8 Terapeutisk kompe
9 tence Indtryk og punktnedslag fra den 29. internationale konference for empirisk psykoterapiforskning KONFERENCE Af Carsten René Jørgensen ILLUSTRATION: BIRGITTE AHLMANN I dagene 24.-28. juni 1998 afholdt Society for Psychotherapy Research sin 29. internationale konference nær Salt Lake City. Som altid samlede konferencen en række af verdens førende empiriske psykoterapiforskere til fem dages intens fremlæggelse og diskussion af seneste forskningsresultater. Førende henviser i denne sammenhæng primært til kompetence i valg og udvikling af empiriske metoder og i videnskabelige analyser af interessante forskningsresultater. Årets konference bar præg af, at den empiriske forskning for alvor har rettet blikket imod terapeuten og dennes positive og negative bidrag til den terapeutiske proces. Den såkaldte dodo-kendelse eller ækvivalensparadokset i psykoterapiforskningen henviser til det faktum, at patienter øjensynligt får omtrent samme udbytte af forskellige terapiformer på trods af store forskelle i den terapeutiske proces. Dette fænomen søges nu forstået med henvisning til for primitive forskningsmetoder og forskningens overdrevne fokusering på terapiens tekniske aspekter. Terapeutens mere personlige andel og hans evne til at håndtere den terapeutiske relation og proces har en måske afgørende betydning for patientens udbytte af behandlingen på tværs af forskellige terapeutiske retninger. Når det hidtil ikke har været muligt at finde systematiske forskelle i behandlingseffekten på tværs af teknisk homogene grupper, antages dette altså bl.a. at hænge sammen med mulige forskelle i den terapeutiske proces inden for de undersøgte grupper. Sagt på en anden måde: Det, som er afgørende for forskelle i behandlingsudbytte, er måske ikke så meget terapeutens erklærede troskab over for den ene eller den anden terapeutiske skole, men snarere faktorer i den terapeutiske relation og proces. Terapeutens rolle Med begreber som terapeutens responsivitet, sensitivitet og afstemthed med patienten er der for alvor blevet opmærksomhed på, at den enkelte patient har forskellige behov på forskellige tidspunkter i det terapeutiske forløb, og at terapeuten må være i stand til at afstemme sine interventioner efter patientens øjeblikkelige tilstand og behov; terapeuten må være i stand til empatisk at aflæse og afveje patientens øjeblikkelige behov og reagere adækvat på dette. Hermed indføres en cirkulær kausalitet i den terapeutiske proces, hvor patientens behov og reaktioner (bør) influere på terapeutens efterfølgende adfærd og interveneren ganske komplicerede processer, som det er muligt at udforske empirisk på moment-to-moment basis. Man kan se denne åbning for gensidigheden og den cirkulære kausalitet i mødet mellem patient og terapeut som udtryk for, at procesforskningen omsider er ved at optage en række af den interpersonelle psykoanalyses centrale ideer. Det er ikke tilstrækkeligt, at terapeuten er teknisk kompetent. Evnen til at håndtere den tera-
10 peutiske relation og til at sætte sine mere tekniske færdigheder ind på det rigtige tidspunkt og på den rigtige måde er en forudsætning for den positive effekt af enhver intervention. Hvorfor drop-out? En gruppe af forskere omkring Bill Piper i Edmonton fremlagde en række interessante resultater, som belyser betydningen af terapeutens responsivitet eller evne til at opfange og indrette sine interventioner efter, hvad der netop nu sker i den terapeutiske relation. For at belyse mulige årsager til patienters drop-out af korttids psykodynamisk terapi undersøges den terapeutiske proces i de to sessioner, som leder op til drop-out i 22 terapeutiske forløb. Disse procesanalyser sammenholdes med analyser af sessioner på tilsvarende tidspunkter i 22 forløb, som afsluttes på normal vis. De anvendte analyseinstrumenter (VNIS; Vanderbilt Negative Indicator Scale & VPPS; Vanderbilt Psychotherapy Process Scale) er specielt udviklet til at se efter negative elementer i den terapeutiske proces (se evt. Jørgensen 1999). Forskerne finder markante forskelle i den terapeutiske proces i de to grupper: Patienter, som afbryder behandlingen, giver udtryk for en betydeligt ringere behandlingsalliance tidligt i forløbet. Det kunne tyde på, at der på intet tidspunkt er blevet opbygget de nødvendige relationelle forudsætninger for et succesfuldt behandlingsforløb. ILLUSTRATION: BIRGITTE AHLMANN Hertil kommer, at der øjensynligt er betydelige forskelle i den terapeutiske proces op til behandlingsafbrydelsen hovedparten af patienterne giver direkte udtryk for deres frustration over behandlingen og for deres tanker om at afbryde behandlingen. Terapeuterne reagerer typisk (i overensstemmelse med deres psykodynamiske behandlingsmanual) ved at fokusere på den terapeutiske relation ud fra et overføringsperspektiv. Patienten søger at undvige det ofte emotionelt provokerende fokus på overføringen og her-og-nu-relationen, hvorefter terapeuten stadig søger at fastholde sit fokus på overføringen og relationen her-og-nu. Piper ser dette typiske forløb som udtryk for, at der opstår en uproduktiv magtkamp mellem patient og terapeut om valg af terapeutisk metode, der gradvist øger begge parters frustration over behandlingen. Man kunne tilføje, at de pågældende terapeuter antagelig ikke har været i stand til at afpasse deres interventioner efter den aktuelle proces og patientens kommunikerede behov. Samtidig søges ansvaret for den fastlåste situation implicit placeret hos patienten i form af overføringstolkninger, som antyder, at patienten er i færd med at gentage sin historie eller på anden vis fordrejer virkeligheden i den terapeutiske relation. Terapeuterne er øjensynlig ikke parate til at påtage sig deres andel af ansvaret for de opståede problemer i den terapeutiske relation.. Autorisation På et seminar med overskriften: Hvad er terapeutisk talent, og hvor kommer det fra, fremlagde Michael Lambert de første resultater fra en ny metaanalyse af undersøgelser med fokus på forskelle i terapeuters be-
11 handlingsresultater. Det bliver her endnu engang bekræftet, at der er markant forskel på, hvor gode resultater forskellige terapeuter er i stand til at opnå tilsyneladende også, når der søges kompenseret for forskelle i de behandlede problemers sværhedsgrad osv. (hvilket naturligvis kan være vanskeligt at gøre helt tilfredsstillende). Samtidig tyder noget på, at visse terapeuter er bedst til sværere forstyrrelser, medens andre klarer sig bedst i arbejdet med lettere forstyrrede patienter. Hertil kommer, at det kan være vanskeligt at drage generelle konklusioner om, hvad der er frugtbare interventionsformer og god terapeutadfærd for alle patienter det er en kreativ handling at udkrystallisere, hvad den enkelte patient har brug for netop nu, og hvorledes dette gives til patienten medens vi relativt let kan blive enige om en række former for terapeutadfærd, som er notorisk skadelige for alle patienter. Endelig er der ikke nødvendigvis nogen entydig sammenhæng mellem akademisk og terapeutisk talent. Hvis vi nu går ud fra, at terapeutfaktoren faktisk har ganske stor betydning for det terapeutiske udbytte, og vi ved, at selv ganske få alvorlige fejltrin (hvor terapeuten er helt ude af trit med patientens aktuelle tilstand og behov) kan få langvarige følger for specielt mere skrøbelige patienter, hvordan kan vi så etisk forsvare over for vore patienter, at alle psykologer - antagelig ud fra en i øvrigt prisværdig demokratisk idé om, at alle skal have chancen og ingen vil stille sig til dommer over andres færdigheder - kan blive autoriseret, når blot de opfylder en række altovervejende kvantitative krav om supervision og dokumenteret akademisk formåen?
12 Litteratur: Psyke & Logos 1998, nr. 1. Temanummer om terapeutens bidrag til den psykoterapeutiske proces. Agrippa 1998. Temanummer med indlæg fra første møde i Dansk Forum for psykoterapiforskning. (in press) Jørgensen, C.R.: Hvorfor virker psykoterapi? En diskussion af psykoanalysens behandlingsteori. Matrix 1997;14:5-45. Jørgensen, C.R.: Individualisering af den terapeutiske metode. Matrix 1997; 14:112-52. Jørgensen, C.R.: Den analytiske tolkning. Indleveret med henblik på publicering i Psyke & Logos 1999. Bacal, H.A. (ed.). Optimal Responsiveness. How Therapists Heal Their Patients. New York: Jason Aronson 1998. Formelt indgår en vurdering af psykologens mere personlige kvaliteter og evne til at håndtere en mellemmenneskelig relation ikke i autorisationsproceduren. Det er ikke, fordi jeg har noget entydigt svar på denne i virkeligheden ret gamle problematik. Men i takt med, at vi får bedre videnskabeligt belæg for den afgørende betydning af terapeutens evne til at være i og håndtere den terapeutiske relation m.v., var det måske alligevel værd at vende den endnu engang? Fra forsker til kliniker Under konferencen blev man mindet om en af psykoterapiforskningens største udfordringer: Hvorledes kan de mange interessante og klinisk værdifulde forskningsresultater formidles i en form som også kan fange klinikeren, der ikke nødvendigvis har den store forskningsmæssige interesse. Også ved årets konference kunne der ses flere eksempler på den i nogle tilfælde for store afstand imellem den empiriske forskning og den daglige kliniske virkelighed: Der blev fremlagt komplicerede statistiske analyser uden ledsagende refleksioner over resultaternes forbindelse til og betydning for det konkrete kliniske arbejde. Der blev præsenteret empiriske bekræftelser af sammenhænge, der af den erfarne kliniker opleves som selvfølgeligheder. Og man blev mødt med uengagerede redegørelser for resultater af kliniske eksperimenter, hvor psykoterapien mere eller mindre er trukket ud af sin naturlige sam- menhæng, uden at der efterfølgende er reflekteret over, hvordan de fremlagte resultater kan overføres til den kliniske dagligdag. Samlet betyder dette, at de empiriske forskningsresultater står i fare for at miste afgørende i klinisk validitet og klinikeren blot føler sig bekræftet i sine forestillinger om, at resultaterne fra den empiriske forskning er uforståelige ( endeløse uforståelige tabeller ), ligegyldige ( vi får ikke noget at vide, som vi ikke allerede ved ) og uden relevans for den kliniske virkelighed, fordi de undersøgte problemstillinger er alt for enkle og rene i forhold til den kliniske hverdag. Som det fx skete, da en undersøgelse af manualiseret psykodynamisk korttidsterapi af en gruppe i øvrigt velfungerende studerende med angstproblemer blev fremlagt. Antallet af sessioner var fastlagt på forhånd, og det krævedes, at anvendelsen af den manualiserede metode gik forud for udviklingen i patientens behov og behandlingsprocessen (terapeuten måtte så at sige kun tilpasse sig patientens behov inden for den givne behandlingsmetode). Alligevel dannede undersøgelse grundlag for generelle konklusioner langt ud over en sådan laboratoriebehandling. Hertil kommer, at der i nogle undersøgelser efter min bedste vurdering anvendes lidt for opfindsomme statistiske metoder i jagten på signifikante statistiske sammenhænge imellem undersøgte variable. Det betyder, at forskeren kan fristes til at drage konklusioner, som der ikke er tilstrækkelig basis for i det undersøgte materiale. Samtidig må det nævnes, at den mere kvalitativt orienterede forskning er plaget af en række andre - efter min opfattelse langt alvorligere - metodeproblemer, som jeg dog ikke skal komme ind på her. Disse betænkeligheder, der næsten uundgåeligt synes at klæbe til den del af den empiriske forskning som betjener sig af mere kvantitative metoder, ændrer dog ikke ved det generelle indtryk af en konference med klar overvægt af klinisk relevante forskningsresultater. - - - Vejen frem for den empiriske psykoterapiforskning i disse år går over udviklingen af stadigt bedre metoder til analyse af de mange niveauer i den terapeutiske proces, gennem en opprioritering af velgennemførte enkeltcase-studier og stærkere belysning af terapeutens rolle i psykoterapi. De mange stort anlagte undersøgelser af, hvad der generelt eller i gennemsnit er den bedste behandling som bl.a. har været refereret af Esben Hougaard & Thomas Nielsen i tidligere numre af Psykolog Nyt må suppleres med undersøgelser af, hvad der er bedst for den enkelte patient på bestemte tidspunkter i det terapeutiske forløb, og hvorledes terapeuten er eller netop ikke er i stand til høre og håndtere dette på passende vis. Carsten René Jørgensen er klinisk psykolog og ph.d.-stipendiat ved Aarhus Universitet, Psykologisk Institut. Medstifter af Dansk Forum for Psykoterapiforskning.