Endodonti 2011 Unge permanente tænder

Tværssnitsstudier Tilstedeværelse af AP, i rodfyldte tænder, voksne 80% Endodonti 2011 Unge permanente tænder 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Lise-Lotte Kirkevang Referencer+Illustrationer: Textbook of Endodontology, Visual Endodontic Curriculum, Preben Hørsted Bindslev, Lise-Lotte Kirkevang 23 Peters s on et al. A lla r d & P a lm q v is t E c k e rb o m e t a l. B ergs tröm et al. Erik s en et al. Peters s on et al. Ö d e s jö e t a l. E r ik s e n & B je r tn e s s Im fe ld D e C leen et al. Erik s en et al. B u c k le y & S p å n g b e r g S o ik k o n e n S a u n d e rs e t a l. W eig er e t a l. M a rq u e s e t a l. S id a ra v ic iu s e t a l. D e M o o r e t a l. K irkev ang et al. B o u c h er e t a l. Lupi- P egurier et al. D ugas et al. J im é n e z - P in z ó n e t a l. G e o r g o p o u lo u e t a l. T s u n eis h i e t a l. K a b a c k & A b b o tt Loftus et al. S un a y e t a l. C hen et al. S k u d u ty te - R y s s ta d & E r ik s e n Unge i Malmø Ridell 2008 15-årige 20% havde et eller flere cariesangreb i dentin der ikke var registrerede og behandlede især okklusalt på 6 ere 9% af disse udviklede sig til dybe angreb på et år, og dybe angreb sås på hver femte 15-årige Unge i Malmø Ridell 2008 19-årige i Malmø 9% havde mindst én rodbehandlet tand, oftest 6 ere, fulgt af incisiver i OK årsagen: oftest caries, - fulgt af traume. Meget få skyldes udviklingsdefekter (1%). Unge i Malmø Ridell 2008 19-årige i Malmø Af de rodbehandlede tænder havde 52% AP. Oftere AP i relation til præmolarer og molarer. 51% af de rodfyldte tænder havde inadekvat rodfyldning. Unge permanente tænder Endodontisk behandling Anamnese Klinisk undersøgelse Diagnostiske hjælpemidler Diagnose Behandling 1

Anamnese Generel almen tilstand Specifik lad patienten selv fortælle, suppler med opklarende spørgsmål Vejledende spørgsmål: Hvor gør det ondt? I en bestemt tand, i den ene side, i hele hovedet? Hvordan gør det ondt? Jagende, stikkende, dunkende, pressende, murrende? Hvornår gør det ondt? Af sig selv, ved koldt, varmt, sødt, surt, når du ligger ned, når du kommer ud i kulden eller ind i varmen, ved tygning, ved løb, når du bøjer hovedet forover. Er der kan få smerterne til at gå lidt væk? Koldt, hårdt sammenbid Har du lige være forkølet? Føler du dig sløj og har du feber? Føles tænderne for lange eller løse? Har du slået tanden, nu eller tidligere? Har du tygget i noget hårdt? Klinisk undersøgelse Klinisk undersøgelse: Caries Fyldning Slid, erosion, dentin hypersensitivitet Fraktur Infraktion Hævelse Fistel Tandmisfarvning Perkussion Palpation Mobilitet Okklusal interferens Vitalitets test (kulde, varme, el) PA status Diagnostiske hjælpemidler Røntgenundersøgelse Diagnostik Frac finder Røntgen El-test Kulde test Varme test Selektiv bedøvelse Boreprøve Diagnoser og behandling Pulpa traumate laesa pulpa traumate laesa pulpitis reversibilis pulpitis irreversibilis necrosis pulpae parodontitis apicalis cystis periapicalis DIREKTE OVERKAPNING, PARTIEL PULPOTOMI FJERNE ÅRSAG PULPEKTOMI (PULPOTOMI) KANALBEHANDLING (APEKSIFICERING) Pulpa blotlagt, frisk dentin, sund blødning (fraktur, accidentel perforation) Pulpa følsom ved berøring Behandlingsmuligheder og indikationer Direkte overkapning, partiel pulpotomi, pulpotomi Afhænger af størrelse, tid, alder, placering 2

Akut/endelig behandling af Pulpa traumate laesa direkte overkapning, partiel pulpotomi Rodåbne + Rodlukkede Formål: bevare pulpa vital, forebygge udvikling af pultitis Rens sårflade - fjern evt. 1-2 mm pulpavæv Hæmostase - klorhexidin, sterilt saltvand, bedøvelsesvæske Applicer overkapningsmateriale (Ca(OH)2 eller MTA) Cement (GI liner) Fyldning (plast) Kontrol; 1 uge (klinisk), 6md, hvert år (klinisk+rtg) Pulpitis = inflammation i pulpa histologisk term Pulpitis Pulpitis Reversibel Irreversibel - symptomatisk (akut) - asymptomatisk (kronisk) klinisk diagnose Pulpitis reversibilis Kan ses ved ikke kompliceret fraktur, mindre cariesangreb, fyldningsdefekt, følsom tandhals, præparationstraume m.m. Caries i dentin Vævspåvirkninger i pulpa ved cariesangreb så længe cariesangrebet er i primær dentin, er pulpas vitalitet sjældent i fare så længe cariesangrebet ikke er for dybt, vil kun de mest perifere områder af pulpa være påvirkede, og der ses tegn på reparationer (irritationsdentin/tertiær dentin) hvis cariesangrebet udvikler sig langsomt og over lang tid ses en påvirkning af pulpa mod fibrose, mindre blodforsyning, færre nerver, og dermed mindre modstandskraft Pulpitis reversibilis Pulpa ikke blotlagt, har en relativ lav tærskelværdi (dvs. reagerer hurtigere på vitalitetstest Årsag (caries, ingen bunddækning, for høj fyldning, infraktion, følsom tandhals) Smerte kan provokeres af koldt, varmt, sødt, surt reagerer på stimuli med hurtig skarp smerte, der forsvinder når stimuli fjernes Akut/endelig behandling af Pulpitis reversibilis Rodåbne + Rodlukkede Formål: forebygge udvikling af pultitis irreversibilis, bevare tanden funktionsdygtig Eliminer årsagen: Fyldning Instruktion i renhold Excavering af caries Gradvis excavering Fluorid behandling Afvent bedring 3

Vævspåvirkninger i pulpa ved cariesangreb Hvis cariesangrebet når helt ind til pulpa ses: akkumulation af neutrofile granulocytter og vævsdestruktion direkte mod angrebet perifert for angrebet: Immuncelle aktivering Akkumulation af makrofager vævsnekrose Udvikling af nerveender indeholdende neuropeptider Intens vaskular aktivitet og forøget tryk lokalt i vævet Pulpitis irreversibilis Oftest caries, pulpa ikke blotlagt, positiv vitalitets-test, varierende eller forhøjet tærskelværdi Evt. let perkussionsømhed Røntgen: normale periapikale forhold, svage forandringer Ingen smerter, svage til moderate intermitterende smerter, længere varighed, - minutter (kronisk) Uprovokerede smerter, anfaldsvise, jagende, dunkende, tiltagende, svært lokaliserbare, dybe og langvarige. Temperatur forandringer, liggende tilstand forværrer smerte (akut) Rodåbne Formål: facilitere rodaflukning Fjern pulpavæv indtil kanalindgang(e) Hæmostase: klorhexidin, sterilt saltvand, bedøvelsesvæske Applicer Ca(OH) på pulpasåret Cement (GI liner) Fyldning Akut behandling af Pulpitis irreversibilis Rodlukkede Formål: smertelindring indtil pulpektomi Fjern pulpavæv indtil kanalindgang(e) Hæmostase: klorhexidin, sterilt saltvand, bedøvelsesvæske Applicer Ca(OH) på pulpasåret Cement (GI liner) Provisorisk fyldning Ny tid hurtigst muligt, til pulpektomi HUSK: informer om smerter Endelig behandling af Pulpitis irreversibilis Formål: forebygge udvikling af parodontitis apikalis, bevare tanden funktionsdygtig Rodåbne Endelig behandling afhænger af udfaldet af den akutte behandling: Ingen yderligere behandling Pulpektomi Kanalbehandling Kanalbehandling + kirurgisk endodonti Kontrol: efter 6-12 md. Rodlukkede Pulpektomi Oplukning skabe adgang til rodkanalsystemet Udrensning og præparation af rodkanalerne - fjerne væv, forme rodkanalen - bekæmpe infektion skylning, antibakterielle midler Rodfyldning - blokere for reinfektion Kontrol: efter 6-12 md. Pulpitis-nekrose-parodontitis apikalis Afhængig af irritationen og pulpas mulighed for at respondere kan udviklingen fra pulpitis til nekrose og apikal parodontitis variere fra dage til uger, måneder og år. Steril nekrose Et fysisk traume kan resultere i skade på blodkarrene så blodtilførslen til pulpa kompromitteres hvis der ingen bakterier er involveret kaldes nekrosen steril Se Andreasen et al. Traumatic Dental Injuries 4

Rodfraktur Sub-luxation Luxation, lateral Intrusion Ekstrusion Endodonti og traumer Repositionering øger chancen for revaskularisering Splinting rigid splinting nedsætter pulpal revaskularisering Antibiotika -??? Pulpale reaktionsmønstre ved traumer Heling alder, rodåben tand - pulpalumen bliver smallere, positiv vitalitetstest 2-3 md (kar indvækst 0.5 mm/dag) Obliteration - pulpa overlever, men danner exces dentin, øget risiko for senere nekrose Nekrotisering alder, foramen str., bakterier/steril misfarvning af kronen, negativ vitalitetstest, AP, perkussionsømhed OBS Forbigående apikale forandringer, 2-12 md Follow-up efter traume Klinisk undersøgelse, mobilitet, perkussion, vitalitets test Røntgenundersøgelse, forskellige vinkler, evt. CBCT 1 uge kun for replanterede tænder, fjern fixering 3 uger rtg:ap/inflammatorisk resorp.. Ved luxation, fjern fixering 6 uger klinisk+rtg:ap/inflammatorisk resorp. 2-6 md kun ved tvivlstilfælde 1 år vurdering af langtidsprognose Necrosis pulpa Nekrotisk pulpavæv, misfarvet krone, lugt, negativ vitalitets-test Røntgen: normale periapikale forhold, svage forandringer Ofte ingen symptomer Evt. lette smerter ved tygning eller tryk. Kan være let perkussionsøm Sjældent brug for akut behandling Længere obs. tid kan være nødvendig ved rodfraktur, intrusion og replantering Rodåbne Formål: facilitere rodaflukning Udrensning af nekrotiseret pulpavæv indtil der ser let blødning fra restpulpa Indlæg af MTA eller Ca(OH)2 Selve proceduren afhænger af det valgte materiale Fyldning Kontrol: 6. md. Behandling af Necrosis pulpae Rodlukkede Formål: forebygge udvikling af parodontitis apikalis, bevare tanden funktionsdygtig Oplukning skabe adgang til rodkanalsystemet Udrensning og præparation af rodkanalerne - fjerne væv, forme rodkanalen Bekæmpe infektion - skylning, antibakterielle midler Rodfyldning - blokere for reinfektion Kontrol: 6/12 md. Bakteriernes vej til pulpa En nekrotisk pulpa er et fantastisk medie for bakterier Tilstedeværelse af bakterier er en forudsætning for at der udvikles AP Caries Utætte fyldninger Blottede dentintubuli (attrition, abrasion, erosion, PA) Frakturer Infraktioner Laterale kanaler Invaginationer Foramen apikale (via the blodet ved transient bacteræmi) Manglende aseptik i forbindelse med endodontisk behandling 5

Ved parodontitis apikalis findes bakterierne overvejende i rodkanalen (i særlige tilfælde ses dog bakterier i den periapikale absces) Den periapikale læsion der ses på røntgenbilledet er et billede af inflammationsprocessen der kommer som følge af en infektion der er i rodkanalen. Bakteriernes placering er vigtigt i forhold til den måde, vi behandler AP på. Textbook of Endodontology Visual Endodontic Curriculum Parodontitis apicalis Pulpa nekrotisk, eller endodontisk behandlet, misfarvet krone, perkussionsøm, negativ vitalitets-test Rødme, hævelse i omslagsfold, løsnet, lymfekirtler ømme (akut) Røntgen: periapikal demineralisering, varierende udseende Ingen smerter, evt let ømhed ved nedsat resistens (kronisk) Konstante borende, sprængende, udgående fra TANDEN (akut) Let løsnet, øm ved tygning, tand føles for lang, rødme, hævelse, abcses, fistel, hævede lymfeknuder Rodåbne Formål: heling af periapikal læsion, bevare tanden funktionsdygtig Kanalbehandling+ evt kirurgisk endodonti Oplukning skabe adgang til rodkanalsystemet Udrensning af rodkanal - fjerne væv og bakterier Bekæmpe infektion - skylning, antibakterielle midler Indlæg MTA eller Ca(OH)2 Procedure afhænger af det valgte materiale Behandling af Rodlukkede Formål: heling af periapikal læsion, bevare tanden funktionsdygtig Kanalbehandling Oplukning skabe adgang til rodkanalsystemet Udrensning og præparation af rodkanalerne - fjerne væv, forme rodkanalen Bekæmpe infektion - skylning, antibakterielle midler Rodfyldning - blokere for reinfektion Kontrol: 6/12 md. Akut Symptomer: smerte, hævelse, ømhed, perkussionsømhed, evt. løsning af tand, abcesdannelse og fistel Akut Behandling: Oplukning, udrensning, indlæg Evt. incision af abces Smertestillende Ved meget pusflod kan pt. sidde med kofferdam, vatruller og sug til det aftager Ved alment påvirket tilstand kan gives antibiotika (penicillin, metronidazol, evt. hospitalisering) Textbook of Endodontology 6

Smertelindring OBS voksendosis Standard NSAID; f.eks. Ibuprofen 400mg x 4 dgl., eller 600mg x 3 dgl. Mineral Trioxid Aggregat evt. suppleret med: Paracetamol, 1 g x 4 dgl. Er dette ikke nok kan yderligere gives lavpotent opioid; Tramadol 50 mg x 4 dgl., - eller Codein 60 mg x 4 dgl MTA - ph 12,5 - arbejdstid ca. 5 min. - Afbindingstid (initialt) 3-4 t. - trykbrudstyrke ca. 70 MPa (Amalgam 311 Mpa) - radiopacitet kan adskilles fra dentin In vivo - dyreforsøg Cytotoxic effects and pulpal response caused by a mineral trioxide aggregate formulation and calcium hydroxide. de Souza Costa et al. Am J Dent. 2008 in vivo pulpalt respons efter pulpotomi 28 tænder (hunde) MTA versus Ca(OH)2 60 dage histologisk analyse MTA og Ca(OH)2 forårsager samme type vævsrespons > IRM / Super EBA < amalgam In vivo humane forsøg Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial Nair et al. IEJ 2008 Direkte overkapning, permanente tænder 20 sunde humane tænder (3. molarer) MTA versus Ca(OH)2 (Dycal) extraheret efter: 1 uge, 1 måned and 3 måneder histologisk analyse MTA var nemmere at anvende, forårsagede mindre pulpal inflammation og mere forudsigelig hårdtvævsbarriere end Ca(OH)2 In vivo humane forsøg The effectiveness of mineral trioxide aggregate, calcium hydroxide and formocresol for pulpotomies in primary teeth. Moretti et al. IEJ 2008 Pulpotomi, primære tænder 45 primære UK molarer, 23 børn (5-9) Ca(OH)2 / MTA / Formolcresol Klinisk og radiologisk follow-up: 3, 6, 12, 18 and 24 måneder Anvendt som sårpasta i forbindelse med pulpotomi i primære tænder var MTA bedre end Ca(OH)2, og lige så effektiv som formolcresol 7

Review Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy medicament: an evidence-based assessment. Ng & Messer. Eur Arch Paediatr Dent. 2008 Primære molarer MTA, formocresol (FC), ferric sulphate (FS) and calcium hydroxide (Ca(OH)2) MTA and FC (18 RCTs, 10 CTs, 1.260 molars) MTA was significantly more successful clinically and radiographically than FC MTA and FS (14 RCTs, 4 CTs, 959 molars) No statistically significant difference in clinical successes, but a statistically significant difference in the radiographic successes of MTA and FS. Clinical and radiographic data showed MTA was significantly more successful than FS. MTA and Ca(OH)2 (9 RCTs, 7 CTs, 531 molars) MTA was statistically more successful than CH, both clinically and radiographically. In vivo humane forsøg case series The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Simon et al. IEJ 2007 Apeksificering 50 patienter, 57 rodåbne tænder MTA Klinisk og radiologisk follow-up: 6, 12 måneder og hvert år MTA kan anvendes til apeksificering ved rodåbne tænder med nekrose Anvendt som sårpasta i forbindelse med pulpotomi i primære tænder var MTA bedre end FC, FS og CH In vivo humane forsøg Randomized clinical trial of root-end resection followed by root-end filling with mineral trioxide aggregate or smoothing of the orthograde gutta-percha root filling 1-year follow-up Christiansen et al. 2008 Kirurgisk endodonti, retrograd rodfyldning 44 patienter, 52 tænder MTA versus Guttapercha Røntgen 1 uge sammenlignet med 12 måneder postoperativt MTA velegnet som retrograd rodfyldningsmateriale IEJ 2008 Direkte overkapning Konklusioner Konventionel pulpaoverkapning med Ca(OH)2 versus overkapning med MTA MTA lige så godt eller bedre end Ca(OH)2 Teknik direkte overkapning/partiel pulpotomi - MTA Direkte overkapning/partiel pulpotomi: Overkapningsposition fastlægges Pulpal blødning stoppes MTA appliceres, ca. 2 mm tykt lag GI liner Endelig restaurering Hørsted-Bindslev & Ørstavik Odontologi 2010 8

Pulpotomi Konklusioner MTA, i ikke-symtomgivende primære molarer med dybe caries-angreb Vellykkethedsprocent bedre end eller lig formolcresol MTA giver signifikant færre tilfælde af interne resorptioner end ved behandling med Ca(OH)2, ZnO-eugenol og formolcresol. Teknik pulpotomi - MTA Primære tænder: Kofferdam Caries eskaveres Pulpavæv fjernes med rund diamant i højhastighedsudstyr, ved kanalindgange Skylles med saltvand Hæmostase MTA appliceres, ca. 2mm tykt lag VitreBond Endelig fyldning Hørsted-Bindslev & Ørstavik Odontologi 2010 Konklusioner Apeksificering ved unge permanente rodåbne tænder Standardproceduren Ca(OH)2, skiftes flere gange, ca. 12 md, før endelig færdigbehandling af tanden Behandling med MTA MTA efterlades permanent i første 2 seance. Den endelige rodfyldning og topfyldning kan lægges så snart MTA er afbundet (dagen efter at behandlingen blev startet) Serier med cases som er behandlet med denne metode viser resultater, sammenlignelige med de resultater, der er opnået kalciumhydroxid Hørsted-Bindslev & Ørstavik Odontologi 2010 Teknik apexificering - MTA Kofferdam Oplukning, kanalpræparation, skyl med saltvand eller forsigtigt m. NaOCl. Der bør anvendes mikroskop eller lupbriller Hvis der apikalt er åbent > 0.4 mm, placeres en MTA apikal prop, på 4 mm. Der kan anvendes div. instrumenter (fx. MTA delivery carrier, Dentsply-Maillefer, lentulo mm.) Små portioner MTA indføres og kondenseres let. (fx. Machtou pluggers sizes 0, 1 2, and 3 4, Dentsply-Maillefer) Evt udrøres MTA til en konsistens der kan slynges i kanalen med lentulo Evt vibration (kondensering) m. ultralyd Position and størrelse af MTA proppen tjekkes på rtg. Hvis den ikke er placeret adekvat, kan den fjernes den vha en lille ultraslyds spids, der må skylles grundigt og forsøges igen Efter adekvat placering af MTA kan resten af det koronale rum fyldes efter et par dage 9