TIDLIGERE TRAUMATISK OBSTETRISK FØDSELSOPLEVELSE

Obstetrisk Guideline 2013 TIDLIGERE TRAUMATISK OBSTETRISK FØDSELSOPLEVELSE Nøgleord Efterfødselssamtale, Fødselsaftale; Fødselsoplevelse, Fødselsplanlægning, Fødselstraume, Postnatal debriefing, Post partum debriefing, Post partum samtale, Posttraumatisk stress Årstal hvor godkendt Arbejdsgruppens medlemmer Carina Zakhary; Aalborg Charlotte Brix Andersson; Aalborg Charlotte Mumm Ring; Esbjerg Fjola Jonsdottir; Hvidovre Hanne Wielandt; SLB-Kolding (Tovholder) Hanne.Benedicte.Wielandt@slb.regionsyddanmark.dk Kamilla Gerhard Nielsen; Rigshospitalet Kirstine Sneider; Sygehus Vendsyssel Kristina Hansen; Horsens Margrethe Møller; Aalborg Merete Hein; Skejby Mette Ørskov Sjøland; OUH Ulla Barslund Vinkel; Skejby 1

Indholdsfortegnelse Obstetrisk Guideline 2013... 1 TIDLIGERE TRAUMATISK OBSTETRISK FØDSELSOPLEVELSE... 1 Nøgleord... 1 Årstal hvor godkendt... 1 Arbejdsgruppens medlemmer... 1 Indholdsfortegnelse... 2 Indledning... 3 Definition... 3 Afgrænsning... 3 Guideline... 4 Generelle anbefalinger... 4 Anbefalinger i forbindelse med traumatisk fødselsoplevelse... 4 Anbefalinger i forbindelse med graviditet efter tidligere obstetrisk traumatisk fødselsoplevelse... 5 Baggrund... 6 Hvad er en traumatisk fødselsoplevelse?... 7 Sammenhængen mellem obstetrisk traume og traumatisk fødselsoplevelse... 8 Kommunikation... 9 Post partum samtalen... 11 Kommunikationsmodel til post partum samtale... 13 Tiltag i ny graviditet... 16 Kodning og kvalitetsindikatorer... 18 Referencer... 19 Bilag... 23 2

Indledning Definition En fødsel er kompleks og følger ikke linjer og forskrifter og tidsplaner. Oplevelsen under fødslen er en ting; den oplevelse, man stykker sammen af tanker, erindringer og andres meninger er noget helt andet. Oplevelse kan ikke måles eller vurderes med objektive eller kvantitative metoder. Med andre ord kan en fødselsoplevelse være god eller dårlig uanset forløb eller udkomme. Guideline anerkender dette, ligesom den anerkender, at der kan være skisma mellem den fødendes og den sundhedsprofessionelles oplevelse. En traumatisk fødselsoplevelse kan defineres som: Oplevelsen af en begivenhed, der sker i løbet af fødslen, som indebærer en faktuel eller trussel om svær skade eller død hos den fødende eller barnet. Den fødendes respons på oplevelsen involverer intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel. En traumatisk fødselsoplevelse opstår ikke nødvendigvis på baggrund af et obstetrisk traume. Den post traumatiske reaktion udløses af, at personen har følt sig hjælpeløs, rædselsslagen, bange for at miste livet, magtesløs eller krænket. En traumatisk fødselsoplevelse behøver således ikke at være udløst af et obstetrisk traume, selvom dette indebærer en risiko for at udvikle post traumatisk stress disorder (PTSD, bilag 1). Som beskrevet i Den gode fødsel (1): Fødslen opleves god, hvis hændelserne alt i alt giver mening. Afgrænsning Guideline forholder sig alene til omsorg i forbindelse med traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse og ikke til konkrete obstetriske traumer. Guideline omfatter alle traumatiske fødselsoplevelser og er således ikke begrænset til specifikke obstetriske traumer. Guideline forholder sig ikke specifikt til opfølgning af svangerskabsafbrydelse efter prænatal diagnostik eller af intrauterin og perinatal død. Fødselsforberedelse, som primært udføres af jordemødre, er ikke medtaget i Guideline, men anbefales taget op for at opnå en afstemning af den gravides forventninger til fødslen. 3

Guideline Litteraturen om emnet er omfangsrig. Der er væsentlige bidrag fra andre fagområder, for eksempel jordemodergerning, psykologi og sygepleje. En stor del af forskningen er kvalitativ. Der foreligger kun få randomiserede studier, formentlig pga emnets heterogenicitet og oplevelsesmæssige karakter. Vi har derfor valgt at undlade markering af evidensgrad ud for de enkelte anbefalinger, men bestræbt os på at opsøge så gennemarbejdet forskning som muligt. Generelle anbefalinger Fødestederne prioriterer og sikrer, at kommunikation inkluderes som et element i den tværfaglige obstetriske færdigheds-træning. I den forbindelse må fødegangspersonale gøres opmærksom på, hvad det er i kommunikationen, den fødende oplever som traumatisk. Betingelserne for kommunikationen i forbindelse med indhentning af det informerede samtykke ved obstetriske indgreb optimeres, for eksempel ved at Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi nedsætter en arbejdsgruppe, der forholder sig til de specielle omstændigheder ved informeret samtykke i forbindelse med Grad 1 Sectio og når et indgreb på den fødende foretages af hensyn til barnet. Alle kvinder får tilbud om en efterfødselssamtale. Anbefalinger i forbindelse med traumatisk fødselsoplevelse Oprettelsen af Post partum Ambulatorium Den fødendes mulige behov for opfølgning efter et obstetrisk traume imødekommes. Derfor anbefaler vi, at Fødestederne institutionaliserer konsultation med obstetrisk speciallæge efter fødslen, så henvisning til opfølgning efter en traumatisk fødselsoplevelse integreres som en del af den kliniske rutine i obstetrikken. Da der ikke er en entydig sammenhæng mellem et obstetrisk traume og en traumatisk fødselsoplevelse, anbefaler vi dog ikke rutinemæssig opfølgning hos obstetrisk speciallæge efter et obstetrisk traume. Efterfødselssamtale Der findes ikke evidens for effekt af systematisk, formaliseret debriefing til samtlige kvinder efter fødsel eller til alle kvinder med traumatisk fødselsoplevelse. I overensstemmelse med Sundhedsstyrelsen retningslinjer anbefaler vi Efterfødselssamtalen som en mulighed for at diskutere fødselsoplevelsen, men i en anden form end debriefing. Vi anbefaler, at jordemoderen, der har Efterfødselssamtalen, henviser til opfølgning hos obstetrisk speciallæge ved behov. Screening for PTSD symptomer Det er vigtigt at identificere kvinder, der udvikler symptomer på post traumatisk stress disorder (PTSD, bilag 1). Der er dokumentation for effekt af debriefing hos kvinder med symptomer på PTSD. Effekten styrkes, når kvinderne selv anmoder om hjælp til bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Vi anbefaler, at der screenes for PTSD symptomer, for eksempel i forbindelse 4

med den praktiserende læges undersøgelse af kvinden 8 uger efter fødslen. Ved symptomer på PTSD institueres relevant behandling (eventuelt henvises til psykolog), og det overvejes, om der er behov samtale med relevante personer på fødestedet. Anbefalinger i forbindelse med graviditet efter tidligere obstetrisk traumatisk fødselsoplevelse Visitation til samtale med obstetrisk speciallæge I forbindelse med oprettelse af Svangerskabsjournalen noterer den praktiserende læge, om den gravide har oplevet et tidligere fødselsforløb som traumatisk. Hvis det er tilfældet, skal der på Fødestedet tilbydes samtale med obstetrisk speciallæge så tidligt som muligt i graviditeten, for et give mulighed for relevante tiltag inden fødslen. Fødselsaftale Vi anbefaler, at Fødselsaftalen (2) udvides til at omfatte alle gravide med tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse. Guidelingruppens opfatter Fødselsaftalen som en forventningsafstemning mellem den gravide og de sundhedsprofessionelle. Det er derfor vigtigt, at man ikke indgår en aftale om noget, som ikke kan holdes. Og tilsvarende er det vigtigt for den fødende, at Fødselsaftalen overholdes. Fødselsaftalen skal journalføres og være synlig for de sundhedsprofessionelle, der har kontakt til den gravide, for eksempel på en særskilt side i journalen. Handlingsprogram med få kontaktpersoner Vi anbefaler, at det enkelte Fødested udarbejder et handlingsprogram til gravide med tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse i lighed med det, der kendes fra omsorgen af gravide med tidligere intrauterin eller perinatal død. Det er væsentligt, at den gravide får fast tilknytning til samme jordemoder og obstetriske speciallæge gennem graviditeten. Vi peger på fordelen ved at samle de sundhedsprofessionelle, der har speciel interesse for gravide med tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse. 5

Baggrund I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger skal flergangsfødende med tidligere traumatisk fødsel henvises til obstetrisk speciallæge med henblik på gennemgang af tidligere forløb, samt planlægning af kommende fødsel (3). Antallet af kejsersnit uden medicinsk indikation er markant forøget og ønskes hyppigt af fleregangsfødende med en dårlig fødselsoplevelse bag sig (4;5). For at imødegå dette, skriver Sundhedsstyrelsen i sin hovedkonklusion i rapporten Kejsersnit på moders ønske, at der bør gøres en indsats for at sikre, at kvindens første fødselsoplevelse bliver god (6). Sundhedsstyrelsen skriver også: Den gravide har således ikke krav på at føde ved kejsersnit uden medicinsk indikation, men hun har krav på at modtage grundig og objektiv rådgivning. Hun bør tilbydes samtale på fødestedet med henblik på at tilrettelægge tilbuddene i den aktuelle svangreomsorg og afdække årsagerne til ønsket, herunder at gennemgå tidligere fødselsforløb, at drøfte fordele og ulemper ved henholdsvis vaginal fødsel og kejsersnit og at indgå i en dialog om den forestående fødsel. Samtalens hovedindhold noteres i journalen. Samtalen bør finde sted tidligt i graviditeten, og emnet kan tages op igen senere efter behov (3). Hyppigheden af kvinder, der har en traumatisk/dårlig fødselsoplevelse varierer meget i litteraturen. Mellem 15 og 48 % af alle kvinder beskriver deres fødselsoplevelse som værende dårlig/traumatisk. Efter fødslen udvikler 2-8 % PTSD (7;8). I Guideline har vi tematiseret arbejdet med tidligere obstetrisk traumatisk fødselsoplevelse som vist i figuren: Den gode fødselsoplevelse Den dårlige fødselsoplevelse Fødselsforberedelse Særlige tiltag Fødselsaftale Specialjordemoder Kommunikation under krise OBSTETRISK TRAUME Umiddelbar opsamling på barselsafsnit Jordemoderens efterfødselssamtale Post partum samtale obstetriker 6

Vi har forholdt os til to overordnede temaer i relation til en traumatisk fødselsoplevelse, nemlig forebyggelse af at en fødselsoplevelse bliver traumatisk samt varetagelsen af den tidligere traumatiske fødselsoplevelse. Vi har udpeget en række områder af betydning for dette, nemlig fødselsforberedelsen; kommunikation i forbindelse med obstetrisk traume; den umiddelbare opfølgning (efterfødselssamtalen); post partum samtale med obstetriker samt særlige tiltag i ny graviditet efter tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse. Hvad er en traumatisk fødselsoplevelse? Risikofaktorer for at fødslen opfattes som traumatisk kan inddeles i prænatale faktorer (tidligere traumatisk fødsel, prænatal PTSD, seksuelt misbrugt, psykiatrisk lidelse), selve fødslen (høj grad af lægelig intervention, mange smerter, fødemåden), samt subjektive faktorer under fødslen (følelse af håbløshed, manglende omsort fra plejepersonalet, frygt for at dø) (9). En traumatisk fødselsoplevelse kan defineres som: en begivenhed, der sker i løbet af fødslen, som kan involvere en faktuel, eller trussel om svær skade eller død hos den fødende eller barnet, men hvor den fødende kvinde oplever intens frygt, håbløshed, kontroltab og rædsel (9). To aspekter af fødslen har overvejende betydning for, om den er potentielt traumatiserende for kvinden nemlig 1) ekstrem smerte og 2) tab af kontrol (10). Negative fødselsoplevelser kan resultere i depression (11). Dertil kommer, at nogle kvinder udvikler en psykologisk belastningsreaktion, som betyder, at den traumatiske begivenhed bliver vedvarende genoplevet ved påtrængende eller pinefulde erindringer (12). Således kan et fødselstraume resultere i posttraumatisk stress disorder (PTSD, bilag 1), hvis det opfylder definitionen for en potentielt traumatisk hændelse, nemlig at hændelsen for det første er pludselig/uventet; for det andet er farlig/livstruende, og endelig at den er overvældende (12). For klinikeren er det vigtigt at være bevidst om, hvad det er, kvinden oplever og beskriver. En metaanalyse omfattende 10 kvalitative studier, beskriver fødselsoplevelsen som traumatisk ud fra temaerne (13): At føle sig usynlig og manglende kontrol. Kvinderne havde forventet, at blive inddraget i deres fødselsforløb samt få information. Men de oplevede, at de og deres meninger blev ignoreret, og de blev udsat for autoritær beslutningstagning. En kvinde nævner, at personalet diskuterede barnets mulige død foran hende, som om hun ikke var til stede. Kvinderne følte sig forrådte, og nogle oplevede at sige ja til indgreb, som for eksempel anlæggelse af epidural kateter og/eller cup, som en måde at få afsluttet en allerede traumatiske oplevelse. Manglende kontrol var medvirkende til, at kvinderne følte sig afmægtige, sårbare og ude af stand til at foretage et informeret valg i fødselsprocessen. At blive behandlet uværdigt og umenneskeligt. Kvinderne følte sig usynlige; tingsliggjort; følte sig som et stykke kød på bordet; og/eller følte manglende anerkendelse som individ. Andre følte sig som ofre i en voldelig forbrydelse eller voldtægt. At føle sig fanget i deres fødselsoplevelse med meget livagtige erindringer fra deres traumatiske fødsel. Nogle beskriver, at angsten og rædslen fortsat sidder i hele kroppen. Kvinderne undgår situationer, der kan minde dem om deres traume. 7

At være i en følelsesmæssig rutchebane. Øget grad af ængstelse, panikangst, depression og selvmordstanker. Nogle kvinder var vrede på sig selv over ikke at have gjort indsigelser over for indgreb under fødslen, samt ikke at have fået givet udtryk for deres bekymringer. Kvinderne havde brug for, at deres traumatiske oplevelse blev anerkendt. De blev vrede, når dette ikke skete. Fragmenterede relationer. Nogle kvinder følte en manglende samhørighed med deres barn i op til flere år. Nogle beskriver sig følelsesløse og ude af stand til at føle ægte nærhed i fht deres barn. Kvinderne følte sig skyldige over den manglende nærhed, og overkompenserede ofte pga. dette. For mange kvinder var seksuel kontakt en konstant påmindelse om traumet. De undgik sex for at undgå den fysiske kontakt, samt for at undgå at blive gravide, hvilket gav anledning til skyldfølelse overfor partneren). Sammenhængen mellem obstetrisk traume og traumatisk fødselsoplevelse Obstetrisk traume og traumatisk fødselsoplevelse bliver tit brugt synonymt. Guideline definerer obstetrisk traume til at være: Adskillelse fra mor/barn lige efter fødsel Dødfødt barn Langvarigt fødselsforløb Operativ forløsning o Akut kejsersnit o Cup-forløsning o Tang-forløsning Postpartum blødning Større fødselslæsioner o Perinealruptur grad 3 og 4 De foreliggende undersøgelser peger på en større sårbarhed post partum blandt de kvinder, der udsættes for det, vi kalder obstetrisk traume. Kvinder, der har født ved akut kejsersnit, har større risiko for psykiske senfølger efter fødslen (14). Kvinder forløst med tang eller ved akut kejsersnit har større tendens til PTSD symptomer, depression og angst end kvinder, der fødte ukompliceret, og der fandtes stor forskel på, om kvinderne fødte ved planlagt eller akut kejsersnit (7). En undersøgelse af patientoplevelse ved post partum blødning har vist, at mange af kvinderne oplevede tegn på psykisk mén 2 og 4 måneder post partum (15). Et svensk studie omfattende 1100 kvinder påviste sammenhæng mellem negativ fødselsoplevelse og operativ forløsning, inklusive akut kejsersnit (16). Et finsk studie viste, at fødselsangst forekom hyppigere blandt kvinder med tidligere operativ forløsning (kejsersnit og cup forløsning) (17). Et større norsk studie kunne dog ikke vise signifikant forskel på den psykiske tilstand post partum efter normal vaginal fødsel og operativ forløsning, inklusive akut kejsersnit (18). Følelsen af manglende kontrol over egen krop og angsten for sit barns eller for sit eget liv er en af de største indikatorer for psykiske mén postpartum (15). Samme undersøgelse dokumenterer, at det, kvinderne oplevede som traumatisk, ikke nødvendigvis var den obstetriske handling, men 8

den faglige kommunikation eller opførsel under eller efter fødslen, og kvinderne manglede information om deres tilstand, aktuelle behandling samt om den efterfølgende behandling (15). I overensstemmelse hermed konkluderer et meta-studie, som omfatter 10 undersøgelser, at oplevelse af fødslen kan være traumatisk uden egentligt obstetrisk traume og peger på mangelfuld kommunikation og inddragelse af patienten som årsagsfaktorer set med patientens øjne (13). Samlet set kan en specifik sammenhæng mellem et obstetrisk traume og en traumatisk fødselsoplevelse ikke dokumenteres. Men sammenfaldet mellem obstetrisk traume og kvindens traumatiske fødselsoplevelse kan måske anspore til en større opmærksomhed på den fødendes behov for information, god kommunikation og tryghed i forbindelse med obstetriske indgreb. Samt til en opfølgning efter fødslen. Kommunikation Kommunikation er et bærende element i fødselsoplevelsen og dermed i forebyggelsen af en traumatisk fødselsoplevelse. Kommunikation er også et omdrejningspunkt i forhold til omsorg ved fødsel efter tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse. Kommunikationsteori Kommunikation kan defineres som den samlede verbale og nonverbale interaktion mellem individer indbyrdes og/eller institutioner. Kommunikation er en cirkelproces, hvor parterne konstant påvirker hinanden og reagerer på hinanden. Kommunikation har basis i den mellemmenneskelige adfærd og refererer til kultur, opdragelse og sprog, ligesom der er væsentlige elementer af tavs viden i al kommunikation. Tidligere var der fokus på den transmitterede information, og det blev tolket som et udtryk for dårlig information, når patienten ikke kunne overbevises om, hvad der var bedst for hende. For nogle årtier siden ændredes den teoretiske ramme og fik i højere grad fokus på patienten. Patientens opfattelse af sygdom, forebyggelse og behandling ansås som de primære kræfter. Patientens opfattelse kunne være væsentlig forskellig fra den sundhedsprofessionelles og forskelle i forklaringsmodeller og forhandlingen om dem blev set som et omdrejningspunkt (19). Den teoretiske ramme om kommunikation mellem den sundhedsprofessionelle og patienten har siden flyttet sig fra en overdreven interesse for patientens forståelse til at inkludere sociale og kulturelle processer, som de kommer til udtryk i sundhedsvæsenet og i samfundet i almindelighed. Der foreligger mange undersøgelser om kommunikation mellem den sundhedsprofessionelle og patienten med væsentlige bidrag fra andre fagområder. Empirien vedrørende kommunikation mellem den sundhedsprofessionelle og den fødende er nok stor, men evidensen begrænset. Betydningen af god kommunikation mellem lægen og patienten er veldokumenteret, og anbefaling om kommunikations-træning findes i mange publikationer (20;21). Det gentages i en amerikansk publikation om patientsikkerhed, der konkluderer: Teamwork training is a critical part of any comprehensive safety plan; however, it is not something that can be effectively accomplished in a few hours of lecture. Improving teamwork, communication, and clinical 9

outcomes requires culture change, and this is not something that comes without an institutional commitment to the goals (22). Specifikke analyser om kommunikation En hollandsk undersøgelse fra 1993 analyserede interaktions-mønstre mellem patienten og lægen i forbindelse med den gynækologiske undersøgelse (23). Analysen viste, at kvindelige patienter søgte information på en kompleks måde, og de brugte både direkte og indirekte spørgsmål. De var mere aktive og direkte i deres opsøgning af information om behandling, end når det handlede om ætiologi. Et af undersøgelsens temaer var frygt for cancer, og analysen pegede på, at lægen ofte reagerede på patientens ængstelse med information og sjældnere gik ind i patientens udtrykte bekymringer. Forfatteren tolkede også sine fund i et kønsperspektiv og pegede på en konflikt mellem den kvindelige patients ekspressive, kontekstuelle stil og den mandlige læges mere instrumentelle stil. Undersøgelsen peger i sin konklusion på mulighederne ved en specifik kommunikations-træning blandt gynækologer. En publikation fra 2012 sætter fokus på sprogbrug i forbindelse med fødslen (24). Spørgsmålet rejses, om der findes et særligt fødsels-sprog, og der præsenteres eksempler fra fødselshjælperens vokabularium. Der filosoferes over betydning og forståelse af begreber som sikker og risiko og indflydelsen på den fødendes følelse af tryghed. Fødselshjælperens sprog er dog kun et aspekt af kommunikationen patientens fortolkning kan være helt forskellig fra det talte sprog. Den fødendes stress, hendes coping-strategi og evne samt støj i omgivelserne nævnes som eksempler på faktorer, der influerer på kommunikationen mellem fødselshjælperen og den fødende. Der peges på kompleksiteten i den fødendes psykologiske respons, som er påvirkelig af omgivelserne såvel som af emotionelle faktorer. I en kvalitativ analyse af 9 kvinders fødselsoplevelse peges på betydningen af velkomsten, når den fødende ankommer (25). Det er vigtigt, at kommunikationen foregår i "øjenhøjde" med den fødende. Jordemoderen må give sig tid til at sætte sig ned over for kvinden eller parret og lytte til, hvad de har at sige. Efter fødslen må der afsættes tid til at spørge ind til den umiddelbare oplevelse og til at besvare spørgsmål om forløbet. Samtalen bør foregå organiseret og siddende. I forbindelse med kommunikation om tidligere traumatisk fødselsoplevelse er risikoen for et nyt traume et omdrejningspunkt. Fra Almen Medicin har man peget på de indbyggede dilemmaer i en overdreven risikoorientering og på, at behandlingssystemets jagt på risikofaktorer repræsenterer et stigende potentiale for medikalisering (26). På basis af en analyse af teoretisk og empirisk viden præsenteres en klinisk model med vægt på patientens selv-vurderede sundhedsressourcer (27). De efterfølgende kliniske undersøgelser viser udviklingen af ressourcesamtalen som en farbar vej til at ændre fokus fra risiko og sygdom til ressource og styrke (28). Det informerede samtykke Kommunikationen i form af indhentning af det informerede samtykke er et fundamentalt grundlag for læge-patientforholdet. Undersøgelser af patienttilfredshed har vist, at informationen under et udrednings- eller behandlingsforløb har afgørende betydning for den samlede oplevelse af mødet med de sundhedsprofessionelle. 10

Patientens aktive del i beslutningsprocesserne vedrørende undersøgelse og behandling er lovfæstet, ligesom der er udarbejdet retningslinjer for, hvordan man i praksis lever op til disse intentioner (29). Således må ingen behandling indledes uden patientens informerede samtykke (Sundhedslovens Kapitel 5). Samtykke skal gives på grundlag af fyldestgørende information fra lægen og kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende og skal skrives i patientjournalen. Fyldestgørende information er en balancegang mellem på den en side adækvat information om den konkrete risiko og på den anden side ikke at belaste den enkelte patient med unødige statistiske oplysninger om sjældne hændelser. Patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke. På Fødestuen udfordres kommunikationen i forbindelse med indhentning af det informerede samtykke. Tidspresset i de akutte situationer (ekspempelvis ved Grad 1 Sectio) såvel som stressniveauet er formodentlig hæmmende for kommunikationen. Der foreligger ingen undersøgelser vedrørende det informerede samtykke i forbindelse med akutte indgreb i fødslen, men i en undersøgelse, der omfattede 11 kritisk syge patienter konkluderes det, at princippet om informeret samtykke i forbindelse med kritisk sygdom ikke er en kontrakt mellem ligeværdige og autonome parter (30). Kommunikationen på Fødestuen udfordres også, når den gravide/fødende skal give sit samtykke til et indgreb, som ikke foretages af hensyn til hende selv, men til barnet. Der er kun få rapporter om konflikter, og der foreligger ingen juridiske afgørelser (31). Men de etiske aspekter i den henseende diskuteres vedvarende. I en amerikansk publikation fra 2011 forkastes diskussionen om den fødendes autonomi stillet overfor fosterets autonomi (forfatterne taler om rights-based reductionism in obstetric ethics ). I stedet foreslås det at basere obstetrisk praksis på etikken i medicin som profession (forfatterne taler om Professional responsibility model of obstetrics ethics ). Dette etiske begreb refererer til antagelsen om, at lægen bliver og forbliver videnskabelig, etisk og klinisk kompetent; at lægen beskytter og promoverer en sundhedsrelateret interesse for sin patient; og at lægen bevarer og styrker medicinen som et kollektivt ansvarsområde (32). Post partum samtalen Vi har i Danmark et nationalt vedtaget program for svangreomsorg med to tilbud til kvinder efter fødslen, nemlig efterfødselssamtalen ved jordemoder og den praktiserende læges undersøgelse af kvinden 8 uger efter fødslen (3). Sundhedsstyrelsen anbefaler en efterfødselssamtale med en jordemoder med henblik på at skabe en afslutning på graviditet og fødsel, således at hele forløbet kan bearbejdes i det omfang, familien har brug for. Desuden kan erfaringerne fra det netop overståede forløb bruges til at rådgive omkring en evt.kommende graviditet og fødsel og anfører: Som udgangspunkt bør samtalen afvikles senest inden for den første måned efter fødslen (3). Flere studier viser, at efterfødselssamtale ønskes og betragtes som vigtige for størstedelen af fødende, både førstegangsfødende og fleregangsfødende (33-37). Kvinder ønsker en forklaring på og forståelse for, hvad der skete under fødslen, uanset om den oplevedes som traumatisk eller ej, eller om fagpersoner betragtede fødslen som normal eller kompliceret. Kvinder finder efterfødselssamtaler nyttige (38-42). Efterfødselssamtalen kan bidrage til forebyggelse af eller som behandling af psykiske reaktioner på fødslen. Under alle omstændigheder giver efterfødselssamtalen mulighed for at identificere de kvinder, der har brug for henvisning til yderligere opfølgning, her benævn som post partum samtale. 11

Post partum depression og PTSD Depression indenfor det første år efter fødslen påvirker ifølge The Royal College of Psychiatrists (2007) 10-15 % af kvinder. Disponerende faktorer er tidligere depression, dårligt socialt netværk, præmatur fødsel, helbredsproblemer hos mor eller barn eller traumatisk fødsel (43). Man har opgjort, at 2,8% af kvinder opfylder kriterierne for PTSD seks uger efter fødslen (Ayers og Pickering (2001), citeret i (11)). Et stort britisk studie fra 2012 omfattende 5.332 kvinder viser dog markant højere forekomster af psykiske symptomer vurderet 10 dage, 1 måned og 3 måneder efter fødslen (7). Tilsyneladende har to aspekter af fødslen overvejende betydning, nemlig 1) ekstrem smerte og 2) tab af kontrol (10). Negative fødselsoplevelser kan resultere i depression, og dertil kommer, at nogle kvinder også vil udvikle en psykologisk belastningsreaktion (PTSD), som betyder at den traumatiske begivenhed bliver vedvarende genoplevet ved påtrængende eller pinefulde erindringer (11;12). Debriefing I den engelsksprogede litteratur tales om post partum- eller post natal debriefing. Der er ingen klar definition af, hvad en debriefing skal indeholde, men den består i reglen af en enkeltstående, semi-struktureret samtale efter en traumatisk hændelse, hvor formålet er at beskrive, hvad der skete, hvordan personerne oplevede hændelsen, og hvilke indtryk det gjorde (44). På trods af at post partum debriefing er udbredt, er der stor forskel på hvornår og hvordan, samtalen finder sted, og til hvem den tilbydes. Post partum debriefing foregår dog oftest, mens kvinden fortsat er indlagt, dvs indenfor få døgn efter fødslen, og foregår som regel med en jordemoder, som gennemgår fødslen sammen med kvinden (og evt manden) med journalen tilgængelig. I praksis er der stor forskel på samtalerne, som spænder fra at lytte aktivt til mere strukturerede kommunikationsmodeller. Jordemoderen er ikke nødvendigvis specielt uddannet i debriefing, psykoterapi, eller kognitiv adfærdsterapi. Egentlige modeller for debriefing er dårligt beskrevne og sjældent valideret. Flere studier anbefaler, at debriefing foretages af personer med psykoterapeutisk træning. I et metodestudie skitseres en kommunikationsmodel til post partum rådgivning (45). Denne model er valideret og med succes anvendt i et RCT, som viste en reduktion af PTSD symptomer i interventionsgruppen. Fordelen ved modellen er, at den ikke kræver sofistikeret psykoterapeutisk uddannelse, hvilket gør det velegnet til brug for læger og jordemødre. Vi har derfor valgt at præsenterer den her: 12

Kommunikationsmodel til post partum samtale (45) Strategi Terapeutisk forbindelse mellem jordemoder og kvinde Accepter og arbejd med kvinders opfattelser Nøgleelementer i samtalen Vis venlighed, bekræft kvindens egne kompetencer, stil simple ikketruende, åbne spørgsmål om fødslen, lyt opmærksomt og accepter kvindens perspektiv af fødslen Opmunter kvinden til at fortælle sin egen historie, lyt med opmærksom uden afbrydelse. Støt udtryk for følelser Udfyld de manglende brikker Slut begivenheden med følelser og adfærd Gennemgå behandlingen Øg social støtte Tilskynd til brug af udtryk for følelser ved anvendelse af åbne spørgsmål, aktivt lytning samt ved at reflektere over kvindens bekymringer. Afklar misforståelser, tilbyd oplysninger, besvar spørgsmål realistisk og faktuelt, stil spørgsmål om de vigtigste aspekter for at kontrollere forståelsen. Undlad at forsvare eller retfærdiggøre kollegaers handlinger. Stil spørgsmål for at afgøre om kvinden forbinder de nuværende følelser og adfærd med den traumatiske hændelse (r). Anerkend og valider sorg og tab. Udfordrer/modsvar forsigtigt forvrænget tænkning såsom selvbebrejdelse og en følelse af utilstrækkelighed. Tilskynd til kvinden at se at uhensigtsmæssige eller overilede beslutninger kan være en reaktion på fødslen. Spørg ind til om kvinden følte noget skulle have været gjort anderledes under fødslen. Tilbyd nye eller præcise opfattelser af begivenheden. Forsøg realistisk at forklare hvordan visse handlinger kunne have resulteret i et mere positivt resultat. Erkend usikkerhed. Indled drøftelser om eksisterende støttenetværk Tal om måder at modtage yderligere følelsesmæssig støtte. Hjælp kvinden til at forstå at hendes sædvanlige støtte-mennesker måske kæmper med deres egne problemer. Styrk positive tilgange til coping Styrk kommentarer der afspejler en klarere forståelse af situationen. Læg plan for det videre forløb og skitser positiv indsats for at overvinde angst. Udforsk løsninger Giv støtte til at træffe beslutning om mulige løsninger, Faciliter kontakt til yderligere rådgivning, fx psykolog, støttegrupper, patientforeninger mm 13

Effekt af post partum debriefing En litteraturgennemgang omfatter 10 nyere randomiserede, kontrollerede studier (RCTs), der evaluerer postpartum debriefing (Tabel 1) (33;35;38;40-42;46;47). Studierne varierer i inklusionskriterer, effektmål samt i antal og timing af interventioner, hvilket gør det vanskeligt at drage entydige konklusioner. I alt var der 4 studier, som ikke påviste effekt af post partum debriefing, 4 studier der viste en signifikant positiv effekt, 1 studie der viste tendens til positiv effekt og et studie der viste tendens til forværring af symptomerne. I de 4 RCTs, som undersøgte anvendelsen af post partum rådgivning som et profylaktisk tiltag til alle kvinder eller alle i højrisiko for at udvikle PTSD, fandt man ingen effekt på udfald som depression, PTSD, livskvalitet, forældre-stress eller frygt for fødsel (35;40;42;48). Small et al fandt derimod, at der var en tendens til forværring af depressive symptomer (41). I modsætning hertil har 4 studier fundet post partum rådgivning effektiv (33;38;39;47). To studier påviste positiv effekt af post partum debriefing til kvinder med normale fødsler versus kvinder med akut kejsersnit. To senere studier undersøgte effekten af postpartum rådgivning til kvinder med symptomer på PTSD. Gamble et al begrænsede inkluderede kun kvinder med traumatisk fødsel, som opfyldte DSM-IV kriterium A for posttraumatisk belastningsreaktion (47). Kvinderne i interventionsgruppen (n = 50) modtog to rådgivningssessioner, den ene inden for 72 timer af fødsel og den anden på telefon 4-6 uger efter fødslen. 3 måneder efter fødslen var de samlede PTSD symptomscoringer reduceret for kvinderne i interventionsgruppen. Alle mødre i interventionsgruppen rapporterede høj eller meget høj tilfredshed med rådgivningen. I studiet af Meades et al anvendtes postpartum rådgivning, som en behandling for kvinder, der anmodede herom (33). Kohorten bestod af 46 kvinder som mødte DSM-IV kriterium A for PTSD, og som anmodede rådgivning efter fødslen. Som effektmål anvendtes depression, PTSD og eventuelle negative vurderinger af fødslen før og en måned efter rådgivningen. Kvinderne blev sammenlignet med andre, der havde født på de samme hospitaler i samme periode (n = 34), og som også mødte DSM-IV kriterium A for PTSD, men som ikke havde anmodet rådgivning. Resultaterne viste PTSD-symptomer var reduceret over tid i begge grupper men med størst fald blandt de kvinder, der modtog rådgivning. Rådgivning førte også til reduktion af negative bedømmelser, men påvirkede ikke symptomer på depression. En femte studie viste tendens til forbedring af symptomer på angst, men forskellen var ikke signifikant (35). Tidspunkt for afholdelse af debriefing I de omtalte RCT s (tabel 1) fandt samtalerne sted mellem 72 timer og 72 måneder post partum. Meades et al. fandt, at hvis samtalen tilbydes kvinden, når det passer hende, vælger de fleste at vente gennemsnitlig 16.5 uger (33). Det er et spørgsmål om tidspunktet for en debriefing har betydning for effekten. Således argumenterer flere studier for, at kvinden har brug for at lægge en tidsmæssig afstand til fødslen for at kunne danne sig et overblik, og at en enkelt debriefing session indenfor de første få levedøgn efter en traumatisk oplevelse er utilstrækkelig og muligvis skadelig (36;41;49-51). Symptomer på PTSD forekommer oftest kort tid efter traumet, men der kan gå op til 6 måneder eller mere. Imidlertid får de fleste med initiale PTSD-symptomer det bedre af sig selv i løbet af få måneder (7). 14

Tabel 1: Effekten af post partum debriefing Lavender et al 1998 (38) Ryding et al, 1998 (39) Small et al, 2000 (41) Priest et al, 2003 (42) Ryding et al, 2004 (40) Kershaw et al, 2005 (35) Gamble et al, 2005 (47) Small et al, 2006 (46) Selkirk et al, 2006 (48) Meades et al, 2011 (33) Indgangskriterier N debrief/ control Normale vaginale fødsler, primipara Mål Tidspunkt for intervention Follow-up tid Effekt 114 58/56 Angst Depression 24 timer 3 uger Signifikant positiv effekt Akut sectio 99 50/49 Frygt for fødsel/ PTS/generel mental distress Operativ fødsel akut el. 917 467/ 450 Depression, generel sundhed og planlagt sectio, instrument velvære Alle fødende,uanset fødselsmåde 3-4 samtaler i de første 2-3 uger Mellem 24 timer post partum og udskrivelse 1730 867/ 863 PTS/ depression Indenfor 72 timer 2, 6, og 12 mdr Akut sectio 124 59/65 Frygt for fremtidig fødsel, PTS, depression Gruppe samtaler 1-2 mdr postpartum Operativ fødsel (akut sectio, 239 118/ 121 Frygt for fremtidig fødsel/ PTS 10 dage og 10 uger 10 dage, 10 kop, tang) uger, 20 uger Traumatisk fødsel, criteria A- for PTSD 103 50/53 PTSD, depression, selvbebrejdelse, og positive tanker om næste graviditet Inden 72 timer, og igen telefonisk efter 4-6 uger Operativ fødsel 534 264/ 270 Depression, overall health Mellem 24 timer post partum og udskrivelse Alle fødende 149 75/74 Depression, angst, traume, negativ opfattelse af fødslen, eller stress vedr. forældreskab Kvinder der opfyldet criterion A for (PTSD) og ønskede debriefing 80 46/34 Depression, PTSD, støtte, og negative vurdering af fødslen Få dage, 1 og Signifikant positiv effekt ved både 1 og 6 mdr 6 mdr. * 6 mdr Tendens til forværring af depression og overall health. Ikke signifikant, bortset fra emotional role funktioning, som var sign Ingen effekt* 6 mdr Ingen effekt* 4-6 uger og 3 mdr 4-6 år Ingen forskel Indenfor 72 timer 1 og 3 mdr Ingen effekt 1.3 72.2 måneder (median 16 uger) 1 md. efter debriefing Ingen signifikant effekt (tendens til mindre frygt og distress)* Signifikant reduktion af alle mål ved 3 mdr. * Signifikant reduktion i PTSD symptomer samt neg. vurdering af fødslen * N er det antal kvinder, der rent faktisk deltog og returnerede spørgeskemaerne. * Specielt trænet sundhedspersonale 15

Screening for depression og PTSD Post partum depression er en hyppig og alvorlig sygdom. PTSD er knap så hyppig, men meget belastende for kvinden og for tilknytningen til barnet. PTSD kan overgå til en kronisk lidelse. På baggrund af litteraturgennemgang finder vi, at screening af kvinder efter fødslen for depression og PTSD symptomer må anbefales. Efterfødselssamtalen kan foregå under indlæggelsen eller indenfor den første måned efter fødslen. Det vil være mest hensigtsmæssigt at implementere en screening i det eksisterende program. På baggrund af den spontant faldende prævalens af PTSD symptomer de første måneder (7) kan der argumenteres for at screene kvinderne ved 8 ugers undersøgelsen, hvor det i forvejen er defineret, at lægen skal være opmærksom på tegn på manglende psykisk accept og forstyrrelser i mor/barn relationen. De samfundsøkonomiske konsekvenser af et screeningsprogram ved 8 ugers undersøgelsen er ikke beskrevet, men da man kan udbygge et allerede eksisterende program, forventer vi, at de samlede samfundsmæssige udgifter vil opvejes af gevinsterne i forhold til kvinden og hendes familie samt et nedsat antal konsultationer som følge af uerkendt psykisk lidelse ikke mindst i forhold til efterfølgende graviditeter. Der er dokumentation for effekt af debriefing hos kvinder med symptomer på PTSD. Effekten styrkes når kvinderne selv anmoder om hjælp til bearbejdning af fødselstraume. Fremtidig forskning bør teste effekten af allerede udviklede succesfulde rådgivningmodeller med hensyn til effekt i forskellige grupper af kvinder samt præcisere, om det er rådgivning i sig selv eller den støttende session med en læge eller jordemoder, der tegner sig for reduktioner i depressions samt PTSD symptomer. Tiltag i ny graviditet I overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger tilbyder de fleste Fødesteder gravide med tidligere traumatisk fødselsoplevelse samtale i en ny graviditet vedrørende forestående fødsel (3). Identifikation af gravide med behov for et særligt tiltag i ny graviditet Med henblik på at strukturere tiltag i forbindelse med en ny graviditet har vi søgt efter en metode til at udpege, hvilke kvinder, der kunne have gavn af obstetrisk vejledning i en ny graviditet. I et finsk studie har man afprøvet gruppe-psykoterapi overfor ingen intervention til førstegangsfødende med fødselsangst (52). Deltagerne blev udvalgt gennem svarene på et spørgeskema uddelt til ca 12 000 gravide i perioden 2007-2009 i forbindelse med rutinemæssig ultralydsscanning ved gestationsalder 11-13. Spørgeskemaet indeholdt et gennemprøvet scoringssystem, som er udviklet med henblik på at diagnosticere fødselsangst (53). I alt indgik 131 gravide i interventionsgruppen og 240 i kontrolgruppen. De 131 gravide i interventionsgruppen fik group psychoeducation dvs gruppe terapi i grupper med maximalt 6 gravide og deres partnere ledet af en psykolog med speciel uddannelse. Der blev afholdt 6 seancer under graviditeten, startende ved gestationsalder 26, og en ca 6-8 uger efter fødslen, alle med et bestemt tema. Studiet viste signikant flere med spontan, vaginal fødsel i interventionsgruppen. Da studiet omhandler førstegangsfødende med fødselsangst, kan resultaterne ikke umiddelbart overføres til at gælde for gravide med tidligere traumatisk 16

obstetrisk fødselsoplevelse, ligesom et effekt-mål i form af spontan vaginal fødsel måske ikke er relevant. Studiet er alligevel nævnt her for at pege på scoringssystemet som en mulighed for at identificere gravide, der kunne have gavn af en særlig indsats under graviditeten. Der foreligger kun ganske få studier, og der findes på nuværende tidspunkt ikke et redskab til identifikation af gravide, som kan profitere af en særlig indsats. Man kan formodentlig post partum identificere kvinder i risiko for at udvikle PTSD ved hjælp af psykologiske scoringssystemer (se tidligere afsnit og Bilag 1). Men målgruppen for tiltag i en ny graviditet er formodentlig bredere og bør også omfatte: Gravide med tidligere fødselsforløb med akut obstetrisk intervention Gravide som efterspørger samtale efter tidligere fødselsforløb Gravide med en angstproblematik Endvidere bør scoringssystemet indeholde: PTSD symptomer Fysiske/psykiske klager Tidligere fødselsoplevelse Tilknytningsforhold til barnet Disponerende faktorer Tanker om kommende fødsel I Guideline må vi holde os til anbefale udarbejdelse af et struktureret redskab til identifikation af de kvinder, som kan have gavn af et særligt tiltag. Vi anbefaler således, at der sættes fokus på målgruppen allerede i den tidlige graviditet (gestationsalder 12-20), fordi en obstetrisk samtale allerede i den tidligere graviditet giver mulighed for at iværksætte relevante tiltag inden fødslen. Samtalen i Svangerambulatoriet Den gode fødsel er beskrevet i en publikation fra 2006 (1). Her understreges betydningen af, at den gravide/fødende føler tryghed i forløbet, og der peges på sammenhæng, mening, og god kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle såvel som til den fødende som afgørende faktorer. Med dette som udgangspunkt anbefales en samtale med obstetriker ved ny graviditet efter tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse. Formålet med samtalen er dels at høre den gravides/parrets fødselsoplevelse. Hvad var det traumatiske? Er det tidligere forløb afrundet? Hvilke tanker gør hun sig om den kommende fødsel? Det kan således være relevant at finde ud af, om kvinden gerne vil guides med en,,fast jordemoderhånd og ikke spørges om alt muligt undervejs - nogle fødende beder om, at vi giver faglige råd, forklarer og får samtykke, som vi skal, men de vil ikke involveres i beslutningsprocessen. Det andet formål med samtalen er en faglig vurdering af det tidligere forløb. Har det konsekvenser for den aktuelle graviditet og fødsel? Fødselsmåden, herunder mulighed for Fødselsaftale, skal gennemgås. I løbet af samtalen skal der lægges plan for resten af graviditeten og for fødslen. Planen skal give kvinden/parret en tryg graviditet og fødsel. Planen vil ofte være individuel og afhængig af tidligere oplevelser, men den bør rumme tilbud om fornyet samtale under graviditeten. Det bør tilstræbes, at det bliver hos samme speciallæge med henblik på tryghed og kontinuitet. Ligeledes bør der tilbydes ekstra 17

samtaler med jordemoder, og også her er kontinuitet vigtig. Der skal udleveres kontaktkort og oplyses om mulighed for at kontakte afdelingen ved behov. En systematisk oversigt analyserer decision-support techniques og dokumenterer en positiv effekt ved at inddrage den gravide i beslutningerne under graviditeten (54). På Herlev Hospital har man udviklet et koncept, hvor gravide med ønske om kejsersnit blev tilbudt flere strukturerede samtaler samt en individualiseret samtale om hjælp under fødslen og på det grundlag lavede man en såkaldt Fødselsaftale (2). En opgørelse viste, at hovedparten af fødende med en fødselsaftale var virkelig godt eller godt tilfredse med deres fødselsforløb. Der fandtes en sammenhæng mellem tilfredsheden og de, at fødeafdelingen kunne opfylde aftalen. Fødselsaftalen anvendes nationalt i forskellig udstrækning. Vi har imidlertid ikke kunnet finde et formuleret oplæg om indhold, struktur, tidsperspektivering eller hvilken faggruppe, der varetager denne opgave. Det er Guidelingruppens opfattelse, at fødseslaftalen er en forventningsafstemning mellem den gravide og de sundhedsprofessionelle. For mange vil en fødselsaftale formodentlig være med til at give den gravide med tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse den nødvendige tryghed. Fødselsaftalens indehold er individuelt og må afhænge af tidligere oplevelser. Men typisk vil det dreje sig om klar information, kontinuerlig fosterovervågning, normal progression, smertelindring etc. Det er vigtigt, at man ikke indgår en aftale om noget, som ikke kan holdes. Og tilsvarende er det vigtigt for den fødende, at fødselsaftalen overholdes. Fødselsaftalen skal journalføres og gøres synlig for de sundhedsfaglige personer, som har kontakt til den gravide, for eksempel på en særskilt side i journalen. I obstetrikken benyttes mange steder handlingsprogram til kvinder med tidligere intrauterin eller perinatal død, som består af fast jordemoderkontakt og den samme speciallæge i obstetrik, som følger den gravide i næste graviditet. Det er dokumenteret i patienttilfredshedsundersøgelser at få kontaktpersoner giver tryghed, tilfredshed og færre fejl under forløbet. Vi må derfor anbefale et lignende set up vedrørende gravide med tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse, helst med tilknytning af speciallæger med speciel interesse for denne patientgruppe. Det ville samtidig lette muligheden for evaluering og vidensdeling. Kodning og kvalitetsindikatorer Kodning Der henvises til DSOGs kodevejledning. Specielt koden DZ35.8D Tidligere traumatisk graviditet/fødsel/udfald. Denne kode anvendes hvis der gøres ekstra overvågning under graviditeten/fødslen på grund af hændelser i sidste graviditet eller fødsel. Ud over koderne i kodevejledningen kan følgende koder blive aktuelle DF53.0A Barselsdepression 18

DF53.1 DF53.8 DF53.9 DF43 Svær psykisk lidelse i barselsperioden IKA Anden psykisk lidelse i barselsperioden IKA Psykisk lidelse i barselsperioden UNS Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner (flere undertyber) Kvalitetsindikatorer Den patientoplevede kvalitet monitoreres i Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser blandt Fødende (LUP ) fra Enheden for brugerundersøgelser. Undersøgelsen gennemføres på vegne af landets fem regioner og vil blive gennemført som en årlig elektronisk spørgeskemaundersøgelse af kvinders oplevelser i forbindelse med deres graviditet, fødsel og barsel. Undersøgelsen i 2012 er den første landdækkende brugerundersøgelse inden for svangreområdet. Resultater offentliggøres i maj 2013 på Sundhed.dk. Spørgsmålene i LUP har fokus på information til kvinderne ved modtagelse på fødegangen, under fødslen/kejsersnit og efter fødslen. Derudover på smertelindring og kvindernes følelse af tryghed under fødslen og på barselsafdelingen. Se spørgeskema her http://www.patientoplevelser.dk/log/medie/2012/skema_lupf_2012.pdf Referencer Reference List (1) Bertelsen AMH, Gohr C. Den gode fødsel. Museum Tusculanums Forlag; 2006. (2) Dandanell B, Lebech M, Hansen KS, Schulze SB. Fødselsaftaler giver tryghed. Jordemoderforeningen 2008 [cited 2008]; (3) Anbefalinger for svangreomsorg. 2009. København, Danmark: Sundhedsstyrelsen; 2009. (4) Kottmel A, Hoesli I, Traub R, Urech C, Huang D, Leeners B, et al. Maternal request: a reason for rising rates of cesarean section? Arch Gynecol Obstet 2012 Jul;286(1):93-8. (5) Forstholm MM, Lidegaard O. [Cesarean section on maternal request]. Ugeskr Laeger 2009 Feb 9;171(7):497-502. (6) Sundhedsstyrelsen. Kejsersnit på moders ønske en medicinsk teknologivurdering. København, Danmark: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering; 2005. (7) Rowlands IJ, Redshaw M. Mode of birth and women's psychological and physical wellbeing in the postnatal period. BMC Pregnancy Childbirth 2012 Nov 28;12(1):138. 19

(8) Ford E, Ayers S. Support during birth interacts with prior trauma and birth intervention to predict postnatal post-traumatic stress symptoms. Psychol Health 2011 Dec;26(12):1553-70. (9) Beck CT, Watson S. Subsequent childbirth after a previous traumatic birth. Nurs Res 2010 Jul;59(4):241-9. (10) Reynolds JL. Post-traumatic stress disorder after childbirth: the phenomenon of traumatic birth. CMAJ 1997 Mar 15;156(6):831-5. (11) Kendall-Tackett KA. Depression in New Mothers: Causes, Consequences, and Treatment Alternatives. Philadelphia: The Howard Press; 2005. (12) Madsen L. Rebounding from Childbirth: Toward emotional recovery. US: Bergin and Garvey; 1994. (13) Elmir R, Schmied V, Wilkes L, Jackson D. Women's perceptions and experiences of a traumatic birth: a meta-ethnography. J Adv Nurs 2010 Oct;66(10):2142-53. (14) Beck CT. Birth trauma: in the eye of the beholder. Nurs Res 2004 Jan;53(1):28-35. (15) Thompson JF, Ford JB, Raynes-Greenow CH, Roberts CL, Ellwood DA. Women's experiences of care and their concerns and needs following a significant primary postpartum hemorrhage. Birth 2011 Dec;38(4):327-35. (16) Waldenstrom U. Experience of labor and birth in 1111 women. J Psychosom Res 1999 Nov;47(5):471-82. (17) Rouhe H, Salmela-Aro K, Halmesmaki E, Saisto T. Fear of childbirth according to parity, gestational age, and obstetric history. BJOG 2009 Jan;116(1):67-73. (18) Adams SS, Eberhard-Gran M, Sandvik AR, Eskild A. Mode of delivery and postpartum emotional distress: a cohort study of 55,814 women. BJOG 2012 Feb;119(3):298-305. (19) Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture. Berkeley, CA: Univ of California Press; 1980. (20) Aspegren K. BEME Guide No. 2: Teaching and learning communication skills in medicine-a review with quality grading of articles. Med Teach 1999;21(6):563-70. (21) Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995 May 1;152(9):1423-33. (22) Deering S, Johnston LC, Colacchio K. Multidisciplinary teamwork and communication training. Semin Perinatol 2011 Apr;35(2):89-96. (23) Weijts LBM. Patient participation in gynaecological consultations: studying interactional patterns Rijksuniversiteit Limburg de Maastricht; 1993. 20

(24) Simkin P, Stewart M, Shearer B, Glantz JD, Rooks JP, Lyerly AD, et al. Roundtable Discussion: The language of Birth. Birth 12 A.D. Jun;39(2):1-9. (25) Østergård K, Frederiksen A. Dårlige / blandede fødselserfaringer. Når balancen glipper. En kvalitativ analyse af dårlige / blandede fødselserfaringer med henblik på et forbedret tilbud til gravide og fødende kvinder. Jordemoderforeningen 2003 [cited 2003]; (26) Hollnagel H, Malterud K. [Dialogues on risks and health resources in general practice]. Ugeskr Laeger 2002 Nov 4;164(45):5225-9. (27) Hollnagel H, Malterud K. Shifting attention from objective risk factors to patients' selfassessed health resources: a clinical model for general practice. Fam Pract 1995 Dec;12(4):423-9. (28) Malterud K, Hollnagel H. Talking with women about personal health resources in general practice. Key questions about salutogenesis. Scand J Prim Health Care 1998 Jun;16(2):66-71. (29) Information og samtykke. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 2012. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Ref Type: Internet Communication (30) Mangset M, Forde R, Nessa J, Berge E, Wyller TB. I don't like that, it's tricking people too much...: acute informed consent to participation in a trial of thrombolysis for stroke. J Med Ethics 2008 Oct;34(10):751-6. (31) Lyng K, Syse A, Bordahl PE. Can cesarean section be performed without the woman's consent? Acta Obstet Gynecol Scand 2005 Jan;84(1):39-42. (32) Chervenak FA, McCullough LB. The professional responsibility model of obstetric ethics and caesarean delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012 Oct 8. (33) Meades R, Pond C, Ayers S, Warren F. Postnatal debriefing: have we thrown the baby out with the bath water? Behav Res Ther 2011 May;49(5):367-72. (34) Carlgren I, Berg M. Postpartum consultation: occurrence, requirements and expectations. BMC Pregnancy Childbirth 2008;8:29. (35) Kershaw K, Jolly J, Bhabra K, Ford J. Randomised controlled trial of community debriefing following operative delivery. BJOG 2005 Nov;112(11):1504-9. (36) Gamble J, Creedy D. Content and processes of postpartum counseling after a distressing birth experience: a review. Birth 2004 Sep;31(3):213-8. (37) Olin RM, Faxelid E. Parents' needs to talk about their experiences of childbirth. Scand J Caring Sci 2003 Jun;17(2):153-9. 21