, som kombinerer lægefaglige og socialfaglige kompetencer, af patienter henvist til reumatologisk ambulatorium med gener fra bevægeapparatet kan tilsyneladende afdramatisere patientens symptomer og give patienten en præsentation af de sociale hjælpemuligheder. Måske er der et generelt behov for et sådant ambulant socialmedicinsk tilbud. En gruppe patienter henvises i dag til vurdering på reumatologisk afdeling med: uspecifikke symptomer, som ikke altid i tilstrækkelig grad kan forklares ved de påviste objektive fund, symptomer hvor der har været utilstrækkelig effekt af given behandling, symptomer og objektive fund, som ikke nødvendigvis fordrer en reumatologisk behandlingsindsats, og hvor henvisningen opfattes som egen læges behov for second opinion. BIOGRAFI: Ellen Pallesen er socialmediciner og ansat som afdelingslæge på Socialmedicinsk Enhed, Afdelingen for Folkesundhed, Region Midtjylland, Ulrik Steen Møller er socialoverlæge, Socialmedicinsk Enhed, Afdelingen for Folkesundhed, Region Midtjylland, Barbara Unger er ledende overlæge, Reumatologisk Afdeling, Holstebro Sygehus, og Claus Vinther Nielsen er socialoverlæge, Socialmedicinsk Enhed, Afdeling for Folkesundhed, Region Midtjylland. ELLEN PALLESENS ADRESSE: Socialmedicinsk Enhed, Afdeling for Folkesundhed, Oluf Palmes Allé 13, st., 8200 Århus N. E-mail: ellen.pallesen@stab.rm.dk Der er i dag lange ventelister til reumatologisk vurdering. Den ovenfor nævnte patientgruppe prioriteres lavere i visitationen til ventelisten i forhold til henviste patienter, hvor det af henvisningen fremgår, at der er et mere åbenlyst reumatologisk udrednings/behandlingsbehov, og hvor en hurtig intervention skønnes mere påkrævet. En sådan nedprioritering bed rer ikke den henvistes symptomatologi. Lang ventetid til udredning kan medføre, at symptomerne bliver mere kroniske med øget risiko for langvarig sygemelding og udstødning fra arbejdsmarkedet til følge (1). Disse patienter kunne måske profitere af en tidlig socialmedicinsk vurdering med henblik på udarbejdelse af en handleplan.
316 SOCIALMEDICIN Formål At undersøge om socialmedicinsk vurdering af patienter henvist til reumatologisk afdeling kunne tjene til nedbringelse af ventetiden til undersøgelse på reumatologisk afdeling. Metoder På reumatologisk afdeling blev 20 patienter visiteret til undersøgelse ved en socialmedicinsk speciallæge ud fra kriterierne: henvist af egen læge med uspecifikke symptomer og/eller utilstrækkelig effekt af given behandling, eller hvor vurderet ud fra henvisningen en reumatologisk behandlingsindsats ikke umiddelbart skønnedes påkrævet. På baggrund af de foreliggende sagsakter, samtalen og en fokuseret objektiv undersøgelse afdækkedes: kompleksiteten i patientens problemstilling fysisk, psykisk og socialt den aktuelle funktionsevne behandlingsbehov patientens egne handlemuligheder i forhold til bedring/vedligeholdelse af funktionsevnen. Den socialmedicinske samtale tog udgangspunkt i TERM-modellen (2) med fokus på patientens sygdomsforståelse. Efter behov blev inddraget elementer af systemisk og kognitiv samtaleteknik. I den socialmedicinske vurdering afklaredes, om der kunne udarbejdes en handleplan allerede i forbindelse med den iværksatte samtale og undersøgelse, eller om der var behov for supplerende undersøgelse ved en reumatologisk speciallæge eller yderligere socialmedicinsk udredning i form af en mere omfattende socialmedicinsk undersøgelse. Hver patient blev efter samtalen og undersøgelsen konfereret med en reumatologisk speciallæge. Patienterne fik ved indkaldelsen til undersøgelsen skriftlig orientering om, at de skulle til samtale med en socialmedicinsk speciallæge. Evaluering Der blev foretaget en kvantitativ registrering af antallet af afsluttede patienter efter den visiterende samtale og kvalitative analyser på baggrund af spørgeskemaer til de henvisende praktiserende læger og til de henviste. Spørgeskemaerne til de henvisende læger blev udsendt 2 måneder efter projektets afslutning. De henviste fik udleveret et spørgeskema i forbindelse med samtalen og fik tilsendt et opfølgende spørgeskema 2 måneder efter projektets afslutning. Spørgeskemaerne til de henvisende læger og de henviste stammer fra forløbet»tværfaglig koordineret specialistindsats«ved Socialmedicinsk Enhed, daværende Århus Amt. Derudover blev der til de henviste anvendt et opfølgende skema fra undersøgelseskonceptet i»kvalitet i socialmedicinske undersøgelser«(3). Resultater I alt 19 patienter deltog. Alder: Mellem 19 og 65 år, 7 var mellem 40 49 år. Køn: 17 kvinder og 2 mænd. Forsørgelse: 8 var i arbejde, 4 var sygemeldte, 1 modtog kontanthjælp, 1 var i fleksjob, 4 var førtidspensionister og 1 folkepensionist.
SOCIALMEDICIN 317 En Slet hel Virkelig ikke Lidt Noget del meget (n) (n) (n) (n) (n) Alt i alt hvor tilfreds var du med dit besøg hos speciallægen? 0 0 0 3 3 Tror du, speciallægen forstod dit helbredsproblem? 0 0 0 4 2 Synes du, at sociallægen tog dine symptomer alvorligt? 0 0 0 3 3 Er du enig i sociallægens konklusion? 0 0 0 4 2 Forklarede sociallægen dig baggrunden for konklusionen? 0 0 3 1 2 Tror du, at sociallægen mente, at dit helbredsproblem var fysisk? 0 0 1 2 3 Tror du, at sociallægen mente, at dit helbredsproblem var psykologisk? 3 2 0 0 0 Forstod du, hvad sociallægen fortalte dig om dit helbredsproblem? 0 0 0 4 2 Synes du, at sociallægen skulle have styret samtalen mere? 6 0 0 0 0 Synes du, at sociallægen var grundig? 1* 0 0 3 2 Følte du, at sociallægen talte dig efter munden? 4 2 0 0 0 Fik du indtryk af, at sociallægen havde stor viden om dit helbredsproblem? 0 1 2** 3** 1 *) til svaret er tilføjet»ikke i undersøgelsen«. **) en har sat kryds i både»noget«og»en hel del«. Tabel 1. Svarfordeling på spørgsmål efter konsultation ved sociallægen (N=6). SOCIALMEDICINSK (ARBEJDSEVNE) PROGNOSE I alt 5 af de 19 havde i forvejen ingen tilknytning til arbejdsmarkedet og forventedes ikke at ville få det. Af de resterende 14, som enten var i arbejde eller havde relation til arbejdsmarkedet som sygemeldte og kontanthjælpsmodtagere, vurderedes 8 at have truet arbejdsevne på grund af risiko for varigt nedsat funktionsevne, hvor de ikke ved egen indsats ville kunne forventes at kunne fastholdes i beskæftigelse, og hvor en socialmedicinsk indsats kunne være påkrævet. EVALUERING I FORHOLD TIL VENTELISTEPROBLEMATIK To blev visiteret til reumatologisk vurdering, heraf 1 muligvis med behov for supplerende socialmedicinsk undersøgelse. Tre blev visiteret til fysioterapeutisk vurdering på reumatologisk afdeling, 14 blev afsluttet efter socialmedicinsk samtale, heraf 1 med behov for socialmedicinsk undersøgelse, hvis de dengang iværksatte tiltag ikke virkede. Vurderet ud fra ovenstående, bidrog forløbet således til at afkorte ventelisten. Kun de sidste 11 deltagere i projektet indgik i den kvalitative analyse. Den umiddelbare tilbagemelding fra de henviste (fra det spørgeskema de fik udleveret ved samtalen) fremgår af Tabel 1. Kun 6 af de 11 returnerede skemaet. Bortset fra 1, som ikke mente den fysiske undersøgelse var tilstrækkelig grundig, har det overvejende været positive tilbagemeldinger, men med 6 besvarelser
318 SOCIALMEDICIN af 11 mulige kan der være tvivl om repræsentativiteten. Ved opfølgningen foretaget 2 måneder efter projektet har 6 af 11 besvaret skemaet»kvalitet i socialmedicinske undersøgelser«. Til spørgsmålet:»ville du anbefale den ydelse du har fået af Socialmedicinsk Enhed til en bekendt i samme situation som du har været i?«, blev der i gennemsnit svaret 3,4 på en skala fra 1 til 6, fra slet ikke til helt sikkert. En har til dette spørgsmål svaret, at vedkommende ville anbefale det, hvis det drejede sig om en person, der i forvejen ikke havde fået»bearbejdet«sin nye situation. Det ser således ud som om, der har været større tilfredshed umiddelbart efter konsultationen end ved den senere opfølgning. Af de henvisende læger har samtlige af 11 mulige returneret spørgeskemaet. To af de henvisende læger havde ikke fået udskrivningskort fra reumatologisk afdeling og havde derfor ikke kunnet besvare skemaet. I 1 tilfælde havde den henviste skiftet praktiserende læge efter projektet, hvorfor egen læge ikke havde kunnet følge op på undersøgelsen. For de øvrige fordeler svarene sig, som det fremgår af Tabel 2. Der er således overvejende positiv tilbagemelding. En har tilføjet, at den skriftlige tilbagemelding var alt for lang og fylder for meget i journalsystemet. Socialmedicinerens vurdering af forløbet DEN SOCIALMEDICINSKE SAMTALE OG INDSATS Således som projektet var tilrettelagt, blev der i selve samtalen brugt en del tid på at forklare de henviste om, hvad projektet gik ud på. Da patienterne var henvist til reumatologisk afdeling, blev samtalen i høj grad fokuseret på lægelig afklaring frem for mere fremadrettede procesorienterede handlemuligheder. Samtalen bar tillige præg af, at der var mange bolde i luften med både lægelig afklaring, socialmedicinsk udredning, vurdering af handlemuligheder og information om og besvarelse af spørgeskemaer, som gjorde det vanskeligt at have tilstrækkelig fokus på patien- Slet En Virkelig ikke Lidt Noget hel del meget (n) (n) (n) (n) (n) Alt i alt hvor tilfreds er du med din patients besøg hos sociallægen? 0 0 2 3 3 Hvor tilfreds er du med den skriftlige tilbagemelding? 0 1 1 2 4 Er du enig i sociallægens konklusion? 0 0 2 4 2 Synes du patienten er blevet hjulpet via den socialmedicinske samtale? 0 0 2 5 1 Hvis det var muligt, ville du så henvise patienter til en socialmedicinsk vurdering? 0 0 2 4 1 Tabel 2. Spørgeskemabesvarelser fra de henvisende læger.
SOCIALMEDICIN 319 tens egen forståelse af symptomerne og handlemuligheder. Dette sidste er væsentlige elementer af TERM-modellen og erfaringsmæssigt af stor betydning for patientens positive oplevelse af forløb, samarbejde og dermed udarbejdelse af en realistisk og aktiverende handleplan. Det viste sig i praksis ikke muligt at få de henviste konfereret med den reumatologiske speciallæge i umiddelbar tilslutning til samtalen, hvorfor reumatologens vurdering ikke kunne indgå i den fælles afklaring af, hvordan den henviste kunne forstå sine egne symptomer. Erfaringsmæssigt er det meget befordrende for den videre proces, at der foretages en fælles afklaring, hvor biomedicinske spørgsmål og prognose sammenholdes med patientens indsigt og ønsker samt de socialmedicinske handlemuligheder HAR DER VÆRET BEHOV FOR SOCIALMEDICINSK SAMTALE? De 8 henviste, der vurderedes at have truet arbejdsevne, har haft oplagt behov for socialmedicinsk samtale. Det kunne have været ønskeligt med mulighed for en opfølgende samtale med den henviste, hvor den henviste havde haft mulighed for at reflektere over det, der blev drøftet ved den første samtale, og hvor reumatologens vurdering kunne være medinddraget. De øvrige 6 med relation til arbejdsmarkedet, hvor den socialmedicinske prognose vurderedes god, havde tydeligvis alle behov for en grundig samtale med et socialmedicinsk perspektiv om deres situation. Imidlertid kunne denne samtale sagtens have været foretaget af den praktiserende læge, som måtte have afsat tid hertil. Disse patienter har næppe haft behov for mere opfølgning i hospitalsregi. BEHOV FOR SUPPLERENDE SOCIALMEDICINSK UNDERSØGELSE Kun 2 vurderedes at kunne have behov for yderligere»socialmedicinsk undersøgelse«. Dette skyldes overvejende, at det med den afsatte tid ikke var muligt at gennemføre den nødvendige udredning, dialog og refleksion. Reumatologens vurdering af forløbet Patienter med behov for socialmedicinsk afklaring, der henvises til reumatologisk ambulatorium, vil ofte kunne identificeres ud fra henvisningen. Der har været god overensstemmelse mellem socialmedicinerens og reumatologens vurdering, og socialmedicinerens forslag til håndtering af den arbejdsmæssige situation har rakt langt ud over det, reumatologer ville kunne pege på. Disse patienter er formentlig bedre hjulpet med en mere fremadrettet socialmedicinsk vurdering end en reumatologisk status med konstatering af, at reumatologiske behandlingstilbud ikke findes. Det må formodes, at der i almen praksis også er andre patienter end dem, der henvises til reumatologisk ambulatorium, som kunne have behov for en socialmedicinsk afklaring. Sammenfattende vurdering Der henvises således patienter til reumatologisk ambulatorium med gener fra bevægeapparatet, som ikke nødvendigvis fordrer reumatologisk udredning. Det drejer sig om patienter, hvor symptombilledet ikke alene kan forklares med syg-
320 SOCIALMEDICIN dom, men hvor der kan være behov for en bredere afdækning i mere psykosocial retning. Sådanne patienter kendes inden for alle specialer, men med andre symptomer (4). En socialmedicinsk undersøgelse, som kombinerer lægefaglige og socialfaglige kompetencer, kan tilsyneladende give patienten indsigt i og afdramatisere symptomer samtidig med, at en præsentation af det sociale hjælpeapparats muligheder giver nyt perspektiv på fremtiden. Det ser ud, som om en socialmedicinsk vurdering af disse patienter kan tjene til at reducere indtag i og dermed aflaste specialafdeling. Der er nu brug for at få undersøgt og afklaret, om etablering af et ambulant socialmedicinsk tilbud vil føre til, at den praktiserende læge vil benytte sig af en sådan henvisningsmulighed. Der er tillige brug for en afklaring af, hvilke eksplicitte henvisningskriterier, der kan opstilles. Det synes relevant, at en speciallæge inden for det speciale, som dækker patientens symptomer, kan konsulteres af socialmedicineren og ved behov også kan undersøge patienten, således at patienten opnår optimal indsigt i sin tilstand. I Afdelingen for Klinisk Socialmedicin, daværende Århus Amt, har vi erfaringer for, at det, at socialmedicineren fremlægger patientens samlede situation for en relevant speciallæge og melder resultatet heraf tilbage til patienten, ofte er yderst tilfredsstillende for patienten. Interessekonflikter: ingen angivet. NOTER 1. Arbejdsmarkedsrapport 2002, sammenfatning. Dansk Arbejdsgiverforening, 2002. 2. Fink P, Toft T, Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitet. Rosendal M, Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet. 3. www.sme-kvalitet.dk 4. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet 1999; 354: 936 9.