Underkrops fødsler vaginalt - er pendulet ved at svinge tilbage? TVÆRFAGLIGT OBSTETRISK FORUM 12. NOVEMBER 2010 Hanne Wielandt Sygehus Lillebælt, Kolding
4-5% AF FØDSLER I DANMARK ER MED FOSTER I UNDERKROPSPRÆSENTATION FØDSLER I DANMARK 1973-2009 100% 80% 60% 40% Total antal fødsler Sædefødsel 20% 0%
Hannah et al publicerede resultaterne fra Term Breech Trial i Lancet oktober 2000
% 90% AF UNDERKROPSPRÆSENTATIONER FORLØSES VED KEJSERSNIT ANDEL UK FORLØST VED KEJSERSNIT DANMARK 1973-2008 100 80 60 40 20 0 ÅR
% ANDELEN AF UNDERKROPSPRÆSENTATIONER FORLØST VED KEJSERSNIT I DANMARK OG NORGE ANDEL UK FORLØST VED KEJSERSNIT DANMARK 1973-2008 100 80 60 40 20 0 ÅR
Reviderede retningslinjer i Canada (2005) Summary Statements 1. Vaginal breech birth can be associated with a higher risk of perinatal mortality and short-term neonatal morbidity than elective Caesarean section. (I) 2. Careful case selection and labour management in a modern obstetrical setting may achieve a level of safety similar to elective Caesarean section. (II-1) 3. Planned vaginal delivery is reasonable in selected women with a term singleton breech fetus. (I) 4. With careful case selection and labour management, perinatal mortality occurs in approximately 2 per 1000 births and serious shortterm neonatal morbidity in approximately 2% of breech infants. Many recent retrospective and prospective reports of vaginal breech delivery that follow specific protocols have noted excellent neonatal outcomes. (II-1) 5. Long-term neurological infant outcomes do not differ by planned mode of delivery even in the presence of serious short-term neonatal morbidity. (I)
Et foster i underkropspræsentation til terminen Gestations -alder (uger) Andel i UK (%) 21-24 33 25-28 28 29-32 14 33-36 9 37+ 5-7
ANTAL UNDERKROPSPRÆSENTATIONER DANMARK 1999-2009 år Underkropspræsentation 1 foster GA37+ Kejsersnit 1999 2265 1819 446 2000 2310 1900 410 2001 2362 2161 201 2002 2336 2192 144 2003 2552 2361 191 2004 2464 2279 185 2005 2453 2220 233 2006 2376 2180 196 2007 2445 2240 205 2008 2395 2185 210 2009 2296 2084 212 Vaginalt
% % UNDERKROPSPRÆSENTATIONER FORLØST VAGINALT 100 Andel UK forløst vaginalt Førstegangsfødende 100 Andel af UK forløst vaginalt Fleregangsfødende 80 80 60 60 40 40 20 20 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 år år
GRUNDE TIL AT OPRETHOLDE VAGINAL FORLØSNING AF UNDERKROPSPRÆSENTATION TILBUDDET SKAL VÆRE DER Hende, der vil føde vaginalt Hende, der kommer ind med UK i introitus VEDLIGEHOLDELSE AF OBSTETRISKE HÅNDGREB Tvilling B Vanskelige kejsersnitsforløsninger UNDGÅ KEJSERSNIT Hvorfor gå gennem væggen, når der er en dør? Kejsersnit er voldsom for barnet De efterfølgende graviditeter og fødsler DEN FØDENDES OPLEVELSE anti-kejsersnit -trend: Er hun mere kvinde, når hun føder vaginalt? De bløde værdier
Eide et al publicerede resultater fra det norske fødselsregister i 2005 om vaginalt forløst underskropspræsentation og intellectual performance CONCLUSION: Presentation at birth did not affect adult intellectual performance. Cesarean delivery of breech-presented infants did not improve adult intellectual performance when compared with a vaginal delivery.
RISIKOTÆNKNING: FOREBYGGE AT NOGET GÅR GALT Er kejsersnit en forebyggelse? af fastsiddende, sidstkommende hoved? af tangforløsning? af fødselstraumer? Den fødende Barnet af fødselsforløb med alle røde lamper tændte?
RISIKOTÆNKNING: OPFATTELSE OG HANDLEMÅDE ER IKKE STRINGENT UNDERKROPSPRÆSENTATION Perinatal mortalitet er ca 0,2% ved vaginal fødsel careful selection and labour management TIDLIGERE KEJSERSNIT Hyppighed af uterus ruptur er 0,2 % - 1.5 % hos kvinder, der gennemgår forsøg på vaginal fødsel efter tidligere sectio lavt tværsnit
RESSOURCETÆNKNING HVORDAN FÅR VI MEST UD AF DET? Gevinst ved vaginal fødsel frem for kejsersnit For den fødende? Opnå det hun godt kan Mor-barn kontakten Normal barsel For barnet? Den vaginale fødsels fysiologi Ændring i hæmodynamik når barnet går fra fosterstadie til selv at skulle trække vejret Mor-barn kontakten For fødselshjælperen? Glæden ved det gode håndværk For sundhedsvæsenet? Økonomi Operativt indgreb Barsel
HVAD SKAL DER TIL FOR AT GENVINDE NOGLE AF DE VAGINALE UK-FØDSLER? Anskue selekterede underkropspræsentationer som en normal variant og dermed vaginal fødsel som den naturlige måde at afslutte graviditeten på Faglige forståelse fortolkning af resultater vocabularium Information Til den fødende
HVAD SKAL DER TIL FOR AT GENVINDE NOGLE AF DE VAGINALE UK-FØDSLER Samme tænkning som ved andre højrisikofødsler dvs vaginal fødsel som den naturlige måde at afslutte graviditeten på, selvom der er nogen der skal forløses ved kejsersnit Tvillinger IUGR Diabetes Mellitus
HVAD SKAL DER TIL FOR AT GENVINDE NOGLE AF DE VAGINALE UK-FØDSLER Fødselshjælperne skal være trygge ved vaginal fødsel af underkropspræsentation Logistik skal være i orden og være velfungerende Tilstrækkelige ressourcer Instrumenter (Pipers tang) Grad I sectio ved navlesnorsfremfald Genoplivning af nyfødte Uddannelse og vedligeholdelse af færdigheder Selvevaluering og outcome ved vaginal forkløsning Fødselshjælperen vurderer egne færdigheder og erfaring som sufficiente (Su M et al;2003) Holdning Vaginal fødsel ved underkropspræsentation med mindre der er indikation for kejsersnit Anbefale kejsersnit ved underskropspræsentation, men hun kan føde vaginalt under særlige omstændigheder Fødestedets kultur og politik
HVAD SKAL DER TIL FOR AT GENVINDE NOGLE AF DE VAGINALE UK-FØDSLER Finde dem, der skal forløses ved kejsersnit UL-scanning: BPD? Uterine malformationer Placenta lokalisation IUGR fostre misdannelser Misdannelser er kendt CNS og specielt myelomeningocele
UL-scanning ved fødsel?
HVAD SKAL DER TIL FOR AT GENVINDE NOGLE AF DE VAGINALE UK-FØDSLER Finde dem, der skal forløses ved kejsersnit UL-scanning ved fødsel Forliggende navlesnor (før HSP) Caput (BPD>10? Deflekteret?) Fosterstilling fodstilling sjælden: hvis hofte og/eller knæ er flekteret er det IKKE en fodstilling)
HVAD SKAL DER TIL FOR AT GENVINDE NOGLE AF DE VAGINALE UK-FØDSLER Optimale muligheder for akut kejsersnit Grad I sectio skal fungere smidigt Navlesnorsfremfald
FØDSELSMÅDE 1 FOSTER i UNDERKROPSPRÆSENTATION GA37+ DANMARK 1999-2009 år Planlagt Kejsersnit N (% af alle UK) Akut kejsersnit N 1999 1042 (46,0%) 777 446 2000 1146 (49,6%) 754 410 2001 1259 (53,3%) 902 201 2002 1352 (57,8%) 840 144 2003 1514 (59,3%) 847 191 2004 1412 (57,3%) 867 185 2005 1389 (56,6%) 831 233 2006 1368 (57,6%) 812 196 2007 1423 (58,2%) 817 205 2008 1445 (60,3%) 740 210 2009 1384 (60,3%) 700 212 Vaginalt N
HVAD SKAL DER TIL FOR AT GENVINDE NOGLE AF DE VAGINALE UK-FØDSLER Fokus på succes ved vaginal fødsel af underkropspræsentation Fokus på succes ved planlagt kejsersnit ved visse underkropspræsentationer Minimere akut kejsersnit ved underskropspræsentation