KK R HOVEDSTADEN Afrapportering fra arbejdsgruppe under DAS vedrørende palliativ fysioterapi April 2017
1 Afrapportering fra arbejdsgruppe under DAS vedrørende palliativ fysioterapi DAS besluttede på møde den 2. september 2016 at nedsætte en arbejdsgruppe, som skal komme med forslag til principper om palliativ fysioterapi, med inddragelse af relevante parter. Arbejdsgruppen har afholdt 2 møder og indeværende er arbejdsgruppens samlede afrapportering. Arbejdsgruppen har haft som overordnet formål at udarbejde principper for samarbejdet om palliativ fysioterapi mellem hospitaler, praktiserende læger, praktiserende fysioterapeuter, og kommunerne i Region Hovedstaden. Principperne skal omfatte basal og specialiseret palliativ fysioterapi, herunder palliativ fysioterapi til terminale patienter. Arbejdsgruppen har jf. kommissoriet skulle afgrænse patientgruppen, beskrive det lovmæssige ophæng, samt beskrive patienternes forløb. Arbejdsgruppens fokus har været på opgavens placering og henvisningsveje. Derudover har arbejdsgruppen drøftet forslag til implementering og formidling. Arbejdsgruppen har valgt ikke at inddrage eksisterende forløbsprogrammer som fx for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft (2012) samt genoptræningstilbud, idet de er veldefinerede og afgrænsede, og ligger udenfor arbejdsgruppens formål. Sideløbende med arbejdsgruppens arbejde pågår der i regi af Landssamarbejdsudvalget for fysioterapi (LSU) en afklaring af, hvorvidt overenskomsten for almen fysioterapi omfatter både den basale og den specialiserede palliative fysioterapi.. Sammenfatning af arbejdsgruppens drøftelser Der har været en praksis i nogle kommuner, hvor palliativ fysioterapi er blevet opfattet som vederlagsfri behandling og dækket af kommunerne efter servicelovens 122. Nogle kommuner har hidtil finansieret hele ydelsen efter 122 i serviceloven. Palliativ fysioterapi er imidlertid en ydelse omfattet af tilskud efter sundhedslovens 67, og der kan kun ydes hjælp efter servicelovens 122 til udgifter, som ikke dækkes efter anden lovgivning. Arbejdsgruppen er enige om, at specialiseret palliativ fysioterapi er en regional opgave. Det er hospitalslægen der tager stilling til, om patienters palliative behov kan varetages på basalt niveau eller om der er behov for en specialiseret palliativ indsats. Arbejdsgruppen anbefaler, at nye patienter fra 1. juli 2017 henvises efter den beskrevne henvisningsprocedure i afrapporteringen.
2 Sammensætning af arbejdsgruppen Merete Røn Christensen, Centerchef, Københavns Kommune (medformand) Jesper Lihn, Enhedschef, Region H, Enhed for tværsektoriel udvikling (medformand) Kirsten Stougaard, Udviklingskonsulent, Fredensborg Kommune Andreas Højring Praktiserende læge og specialepraksiskonsulent i planområde Nord (onkologi og palliation) KAP-H Inger Højvig, praktiserende læge, PLO Jette Christensen, ledende terapeut, Amager Hvidovre Hospital Henrik Larsen, næstformand i SFR-palliation, Overlæge, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet Sarah Lauritzen, fysioterapeut, Afdeling for Ergoterapi og Fysioterapi Herlev og Gentofte hospital, samt ansat i Palliationsenheden på Herlev og Gentofte Hospital. Tine Nielsen, Regionsformand i Danske Fysioterapeuter, medlem af SU som observatør Louise Tscherning Jonassen, praktiserende fysioterapeut Bettina Skovgaard, Enhedschef, Region H, Enhed for praksisoverenskomster Sekretariat: Lise Walther Jørgensen, Sundhedsfaglig konsulent, Københavns Kommune Charlotte Bork Wedell-Neergaard, Specialkonsulent, Frederiksberg Kommune Karina Frost, Specialkonsulent, Region H Heidi Mortensen Chefkonsulent, Enhed for tværsektoriel udvikling
3 Afgrænsning af patientgruppen Arbejdsgruppen tager udgangspunkt i WHO s definition af palliativ indsat fra 2002 1 : Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier der står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. Arbejdsgruppen tager ligeledes udgangspunkt i at målgruppen for palliativ fysioterapi er alle patienter med en livstruende sygdom uanset diagnose 2. Det har ikke med det foreliggende datagrundlag og inden for den afsatte tidsramme været muligt at frembringe information om, hvor mange patienter det drejer sig om hverken fra kommunal eller regional side. Basal og specialiseret palliativ fysioterapi Der findes ikke, i Sundhedsstyrelsens udgivelser, en klar definition og afgrænsning af begreberne palliativ fysioterapi på henholdsvis basalt og specialiseret niveau. Arbejdsgruppen henholder sig derfor til de overordnede specialiseringsniveauer, som Sundhedsstyrelsen definerer for palliativ indsats, og benytter dette til at definere palliativ fysioterapi på henholdsvis basalt og specialiseret niveau. Begrebsafklaring af basal og specialiseret palliativ indsats I Sundhedsstyrelsens definition af palliativ indsats, skelnes der mellem to specialiseringsniveauer: Basal og specialiseret 3. Den basale palliative indsats foregår i den del af sundhedsvæsenet, som ikke har palliation som hovedopgave (herunder almen praksis, kommuner og sygehusafdelinger), mens den specialiserede palliative indsats varetages i den del af sundhedsvæsenet, som har palliation som hovedopgave (herunder palliative teams, palliative afdelinger på sygehuse og hospice) 1 Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. 2011. Side 11 2 Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. 2011. Side 13 3 Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. 2011. Side 7
4 Indsatser på basalt og specialiseret niveau er kendetegnede ved forskelle i placering og i indhold 45. Placering Basal palliativ indsats Den basale palliative indsats foregår ( ) i almen praksis og den øvrige praksissektor (fx fysioterapeuter og psykologer), i kommunalt regi (fx den kommunale hjemmesygepleje, plejecentre og den kommunale social- rådgivning) samt på sygehusafdelinger, herunder blandt andet medicinske, kirurgiske, onkologiske og intensive afdelinger Specialiseret palliativ indsats Den specialiserede palliative ind- sats kan foregå under indlæggelse (på palliative afdelinger og hospice), ambulant eller i patientens eget hjem/plejebolig eller en sygehusafdeling (via et palliativt team) Indhold Basal palliativ indsats indgår ofte allerede som led i anden pleje og behandling Specialiseret palliativ indsats vare- tages i et tværfagligt samarbejde mellem mindst fire forskellige fag- grupper: læger, sygeplejersker og yderligere mindst to fagprofessionelle fx psykologer, fysioterapeuter Lovgrundlag Sundhedslovens 67 Regionernes Lønnings- og Takstnævns (RLTN) fortolkning er, at palliativ fysioterapi hører under tilskudsberettiget fysioterapi efter sundhedslovens 67 6. Efter sundhedslovens 67 skal regionen yde tilskud på 40 % af udgiften til behandling hos privatpraktiserende fysioterapeut efter lægehenvisning, mens borgeren har en egenbetaling på 60 % af udgiften. Taksterne for fysioterapi, efter sundhedslovens 67, herunder det regionale tilskud og 4 Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. 2011. Side 43, 46, 15 5 Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. 2012. Side 45. 6 Danske Fysioterapeuter har fremsendt brev til RLTN om RLTNs fortolkning. Brevet er vedlagt som bilag.
5 borgerens egen udgift, er efter sundhedsloven reguleret i overenskomsten for fysioterapi. Servicelovens 122 122. Kommunalbestyrelsen kan, såfremt udgiften ikke dækkes på anden vis, yde hjælp til sygeplejeartikler og lign., når 1)nærtstående i forbindelse med et etableret plejeforhold, jf. 119, passer en døende, 2)kommunen varetager plejen helt eller delvis eller kommunalbestyrelsen yder tilskud efter 95 til hjælp, som familien selv antager, eller 3)et hospice varetager plejen. Stk. 2. Hjælpen ydes uden hensyn til den pågældendes eller familiens økonomiske forhold. Servicelovens 122 har til formål at sikre, at døende personer, som ønsker at blive plejet i hjemmet, ikke påføres udgifter til sygeplejeartikler og lignende, som de ikke ville have haft under en indlæggelse på sygehus 7. Servicelovens 122 kan anvendes til at dække borgerens egen udgift til palliativ fysioterapi, hvis borgerens situation opfylder kriterierne for en bevilling af 122. I vejledning til serviceloven, Afsnit IX, kapitel 46, angives det, at reglerne i servicelovens kapitel 23 (herunder 122) alene omfatter hjælp i tilknytning til pleje af døende i eget hjem. Det karakteristiske ved pleje af døende er, at vægten flyttes fra behandling med helbredende sigte til omsorg og lindring. Indsatsen koncentreres således om at forbedre livskvaliteten i et kortere tidsrum. Ordningen er ikke forbeholdt bestemte sygdomskategorier. Bevilling af 122 bør, ifølge loven, blandt andet bero på en lægelig vurdering af at borgeren vurderes kun at have kort levetid tilbage (oftest mellem 2-6 mdr.) samt at fortsat hospitalsbehandling med et kurativt sigte er udsigtsløs. Dette kriterium fortolkes i praksis således, at der fra hospitalslæge eller egen læge skal foreligge en terminalerklæring eller anden lægefaglig dokumentation for dette. Bevilling af 122 forudsætter yderligere, at et af de følgende kriterier er opfyldt; 1) (når) nærtstående i forbindelse med et etableret plejeforhold, jf. 119, passer en døende. Ad 1) 119 drejer sig om, at der er etableret en plejeordning, hvor en nærtstående passer en person, der ønsker at dø i eget hjem. Det er i dette tilfælde uden betydning om plejeren modtager plejevederlag fra kommunen, der lægges vægt på etableringen af plejeforholdet. 7 VEJ nr 9341 af 08/05/2015 (Gældende), Vejledning om hjælp og støtte efter serviceloven
6 2) (når) kommunen varetager plejen helt eller delvis eller kommunalbestyrelsen yder tilskud efter 95 til hjælp, som familien selv antager, Ad 2) Denne betingelse vurderes at være opfyldt, hvis den døende modtager hjemmesygepleje efter sundhedsloven, eller personlig / praktisk hjælp efter 83 i serviceloven, eller der er etableret en aftale om hjælp efter 95 i serviceloven. Det angives i den gældende vejledning til serviceloven, at der kun kan ydes hjælp efter servicelovens 122 til udgifter, som ikke dækkes efter anden lovgivning. Det betyder, ifølge vejledningen, at der kun kan ydes hjælp efter 122 til den pågældendes egen andel af udgiften til sygeplejeartikler og lignende (herunder palliativ fysioterapi). Der kan, ifølge vejledningen, således kun ydes tilskud efter 122 til den del af udgiften, som ikke kan dækkes efter f.eks. sundhedsloven eller fra Sygeforsikringen Danmark. Det vurderes, at sidstnævnte forbehold ligeledes gælder for andre former for private sygeforsikringer. 8 Udtrykket kan yde hjælp i lovteksten til 122 skal, ifølge vejledningen, ikke forstås sådan, at kommunalbestyrelsen frit kan vælge, om den vil yde hjælp til nogen af de ydelser, som er omfattet af 122. Udtrykket kan yde hjælp skal forstås således, at hjælpen skal ydes efter en konkret, individuel vurdering af, om betingelserne er opfyldt, herunder om hjælpen er sagligt begrundet sammenholdt med bestemmelsens formål. Der henvises i øvrigt til Ankestyrelsens afgørelse C 51-03. Overenskomst for fysioterapi I henhold til Sundhedsloven yder regionen tilskud til fysioterapeutisk behandling ved praktiserende fysioterapeut. Tilskud ydes i henhold til overenskomsten, som er indgået mellem RLTN og Danske Fysioterapeuter. Ifølge denne er overenskomstområdet defineret som følger: 3. Overenskomstens område Fysioterapi er behandlingsmetoder og aktiviteter, der påvirker kroppen og derved hjælper den enkelte til at fungere bedst muligt, f.eks. ved at mindske / fjerne smerter og hævelser, øge bevægelighed i led, løsne fastlåste muskler og styrke svage muskler, øge kropsbevidsthed og kropsfunktion. I fysioterapi indgår en række forskellige behandlingsteknikker med eller uden brug af apparatur. De fysioterapeutiske behandlinger bygger på viden om de neuromuskulære, biomekaniske og psykomotoriske sammenhænge i kroppen. Fysioterapeuten foretager en relevant fysioterapeutisk undersøgelse. Herudfra tilrettelægges behandlingen individuelt efter den enkelte patients tilstand, problemer og 8 Juridisk Afdeling, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns kommune.
7 behov i samarbejde med patienten og den henvisende læge. Behandlinger kan alene udføres af autoriserede fysioterapeuter efter lægehenvisning som led i sygdomsbehandling. Overenskomsten omfatter ikke udøvelse af de såkaldte alternative specielle behandlingsformer som f.eks. zoneterapi, kinesiologi og healing. Særligt om palliativ fysioterapi RLTN udsendte den 10. juni 2016 en fortolkning af overenskomsten, hvoraf det fremgår, at palliativ fysioterapi kan foretages under overenskomsten for almen fysioterapi. RLTN fastslår endvidere, at det for personer i sygesikringsgruppe 1 er en betingelse for at modtage tilskud til palliativ fysioterapi, at behandlingen udføres af en fysioterapeut, der har tilsluttet sig overenskomst mellem RLTN og Danske Fysioterapeuter. Afregning af palliativ behandling hos en fysioterapeut, som er tilsluttet overenskomsten, skal ske i henhold til de fastsatte honorarer i overenskomsten. I RLTNs fortolkning tages der ikke stilling til, hvorvidt overenskomsten for almen fysioterapi gælder både basal og specialiseret palliativ fysioterapi. Samarbejdsudvalget for fysioterapi i Region Hovedstaden har på den baggrund fremsendt en henvendelse den 2. marts 2017 til Landssamarbejdsudvalget for fysioterapi og bedt dem tage stilling til, hvorvidt overenskomsten for almen fysioterapi både omfatter basal og specialiseret palliativ fysioterapi. Landssamarbejdsudvalget afholder møde 2. maj 2017 hvorefter der forventes en afklaring på fortolkningsspørgsmålet. Lymfødembehandling Lymfødembehandling indgår som element i mange palliative behandlingsforløb inden for kræftområdet. Lymfødembehandling opdeles i henholdsvis primær, som er medfødt lymfødem og sekundær, som er erhvervet lymfødem. Behandling af medfødt lymfødem varetages af praktiserende fysioterapeuter under overenskomsten for vederlagsfri fysioterapi. Sekundær lymfødembehandling er ifølge Sundhedsstyrelsen et regionalt ansvar. Visitation og henvisning Patienterne kan henvises til palliativ fysioterapi enten af deres praktiserende læge eller af hospitalet. Patienter med livstruende sygdom skal vurderes af egen læge/hospitalslæge, med henblik på at afklare, om der er behov for palliative indsatser, herunder palliativ fysioterapi, såvel som lægen tager stilling til, om der skal gives en terminalerklæring Indlagte patienter med livstruende sygdom skal, i forbindelse med udskrivelse, vurderes af en hospitalslæge med henblik på at afklare behov for palliative indsatser, herunder palliativ fysioterapi. Hospitalslægen tager stilling til, om der er indikation for en terminalerklæring samt stilling til, hvorvidt patientens palliative behov kan varetages på basalt niveau, eller om
8 der er behov for en specialiseret palliativ indsats. Det er en regional opgave at vurdere behovet for specialiseret palliativ fysioterapi, og det kan kun ske efter henvisning fra hospitalet. Patienten kan samtidig være henvist til tilbud i regi af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft eller til et genoptræningsforløb. Fremadrettede arbejdsgange ved palliativ fysioterapi Henvisning Vurdering Økonomi Ikke terminal 60 % egenbetaling for patienten 40 % regionsudgift Patient Praktiserende læge Basal Terminal 60 % egenbetaling for patienten finansieres af kommune ( 122), 40 % regionsudgift Hospitalslæge Specialiseret Ikke terminal 100 % regionsudgift Terminal Praktiserende læge Hospitals læge Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft (2012) Ref. 01 Basal Kommune Hospitals læge Genoptræning efter sundhedsloven GOP Kommune eller region tilbyder genoptræning, afhængigt af specialiseringsniveau
9 Patientens mulighed for tilskud til egenbetaling Patienter/borgere med terminal erklæring, og behov for palliativ fysioterapi på basalt niveau, skal af egen læge eller hospitals læge henvises til tilskudsberettiget fysioterapi. Der kan desuden rettes henvendelse til hjemkommunen, med henblik på at borgeren bevilliges tilskud efter 122 i Serviceloven, til dækning af egenbetaling af palliativ fysioterapi. Dette kan gøres af den faggruppe som identificerer borgerens behov, f.eks. læge eller hjemmesygeplejerske. Implementering og formidling Ikrafttræden Arbejdsgruppen anbefaler, at den beskrevne henvisningsprocedure træder i kraft for nye patienter den 1.7.2017. Arbejdsgruppen anbefaler en overgangsordning for de patienter, der er henvist før 1.7.2017. Disse patienter bliver omfattet af en overgangsordning mellem den hidtidige praksis og den fremadrettede praksis, der sikrer, at patienterne i deres sidste levemåneder kan fortsætte den igangværende palliative fysioterapi. Hjemmeboende borgere med behov for basal palliativ fysioterapi kan ved henvisning få behandling af en praktiserende fysioterapeut i hjemmet, jf. overenskomsten for fysioterapi. Arbejdsgruppen peger på, at der er en udfordring for de terminale patienter som ønsker at dø hjemme, og som har behov for specialiseret palliativ fysioterapi. Patienter, der bliver henvist til specialiseret palliativ fysioterapi skal, hvis det afgøres at specialiseret fysioterapi skal varetages under overenskomsten, følge de samme procedure for henvisning for palliativ fysioterapi på basalt niveau ovenfor. Implementering Forud for implementering den 1.7.2017 skal der udarbejdes informationsmateriale til borger. Praktiserende læger, hospitaler (og hospice) skal informeres om henvisningspraksis. Praktiserende fysioterapeuter med overenskomst og uden overenskomst skal orienteres om ændret praksis. Ligesom kommunerne skal informeres om den ændrede praksis og have tilrettelagt nye procedurer i kommunerne. Implementering sker ved, at der udarbejdes materiale til relevante parter med en beskrivelse af henvisningsprocedure, af hensyn til at kunne vejlede patienterne. Formidling af information om ændret praksis for palliativ fysioterapi Samtlige interessenter skal orienteres om den ændrede praksis, samt hvilken konsekvens det konkret har for den enkelte interessent og for patienten som helhed.
10 Modtagere af information Interessenter Patient Almen Praktiserende læge Regionen Hospitaler Hospice og andre selvejende institutioner med aftale med regionen Praktiserende fysioterapeuter: Med overenskomst Praktiserende fysioterapeuter: Uden overenskomst og med medlemskab af DF Praktiserende fysioterapeuter: Uden overenskomst og Uden medlemskab af DF Kommunerne -Hjemmesygeplejen -De der bevilliger 122 -De der afregner fysioterapeut faktura Informationen formidles via: Der informeres om: Ansvarlig for formidling: Brev fra kommune i forbindelse med 122 bevilling Praksisnyt Lægernes e-boks Kommunal praksiskonsulent DAS Samordningsudvalg Regional Praksiskonsulent SU for fysioterapi Fysioterapeuternes e- Boks Danske Fysioterapeuter Fysioterapeuternes e- Boks Henvisende Hospitals-afdelinger og hospice kan oplyse navn og cvr. nr. på fysioterapeuter, der er anbefalet. Formidlet via Fysioterapeuternes e-boks DAS Embedsmandsudvalget for sundhed KKR sundhed Evt. kommuneklynge regi Patientinfo om gældende (ny) praksis for palliativ Fysioterapi Specifikhenvisningen Specifikhenvisningen Patientinfomation om gældende (ny) praksis for pall. Fys. Ændret praksis for adm. forløb og honorering af palliativ fysioterapi Patientinformation om gældende (ny) praksis for pall. Fys. Vil ikke længere kunne yde palliativ fysioterapi med betaling fra kommunen - 122 Vil ikke længere kunne yde palliativ fysioterapi med betaling fra kommunen - 122 (en service meddelelse) Patientinfomation om gældende (ny) praksis for pall. Fys. Adm. forløb vedr.: 122 Afregning Region + kommune kommuner (efter skabelon) Region + kommuner Regionen Regionen Danske Fysioterapeu ter Regionen / Kommune Kommune Hvornår informeres der: Efter DAS har godkendt sagen den 21.4.2017 Der skal udarbejdes fælles patientinformationsmateriale, samt skabelon til informationsbreve der udsendes fra hhv. region og kommuner. Evaluering/opfølgning Der skal følges op på ordningen 1 år efter ikrafttrædelse og afrapporteres herom til hhv. Samarbejdsudvalget for fysioterapi og til DAS.
Bilag: 1. Kommissorium for arbejdsgruppen 2. Svar fra RLTN 3. Fremsendelsesbrev til LSU 4. Brev fra Danske Fysioterapeuter til RLTN 11