Psykosociale interventioner i stoffri behandling for opiatmisbrug

Artikel Morten Hesse Mats Fridell Psykosociale interventioner i stoffri behandling for opiatmisbrug Indledning Opiatmisbrug er måske nok en af de alvorligste former for stofmisbrug, vi kender. De fleste naturlige og kunstige opiater har en høj giftighed ved overdosering, og alene derfor udgør opiatmisbrug en risikofaktor for en tidlig død. Yderligere gør den meget hurtige og kraftige tolerans ved opiatmisbrug, at forbruget hos de fleste misbrugere hurtigt eskalerer til et niveau, hvor de økonomiske omkostninger bliver så store, at misbrugeren ryger ud i gæld, prostitution eller kriminalitet. Der findes overbevisende forskning, der støtter, at metadonbehandling eller behandling med LAAM eller buprenorphine skaber klinisk signifikante reduktioner af heroinmisbrug, og at de kan fastholde opiatmisbrugere i behandling (Amato et al. 2005). Evidensen for behandling uden vedligeholdelse med opiater, herefter kaldet stoffri behandling, har en mere uklar status. Flere studier har vist, at opiatmisbrugere er svære at holde i stoffri behandling (eksempelvis Ravndal & Lauritzen 2004). Der findes dog forskere, der argumenterer for, at det mere er psykologiske motivationsfaktorer end det anvendte stof, der bestemmer behandlingsforlø- A B S T R A C T M. Hesse & M. Fridell: Psychosocial interventions in drug-free treatment for opiate misuse. Conclusions from RCTs Background Methadone and buprenorphine are well-documented treatment options for opiate dependence, and there is substantial evidence to support adjunct psychosocial support for methadone maintenance treatment. Although drug-free treatment is preferred by a large number of patients and has considerable political support, less is known about treatment to support and maintain complete abstinence from all opiates, both illicit and prescribed. Method We conducted a review of studies of psychosocial interventions to support complete abstinence from opiates, to identify what conclusions, if any, can be drawn based on the existing literature. In total, 12 studies were identified. The quality of many studies was excellent, but follow-up was generally short, with only half the studies reporting posttreatment follow-up, and no follow-up longer than 21 months. Discussion Given that drug free treatment aims at lasting abstinence from opiates, this is a serious shortcoming of the literature. Among the few studies with post-treatment follow-up, studies using individual behaviour therapy showed little advantage over the control group with no individual behaviour therapy, NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT V O L. 23. 2006. 2 3 113

and one study using behavioural family therapy showed an advantage for the experimental intervention over the standard intervention. Conclusion The limited evidence that exists suggests that treatment involving the family is superior to individual treatment. More research is required in this important field. bet (De Leon & Melnick & Kressel 1997). Der er samlet set overbevisende forskning, der viser at i uselekterede grupper af opiatmisbrugere er succesraterne lave i stoffri behandlingstiltag, frem for alt lavere end i behandling med metadon eller buprenorphin (eksempelvis Sees et al. 2000). Stoffri behandling kan ligeledes være forbundet med risiko for de såkaldte pausedødsfald, blandt andet i forbindelse med behandling med naltrexone (Digiusto & Shakeshaft & Ritter & O Brien & Mattick 2004). Dette er dog ikke ensbetydende med, at der ikke kan være effektive og målrettede behandlingstiltag, der retter sig mod stoffrihed. Der er omkostninger for klienter forbundet med metadonbehandling eller behandling med buprenorphine. Mange i metadonbehandling har svært ved at komme ud af andet misbrug, og selve det at skulle være afhængig af et kontrolleret stof medfører gener for langt de fleste klienter. Yderligere er der mange misbrugere, der udtrykker ønske om stoffri behandling, selv om de søger behandling i lavtærskel metadontilbud (McKeganey & Morris & Neale & Robertson 2004). Imidlertid er der kun en relativt begrænset mængde af forskning, som kan bidrage til at afklare, hvilke metoder der er mest effektive i stoffri behandling af opiatmisbrugere. Netop fordi stoffri behandling opfylder et ønske hos en del klienter, men samtidig indebærer visse risici, må man i særlig grad søge efter metoder, der kan forbedre effekten af stoffri behandlingsoplæg. Den foreliggende litteraturgennemgang drejer sig om psykosociale interventioner i forbindelse med stoffri behandling af personer, der er afhængige af opiater som heroin, morfin eller lignende. Definition af stoffri behandling Stoffri behandling skal forstås som behandling, der retter sig imod, at klienter skal kunne klare sig uden at indtage opiater (på engelsk vil der typisk være tale om drug free treatment den dobbelte betydning af det engelske drug, altså medicin og illegale stoffer, kan ikke gengives på dansk). Stoffri behandling skal her adskilles fra to andre typer af behandling. Den første type er substitutionsbehandling, hvor behandlingen indebærer at den afhængige får et opiatpræparat, såsom metadon eller buprenorphine; den anden type behandling 114 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 23. 2006. 2 3

er harm reduction interventioner, hvor formålet er at reducere forbruget af stoffer eller at rådgive om, hvordan stofferne kan indtages på en mindre skadelig måde, mens der ikke er noget sigte om stoffrihed. Vi forudsætter ikke, at der nødvendigvis er tale om behandling, som sigter mod total afholdenhed, altså behandling, hvor det er en forudsætning for deltagelse, at man er afholdende fra alle legale eller illegale rusmidler. Når der her tales om stoffri behandling, er der heller ikke nødvendigvis tale om medicinfri behandling, idet der kan være tale om antagonistbehandling med naltrexone (et stof der modvirker effekten af opiater), eller behandling med anden medicin, eksempelvis antidepressiv medicin. Metode Vi foretog omfattende litteratursøgninger i en række databaser, herunder (1) Alconline, (2) Medline, (3) Cochrane Library, (4) publicerede reviews samt (5) gennemgang af litteraturlister fra publikationer. I alt identificerede vi 58 publicerede undersøgelser af opiatmisbrugere.vi gennemgik derefter disse for at identificere studier, hvor behandlingen var stoffri. Formålet var at identificere metodologiske styrker og svagheder ved den eksisterende litteratur. Inklusionskriterier Ud af disse undersøgelser udvalgte vi randomiserede kontrollerede undersøgelser, som opfyldte følgende kriterier: Mindst 50 % af deltagerne i undersøgelsen rapporterede et forbrug af opiater Behandlingen var stoffri, sådan at forstå, at der ikke var tale om substitutionsbehandling eller harm reduction Randomiseringen indebar tilfældig fordeling til forskellige psykosociale interventioner Der kunne beregnes en effekt af behandlingen på opiatmisbrug, enten i løbet af behandlingen eller ved et eller flere opfølgningstidspunkter efter endt behandling Da litteraturen er ret begrænset valgte vi at inkludere alle identificerede randomiserede kontrollerede undersøgelser til nærmere analyse, uanset kvalitet. Vi vil dog kommentere styrker og svagheder i de relativt få undersøgelser. Arbejdsspørgsmål De spørgsmål, vi vil belyse i det følgende er: 1. Hvilke typer af behandling er undersøgt, og hvordan er forholdet mellem rationalet for interventionen og målsætningen om varig stoffrihed. 2. Er effekterne vist over en klinisk relevant opfølgningstid? 3. Hvilken betydning har brug af naltrexone for effekten af behandling? Spørgsmålene skal først diskuteres hver for sig, inden den følgende gennemgang fremlægges. Klinisk relevante opfølgningstider må naturligvis afhænge af den givne problematik. Der har været argumenteret for, at man primært bør se behandling af misbrug ud fra det perspektiv, at afhængighed er en kronisk tilstand, der kræver vedvarende pleje (McLellan & McKay & Forman & Cacciola & Kemp 2005). Den logiske følge vil være, at opfølgning efter endt behandling ikke er interessant, men at det alene er relevant at undersøge, om behandlingen har effekt, mens den står på, og at det er muligt at fastholde klienter i behandling. N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 23. 2006. 2 3 115

Dette perspektiv kan imidlertid ikke uproblematisk anvendes på stoffri behandling. Et væsentligt sigte med stoffri behandling for opiatafhængighed er netop at etablere uafhængighed af både rusmidler og af behandlingssystemer. Stoffri behandling sigter imod at skabe rehabilitering og resocialisering, ikke blot at opnå en kortere eller længere stabilisering. Langtidsopfølgninger af opiatmisbrugere tyder på, at tilbagefald finder sted selv mange år efter, at en patient har opnået stoffrihed, og at opiatmisbrugere har en øget dødelighed år efter, at de har nået stoffrihed (Barr & Antes & Ottenberg & Rosen 1984; Price & Risk & Murray & Virgo & Spitznagel 2001; Sørensen & Jepsen & Haastrup & Juel 2005), og en betydelig risiko for tilbagefald, også selv om stoffriheden har varet i flere år (Hser & Hoffman & Grella & Anglin 2001). Set i dette lys bør opfølgningstider for stoffri behandling være lange, gerne flere år. Ligesom opfølgningstiderne skal være lange, må også selve rationalet for behandlingen ses i lyset af såvel opiatmisbrugets kroniske karakter som af det faktum, at fastholdelse i behandling kun sjældent kan forventes at være meget langvarig. Selve den kortsigtede stoffrihed kan naturligvis indirekte have betydning for det længere forløb. Men hovedspørgsmålet for denne type af behandling bliver, om behandlingen bibringer klienterne noget af varig betydning, f.eks. i form af færdigheder, som på længere sigt vil gøre klienten i stand til at opnå en tilpasning, der gør tilbagefald mindre sandsynlige. Endelig er der spørgsmålet om naltrexonebehandling. Naltrexone er en opiatantagonist, som kun anvendes i relativt begrænset omfang i behandling for opiatafhængighed. Stoffet virker som en modgift, der uden at have nogen form for rusvirkning blokerer effekten af opiater. Rationalet bag behandlingen er, at effekten af stofferne forsvinder, hvorfor den stofafhængige ikke længere har noget ud af at tage stoffer. Der har været pålidelige rapporter om en del dødsfald i forbindelse med naltrexonebehandling, hvor stofafhængige har afbrudt behandlingen og relativt kort tid efter taget en overdosis (Digiusto et al. 2004). Derfor er det i forbindelse med behandling med dette stof særligt påkrævet, at den psykosociale behandling har effekter på sikkerheden i forbindelse med behandlingen. Resultater Vi fandt følgende undersøgelser, som opfyldte kriterierne: Psykosocial behandling og Naltrexone: 5 studier (Callahan et al. 1980; Carroll et al. 2001; Carroll & Sinha & Nich & Babuscio & Rounsaville 2002; Fals-Stewart & O'Farrell 2003; Preston et al. 1999). Stoffri behandling i forbindelse med afgiftning: 5 studier (Bickel & Amass & Higgins & Badger & Esch 1997; Chutuape & Katz & Stitzer 2001; Dawe et al. 1993; Rawson & Mann & Tennant & Clabough 1983; Strang et al. 1997) Ambulant stoffri behandling uden medicin: 3 studier (Katz et al. 2004; Katz & Chutuape & Jones & Stitzer 2002; McAuliffe 1990). Undersøgelserne er opstillet med nøgleoplysninger i tabel 1. Efter at have konstateret, at antallet af undersøgelser er så relativt lille, og at metoderne samtidig er meget heterogene, besluttede vi ikke at gennemføre en metaanalyse, men i stedet at lave et narrativt review over litteraturen. 116 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 3. 2 0 0 6. 2 3

Tabel 1. Oversigt over undersøgelser Type af eksperimentel intervention Længste opfølgning fra indtag Opfølgning efter behandling Type af resultat Antal undersøgelsesdeltagere (eksperimentel/kontrol) Undersøgelser med naltrexone (Callahan et al. 1980) Adfærdsterapi 21 måneder Ja Urinprøve og komplians med Naltrexone 34/40 (Carroll et al. 2001) 1) Familieterapi 2) Kontingenstræning 12 uger Nej Urinprøve og komplians med Naltrexone 83/44 (Carroll et al. 2002) Kontingenstræning 6 måneder Ja Urinprøve og komplians med Naltrexone, samt videre behandling 37/18 (Fals-Stewart & O Farrell, 2003) Adfærdsorienteret familieterapi 18 måneder Ja Selvrapporteret misbrug og komplians med Naltrexone 62/62 (Preston et al. 1999) Kontingenstræning 12 uger Nej Urinprøve og komplians med Naltrexone 19/38 Undersøgelser af behandling i forbindelse med afgiftning (Bickel et al. 1997) Kontingenstræning 26 uger Nej Retention og urinprøver 19/20 (Dawe et al. 1993) Cue exposure 6 måneder Ja Selvrapporteret misbrug og stoftrang 16/23 (Rawson et al. 1983) Rådgivning 6 måneder Ja Retention og urinprøver samt selvrapporteret misbrug 25/25 (Chutuape et al. 2001) Kontingenstræning og kontingenstræning+ ledsagelse Uklart Nej/kun i form af overførsel til videre behandling Overførsel til efterbehandling 104/62 (Strang et al. 1997) Specialafdeling i afgiftning 10 dage Ja Retention og urinprøver 69/30 Ambulant stoffri behandling (Katz et al. 2002) Kontingenstræning 3 måneder Nej Retention og urinprøver 29/23 (Katz et al. 2004) Støtte i form af rollemodeller og kontingenstræning 3 måneder Nej Retention og urinprøver 180/87 (McAuliffe 1990) Selvhjælp og recovery training 12 måneder Nej Selvrapporteret misbrug og beskæftigelse 93/75 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 23. 2006. 2 3 117

Typer af interventioner Kontingenstræning Den mest almindelige behandlingstype er kontingenstræning, idet denne behandlingsform findes i 7 af 12 undersøgelser. Kontingenstræning er en behandlingsform, hvor fremmøde, rene urinprøver eller indtagelse af naltrexone belønnes med eksempelvis kuponer, som kan anvendes til køb af varer (der kan også være tale om andre typer af adfærd, men i alle disse undersøgelser er det denne type behandling, der er tale om). Der findes en stor mængde forskning, der viser effekten af kontingenstræning i forbindelse med metadonbehandling og buprenorphinebehandling (Griffith & Rowan-Szal & Roark & Simpson 2000). Der er dog ikke undersøgelser, der har vist effekt af kontingenstræning som varer ved efter behandling (for oversigt og eksempel se Epstein & Hawkins & Covi & Umbricht & Preston 2003). I lyset af disse fund fra metadonbehandling er det tankevækkende, at opfølgningstiderne er meget korte for alle undersøgelserne af kontingenstræning i stoffri behandling, og kun i ét tilfælde går opfølgningstiderne ud over selve behandlingens varighed (se tabel 1). Én af undersøgelserne har inddraget måling af motivation i løbet af behandlingen (Carroll et al. 2002). Motivation blev målt ud fra Stages of Change modellen. I denne undersøgelse fandt forskerne, at selv om kontingenstræningen øgede fastholdelse i naltrexonebehandling, så mindskede den motivationen: klienter i kontingenstræning fik gradvis højere score på før-overvejelse (eng: pre-contemplation) og lavere score på alle andre, inklusive vedligeholdelse af ændring (eng: maintenance). Denne effekt sås ikke hos kontrolgruppen og var uafhængig af, om klienterne rent faktisk opnåede stoffrihed. Forfatterne foreslår, at der kan være en negativ effekt i retning af, at kontingenstræningen skaber en ydre motivation, som direkte modvirker den indre motivation, hvilket igen understreger nødvendigheden af længerevarende opfølgning for denne type behandling. I denne undersøgelse sås ganske overraskende, at næsten alle deltagerne blev stoffri i løbet af opfølgningsperioden på 6 måneder, ganske uafhængigt af hvilken behandling de havde modtaget i selve undersøgelsesperioden. De fleste af dem modtog ny behandling i perioden, ganske få i form af metadonbehandling. En anden undersøgelse af den samme forskergruppe blev ligeledes gennemført med klienter i naltrexonebehandling (Carroll et al. 2001). I denne undersøgelse blev deltagerne randomiseret til én af tre behandlingstyper: (1) standard naltrexone, (2) naltrexone og kontingenstræning eller (3) naltrexone, kontingenstræning og familieinddragelse. I standardgruppen blev kun knap hver femte fastholdt, og de aflagde i gennemsnit 8,9 urinprøver uden hverken opiater eller kokain. I de to kontingenstræningsgrupper blev mere end 40 % fastholdt, og de aflagde i gennemsnit flere end 13 urinprøver uden spor af stoffer. Bickel og kolleger undersøgte, om kontingenstræning kunne forbedre fastholdelsen i afgiftningsbehandling (Bickel et al. 1997). Kontingenstræningen var integreret i en Community Reinforcement Approach, hvor familiemedlemmer var inddraget i behandlingen, ligesom der blev arbejdet på at skaffe beskæftigelse og anden støtte. Undersøgelsen viste, at 50 % af de, der modtog kontante belønninger, blev fastholdt i behandling ved 26 uger mod blot 20 % i 118 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 3. 2 0 0 6. 2 3

kontrolgruppen. Kun et meget lille mindretal af gruppen var afholdende fra andre opiater end buprenorphin igennem afgiftningsperioden. Undersøgelsen kan således ses som lovende, men det er ikke klart, om effekterne vil vare ved ud over varigheden af selve behandlingen. Det fremgår ikke af undersøgelsen, om klienter kunne have valgt vedligeholdelsesbehandling i stedet for afgiftningsbehandlingen, hvilket gør det lidt uklart, hvilken praktisk relevans resultaterne har for et behandlingssystem, der giver klienter mulighed for at vælge, om de ønsker stoffrihed eller afgiftning. Katz og kolleger undersøgte ligeledes effekterne af kontingenstræning af 52 stofmisbrugere. Behandlingen blev givet som tillæg til en psykosocial basispakke bestående af individuel rådgivning og to gruppetilbud, jobklub og social klub. Deltagelse i gruppetilbuddene var afhængig af aktuel stoffrihed (i praksis at den seneste urinprøve var ren). Klienter blev udskrevet, hvis de udeblev til 7 på hinanden følgende rådgivningssamtaler. Resultaterne favoriserede kontingenstræningen, men forskellen var dog for lille til at opnå statistisk signifikans i en så lille undersøgelse, og den manglende opfølgning gør, at den praktiske relevans ikke er klar. Familieinddragelse To undersøgelser belyser effekten af at inddrage familien i behandlingen (Carroll et al. 2001; Fals-Stewart & O Farrell 2003). Begge disse undersøgelser tyder på forbedret effekt med familieinddragelse, omend den ene ikke finder statistisk signifikant effekt af familieinddragelse (Carroll et al. 2001). Til det sidste skal dog knyttes den kommentar, at opfølgningstiden er meget kort, 12 uger, og at der samtidig gives en kontingenstræning, som måske midlertidigt maskerer effekten af familieinddragelsen. Den anden undersøgelse viser store og holdbare effekter af familieinddragelse i adfærdsorienteret familiebehandling, og den er én af de få undersøgelser af stoffri misbrugere, der rent faktisk har en opfølgningstid, som gør at den kliniske værdi af behandlingen lader sig evaluere, nemlig 18 måneder (Fals-Stewart & O Farrell 2003). Den sidstnævnte undersøgelse omhandler adfærdsorienteret familieterapi. Denne behandlingsform har vist sig effektiv, omend en enkelt undersøgelse med alkoholmisbrugere kan tyde på, at den virksomme komponent i behandlingen er selve inddragelsen af familiemedlemmer (Walitzer & Dermen 2004). To af de undersøgelser, der undersøgte kontingenstræning, havde ligeledes en komponent af familieinddragelse (Bickel et al. 1997; Carroll et al. 2001). I Bickel og kollegers undersøgelse er det dog ikke muligt at adskille effekten af familieinvolvering fra effekten af kontingenstræningen. I Carroll og kollegers undersøgelse gav familieinddragelsen kun meget lidt yderligere effekt ud over effekten af kontingenstræningen, men det skal her understreges, at der ikke var tale om opfølgning, som varede ud over længden af selve behandlingen. Kontingenstræning er jo netop en behandling, som har effekt, så længe den står på. Familieinddragelse i behandling har også generelt vist effekt for behandling af stofmisbrugere (O Farrell & Fals-Stewart 2002; Stanton & Shadish 1997). Der er herudover en række rationaler for yderligere at undersøge effekten af familieinddragelse i stoffri behandling. Der findes en række undersøgelser, som viser, at såvel alkoholsom stofmisbrugere kan bringes i behand- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 23. 2006. 2 3 119

ling, når de ikke selv ønsker det, hvis de pårørende hjælpes til at gøre en indsats (Meyers & Miller & Smith & Tonigan 2002; Meyers & Smith 1997). Endvidere er konflikt og fravær af netværksstøtte forbundet med dårlige resultater i misbrugsbehandling, såsom øget misbrug (Broome & Knight & Knight & Hiller & Simpson 1997; Knight & Simpson 1996), overdosisdødsfald (Burns & Martyres 2004), og sprøjtedeling (Stein & Charuvastra & Anderson 2002). Det er også almindeligt, at tidligere misbrugere lægger vægt på familiens støtte i forhold til det at være kommet ud af misbruget (Flynn & Joe & Broome & Simpson & Brown 2003a; 2003b). Andre behandlingsformer I alt blev der identificeret to undersøgelser, som anvender varianter af klassisk adfærdsterapi (Callahan et al. 1980; Dawe et al. 1993), én af ustruktureret rådgivning (Rawson et al. 1983) og én anvender en model som kaldes recovery training (McAuliffe 1990). Af disse undersøgelser viser to ingen positive effekter af den adfærdsorienterede behandling (Callahan et al. 1980; Dawe et al. 1993). Dawe og kolleger afprøvede en såkaldt cue exposure -model, hvor misbrugerne systematisk udsættes for stimuli, som fremkalder stoftrangen. Ideen er, at stoftrangen gradvis vil mindskes ved vedvarende stimulering, på samme måde som angst reduceres ved systematisk stimulering (såkaldt desensibilisering). Imidlertid viste undersøgelsens resultater, at der ikke var nogen effekt af behandlingen, fordi de, der ikke fik cue exposure, i samme grad reducerede deres stoftrang og stofmisbrug. Callahan og kollegers undersøgelse viste, at den adfærdsorienterede behandling mindskede stofbrug og øgede komplians under selve behandlingen, men ikke havde nogen indvirkning på resultaterne ved senere opfølgning (Callahan et al. 1980). I artiklen diskuterer forfatterne, hvorvidt der finder en form for cue exposure sted, når misbrugerne i kontrolgruppen indtager heroin, mens de har naltrexone i kroppen. Tanken er, at det faktisk at indtage stoffet uden at få effekt er en mere effektiv form for cue exposure end den bearbejdning, som finder sted i samtaleterapien. Rawson og kolleger fandt en vis effekt af rådgivning ved 6 måneders opfølgning. Undersøgelsens rådgivning var tæt på, hvad man kunne finde på at tilbyde under standardforhold, hvilket gør den praktisk relevant. McAuliffes undersøgelse repræsenterer en lidt anderledes behandling, der ikke er tydeligt beskrevet i undersøgelsen. Det er måske medvirkende til, at denne undersøgelse ikke er blevet efterfulgt af andre studier af tilsvarende metoder. Diskussion Det primære resultat af denne gennemgang er, at de undersøgelser af stoffri behandling for opiatafhængighed, der er publiceret i den internationale litteratur, ikke i tilstrækkelig grad kan kaste lys over betydningen af at tilbyde psykosocial behandling i forbindelse med, at tidligere opiatmisbrugere udtrapper sig af opiater. Alt for korte opfølgningstider, i de fleste tilfælde ikke ud over selve varigheden af behandlingen, og i det store og hele alt for snævre resultatmål gør, at litteraturen ikke giver et billede af, hvorvidt forskellige behandlingsformer kan anvendes med held. Vi vil i denne forbindelse gerne understrege betydningen af de randomiserede kontrol- 120 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 3. 2 0 0 6. 2 3

lerede undersøgelser. Randomiserede kontrollerede undersøgelser af behandling kan kaste lys over behandlinger på en måde, som andre typer af undersøgelser aldrig vil kunne. Naturalistiske opfølgningsstudier kan fortælle noget om prognose og om prognostiske faktorer. Eksempelvis kan naturalistiske studier vise, om klienter, der søger behandling og fortsætter i behandlingen, har en højere succesrate end klienter, der ikke søger behandling. Men der er to lige troværdige fortolkninger af en sådan sammenhæng: den ene er, at de klienter, der får behandling, får en hjælp, der forbedrer prognosen, altså en virkelig behandlingseffekt. Den anden er, at de klienter, der i forvejen har en god prognose, søger psykosocial behandling og holder fast ved kontakten med behandling. Dette kan skabe en illusorisk sammenhæng, som ikke er ensbetydende med, at man reelt gavner stofmisbrugere ved at tilbyde stoffri behandling. At gennemføre randomiserede undersøgelser af psykosocial behandling af stoffrie opiatmisbrugere er et krævende projekt. Det er relativt få opiatafhængige, som ikke har behov for vedligeholdelsesbehandling med metadon eller buprenorphine. Hertil kommer, at problemer med fastholdelse i behandlingen også gør gennemførelse af undersøgelser besværlige: risikoen for, at de stofafhængige dropper ud allerede i en indtagsprocedure, er stor. Dette kan også medføre, at repræsentativiteten af undersøgelsen bliver mindsket, fordi mange af de, der dropper tidligst ud, slet ikke når at indgå i undersøgelsen. Imidlertid stiller gennemførelse af stoffri behandling netop de samme krav om at yde behandling til en gruppe, der kan være svær at fastholde. Derfor er det i særlig grad relevant, at vi ved noget mere om, hvad som fungerer, og hvad som ikke fungerer i forhold til stoffri behandling af opiatmisbrugere. Mange af undersøgelserne er for små til, at der kan drages særligt klare konklusioner på basis af dem. Især hvis enkelte behandlingsformer skal evalueres, eller der skal drages konklusioner vedrørende mere specifikke spørgsmål. Et interessant spørgsmål ville således være, om kombinationen af naltrexone og psykosocial behandling var bedre end hver behandling for sig. Dette spørgsmål kan desværre ikke belyses ud fra den eksisterende litteratur. De relativt korte opfølgningstider er denne litteraturs største svaghed. Stoffri behandling adskiller sig netop fra substitutionsbehandling ved ikke at være en varig behandling. Man kan sige at det tidspunkt, hvor stofmisbrugeren er i stoffri behandling, kan betragtes som en kort åbning af muligheden for intervention, et window of opportunity (Miller & Rollnick 1991). Her skal der skabes varige og holdbare forandringer, som klienten selv kan bringe videre i sit eget liv. Dette så meget mere, fordi stoffrihed betyder en reduceret tolerans, som igen skaber muligheden for de såkaldte pausedødsfald. Der er således forskning, der viser, at selv klienter, der tilsyneladende har været stoffrie længe, kommer ud for overdosisdødsfald (Fridell & Hesse 2005; Hser et al. 2001; Sørensen et al. 2005). Et stort paradoks i denne litteratur er fraværet af sammenligninger af langvarig døgnbehandling og en kombination af kortvarig døgnbehandling og ambulant behandling. Sådanne undersøgelser er godt nok lavet med grupper med forskellige former for misbrug (McCusker & Stoddard & N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 23. 2006. 2 3 121

Frost & Zorn 1996; Nemes & Wish & Messina 1999), men særlige undersøgelser med et tilstrækkeligt antal opiatbrugere er ikke gennemført. Dette er, også fra et nordisk perspektiv, en mangel i litteraturen, da længerevarende døgnbehandling netop er en behandlingsform, som anvendes i vidt omfang, når man søger at støtte misbrugere til varig stoffrihed. Men det vides altså rent faktisk ikke, om en sådan model er bedre end kortvarig døgnbehandling kombineret med ambulant opfølgning. De mange undersøgelser af kontingenstræning med meget begrænset opfølgningstid rejser yderligere et paradoks. Kontingenstræning er en behandling, der primært har effekt så længe den står på (Bickel et al. 1997). At anvende ressourcer på at afprøve denne form for behandling med stoffrie misbrugere bør derfor i særlig grad både begrundes rationelt og følges af længere opfølgningstider. Det kan tænkes, at kontingenstræningen kan øge fastholdelsen i behandling og dermed skabe mulighed for, at andre former for behandling kan gennemføres. Men man kan i denne sammenhæng ikke se bort fra, at én af undersøgelserne viser, at kontingenstræning tilsyneladende reducerer paratheden til forandring (Carroll et al. 2002). Det kan altså synes som om, at kontingenstræning er med til at fratage klienter en ansvarsfølelse, der netop i relation til stoffri behandling må være afgørende. Kontingenstræning bør kombineres med en behandling, der øger ansvarsfølelsen og sikrer at copingfærdigheder bliver indlært. Endelig er det påfaldende, at der er lavet så få undersøgelser af betydningen af interventioner på den psykiske tilstand, motivationen, eller på evnen til at fungere socialt eller arbejdsmæssigt. Dels er psykopatologi i sig selv et massivt problem for et relativt stort mindretal af tidligere misbrugere, dels kan psykopatologi være forbundet med øget risiko for senere overdosisdødsfald (Fridell & Hesse 2005). Selv om man kan indvende, at en relativt kortvarig behandling kun i begrænset omfang kan sikre en god tilpasning, så er det nu engang det, behandlingssystemer i praksis har mulighed for at tilbyde opiatmisbrugere, som ofte kun vil være i kontakt med behandlingssystemet i en relativt begrænset periode. Behandlinger som enten skaber indre forandringer (som psykoterapi eller motivational interviewing) eller forbedringer i netværket (som familieterapi eller services der peger mod beskæftigelse) forekommer som en langt mere relevant intervention end den i denne sammenhæng meget anvendte kontingenstræning. En mere detaljeret diskussion af sådanne behandlinger går ud over formålet med denne gennemgang. Konklusion Der eksisterer et misforhold mellem målet for stoffri behandling for opiatmisbrugere, og de typer af interventioner, der er afprøvet i randomiserede undersøgelser, især i de senere år. Yderligere er der et misforhold mellem det langvarige forløb af heroinmisbrug og de relativt korte opfølgningstider i de randomiserede kontrollerede undersøgelser. Morten Hesse, psykolog Center for Rusmiddelforskning Købmagergade 26 E, DK-1150 København K E-post: mortenhesse@crf.dk Mats Fridell, docent Institutionen för psykologi, Lund Universitet Box 213, SE-22100 Lund E-post: Mats.Fridell@psychology.lu.se 122 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 3. 2 0 0 6. 2 3

REFERENCER Amato, L. & Davoli, M. & A. Perucci, C. & Ferri, M. & Faggiano, F. & P. Mattick R. (2005): An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies: Available evidence to inform clinical practice and research. Journal of Substance Abuse Treatment 28 (4): 321 329 Barr, H.L. & Antes, D. & Ottenberg, D.J. & Rosen, A. (1984): Mortality of treated alcoholics and drug addicts: The benefits of abstinence. Journal of Studies on Alcohol 45 (5): 440 452 Bickel, W.K. & Amass, L. & Higgins, S.T. & Badger, G.J. & Esch, R.A. (1997): Effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. Journal of Consulting and Clinical Psychology 65 (5): 803 810 Broome, K.M. Knight, D.K. Knight, K. Hiller, M.L. & Simpson, D.D. (1997). Peer, family, and motivational influences on drug treatment process and recidivism for probationers. Journal of Clinical Psychology, 53(4), 387 397 Burns, J.M. & Martyres, R. F. (2004): Overdose in young people using heroin: Associations with mental health, prescription drug use and personal circumstances. Medical Journal of Australia 181(7, suppl.): 25 28 Callahan, E.J. & Rawson, R.A. & McCleave, B. & Arias, R. & Glazer, M. & Liberman, R.P. (1980): The treatment of heroin addiction: Naltrexone alone and with behavior therapy. International Journal of the Addictions 15 (6): 795 807 Carroll, K.M. & Ball, S.A. & Nich, C. & O Connor, P.G. & Eagan, D.A.& L. Frankforter, T. et al. (2001): Targeting behavioral therapies to enhance naltrexone treatment of opioid dependence. Archives of General Psychiatry 58: 755 761 Carroll, K.M. & Sinha, R. & Nich, C. & Babuscio, T. & Rounsaville, B.J. (2002): Contingency management to enhance naltrexone treatment of opioid dependence: A randomized clinical trial of reinforcement magnitude. Experimental and Clinical Psychopharmacology 10 (1): 54 63 Chutuape, M.A. & Katz, E.C. & Stitzer, M.L. (2001): Methods for enhancing transition of substance dependent patients from inpatient to outpatient treatment. Drug and Alcohol Dependence 61 (2): 137 143 Dawe, S. & Powell, J. & Richards, D. & Gossop, M. & Marks, I. & Strang, J. et al. (1993): Does post-withdrawal cue exposure improve outcome in opiate addiction? A controlled trial. Addiction 88 (9): 1233 1245 De Leon, G. & Melnick, G. & Kressel, D. (1997): Motivation and readiness for therapeutic community treatment among cocaine and other drug abusers. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 23 (2): 169 189 Digiusto, E. & Shakeshaft, A. & Ritter, A. & O Brien, S. & Mattick, R.P. (2004): Serious adverse events in the australian national evaluation of pharmacotherapies for opioid dependence (nepod). Addiction 99 (4): 450 460 Epstein, D.H. & Hawkins, W.E. & Covi, L. & Umbricht, A. & Preston, K. L. (2003): Cognitive-behavioral therapy plus contingency management for cocaine use: Findings during treatment and across 12-month follow-up. Psychology of Addictive Behaviors 17 (1): 73 82 Fals-Stewart, W. & O Farrell, T.J. (2003): Behavioral family counseling and naltrexone for male opioid-dependent patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology 71 (3): 432 442 Flynn, P.M. & Joe, G.W. & Broome, K.M. & Simpson, D.D. & Brown, B.S. (2003a): Looking back on cocaine dependence: Reasons for recovery. American Journal on the Addictions 12 (5): 398 411 Flynn, P. M. & Joe, G.W. & Broome, K.M. & Simpson, D.D. & Brown, B.S. (2003b): Recovery from opioid addiction in datos. Journal of Substance Abuse Treatment 25 (3): 177 186 Fridell, M. & Hesse, M. (2005): Psychiatric severity and mortality in substance abusers a 15-year follow-up of drug users. Addictive Behaviors, Epub ahead of print Griffith, J.D. & Rowan-Szal, G.A. & Roark, R.R. & Simpson, D.D. (2000): Contingency management in outpatient methadone treatment: A meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence, 58 (1 2) 55 66 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 23. 2006. 2 3 123

Hser, Y.I. & Hoffman, V. & Grella, C.E. & Anglin, M.D. (2001): A 33-year follow-up of narcotics addicts. Archives of General Psychiatry 58 (5): 503 508 Katz, E.C. & Brown, B.S. & Schwartz, R.P. & Weintraub, E. & Barksdale, W. & Robinson, R. (2004): Role induction: A method for enhancing early retention in outpatient drug-free treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology 72 (2): 227 234 Katz, E.C. & Chutuape, M.A. & Jones, H.E. & Stitzer, M.L. (2002): Voucher reinforcement for heroin and cocaine abstinence in an outpatient drug-free program. Experimental and Clinical Psychopharmacology 10 (2): 136 143 Knight, D.K. & Simpson, D.D. (1996): Influences of family and friends on client progress during drug abuse treatment. Journal of Substance Abuse 8 (4): 417 429 McAuliffe, W.E. (1990): A randomized controlled trial of recovery training and self-help for opioid addicts in new england and hong kong. Journal of Psychoactive Drugs 22 (2): 197 209 McCusker, J. & Stoddard, A. & Frost, R. & Zorn, M. (1996): Planned versus actual duration of drug abuse treatment. Reconciling observational and experimental evidence. Journal of Nervous and Mental Disease 184 (8): 482 489 McKeganey, N. & Morris, Z. & Neale, J. & Robertson, M. (2004): What are drug users looking for when they contact drug treatment services: Abstinence or harm reduction? Drugs Education Prevention and Policy Journal 11: 423 435 McLellan, A.T. & McKay, J.R. & Forman, R. & Cacciola, J. & Kemp, J. (2005): Reconsidering the evaluation of addiction treatment: From retrospective follow-up to concurrent recovery monitoring. Addiction 100 (4): 447 458 Meyers, R.J. & Miller, W.R. & Smith, J.E. & Tonigan, J.S. (2002): A randomized trial of two methods for engaging treatment-refusing drug users through concerned significant others. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70 (5): 1182 1185 Meyers, R.J. & Smith, J.E. (1997): Getting off the fence: Procedures to engage treatmentresistant drinkers. Journal of Substance Abuse Treatment 14 (5): 467 472 Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991): Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behavior (1 ed.). New York/London: Guilford Nemes, S. & Wish, E.D. & Messina, N. (1999): Comparing the impact of standard and abbreviated treatment in a therapeutic community. Findings from the district of columbia treatment initiative experiment. J Subst Abuse Treat 17(4): 339 347 O Farrell, T.J. & Fals-Stewart, W. (2002): Behavioral couples and family therapy for substance abusers. Curr Psychiatry Rep 4 (5): 371 376 Preston, K.L. & Silverman, K. & Umbricht, A. & DeJesus, A. & Montoya, I.D. & Schuster, C.R. (1999): Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug and Alcohol Dependence 54 (2): 127 135 Price, R.K. Risk, N.K. Murray, K.S. Virgo, K. S. & Spitznagel, E.L. (2001). Twenty-five year mortality of us servicemen deployed in vietnam: Predictive utility of early drug use. Drug and Alcohol Dependence 64 (3): 309 318 Ravndal, E. & Lauritzen, G. (2004): En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling i Norge: Klientkarakteristika og behandlingsforløp. Nordisk alkohol & narkotikatidskrift 6 (4): 381 398 Rawson, R.A. & Mann, A.J. & Tennant, F.S. Jr. & Clabough, D. (1983): Efficacy of psychotherapeutic counselling during 21-day ambulatory heroin detoxification. Drug and Alcohol Dependence 12 (2): 197 200 Sees, K.L. & Delucchi, K.L. & Masson, C. & Rosen, A. & Clark, H.W. & Robillard, H. et al. (2000): Methadone maintenance vs 180- day psychosocially enriched detoxification for treatment of opioid dependence: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 283 (10): 1303 1310 Sørensen, H.J. & Jepsen, P.W. & Haastrup, S. & Juel, K. (2005): Drug-use pattern, comorbid psychosis and mortality in people with a history of opioid addiction. Acta Psychiatrica Scandinavica 111: 244 249 124 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 3. 2 0 0 6. 2 3

Stanton, M.D. & Shadish, W.R. (1997): Outcome, attrition, and family-couples treatment for drug abuse: A meta-analysis and review of the controlled, comparative studies. Psychological Bulletin 122 (2): 170 191 Stein, M.D. & Charuvastra, A. & Anderson, B.J. (2002): Social support and zero sharing risk among hazardously drinking injection drug users. Journal of Substance Abuse Treatment 23 (3): 225 230 Strang, J. & Marks, I. & Dawe, S. & Powell, J. & Gossop, M. & Richards, D. et al. (1997): Type of hospital setting and treatment outcome with heroin addicts. Results from a randomised trial. British Journal of Psychiatry 171: 335 339 Walitzer, K.S. & Dermen, K.H. (2004): Alcohol-focused spouse involvement and behavioral couples therapy: Evaluation of enhancements to drinking reduction treatment for male problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 72 (6): 944 955. N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 23. 2006. 2 3 125