Hjemmefødsel ny evidens

Hjemmefødsel ny evidens Af Ole Olsen I denne artikel gennemgår forfatteren den stigende mængde evidens, der efterhånden viser, at hjemmefødsler ikke er forbundet med øget risiko, såfremt der foretages en god visitation, og at der til og med er færre komplikationer og færre indgreb. Det er dog en forudsætning, at den fødende har en ukompliceret graviditet og assisteres af en erfaren jordemoder med et godt samarbejde med den lokale fødeafdeling, hvis en overflytning skulle vise sig nødvendig. Mange praktiserende læger føler sig imidlertid dårligt klædt på til at informere om hjemmefødsler, og rådgivningen er ofte præget af enkeltstående negative historier fra»gamle dage«. Det burde denne artikel råde bod på. Biografi Forfatter er statistiker og seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København. Han er førsteforfatter på den seneste Cochraneanalyse om hjemmefødsel. Forfatters adresse Forskningsenheden for Almen Praksis, Center for Sundhed og Samfund, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. zhr672@sund.ku.dk Evidensen Siden det første Cochranereview om hjemmefødsel blev offentliggjort i 1998, er stadigt flere og stadigt bedre observationelle studier blevet offentliggjort (1). Studierne sammenligner kvinder med en forventet normal fødsel, der planlægger henholdsvis hjemmefødsel og hospitalsfødsel og sammenligner udfaldet af fødslerne ud fra det planlagte fødested. Studierne tyder stadigt klarere på, at det er lige så sikkert at planlægge hjemmefødsel. Det er dog en forudsætning, at den fødende har en ukompliceret graviditet og assisteres af en erfaren jordemoder med et godt samarbejde med den lokale fødeafdeling, hvis en overflytning skulle vise sig nødvendig. I den største undersøgelse med over en halv million gravide med en forventet normal fødsel er dødeligheden (intra partum + neonatal død op til syv dage) under 1 0 /00 i både gruppen med planlagt hospitalsfødsel og i gruppen med planlagt hjemmefødsel (2). Efter statistisk kontrol for væsentlige risikofaktorer som paritet, moderens alder og lignende er den relative risiko 1,00. Dvs. at målt ved 1051

Flere vælger at føde hjemme, når der er en god hjemmefødselsordning. Foto: Privat. Månedsskrift for almen praksis december 2012 1052 dødelighed er det hverken mere eller mindre farligt at planlægge en hjemmefødsel. Den største observationelle undersøgelse har ingen detaljer om fødslens forløb, men alle de øvrige observationelle undersøgelser viser samstemmende, at der er færre komplikationer og færre indgreb, når fødselsforløbet planlægges til at starte hjemme: typisk 20-60% færre indgreb og 10-30% færre alvorlige maternelle komplikationer. Indgreb i fødslen dækker over f.eks. vestimulation, elektronisk overvågning, klip i mellemkødet, operativ forløsning og kejsersnit. Alvorlige maternelle komplikationer kan være større blødninger og alvorlige bristninger. I forlængelse af de flere indgreb og komplikationer i gruppen, hvor fødslen er planlagt til at starte på hospitalet, er der også færre, som får etableret en god amning. Mens omfanget og kvaliteten af evidensen fra observationelle studier er vokset dramatisk, er der kun blevet offentliggjort et enkelt, meget lille, randomiseret studie i løbet af de mere end ti år. Formelt er Cochranereviewet blevet opdateret pga. det lille randomiserede studie, men opdateringen er nok mere interessant pga. den meget grundige diskussion af, hvad man gør i praksis, hvis evidensen fra randomiserede studier kun øges meget langsomt, mens stadigt bedre observationel evidens tyder på, at»standardbehandlingen«gør mere skade end gavn. Hvornår er evidensen god nok til at overveje at ændre praksis? Hvis alle observationelle studier tyder på, at jordemødre og læger kan visitere hensigtsmæssigt i løbet af graviditeten, jordemødre kan hånd-

tere de småproblemer, som kan opstå hjemme og kan overflytte så betids til hospital, at evt. større problemer kan håndteres betryggende, burde alle kvinder så ikke informeres om muligheden for at vælge hjemmefødsel? Eller skal vi stadig afvente de store randomiserede forsøg, som sikkert aldrig bliver lavet? Hvornår er evidensen stærk nok til at overveje at ændre praksis? Man kan vælge at tro, at de observationelle studier er rimeligt retvisende. At de kvinder, som sammenlignes, faktisk er stort set sammenlignelige. Men det må forblive en trossag, for når der ikke er trukket lod, kan man aldrig udelukke, at der findes en eller anden form for selvselektion, som ikke baserer sig på nogen af de mange demografiske og medicinske risikofaktorer, der er kontrolleret for. Randomiserede studier af flere af de enkeltelementer, som ofte indgår i et typisk hjemmefødselsforløb, eksempelvis»kendt jordemoder«, viser dog, at flere af de signifikante forskelle i indgrebsfrekvenser og amning genfindes. Tilfredshed med fødselsforløbet er dog den variabel, som træder mest tydeligt og konsistent frem. Under alle omstændigheder viser de observationelle studier med stor sikkerhed, at det kan lade sig gøre at visitere, så den perinatale dødelighed er meget lille. Måske endda så lille, at det ikke er værd at bekymre sig om evt. endnu mindre forskelle afhængigt af planlagt fødested. Hvis man insisterer på kun at basere sig på evidens fra randomiserede studier, må man dog gøre sig klart, at en generel anbefaling af hospitalsfødsel heller ikke baserer sig på solid evidens, og at den formodentlig aldrig kommer til det. Hvis der skal påvises en gevinst målt ved signifikant mindsket perinatal mortalitet, skal mere end 100.000 gravide med en forventet normal fødsel sige ja tak til at deltage i lodtrækningsforsøg. Samtidig er der ingen, som forventer, at planlagt hospitalsfødsel skal føre til færre indgreb, færre forstyrrelser i fødslens forløb, færre Boks 1 Gode observationelle studier viser, at hjemmefødsler kan planlægges og visiteres, så de er lige så sikre som planlagte hospitalsfødsler. Studierne viser færre indgreb og færre alvorlige komplikationer ved de planlagte hjemmefødsler. Randomiserede studier viser ingenting. Den internationale sammenslutning af fødselslæger (FIGO) udtaler, at der er stærk evidens for, at fødsler hjemme er sikre, når de bistås af en jordemoder. Det er vigtigt, at kvinder bliver oplyst om fordele og ulemper ved planlagte hjemme- og hospitalsfødsler. Praktiserende læger bør have kendskab til den lokale hjemmefødselsordning. Praktiserende læger bør ved første svangresamtale oplyse om muligheden for at vælge hjemmefødsel. 1053

Koncentration, tid, ro og nærvær i ve-perioden fremmer fødslens naturlige forløb. En kvalitativ undersøgelse viser, at mange kvinder ønsker, at deres fødsel skal være»aktiv«,»blid«og med»personlig vækst«og plads til både»glæde, frygt, fryd, og smerte«(1). Foto: Privat. komplikationer eller bedre ammeforløb, så en sikker gevinst ved hospitalsfødsel vil ikke kunne påvises ved lodtræ ningsforsøg i mindre målestok. At der skal så mange kvinder til for at påvise, at hospitalisering skulle være en gevinst for alle gravide, er der nogle, som udtrykker lidt mere ligetil ved at sige, at»graviditet er ikke nogen sygdom«. Et element af tro vil der altså altid være. Måske skal man derfor overlade til den gravide selv at afgøre, hvad hun selv vil tro, og nøjes med kort at fortælle, hvor forskningen står i dag, og hvordan de forskellige muligheder er organiseret i det lokale sundhedsvæsen. Månedsskrift for almen praksis december 2012 1054 Hvem støtter bedre information til gravide? Hjemmefødsel har fået en mere fremtrædende plads i flere regioners informationspjece til gravide. Hjemmefødsel nævnes f.eks. som en klart fremhævet mulighed på side 1 i Region Hovedstadens folder (3), og hjemmefødsler omtales grundigt på tre ud af 16 sider i Region Sjællands folder (4). Søren Brostrøm, chef for Sygehuse og Beredskab i Sundhedsstyrelsen, udtaler da også, at»det er vigtigt, at kvinder bliver oplyst om de fordele og ulemper, der er ved en hjemmefødsel«(5). Fænomenet er ikke kun dansk. Den internationale konføderation af jordemødre (ICM) har sammen med den internationale føderation for gynækologi og obstetrik (FIGO) for nylig udtalt, at:»there is strong evidence that out of hospital birth supported by a registered midwife is safe, and a preferred experience for many mothers«(6).

Er der en velfungerende hjemmefødselsordning i mit område? Én ting er naturligvis, at international forskning viser, at hjemmefødsel kan være et godt og sikkert valg. Men hvordan kan man være sikker på, at ordningen i ens egen region eller i ens eget lokalområde lever op til den standard, som findes i de bedste internationale studier? Iht. lovgivningen har danske kvinder ret til at vælge en hjemmefødsel, og det offentlige er forpligtet til at bistå. Det har været sådan længe, og det konkrete tilbud har varieret over tid og fra region til region. Ordningerne kan stadig variere: I nogle områder bliver den vagthavende jordemoder sendt ud uanset erfaring og anciennitet, i andre regioner er det jordemødre med særlig erfaring og interesse, som varetager hjemmefødslerne, måske endda i en ordning med en eller anden form for»kendt jordemoder«. I nogle regioner er hjemmefødselsjordemødrene fastansat ved sygehusvæsenet, mens de i andre er formelt privatpraktiserende med et fast etableret samarbejde med de lokale fødeafdelinger og en fast kontrakt med regionen om betaling pr. påbegyndt hjemmefødsel. Hver ordning har sine fordele og ulemper. Enkelte steder i landet Efter fødslen er der fortsat tid og ro som under fødslen. Jordemoderen på billedet bliver i hjemmet i mindst 2 timer efter fødslen for at sikre, at alt er, som det skal være for mor og barn. Jordemoderen kan samtidig støtte op om den første amning, vejlede om spædbarnspleje, kvindens blødning, efterveer mm. Nærværet mellem forældre og barn før rutineundersøgelser som vejning/måling af barn kan prioriteres højt. Dermed sikres fortsat produktionen af de hormoner, der støtter fødselsprocessen, og som nu hjælper med til mindre vaginal-blødning, hurtigere mælkeproduktion og styrket mor-barn-forhold. (Se en længere billedsekvens fra hjemmefødslen på Månedsskriftets hjemmeside: http://www.maanedsskriftet.dk/index.php/carecms/ engine/index/307). Foto: Privat. 1055

findes der derudover helt private løsninger, hvor den gravide selv betaler. Ordningen må forventes at være bedre, des mere den lokale ordning tilbyder»kendt jordemoder«-ordning, jo mere den assisterende jordemoder er erfaren med hjemmefødsel, og jo bedre samarbejdet mellem jordemødrene og det lokale sundhedsvæsen er. Der er ikke offentliggjort undersøgelser, som direkte sammenligner forskellige ordningers styrker og svagheder. Mit personlige indtryk (i det omfang en statistiker kan have noget personligt indtryk) er, at flergangsfødende kan håndteres med mindst lige så stor succes som på hospitalet i enhver variant af de danske hjemmefødselsordninger. De førstegangsfødende giver derimod flere udfordringer, og overflytningsraterne synes at variere en del. De forskellige tilbudte ordninger burde dog i princippet alle være»gode nok«. Er praktiserende læger parate til at informere? Den praktiserende læge er indgangen til sundhedsvæsenet. Det gælder også i forbindelse med graviditet og fødsel, hvor første svangrebesøg ligger hos lægen. Traditionelt har valg af fødested ikke fyldt meget i samtalen ofte blot et kryds ved nærmeste hospital. Men udviklingen i evidensen kombineret med det generelle ønske om styrket patientsikkerhed, øget fokus på brugeroplevet kvalitet og bedre tværsektorielt samarbejde (7) lægger naturligt op til en ændret informations- og visitationspraksis i forbindelse med kvinders valg af fødested. På nær de ældste praktiserende læger har de færreste læger direkte erfaring med hjemmefødsel. Det vil derfor nok være de færreste praktiserende læger, som detaljeret kan fortælle om hjemmefødslers mulige forløb og potentielle fordele. Til gengæld kan man fortælle den gravide, at hvis hun er interesseret, vil jordemoderen til den første jordemoderkonsultation være i stand til at fortælle mere. I flere regioner afholdes også regelmæssigt hjemmefødselscafeer. Månedsskrift for almen praksis december 2012 1056 Et forskningsprojekt Det er velkendt, at det kan være en stor udfordring at handle fornuftigt, når den foreliggende evidens er inkonklusiv, og endnu sværere at sige, at man faktisk ikke ved, hvad der er bedst. I Cochranereviewet (1) anbefales det derfor at undersøge, hvordan læger i praksis håndterer en sådan situation. Praktiserende Lægers Uddannelses- og Udviklingsfond har i den forbindelse finansieret et kvalitativt forskningsprojekt med henblik på at undersøge, hvordan læger kombinerer egne erfaringer og viden med ny evidens på et område, og samtidig belyse, hvilke faktorer der evt. udløser eller hindrer ændringer i praksis. Formanden for Multipraksisudvalget (MPU) anbefaler praktiserende læger at deltage i projektet, som er nærmere beskrevet på DSAM s hjemmeside (8). MPU dækker tabt arbejdsfortjeneste for et mindre antal indgående læger. Det tilstræbes at nå mindst en håndfuld praktiserende

læger i hver af de regioner, som har en velfungerende hjemmefødselsordning, helst sammen med en jordemoder fra den lokale ordning. Det indledende møde kan evt. foregå som et Decentrale Gruppebaserede Efteruddannelse (DGE)-arrangement. Hvis du er interesseret i deltage, er du meget velkommen til at kontakte forfatteren til denne artikel. Konklusion Læger, som ikke allerede informerer gravide om muligheden for at vælge hjemmefødsel, bør overveje at informere om muligheden. Læger, som gerne vil opdateres og gerne vil være bedre klædt på til samtalen med den gravide, er velkomne til at kontakte forfatteren med henblik på at invitere de nærmeste kolleger til et skræddersyet DGE-møde med oplæg, erfaringsudveksling og debat. Læger, som ønsker stærkere evidens, kan være med til at iværksætte og gennemføre lodtrækningsforsøg, herunder udarbejdelse af informationsmateriale, rekruttering, osv. (1, 8). Det ene behøver ikke at udelukke det andet. Økonomiske interessekonflikter: Forfatter har afholdt foredrag for offentlige ansatte og privatpraktiserende jordemødre med delvis dækning af rejseudgifter. Litteratur 1. Olsen O, Clausen JA. Planned hospital birth versus planned home birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Sep 12;9:CD000352. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD000352.pub2/full) (7. okt 2012). 2. de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli AC et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009;116:1177-84. 3. Graviditet, fødsel og barsel. Region Sjælland. Kommunikation 700122. 4. Graviditet og barsel. Region Hovedstaden. Ordrenr.: 15499. http://regionh.play. webfighter.dk/web%20arkiv/koncernstabe/koncern%20plan%20og%20 Udvikling/Graviditet_og_foedsel/regh_ graviditet_og_foedsel_uden_billeder.pdf (23. aug 2012). 5. Jyllands-Posten, 15. aug 2012. http:// Links 1. Det nye Cochrane review. http:// onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.cd000352.pub2/ full. c15215182.r82.cf2.rackcdn.com/4776207-1344976323-jyllands-jpojndat- 150812L10A010-011.pdf (23. aug 2012). 6. International Confederation of Midwives and International Federation of Gynecology and Obstetrics. Media release, 8 March 2012. www.internationalmidwives.org/portals/5/jedfiles/120308%20 ICM%20FIGO%20statement.pdf (23. aug 2012). 7. Notat: kvalitetsstrategi for almen praksis. Koncern Praksis, Region Hovedstaden, 22. dec 2009. https://www.sundhed.dk/ content/cms/80/5780_kvalitetsstrategi.pdf (4. sep 2012). 8. Lægmandsrapport: evidens, information, dialog og praksisudvikling»valg af fødested«som case. www.dsam.dk/ files/175/mpu_12_2012_laegmandsrapport. pdf (23. aug 2012). 2. Forskningsprojektet med danske praktiserende læger. www.dsam.dk/ files/175/mpu_12_2012_laegmandsrapport. pdf. 1057