Nødbehandlinger på tandklinikken. Marie-Louise Milvang Nørregaard Tandlæge, klinisk lærer Sektion For Pædodonti, Århus Tandlægeskole

Transkript

1 Nødbehandlinger på tandklinikken Marie-Louise Milvang Nørregaard Tandlæge, klinisk lærer Sektion For Pædodonti, Århus Tandlægeskole 1

2 Autorisationsloven - Uddelegering En autoriseret sundhedsperson ( fx tandlæge) kan delegere alle ( få undtagelser) former for sundhedsfaglig virksomhed til en medhjælp Tandlægen skal sikre sig, at medhjælperen er kvalificeret til, og har modtaget instruktion i, at udføre en given opgave Ansvar 2

3 Kollegialt samarbejde Sammenhæng mellem egne kompetencer og opgaver? Det er medhjælpens ansvar at sige fra, hvis denne ikke ser sig i stand til at udføre en given opgave forsvarligt! 3

4 Typiske form for nødbehandlinger Akutte tandtraumer børn og voksne Akut tandpine Akutte endodontiske tilstande Akutte parodontale, gingivale og kirurgiske tilstande Akutte kæbeledsproblemer Formål: Give evidensbaseret viden om best practice 4

5 Hensigt med nødbehandlingen Skabe bedst mulige forhold for heling via Reponere Fixere Undgå/begrænse bakteriel infektion Genoprette funktion og æstetik 5

6 Modtagelsen af patienten Bevare roen - udvise empati Trøste og berolige Skaffe sig overblik

7 Telefonopkald fra patienten Hvad er der sket.. Hvor er det sket.. Hvornår er det sket.. Har patienten været bevidstløs.. 7

8 Telefonguide til tandtraumer Barnets alder Permanent tand Er tanden slået ud af munden? Er tanden slået op i kæben? Sidder tanden skævt? Sidder tanden i vejen for sammenbiddet? Er tanden løs? Bløder det omkring tanden? Er der knækket et større stykke (1x1mm) af tanden? Er der en dyb flænge, der skal syes? Er der smerter? 8

9 Systematik-tak Anamnese Undersøgelse Parakliniske undersøgelser Diagnostik, dvs korrekt traumediagnose Journalføring i skema / elektronisk Behandling Information, forsikring 9

10 Traumeundersøgelsen Anamnestiske oplysninger, hvad, hvor, hvornår tidligere tandtraumer obs medicin, allergier Extraoral inspektion Intraoral inspektion Røntgenoptagelser Andre parakliniske undersøgelser 10

11 Ekstraoralt Sa r, hæmatomer, hævelser i ansigtet Palpation af kæber og kæbeled 11

12 Intraoralt Diagnostisk proces hver gang Visuel inspektion Mobilitet Stillingsændring Perkussionsømhed og lyd Bløddelsskader Okklusionen 12

13 Parakliniske undersøgelser Røntgenundersøgelse er generelt nødvendigt ved skader på de permanente tænder. evt. forskellige optagelser vigtigt differential diagnostisk redskab pa grund af forsikring Sensitivitetstest/vitalitetstest vigtig i vurderingen af den fremtidige risiko for helings komplikationer Evt. kliniske fotos 13

14 14

15 15

16 Hjælpemidler 16

17 Applikation til mobil 17

18 Diagnostik og Klassifikation 18

19 Fordeling af traumetyper i det permanente tandsæt Total Concussion Ukompliceret kronefraktur subluxation/luxation Kompliceret kronefraktur Avulsion Rodfraktur Intrusion Infraktioner Extrusioner Love RM,Ponnambalam Y.Dental and maxillofacial skeletal injury Dental Traumatology 2008;24:

20 Inddeling Parodontalskader Concussion (slag uden løsning) Subluxation (slag med let løsning) 20

21 Concussion = slag uden løsning Behandling: Ingen evt. skånekost 21

22 Subluxation = slag med løsning 1 og 2 behandling: Ingen, evt. skånekost 3 behandling: Fixation med fleksibel skinne 1-2 uger 22

23 Fixering Plast Fx protemp Foto: Dentaltraumaguide 23

24 Renhold Klorhexidin 0,1 % anvendes 2-3 x dagligt. OBS tandpasta 24

25 Inddeling Parodontalskader Luxation (løsning med stillingsforandring) Extrusion (tanden er delvis slået ud af alveolen) Lateral luxation (tanden slået ud af stilling) Intrusion (tanden slået ind i alveolen) Exartikulation (tanden slået helt ud af alveolen) 25

26 Extrusion = tanden slået delvis ud af alveolen i axial retning Behandling: Reponering Røntgen Fixation 2 uger 26

27 Lateral luxation = tanden slået, så den har ændret stilling i lateralretning Behandling: Analgesi, Reponering, Fixering 4 uger. 27

28 Intrusion= tanden slået ind i alveolen Behandling: Obs kollegialt samarbejde Rodåbne tænder Mulighed for re-eruption Rodlukkede tænder Kirurgisk reponering Ortodontisk nedføring 28

29 (Telefon)råd om førstehjælp til en traumeramt permanent tand til forældre eller pædagoger Udslået permanent tand Find tanden og hold den fast i kronen Hvis tanden er beskidt- vask den i koldt, rindende vand i ca. 10 sek. og sæt den tilbage i alveolen Patienten skal instrueres i at bide blødt sammen på gaze eller lommetørklæde. Hvis dette ikke er muligt lægges tanden i mælk eller gemmes i munden. Søg straks tandlægehjælp. Obs tanden bliver i alveolen! 29

30 Exartikulation opbevaring af tand rodhinden kan tåle 20 minutter i vand 6 timer i mælk 2 timer i saltvand (NaCl) 14 dage i vævskultur 2 timer i saliva uden at tage væsentlig skade kilde: J.O.Andreasen, traumesymposium,københavn okt

31 Behandling af udslået permanent tand indenfor 60 min. Lokalanalgesi Forsigtig rensning af tanden med fysiologisk saltvand. Alveolen skylles med saltvand. Tanden føres under forsigtigt pres på plads i alveolen evt. gingival sutur. Tanden fikseres med flexibel skinne 2 uger Antibiotika i 1 uge Phenoxymethyl penicillin op til 12 år Tetracyclin fra 12 år Stivkrampevaccination ( forhør) Chlorhexidin 0,1 % 2 x dgl. i 1 uge samt skånekost Evt. rodbehandling påbegyndes 7-10 dage efter traumet og inden skinne fjernes Rodåbne Rodlukkede 31

32 Klassifikation Hårdtvævsskader 32

33 Hårdtvævsskader Infraktioner Emaljefraktur Emalje-dentinfraktur Ukompliceret Kompliceret Krone-rodfraktur Ukompliceret Kompliceret Rodfraktur Inddeling 33

34 Infraktion = sprængningslinier i emaljen Behandling: Ingen eller forsegling med resin 34

35 Emaljefraktur = kun emalje mistet Behandling: Ingen, afglatning eller plastopbygning 35

36 Emalje-dentinfraktur = emalje og dentin mistet Behandling: Altid afvask med klorhexidin først. NØD: Afdækning med dycal og vitrabond Pålimning af tandfragment eller plastopbygning 36

37 Telefonråd Kronefraktur Find tandfragmentet og læg det i et glas mælk Søg straks tandlægehjælp 37

38 En hjælp. 38

39 Kompliceret kronefraktur = emalje og dentin mistet og pulpa synlig Behandling: Med kofferdam Pulpaoverkapning: 1 mm Nahypoklorit Calciumhydroxyd Temporær eller permanent restaurering Partiel pulpotomi: > 1mm Nahypoklorit 2-3 mm ned i kanalen Calciumhydroxyd/ MTA Temporær eller permanent restaurering 39

40 Krone-rodfraktur = frakturen inddrager noget af roden Akut behandling: Beskytte dentintubuli og pulpa. Koronale fragment kan midlertidigt fixeres til tanden med ætsteknik. Prognosen forringes ikke såfremt endelig behandling udføres indenfor 1-2 uger. Endelig behandling kan være teknikfølsom, kræver planlægning. 40

41 Rodfraktur = roden brækket Behandling: Røntgen for at verificere beliggenhed af fraktur, ved mistanke evt. flere projektionsvinkler Reponering til tæt relation. Røntgenkontrol Fixation i 4 uger, obs afhængig af frakturens beliggenhed 41

42 Følgeskader Give information om risikoen for Farveforandringer pga. skader pa pulpa (obs nekrose / reversibel ) Absces (tandbyld) Resorptioner (roden bliver opløst) Ankylose (tanden vokser fast til knoglen) 42

43 Follow-up Dental traumaguide s retningslinier 43

44 Væsentlige faktorer af betydning for valg af behandling 1. Den tætte relation mellem den primære tands rod og det permanente tandanlæg. 2. Primære tænders relativt korte funktionstid i barnets mund. 3. Barnets evne til at samarbejde i behandlings situationen. 44

45 Telefonopkald fra patienten Hvad er der sket.. Hvor er det sket.. Hvornår er det sket.. Har patienten været bevidstløs.. 45

46 Telefonguide til tandtraumer Barnets alder Primær tand Er tanden slået op i kæben? Sidder tanden skævt? Er der knækket et større stykke af tanden? Er der en dyb flænge, der skal syes? Sidder tanden i vejen for sammenbiddet? Er der smerter? 46

47 Systematik-tak Anamnese Undersøgelse Røntgenundersøgelser Diagnostik, dvs korrekt traumediagnose Journalføring i skema / elektronisk Behandling Information, forsikring 47

48 Kronefraktur Behandling ved fraktur Afhængig af frakturens størrelse Ved dentineksponering, akut behandling med glasionomer 48

49 Rodfraktur Koronale fragmenter fjernes dersom de er meget løse, ellers ingen behandling 49

50 Luksationer Størstedelen af alle skader i det primære tandsæt er parodontale skader. 50

51 Concussion og subluksation Concussion: tanden er perkussionsøm, men ikke løsnet Subluksation: tanden er mobil, men ikke displaceret Behandling: tanden skånes og observeres. 51

52 Ekstrusion Behandling: 01+ bør fjernes Men kan det gøres akut? 52

53 Lateral luksation Kronen oftest palatinalt displaceret Okklusal interferens Akut-behandling: let facialføring med fingrene for at ophæve interferens 53

54 Intrusion Intrusion af 01+ hos 12 mdr. gammelt barn Røntgen Tanden displaceres oftest væk fra det permanente anlæg. Efter 1 måned ses delvis reeruption 54

55 Exartikulation? Tanden slået ud? Intrusion? Tanden slået op i kæben? Objektiv undersøgelse viser ingen tand 55

56 Exartikulation Primære tænder replanteres ikke af hensyn til det permanente tandanlæg 56

57 Følgeskader i det primære tandsæt Misfarvning af kronen Nekrose Absces/fistel Ankylose 57

58 Hvis forældrene spørger. Og det gør de. Hvad med de permanente tænder? Opaciteter Hypoplasier Eruptionshindring Dilaceration 58

59 Følgeskader 59

60 Når patienten ringer med tandpine 60

61 Anamnese En patients redegørelse for sin sygehistorie Smerteanamnese Alment Odontologisk anamnese OBS telefonisk henvendelse 61

62 Anamnese Smerteanamnese Typer af smerter debut intensitet karakter varighed provokerbar (og af hvad) hvilken tand ( hvis muligt ) Smertestillende tablet kan anbefales 62

63 Anamnese Almen anamnese Almentilstand ( febril ) Medicin forbrug Odontologisk anamnese Tidligere tandbehandling (hvornår) 63

64 Undersøgelse Tænder synlige tegn på patologi perkussionstest, apical ømhed, vitalitetstest/ termoprovokation, marginal status påbidningstest (frac-finder), Slimhinder: hævelse, rødme Supplerende undersøgelser : røntgen 64

65 Radiologiske fund Supplerer den kliniske undersøgelse og understøtter anamnesen Til tider nødvendigt med røntgenbilleder fra både over og underkæbe fra aktuelle smerteregion 65

66 Den diagnostiske proces Patientens subjektive smertehistorie Objektiv US, Pulpavitalitet Paraklinisk US, Røntgen Diagnose, altid før behandling 66

67 Smerter for koldt og varmt/sødt. Klinik: Luft-påblæsning giver smertereaktion Diagnose: Blottet/følsom tandhals ( OBS: Samme symptomer forekommer ved carieslæsioner, løse fyldninger, nylagte plastfyldninger ) Akut-behandling: forsegling af dentintubuli kan forsøges 67

68 Kortvarige, provokerbare smerter Anamnese: symptomer ved tygning Klinik: inspektion, brug af frac-finder Diagnose: Infraktioner Akut-behandling: rigelig cuspides afslibning og eugenolholdigt provisorium eller provisorisk stålkrone 68

69 Akutte endodontiske tilstande Caries er den hyppigst forekommende årsag til rodbehandling (Bjørndal et al, 2006 ) Behandlingsstrategien afhænger ofte af tiden Smertelindrende behandling Endelig behandling 69

70 Vital tand Smerter ofte vanskelige at lokalisere for patienten Spontane! Klinik Caries/dyb fyldning Positiv vitalitets-test. Røntgen, evt udvidet parodontal-spalte 70

71 Vital tand Diagnose: Pulpitis acuta Akut-behandling: Afhængig af tiden 71

72 Tidsfaktoren er afgørende Nødpulpotomi: Formålet er at fjerne den inflammerede kronepulpa uden at penetrere rodkanalsystemet = smertelindring ( Hasselgren et al., Molander et al.) Ca(OH)2 samt tæt provisorium > 6 mm ( Bjørndal et al. ) Pulpektomi: Den bedste smertereduktion ved inflammeret vital pulpa ses efter udførelse af komplet pulpektomi (Bjerken et al., Oguntebi et al. ) 72

73 Provisorium 73

74 Hvad med bedøvelsen? 74

75 Aseptik Ingen endo-nødbehandling uden kofferdam! Foto Tandlæge Jens Knudsen 75

76 Smertekontrol Børn: Paracetamol 50mg/kg/dg fordelt på 3-4 doser Ibuprofen ( Obs børn > 11 år) 20mg/kg/dg fordelt på 3-4 doser Voksen: Ibuprofen 400 mg x 4 (max 1800mg) Evt. i komb. med panodil 1 g x 4, (tramadol 50 mg x 4) ( Kilde: Sektion for kæbekirurgi & oral patologi, Aarhus Universit ) 76

77 Pulpanekrose Tanden føles for høj, gør ondt at tygge med, evt hævelse, evt påvirket almentilstand Dunker & banker 77

78 Behandling af pulpanekrose og Tiden i aftalebogen? apical parodontit God tid: Færdigpræp. af tanden og rigelig skylning med Nahypoclorit Dårlig tid: Pulpotomi Obs pus/hævelse Herefter ilægges Ca(OH)2 og et tæt provisorium ( >6 mm) 78

79 Submukøs absces Nødbehandling: Den fluktuerende absces kan incideres og dræneres +/- påvirket almentilstand herefter gives tid til efterfølgende rodbehandling for eliminering af årsag til infektionen 79

80 Flegmone Diffus hævelse, må ikke incideres Kanalbehandling samt antibiotika supplement. Efterfølgende kontakt med patient for bedring. Febril patient bør altid hospitaliseres, cave sepsis 80

81 Beslutningstræ Diagnose og behandling Vital pulpa Nekrotisk pulpa og apical parodontitis Tidsnød: Ekscavering (+perf) Pulpotomi Lokal infektion Infektion med spredende karakter (Febril patient) Ingen tidsnød: Ekscavering (+perf) Pulpektomi Tidsnød (uden pus og hævelse): Pulpotomi (dvs ikke i kanalerne) Ingen tidsnød, samt ved pus, hævelse: Kanalbehandling, +/-drænage, +/- AB Hospitaliseres, cave sepsis 81

82 Postoperative smerter Smerter opstået mellem to endodontiske behandlingsseancer: -Akut opblusset infektion, 1,5-5 % incidens. Smerter opstået efter afsluttet endodontisk behandling : - Ofte pga bakteriel de-kontaminering (Eleazer et al, Walton et al ) 82

83 Tandpine pga. caries Målet med nødbehandlingen er, at sørge for smertekontrol og eliminere årsagen til smerten Systematik-tak : - Generel anamnese: hvordan og hvornår opstår smerten. Obs telefon - Klinisk undersøgelse -Evt. røntgen 83

84 Diagnose og behandlingsplan Diagnose : Altid Behandlingsmuligheder: Konservativ behandling Ekstraktion Behandling straks? Midlertidig behandling Er sedation nødvendig? Antibiotika? Forældreinformation 84

85 Ondt ved spisning Især ved surt, varmt eller sødt Klinisk sandsynligvis stort cariesangreb med retentionsmulighed Røntgen viser profund caries i mælketand, men ikke nødvendigvis pulpainvolvering Akut behandling: Gradvis excavering UDEN pulpaeksponering Herefter Ca(OH)2 + midlertidig TÆT fyldning + smertestillende Ny behandlingstid 85

86 Ondt hele tiden Spontane smerter Svært at lokalisere for barn, men klinisk ses caries i mælketand med nedbrudt randcrista. Røntgen viser profund caries i mælketand med tydelig pulpainvolvering. Ingen apicale forandringer. Akut behandling: 2 alternativer - Oplukning til kronepulpa (kova) - Extraktion 86

87 Ondt om natten Historie fra min klinik, fredag eftermiddag Anamnese Rask 5-årig dreng har haft on/off tandpine i 3 uger Har ikke sovet de sidste 3 nætter pga tiltagende smerte og ubehag Feber og smerte er de sidste 2 dage behandlet med smertestillende med varierende effekt 87

88 Status Drengen er træt og uoplagt. Febril. Ekstraoralt Let, ikke smertefuld hævelse langs venstre mandibel Regionale lymfeknuder ømme Intraoralt Flere store cariesangreb og plak især i venstre side af underkæben -05 stort profund cariesangreb, ingen røntgenologiske fund -04 caries, mobil og perkussionsøm, facial absces, interradikulær parodontit ses på røntgen 88

89 Akut behandling -04, parodontitis apicalis acuta Ordiner antibiotika og tilstrækkelig smertekontrol Evt drænage af abces -04 Ekstraktion nogle dage senere under antibiotikadække -05, caries dentalis profunda. +/- behandling i dag Excavering med stor risiko for perforation og efterfølgende pulpotomibehandling (kova) 89

90 Antibiotika The drug af choice: Penicillin V (phenoxymethylpenicillin) F.eks. Primcillin Voksne 1 mill IE x 3 dgl i 5 dage Børn 50 mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 2-4 doser CAVE: Ved penicillin allergi anvendes præparatet Clindamycin Ved anerobe mikroorganismer, hvilket ofte er tilfælde ved orale infektioner: Metronidazol Voksne 500 mg 3 x dgl i 5-6 dage Børn mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 3 doser Kilde: Sektion for kæbekir.og oral patologi, Aarhus Universitet ) 90

91 Akutte parodontale problemer Infektion Gingival absces Parodontal absces 91

92 Primær herpetisk gingivostomatitis Klinik : Oftest 3-5 år. I munden ses talrige blærer der brister og danner sår på tandkød, mundslimhinde og tunge. Ofte feber. Behandling: klorhexidin 0,1%, panodil, evt. overfladebedøvelse ved måltider. 92

93 Gingival absces Typisk pga fremmedlegeme i gingiva Klinik: smerter, hævelse, rødme, pusflåd. Ingen parodontitis! Akut-behandling: Fjernelse af fremmedlegeme, drænage, kontrolbesøg 93

94 Akut parodontal absces Klinik: smerter, hævelse, rødme, pusflåd, mobilitet, perkussionsømhed. Tilstedeværelse af parodontallæsion! 94

95 Akut parodontal absces Opstår oftest i forbindelse med: - Furkaturinvolveringer Krone-rodfraktur - Efter PA-behandling OBS Brug af klorhexidin el antibiotika i forbindelse med manglende/mangelfuld depuration ( No Go! ) Akutbehandling: Drænage, kontrolbesøg +/- antibiotika ( penicillin V samt metronidazol) 95

96 Pericoronitis acuta Inflammation i blødtvæv omkring endnu ikke helt frembrudt tand Klinik Smerte, kraftig ødem, rødme og ofte nedsat gabeevne Evt. pa virket almentilstand, pus, synkebesvær, ekstraoral hævelse, absces 96

97 Pericoronitis acuta Behandling af akut tilfælde Skylning med klorhexidin, incl. klorhexidin-gel Aflastning/extraktion af 8 er i overkæbe overvejes, såfremt der er okklusion på slimhinde Ved påvirket almentilstand evt. nødvendigt med supplerende antibiotikum Instruktion 97

98 Alveolitis sicca dolorosa Dry socket Klinik Kraftig smerte og halitosis efter 2-3 dage Alveole uden koagel, helt eller delvis blottet knogleoverflade, tyndt fibrinlag Ofte ses føderester Ofte hævede og dolente lymfeknuder 98

99 Alveolitis sicca dolorosa Behandling, symptomatisk Skylning med fysiologisk saltvand Meche med eugenol Smertelindrende Antibakteriel OBS: Sinker heling Dagligt indtil aftagende symptomer (max 3 gange) 99

100 Reponering Foto Sektion for Klinisk Oral Patologi 100