Gennemgang af de 29 anbefalinger fra Hjemmehjælpskommissionen set i forhold til indsatsen i Roskilde Kommune Nr. Anbefalinger fra Hjemmehjælpskommissionen 1 At fremtidens hjemmehjælp tager afsæt i det igangværende paradigmeskifte i kommunerne, hvor: Borgere, der har et potentiale for at forbedre deres funktionsevne, hjælpes til så vidt muligt selv at klare dagligdagen og dermed forblive uafhængige af hjælp længst muligt Borgere, der har omfattende og komplekse plejebehov, modtager en mere kompenserende hjælp, der er koordineret med sygeplejefaglige indsatser. 2 At kommunerne i den forebyggende indsats øger opmærksomheden på gruppen af socialt udsatte ældre, og at dette arbejde understøttes gennem tilvejebringelse af ny viden om effektive indsatser på området. 3 At forebyggende hjemmebesøg tilrettelægges mere målrettet og fleksibelt, herunder: at aldersgrænsen for obligatoriske tilbud om forebyggende hjemmebesøg forhøjes fra 75 til 80 år at ældre under 80 år i særlige risikogrupper skal have tilbud om forebyggende hjemmebesøg at der i øget omfang anvendes screeningsværktøjer til vurdering af borgerens behov for forebyggende indsatser at der åbnes op for gruppebaserede tilbud frem for udelukkende individuelle besøg i borgerens eget hjem. Indsats i Roskilde Kommune Roskilde Kommune påbegyndte omlægningen fra kompenserende ydelser til aktiverende ydelser for 2½ år siden, hvilket harmonerer godt med den generelle anbefaling i kommissionens arbejde i forhold til et fortsat fokus på hjælp til selvhjælp. I forhold til borgere med mere komplekse plejebehov, vil der altid efter en konkret og individuel vurdering blive taget stilling til, hvorvidt de kan indgå i et hjælp til selvhjælpsforløb eller de udelukkende skal modtage kompenserende hjælp. I samarbejde mellem Sundhedscenteret og hjemmeplejen, er der allerede i dag et udtalt fokus på at nå de mere socialt udsatte ældre, blandt andet via samarbejde mellem forebyggende hjemmebesøg og hjemmeplejen. Hermed samles væsentlig viden, der kan bruges til tidlige indsatser overfor udsatte ældre borgere. En ændring af aldersgrænsen for forebyggende hjemmebesøg fra 75 år til 80 år vil kræve en lovændring. Roskilde Kommune arbejder allerede i dag med at give specifikke tilbud til ældre i særlige risikogrupper, for eks. ældre borgere med kroniske lidelser og/eller livsstilssygdomme. Endvidere arbejder Roskilde Kommune, i samarbejde med Roskilde Sygehus, allerede i dag med at optimere de specifikke indsatser borgere har behov for ved risikoudskrivninger fra sygehus og overgangen til eget hjem og/eller rehabiliteringsplads. 1
4 At kommunerne styrker forebyggelsesindsatsen i hjemmeplejen, herunder: implementerer eksisterende effektive værktøjer til tidlig opsporing hos ældre borgere sikrer kompetenceudvikling af medarbejderne inden for forebyggelse. 5 At kommuner og relevante statslige myndigheder sikrer, at der sker en systematisk dokumentation og tilvejebringes mere evidensbaseret viden om effekter af rehabilitering. 6 At kommunerne arbejder systematisk med rehabiliteringsforløb på hjemmehjælpsområdet ud fra en bred og fælles forståelsesramme, hvor både den fysiske, psykiske og sociale dimension indgår. Indsatsen bør baseres på følgende grundprincipper: Borgerens aktive deltagelse i forløbet Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov og ressourcer Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation Målorientering og tidsperspektiv Tværfagligt og tværsektorielt Koordinering Planlægning Vidensbasering og kvalitet. 7 At målgruppen for rehabilitering på hjemmehjælpsområdet defineres bredt, således at målgruppen både omfatter borgere, som kan profitere af et tidsafgrænset rehabiliteringsforløb, samt borgere med meget Roskilde Kommune har længe arbejdet med effektive værktøjer til tidlig opsporing blandt ældre borgere, bl.a. med Hold Hjulet i Gang. Med Hjulet kan personalet bedre observere ændringer hos borgeren, der hurtigt kan føre til en uhensigtsmæssig indlæggelse. Værktøjet er udviklet i samarbejde mellem Roskilde Kommune og Roskilde Sygehus og efterfølgende indført i hele Roskilde Kommune suppleret med et kompetenceløft af medarbejderne. Værktøjet er efterfølgende blevet rekvireret af mere end 30 kommuner og er nu ved at blive digitaliseret, så personalet kan observere via deres håndholdte enheder. Sundhedsstyrelsen har tidligere i 2013 anbefalet landets kommuner, at Hjulet anvendes i hjemmeplejen til tidlig opsporing. Roskilde Kommune er med som ansøger i Socialstyrelsens kommende nationale projekt om rehabilitering på ældreområdet, jf. orientering til udvalget den 4. juni 2013. Projektet skal bl.a. munde ud i en mere ensartet og systematisk dokumentation af effekterne af rehabilitering. Roskilde Kommune arbejder ligeledes på at styrke ledelsesinformationen af hjælp til selvhjælp via det nye omsorgssystem. I samarbejde med KMD vil det fremadrettet være nemmere og hurtigere at opspore effekten af indsatserne helt ned på områdeniveau. Der arbejdes allerede i Roskilde Kommune med at tænke rehabiliteringsbegrebet mere bredt og helhedsorienteret. Dette skal ses i sammenhæng med de mange indsatser, hvor rehabilitering allerede i dag spiller en vigtig rolle. Dette gælder alt fra omorganiseringen af rehabiliteringspladserne, indførelse af ny velfærdsteknologi samt hjælp til selvhjælpsindsatsen. I Roskilde Kommune er der udarbejdet et forløbsprogram for rehabilitering, der skal medvirke til at styrke en mere systematisk og helhedsorienteret tilgang for borgernes rehabilitering. Dette sker bl.a. ved at sikre god overgang fra rehabiliteringsplads til hjemmeplejen. Borgere med komplekse pleje og behandlingsbehov behov bliver allerede i dag i Roskilde Kommune vurderet i forhold til at blive selvhjulpne. 2
komplekse behov, der kan have gavn af længerevarende hjælp med et rehabiliterende sigte. At kommunerne løbende har fokus på, at 8 motivationen af og dialogen med den enkelte borger og dennes pårørende er et vigtigt omdrejningspunkt i et rehabiliteringsforløb. Hvis borgeren er vedvarende demotiveret og ikke magter opgaven, indgår det i en faglig vurdering, om borgeren skal tilbydes anden hjælp. 9 At der tilvejebringes et lovgrundlag, som understøtter kommunerne i at arbejde med rehabiliteringsforløb ud fra en fælles og bred forståelsesramme. 10 At servicelovens sondring mellem midlertidig og varig hjælp på hjemmehjælpsområdet ophæves. 11 At kompenserende hjælp målrettes svage ældre, som efter en faglig vurdering enten ikke har potentiale til at indgå i et rehabiliteringsforløb, eller som efter endt rehabiliteringsforløb fortsat har brug for hjælp. 12 At kommunerne i tilrettelæggelsen af indsatsen over for svage borgere med omfattende og komplekse behov arbejder ud fra følgende 3 kvalitetsparametre: at skabe sammenhængende og koordinerede borgerforløb at tage afsæt i borgernes egne mål og ressourcer og sikre løbende opfølgning at sikre fagligt kompetente medarbejdere, som kan løfte de mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver. 13 At kommunerne sikrer hyppig og relevant opfølgning og dialog mellem myndighed og leverandør i borgerforløbet. Der arbejdes i Roskilde Kommune løbende på at styrke den enkelte borgers motivation for både at igangsætte og fortsætte et hjælp til selvhjælpsforløb. Det er erfaringen fra Roskilde Kommune, at borgernes motivation og ejerskab af at blive selvhjulpen er altafgørende for at opnå et succesfuldt resultat. Lovgivning. Lovgivning. Anbefalingen er allerede praksis i dag i Roskilde Kommune. Som løbende drøftet i Ældre- og Omsorgsudvalget, har Roskilde Kommune de senere år taget flere initiativer til at skabe et langt mere sammenhængende forløb for den ældremedicinske borger. Internt i kommunen er der ligeledes sket en række tiltag for at sikre et bedre forløb for borgere med komplekse pleje- og behandlingsopgaver. Roskilde Kommune er ligeledes godt i gang med at videreudvikle personalets faglige kompetencer. Dette gøres bl.a. i et partnerskab med Roskilde Sygehus og de praktiserende læger, hvilket medfører, at den sygeplejefaglige indsats styrkes. Den vigtige daglige dialog er blevet yderligere styrket ved overgangen til det nye omsorgssystem, hvor det nu ligeledes er blevet et krav til samtlige leverandører, at de skal være koblet på omsorgssystemet. Hermed bliver det nemmere at få vigtige informationer om de enkelte borgere 3
14 At kommunerne begrænser den detaljerede styring af tid og enkeltydelser med henblik på at sikre større fleksibilitet og mere plads til faglighed i mødet mellem borger og medarbejder. 15 At kommunernes organisation og ledelse effektivt og tydeligt understøtter en rehabiliterende indsats med tværfaglige og sammenhængende borgerforløb. 16 At kommunerne udvikler og arbejder med afregningsmodeller, der giver både private og offentlige leverandører et økonomisk incitament til at arbejde målrettet med en rehabiliterende indsats og forfølge øget kvalitet, målopfyldelse og effekt for borgerne. 17 At kommunerne arbejder med en tværfaglig visitation på ældreområdet, hvor behovet for hjemmehjælp sammenholdes med behovet for fx hjælpemidler, træning og hjemmesygepleje. 18 At kommunerne organiserer sig med henblik på at sikre tæt samarbejde og faglig sparring mellem udførende medarbejdere i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. 19 At kommunerne udarbejder en samlet handleplan for indsatsen til ældre borgere, der har komplekse behov og modtager flere forskellige kommunale ydelser, fx både hjemmepleje, hjemmesygepleje og træning. 20 At det fremadrettet sikres, at medarbejderne hos både kommunale og private leverandører har de nødvendige faglige kompetencer og relevante uddannelser til at udføre de nye opgaver på hjemmehjælpsområdet. 21 At kommunerne sikrer høj faglig kvalitet i dokumentationen af det enkelte sendt videre til enten leverandør eller myndighed. Byrådet besluttede i 2011, at serviceniveauet fremadrettet skulle udmøntes via pakkeløsning i Roskilde Kommune. Kommissionen roser de kommuner, som er gået fra detailstyring til pakker, hvor der er langt mere fokus på at inddrage medarbejdernes faglighed, skabe fleksibilitet i ydelsestildelingen, have klare mål med indsatsen samt angive en gennemsnitlig tidsramme for udførelse af opgaverne, frem for visitation i enkeltydelser. Der er i dag stort ledelsesfokus på, at den rehabiliterende indsats udmønter sig i konkrete resultater i Roskilde Kommune. Hjælp til selvhjælpsindsatsen koordineres således i dag tæt med både visitation, bevilling af hjælpemidler, hjemmeplejen samt træningsområdet. En yderligere tværfaglig indsats vil også fremadrettet være et indsatsområde. Kommissionen fremhæver selv de ændrede regler om frit valg, der giver kommunerne nye muligheder for at kombinere udbud af de opgaver, som udføres i hjemmeplejen med eksempelvis udbud af hjemmesygepleje og træning, hvilket vil gøre det nemmere at stille krav til leverandører. Roskilde Kommune har allerede i dag opsat en række krav til både den kommunale samt de private leverandører, i forhold til hjælp til selvhjælp. Dette vil også fremover være et indsatsområde. I Roskilde Kommune arbejdes der tværfagligt ved visitation, fx via koordinering mellem de rette dele af kommunen, som borgeren måtte komme i kontakt med. Dette vil også fremover være et fokusområde. Der er allerede i dag et tæt samarbejde og faglig sparring mellem hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, der i Roskilde Kommune har fælles ledelse. I takt med, at hjemmesygeplejen får stigende kompetencer til at udføre sygeplejeopgaver, der tidligere lå i regi af sygehuset, udvikles interaktionen sideløbende mellem hjemmepleje og hjemmesygepleje. Der opsættes i dag, ved tildeling af hjælp, mål i samarbejde med borgeren. Dette er ligeledes standard i forhold til hjælp til selvhjælpsydelser. Opsætning af konkrete tværfaglige handleplaner vil være et kommende indsatsområde. Der stilles både i leverandørkravene og i den daglige dialog med både privat og kommunal leverandør betingelser i forhold til, at medarbejderne har de rette kompetencer. Medarbejderne i den kommunale hjemmepleje har de sidste par år fået kompetenceløft inden for særligt opsporing og indsats i forhold til type 2 diabetes samt uddannelse i hjælp til selvhjælp. Samtlige visitatorer i Myndighedsservice har modtaget videreuddannelsen God Sagsbehandling på Ældreområdet. Videreuddannelsen, der har fokus på god dokumentation og retssikkerhed for 4
borgerforløb, herunder at der arbejdes systematisk med beskrivelse af og opfølgning på mål, indsatser og effekter. 22 At kommunerne anvender it-løsninger, som giver mulighed for udveksling af oplysninger dels internt i kommunerne på tværs af funktioner og faggrupper, dels eksternt i forhold til sygehuse og praktiserende læger. borgeren, bygger på et omfattende nationalt metodeudviklingsprojekt, der er gennemført i regi af Socialstyrelsen. Med indførelse af det nye omsorgssystem til både visitation og udførende niveau, er Roskilde Kommune ligeledes overgået til at bruge redskabet Fælles Sprog II. I Fælles Sprog II inddrages borgerens eget udviklingspotentiale når der skal træffes afgørelser om ydelser. Med regeringens nye digitaliseringsstrategi for sundhedsvæsenet 2013 til 2017 er det hensigten at kommunerne inden 2017 skal bruge Fælles Sprog III som en ny fælles standard for registrering af data på ældreområdet. Med Fælles Sprog III vil hjemmesygeplejen og hjemmeplejen få et samlet koncept for standardiseret registrering af symptomer, funktionsniveau og leverede indsatser. Internt i Roskilde Kommune er der fælles indgang til omsorgssystemet. Det betyder, at når en borger kontakter Roskilde Kommune vedrørende hjemmehjælp, sygepleje, genoptræning, sundhed, boligsøgning, mv. så bliver de registreret i det fælles henvendelsesmodul. Roskilde Kommune har tilkøbt IT-modulet Borgerportalen, hvilket betyder, at borgere og pårørende, fra efteråret 2013, kan få online adgang til egne oplysninger som f. eks medicin, journaler, plejeplaner, planlagte besøg og aktiviteter. I forhold til sygehusene kommunikerer Roskilde Kommune via de nye MedCom 7 standarder. Det betyder, at der kan udveksles data fra sygehuset og kommunes omsorgssystemer ved indlæggelser og udskrivninger. Dette sker via adviser og/eller edifact meddelelser. 23 At der udarbejdes nationale kvalitetsindikatorer på hjemmehjælpsområdet, som kan: I forhold til praktiserende læger, sker kommunikation via edifact meddelelser om fx sygepleje, træning og sundhed, receptfornyelse, etc. Initiativ hos social- og integrationsministeren. fungere som et monitoreringssystem for kvaliteten i indsatsen sætte borgerne i stand til at foretage sammenligninger af kvalitet på tværs af kommuner og leverandører. 24 At de relevante myndigheder kontinuerligt har fokus på at udnytte de perspektiver og potentialer, som er forbundet med brug af velfærdsteknologi og digitale løsninger på hjemmehjælpsområdet. Ældre- og Omsorgsudvalget besluttede på møde den 7. juni 2011 en strategi for afprøvning og spredning af velfærdsteknologi. Roskilde Kommune er derfor langt fremme med erfaringer inden for flere af de velfærdsteknologiske løsninger, der også inkluderer ældre hjemmeboende borgere, som fx telemedicin, skylle-tørre toiletter, robotstøvsugere, etc. 25 At brugerne sættes i centrum for arbejdet med Med udgangspunkt i Ældre- og Omsorgsudvalgets ovennævnte strategi for brug af 5
velfærdsteknologi på hjemmehjælpsområdet, herunder at den brugeroplevede kvalitet får en central plads i såvel udvikling som implementering af teknologien at borgere, der er utrygge ved teknologien, mødes med forståelse og særlig opmærksomhed hvis en borger ikke kan gøres tryg ved eller ikke magter at bruge teknologien, eller hvis teknologien ikke på fornuftig vis løser borgerens behov for hjælp, skal kommunen finde andre løsninger. 26 At medarbejderne er fagligt klædt på til at håndtere teknologierne og til at introducere dem over for borgerne. 27 At der sker en systematisk opsamling af viden om kommunale erfaringer med udvikling og implementering af velfærdsteknologier og digitale løsninger på hjemmehjælpsområdet. 28 At der både nationalt og kommunalt fortsat arbejdes for at skabe gode rammer for den frivillige sociale indsats på ældreområdet. 29 At kommunerne løbende har fokus på at inddrage foreninger, organisationer og øvrige frivillige i indsatsen over for ældre borgere i eget hjem. velfærdsteknologi, var et af de vigtigste afsæt, at teknologien skal give bedre livskvalitet for borgerne, forstået som en større grad af selvhjulpenhed. Når velfærdsteknologiske løsninger overvejes, er det derfor en væsentlig forudsætning, at borgerne inddrages og helst opnår ejerskab og forståelse for teknologien. Der arbejdes derfor løbende med dette indsatsområde. Et andet væsentligt udgangspunkt i Ældre- og Omsorgsudvalgets strategi for brug af velfærdsteknologi er, at teknologien skal forbedre medarbejdernes psykiske og fysiske arbejdsmiljø. Dette er derfor også i fokus når ny teknologi overvejes. Da Ældrekommissionen aflagde sin rapport i 2012, blev Roskilde Kommune fremhævet som eksempel på en kommune, som havde indført velfærdsteknologi via inddragelse af medarbejderne. Det er forvaltningens vurdering, at en større national koordinering af velfærdsteknologiske indsatser, vil være gavnlig. Der har udviklet sig et godt og tæt samarbejde mellem de frivillige sociale foreninger og Roskilde Kommune på ældreområdet. Roskilde Kommune vil fortsat have fokus på at inddrage frivillige sociale foreninger i indsatsen over for borgere i eget hjem. 6