Kontrakt bilag F. Rehabiliterende forløb for borgere i eget hjem 2016

Transkript

1 Kontrakt bilag F Rehabiliterende forløb for borgere i eget hjem

2 Lovgivning 83a» 83 a. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. Vurderingen skal være individuel og konkret og tage udgangspunkt i modtagerens ressourcer og behov. Stk. 2. Rehabiliteringsforløbet, jf. stk. 1, skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. Kommunalbestyrelsen skal fastsætte individuelle mål for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med den enkelte modtager af forløbet. Stk. 3. De fastsatte mål og tidsrammen for rehabiliteringsforløbet skal indgå i en samlet beskrivelse af forløbet. Er der under rehabiliteringsforløbet behov for at ændre i målene, skal dette ske i samarbejde med modtageren. Stk. 4. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde modtageren af et rehabiliteringsforløb den nødvendige hjælp og støtte under forløbet med henblik på at nå de fastsatte mål, jf. stk. 2. Hjælpen og støtten skal løbende tilpasses udviklingen i modtagerens funktionsevne. Hvis modtageren ikke gennemfører et rehabiliteringsforløb, skal kommunalbestyrelsen vurdere modtagerens behov for hjælp efter 83, jf. 83, stk. 6.«Stk. 2. For personer, der den 1. januar 2015 allerede er tilkendt hjælp efter 83 i lov om social service, finder 83, stk. 5, som affattet ved denne lovs 1, nr. 1, og denne lovs 1, nr. 2, anvendelse første gang, hjælpen efter 83 revurderes, dog senest den 1. januar

3 Skitsering af 2 rehabiliterende forløb Forløb 1 (driftes i myndighed); Nye borgere, der ansøger om ukomplicerede indsatser Kendte borgere med højst to indsatser, der revisiteres ca. hvert. 2 år på visitationens foranledning Forløb 2 (driftes hos leverandør); Nye borgere, der ansøger om komplekse ydelser. Kendte borgere, der får funktionstab Kendte borgere, der har potentiale for rehabilitering vurderet af distriktet. 3

4 Forløb 1 Nye borgere eller kendte borgere med højst to indsatser, der revisiteres hvert 2. år på visitationens foranledning Ansøgt eller bevilget indsatser: Tøjvask, varelevering, rengøring, bad og/eller støttestrømper Myndighed: Visitation, Fælles sprog 2 vurdering, opsætning af formål, bevilling af funktionsafklaringsforløb Funktionsafklaring hos myndighed: Afprøvning af funktionsniveau herunder instruktion i arbejdsteknikker, afprøvning af velfærdsteknologi og hjælpemidler Evaluering: Selvhjulpen (helt eller delvist) eller bevilling af den ansøgte hjælp 4

5 Forløb 2 Nye borgere, der ansøger om komplekse ydelser. Kendte borgere, der får funktionstab (1) og/eller, hvor leverandøren ser potentiale (2) Søger om/er bevilget: Daglig personlig pleje, medicingivning, ernæring eller andre/flere ydelser (1)Myndighed får henvendelse fra borger/sygehus: Evt. hjemmebesøg, Fællessprog 2 afklaring, opsæt formål, leverandørvalg eller (2) Myndighed for henvendelse fra leverandør: Leverandør ser der er potentiale og kontakter visitationen mhp. bevilling af 83a Bevilling: Udredningspakke til AMPS-test (ved behov) 83 a pakke 1, 2 eller 3 (8, 16 eller 24 timer over 8 uger) 83 indsatser på de livsnødvendige ydelser, der ansøges om/allerede er bevilget 5

6 Forløb 2 (fortsat) Aktivitet hos leverandør: Udførelse af AMPS-test ved distriksterapeut (ved relevante forløb) Borger og leverandør opsætter SMART mål relateret til borgers bevilling og ønsker Planlægger og udfører 83 a pakke og evt. 83 indsatser AMPS-slut test ved behov for dokumentation af funktionsniveau Afvisitering af 83 indsatser løbende Afslutning af 83 a pakke ved målopfyldelse eller manglende potentiale Evaluering: Leverandør og visitation mødes i borgers hjem i 7.uge Bevilling af 83 indsatser/afslutning af 83 indsatser 6

7 Rehabiliteringspakker PAKKERNE GIVES UD OVER DEN VISITEREDE HJÆLP UDEN MODREGNING I VISITATIONEN Pakke 1: gives til borger med let behov for person assistance: 60 minutter om ugen i 8 uger = max 8 timer på 8 uger. Pakke 2: gives til borgere med moderat behov for personassistance: 120 minutter om ugen i 8 uger = max 16 timer fordelt på 8 uger Pakke 3: gives til borgere med omfattende behov for personassistance: 180 minutter om ugen i 8 uger = max 24 timer fordelt på 8 uger Pakken udpakkes så det passer med borgerens målsætning med henblik på transfer til det ansøgte. 7

8 Test Forløb 1: Nye og ukompliceret borger, der testes som udgangspunkt ikke. Forløb 2: AMPS- testes: fordi den er valid. Bruges som starttest,, hvor der vurderes behov herfor. Borgeren sluttestes kun, hvis der er tvivl om borgerens funktionsniveau eller den fortsatte bevilling. 8

9 Dokumentation fremadrettet Analytic bruges til at trække data for at finde antal borgere i 83 a forløb og visiterede ydelser før og efter forløbet Audit på borgere, der er bevilget 83a indsats i forløb 2. Drøftes på borgerrelaterede møder med deltagelse af visitator Antal indvisiterede og målopfyldelse fremlægges hvert kvartal af visitator ved de borgerrelaterede møder Registrering i avaleo af borgere, der ikke har potentiale for hverdagsrehabilitering 9

10 Målsætning for borgere bevilges forløb 1 60% af nye borgerne bliver selvhjulpne (120 borgere) 20 % af kendte borgerne reduceres i indsatser (40 borgere) 369 bevilges forløb 2 fordelt på private - og kommunale leverandører (svarende til 70% af borgere med forventet potentiale) 35 % af borgerne reduceres i indsatser (129 borgere) Overholdelse af lovgivning 83 a 10

11 Hvad skal der til for at fortsat at lykkes med hverdagsrehabilitering i 2016 og fremadrettet? Forsat fokus på mestringskultur hos leverandører og visitationen Forsat fokus på borgerens mål og ressourcer i opgavevaretagelsen Nye borgere med mindre behov vendes i døren før borgeren tilvendes hjælpen og dannelse af relationer med driften Fortsættelse af borgerrelateret møder i alle hos alle leverandører med deltagelse af visitationen med fokus på rehabilitering Konkret målsætning for hver enkelt leverandør/visitationen i form af antal forløb pr. leverandør/myndighed Konkret målsætning for de enkelte leverandører/visitationen i form af antal selvhjulpne/reducerede i hjælp ved brug af statistik fra analytic og audit på borgerrelaterede møder Yderligere fokus på sundhedspædagogisk tilgang 11

12 Model for rehabiliterende Forløb udføres af myndighed Målgruppe: Nye borgere, der ansøger om ukomplicerede indsatser, Kendte borgere, med højst to indsatser, der revisiteres ca. hvert 2.år på visitationens foranledning. Fase 1 Er borger berettiget til hjælp? Fase 2 Opstart forløb 1 Fase 3 Udførelse Fase 4 Evaluering Fase 5 Afslutning af forløb HVEM: visitator Hvem: Central rehabiliterende konsulent Hvem: Central rehabiliterende konsulent Hvem: Central rehabiliterende konsulent Hvem: Visitator Ansøgning fra borger om hjælp til ukomplicerede opgaver (tøjvask, varelevering, rengøring, bad og/eller støttestrømper). eller Visitators revisitation af mindre indsatser hver 2. år. Visitationsbesøg, med vurdering om borger er berettiget til det ansøgte. Visitator foretager FS2 vurdering, opsætter formål med hjælpen, bevilger funktionsafklaring ved central rehabiliterende konsulent Rehabiliterende konsulent foretager besøg hos borgere og opsætter SMART mål for indsatsen. Målene tager udgangspunkt i borgerens helhedssituation, potentialer og formålet med indsatsen Borger og rehabiliterende konsulent afprøver funktionsniveau, instruerer i arbejdsteknikker og afprøver (velfærdsteknologiske) hjælpemidler I samarbejde med borgeren evaluerer rehabiliterende konsulent indsatsen ift. Om borgeren har nået sit mål Om formålet med indsatsen er indfriet Vurdering om borgeren selv kan varetage de ansøgte ydelser Visitator bruger funktionsafklaringen til at vurdere om: Borgerens ansøgning /allerede bevilgede hjælp skal afsluttes uden bevilling afsendelse af afgørelse på dette Eller Borgere skal have bevilget delvist eller hele den ansøgte/allerede bevilgede hjælp afsendelse af afgørelse med leverandørvalg Uge 1 Uge2 til max 3 12

13 Model for rehabilitering Forløb udføres af leverandør Målgruppen: Nye borgere, der søger om komplekse ydelser, Kendte borgere med funktionstab, og kendte borgere, der har potentiale for rehabilitering vurderet af leverandøren Fase 1 Forberedelse Fase 2 Opstart af forløb 2 Fase 3 Udførelse Fase4 Evaluering Fase 5 Afslutning af forløb Hvem: Leverandør/visitator Hvem: Leverandør Hvem: Leverandør Hvem: Leverandør/visitation Hvem: Visitator Borgere der vurderes at have rehabiliteringspotentiale af Teamleder (TL), koordinator, terapeut eller anden relevant medarbejder. TL kontakter visitator, der bevilger 83a pakke 1, 2 eller 3. Pakken gives ud over vanlig visitation. Visitationen foregår administrativt. Eller Nye borgere med komplekse behov som kontakter visitationen. Ved udskrivelse fra sygehus, vurderes om der skal opstartes 83a straks eller ca. 14 dage efter hjemsendelse. Ellers samme forløb som borgere med funktionstab. Eller Borgere med funktionstab, som besøges af visitator Borger motiveres for deltagelse i ØGM Borger og visitator opsætter formål med indsatsen, FS2 og bevilger 83 a pakke 1, 2 eller 3 afhængig af funktionstab, udredningspakke ved terapeut samt livsnødvendige ydelser som allerede er visiteret eller der ansøges om. Leverandør kontakter borger mhp. aftale i hjemmet Leverandør opsætter mål (SMART mål) med borger Leverandør udfører AMPS test Leverandør planlægger og leverer 83 a pakken og 83 indsatser Leverandøren skal sikre at META møder struktureres og organiseres i tværfagligt team i hele borgerens rehabiliterende forløb. Leverandøren dokumenterer funktionstesten i relevant handleplan. Leverandøren laver evt. sygeplejefaglig udredning. Sygeplejefaglig udredning visiteres, når leverandøren anmoder visitationen om denne. Leverandøren dokumenterer i døgnrytmeplanen og udarbejder relevante handleplaner i forhold til de opstillede mål. TL sikrer, at det sker vidensdeling om borgerens mål og om rehabiliterings-indsatsen rettet mod borgerens mål. Leverandør anmoder løbende om afvisitering af 83 indsatser Leverandør anmoder om afvisitering af 83 a pakken Hvis borgeren har nået sine mål afsluttes rehabiliteringsforløbet før 8 uger. I 7. uge foretages slut vurdering med udgangspunkt i terapeutens start og evt. sluttest samt observationer fra personalet. Deltager er borger, pårørende, visitator og leverandør. Visitator bruger terapeutens vurdering, observationer fra leverandør samt oplysningerne fra borgen til at vurdere om: Borgerens ansøgning/hjælp afsluttes eller delvis bevilges eller genbevilges. Der sendes afgørelse på dette til borger Uge max 8 uger 13