Fremgangsmåde Trin 1: Risikovurdering

Rammekontraktbilag G Nedenfor ses kommunens nuværende sundhedsfaglige instrukser for tidlig opsporing. Der er udarbejdet bilag til hver enkelt instruks, som fremsendes såfremt leverandøren anmoder herom. Forud for kontraktopstart vil leverandøren få tilsendt samtlige instrukser med bilag. INSTRUKS FOR VURDERING OG FOREBYGGELSE AF DEHYDRERING Formål At identificere borgere med (i risiko for) dehydrering. At udrede, forebygge og behandle dehydrering og sygdomme relateret dertil (UVI, svimmelhed og fald, obstipation). At forebygge indlæggelser pga. dehydrering. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: Borgere der har feber, diarré/opkast eller tidligere har været indlagt med dehydrering. Borgere der ikke føler tørst. Borgere der på grund af fysiske/psykiske begrænsninger ikke længere selv kan opfylde deres behov for væskeindtagelse. Sundhedsprofessionelle Definition af begreber Instruksen omhandler ikke borgere i den terminale fase. Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Dehydrering opstår, når en persons væskeoutput (perspiratio samt urinudskillelse) overstiger væskeindtag. Perspiratio: Al væske der ikke kan måles (sved, respiration, væske iblandet afføring). Gennemsnitligt er tabet ca. 800 ml/døgn. Ved fugtigt/varmt klima samt ved visse sygdomme (feber, diarre og opkast) øges perspiratio. Dehydrering kan inddeles i (se bilag 1): Let dehydrering: indfaldne træk, normal hudturgor = 5 % dehydrering = 5o ml væsketab/kg. Moderat dehydrering: indfaldne træk med nedsat hudturgor = 10 % dehydrering = 100 ml væsketab/kg. Svær dehydrering: Indfaldne træk med nedsat hudturgor, bevidsthedspåvirket = 15 % dehydrering = 150 ml væsketab/kg. Forebyggelse samt rehydrering kræver et væskeindtag på min 1,5L pr. døgn. Sundhedspædagogisk indsats Information, oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. 1

Fremgangsmåde Trin 1: Risikovurdering Generel opmærksomhed på Ældre borgere pga. nedsat tørst følelse. Borgere der ikke selv kan varetage deres behov for væskeindtag pga. fysiske/psykiske begrænsninger. Borgere med diarré, nedsat urinproduktion, nedsat hudturgor, feber og forandringer i almentilstand. Alle borgere i risikogruppen vurderes efter vurderingsskema (Bilag 1). Hvis borger afviger fra sin habitualtilstand, bliver urolig, tiltagende træt og scores som moderat dehydreret skal der altid laves et væskeskema hos borger for at registrere ind- og udgift (Bilag 2). Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triage placering vurderes. Trin 2: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes. Hvis borger vurderes at være moderat eller alvorlig dehydreret kontaktes egen læge/1813 mhp diskussion af indsats og fremtidig observation/sygeplejefaglig vurdering. Hvis borger ikke selv kan opretholde sit væskeindtag eller har behov for tæt observation kan akutplads overvejes (for hjemmeboende borgere). Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring forebyggelse af dehydrering, samt hvilket niveau af intervention, borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg, dvs. fordelene ved tilstrækkelig væskeindtagelse samt risiko ved dehydrering. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde om forebyggelse af dehydrering. 2. Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til at indtage tilstrækkelig med væske. 3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om deres væskeindtag. Det afklares med borger og evt. pårørende hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning Trin 3: Handleplan udarbejdes og iværksættes Med udgangspunkt i trin 1 og 2 udarbejdes der en individuel handleplan med opsætning af SMART mål og indsatser målrettet: Observation og vurdering Registrering af væskebalance 2

Sundhedspædagogisk indsats Evt. sygdom og aktuel tilstand Hjælp til væskeindtag Evt. koordinering af (tværfaglige) indsatser Formålet med handleplanen er at behandle og forebygge nye episoder med dehydrering. Med udgangspunkt i de 3 ressourceniveauer tilpasses den sundhedspædagogiske indsats: 1. I samarbejde med den ældre informeres om og aftales niveauet for at opretholde tilstrækkeligt væskeindtag. 2. Opfordre og vejlede den ældre borger til selvstændigt at føre et væskeskema. Alternativt følger borger et vejledende væskeskema (se bilag 2). Indlægge faste tidspunkter samt mængde for indtagelse af væske. 3. Borger skal have hjælp til indtagelse af væske samt føring af væskeskema. Indlægge faste tidspunkter for væskeindtagelse samt mængde. 4. Ved moderat til svær dehydrering skal borger vejes dagligt for at registrere indgift/udgift. Vægten bruges som præcist mål for væsketab, da det kan være svært at måle nøjagtig udgift. Hvis borger har kontakt til social-og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge handleplanen og har ansvar for at melde tilbage med relevante observationer. Den autoriserede sundhedsperson har altid det overordnede ansvar for at handleplanen følges og evalueres. Endvidere har den autoriserede sundhedsperson ansvaret for at opstille SMART mål for fremtidig forebyggelse af dehydrering. Etiske overvejelser Indrapportering af utilsigtet hændelse Der skal være skærpet opmærksomhed på borgeres væskeindtag, hvis de nyligt er udskrevet efter indlæggelse med dehydrering. Trin 4: Evaluering samt fremtidig forebyggelse. Handleplaner gennemføres og evalueres. Herunder hvilke aftaler der er for opfølgning/evaluering i forhold til de aftalte interventioner til forebyggelse af dehydrering. At blive udpejet som værende i særlig risiko for dehydrering kan give bekymringer eller opleves ubehageligt for den enkelte borger. Det fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til at få registret væskeindtaget og få udarbejdet handleplan respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt ydelsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Hvis borger bliver indlagt trods registrering af moderat til svær dehydrering, skal dette indrapporteres som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet Basis: Utilsigtet hændelse - link til indberetning. Ansvars- og For at forebygge dehydrering og følger efter dehydrering er det påkrævet at 3

samle kompetencerne fra de sundhedspersoner, som indgår omkring borgeren. Det er vigtigt, at ansvaret fordeles for at undgå, at den enkelte borger falder mellem to stole. Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring tegn/risiko for dehydrering og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Det kan være i borgerens nærmiljø, omkring cirkulation, vægttab, almentilstand, respiration, urinproduktion, hudtugor og slimhinder. Støtter op om og deltager i evaluering af handleplan(er) herunder evt. væskeskema og sundhedspædagogisk indsats. Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning, vurdering og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk sygdom eller moderat og alvorlig dehydrering. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere). Egen læge Medicinsk vurdering, herunder overvejelser omkring ophold på midlertidig plads eller IV-rehydrering på hospital. Indsatsen leveres efter sundhedsloven 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation kompetencefordeling Screeningsværktøjer / andre værktøjer Referencer Der udarbejdes handleplan under overskriften væskebehandling i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Bilag 1: Dehydrering hos voksne, vurdering. Bilag 2: Vejledende væskeskema. 1) Dehydration in geriatrics: MC Faes, MD, MSc, MG Spigt, PhD, MGM Olde Rikkert MD, PhD Geriatrics and Aging. 2007; 10(9):590-596. 2) Tørst og dehydratio, Sundhed.dk 3) Strategies for Ensuring Good Hydration in the Elderly; Monique Ferry, MD, PhD. Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse 4) Sygeplejefaglig Standard: Ernæring Forebyggelse af dehydrering hos borgere tilknyttet ældreområdet. Udarbejdet af 3 Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014. Charlotte Wulff Brandstrup, sygeplejerske. Rie Munch, Sygeplejerske. Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Juni 2015. 4

Ajourføring/ dato samt ansvarlig for Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1: Dehydrering hos voksne, vurdering. Bilag 2: Vejledende væskeskema. Bilag 3: Flowchart ved vurdering og forebyggelse af dehydrering. INSTRUKS FOR VURDERING AF FØLGER EFTER FALD, FALDUDREDNING OG FOREBYGGELSE AF NYE FALD Formål At vurdere følger efter fald, fysisk, psykisk og socialt. At identificere borgere med risiko for fald. At udrede og forebygge årsager til fald og reducere faldrelaterede skader (fysiske, sociale og psykiske) hos borgere med risiko. At forebygge indlæggelser pga fald. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: Borgere med (tidligere) faldepisode(r) (observerede eller selvrapporterede) Sundhedsprofessionelle Definition af begreber Omhandler ikke borgere i den sene terminale fase. Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Fald En utilsigtet hændelse, der resulterer i, at en person kommer til at ligge på jorden / gulvet eller et andet lavere niveau. Følge efter fald En følge, er et sundhedsproblem eller sygdomsforekomst, der giver en væsentlig funktionsændring, der skal forstås som fysiologiske, psykologiske og sociale forandringer i borgerens habituelle tilstand. Basal faldudredning Et hjemmebesøg, hvor der sættes fokus på den ældres hverdagsliv med henblik på at afklare årsager eller risici i forhold til fald samt behov for yderligere støtte, opfølgning og udredning (lægeligt eller terapeutisk): 1. Iboende risikofaktorer, som er knyttet til individet f.eks. nedsat syn, balance og kognitive problemstillinger. 2. Ydre risikofaktorer f.eks. polyfarmaci og dårligt fodtøj. 3. Miljømæssige risikofaktorer, som knytter sig til omgivelserne, f.eks. dårlig belysning og adgangsforhold. 5

Sundhedspædagogisk indsats Information, oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. Fremgangsmåde Den akutte situation efter faldet Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent vurderer følger hos borger ud fra følgende; TRIN 1. Sygepleje i forhold til basale livsfunktioner Sørg for frie luftveje Mål BT og puls Mål evt. BS Tjek farve og smerter Tjek om borger reagerer på fysisk og psykisk stimuli TRIN 2. Tjek for skader Vurder om der er sket synlig skade (herunder bevidsthedsniveau) Tjek pupiller Tjek for sår, flænger, brud og hovedtraumer. Læg forbinding hvis der er behov for det. Monitorer i henhold til instruks; Akut sygdom, ved mistanke om akut skade/sygdom, som årsag/følge efter fald, kontakt læge eller ring 112. TRIN 3. Sikre personen behagelig lejring, flyt evt. borger Vurder om det er forsvarligt at flytte borger. Relevante hjælpemidler inddrages. Er det ikke forsvarligt lejres borger og lægehjælp/ambulance kontaktes. TRIN 4. Monitorer og sikre en handleplan for borger Overvej borgers triage (gul eller rød ved nye fald.) Handleplan oprettes som udgangspunkt, for at sikre vedvarende monitorering, fordi nogle følger efter fald først viser sig senere (1-3 døgn) I handleplanen noteres som minimum tid og sted for faldet, hvad borgeren foretog sig lige inden faldet, og måden faldet skete på samt bevidsthedsniveau. Der handles ud fra observationer. Der dokumenteres i Avaleo og mellem vagthold (enten mundtligt eller via advis) og pårørende orienteres ved først givne lejlighed (efter individuel aftale). TRIN 5. Indrapporter faldet som en utilsigtet hændelse gøres indenfor samme vagt eller senest dagen efter. Forebyggelse af nye fald (den ikke akutte situation) TRIN 1. Risikovurdering Hvis borger har været indlagt med faldrelateret skade tilbydes basal faldudredning indenfor 3 uger. Hvis borger har været faldet uden indlæggelse vurderes borgers risiko for nye fald via fire spørgsmål. Risikovurdering: 6

1. Havde borgeren bevidsthedstab i forbindelse med faldet? 2. Oplever/har borgeren daglige gang- eller balanceproblemer? 3. Har borgeren oplevet flere fald inden for det sidste år? 4. Lider borgeren af svimmelhed? Hvis borger kan svare ja til blot ét af de fire spørgsmål, er borgeren i risiko for nye fald. Borger tilbydes herefter yderligere basal faldudredning indenfor 3 uger. Hvis borger accepterer, aftales et hjemmebesøg. Hvis borger ønsker det, kan pårørende med fordel inviteres/inddrages. Borgers triage vurderes. Afviser borger yderligere udredning dokumenteres dette. TRIN 2. Hjemmebesøg, udredning og rådgivning (sundhedspædagogisk indsats) Basal faldudredning og -rådgivning gennemføres anvend skemaet Faldforebyggelse og - udredning (bilag 1), hos og i samarbejde med borger ud fra følgende tre faktorer; Iboende risikofaktorer, som er knyttet til personen f.eks. nedsat syn, vægttab, muskelstyrke og balance, øget reaktionstid, kognitive problemtikker samt en række sygdomme. Ydre risikofaktorer, f.eks. psykofarmaka, sovemedicin og antirytmika, brug af flere forskellige receptpligtige lægemidler samtidigt (polyfarmaci) samt dårligt fodtøj. Miljømæssige risikofaktorer; som er knyttet til omgivelserne både i hjemmet og udenfor hjemmet, f.eks. ujævne gangarealer, dårlig belysning eller mangel på sikkerhedsforanstaltninger. Den basale faldudredning er en samtale med udgangspunkt i ovenstående risikofaktorer samt den ældres hverdagsliv og oplevelser omkring fald. OBS! Alle institutioner/distrikter i Ældreområdet har uddannet medarbejdere som ressourcepersoner i forhold til tidlig opsporing og indsatser i forhold til alkoholproblematikker hos borgere. Nærmeste leder ved hvem, der har fulgt kompetenceforløbet. TRIN 3. Borgers behov for tværfaglig indsats, koordinering samt ressourcer/egenomsorgsevne vurderes Det afklares med borger og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring støtte til gennemførsel af faldforebyggende intervention. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiverede for udredning og behandling. 7

Sårbare borgere, der gerne vil, men har behov for støtte og hjælp til at få iværksat udredning og behandling. Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om deres faldproblem. Videre drøftes borgers behov for yderligere tværfaglig udredning/indsats (se bilag 2 + 3.) Det afklares med borger og evt. pårørende hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. TRIN 4. Handleplan udarbejdes Med udgangspunkt i ovenstående faldudredning udarbejdes faldforebyggende handleplan(er) med speciel vægt på eliminering af faldrisici og Behov for observation og vurdering. Evt. behov ifm. sygdom. Sundhedspædagogisk indsats. Rehabiliterende indsats. Træningsbehov. Ernæringsbehov, hvis der har været et utilsigtet vægttab (se instruks for vurdering, forebyggelse og behandling af utilsigtet vægttab og underernæring). Evt. koordinering af (tværfaglige) indsatser. Hvilke aftaler for opfølgning/evaluering, der er lavet med borger/pårørende i forhold til de aftalte faldforebyggende initiativer. Der sendes advis/korrespondance til relevante samarbejdspartnere. Hvis borger har kontakt til social- og sundhedshjælpere/hjemmehjælpere instrueres disse i at følge handleplanen og dokumentere observationer i handleplanen. Formålet med handleplanen er at forebygge nye fald, undgå aktivitetsbegrænsning, social isolation og nedsat livskvalitet. Både fra et retssikkerhedsmæssigt og et sundhedspædagogisk perspektiv skal handleplanen tage udgangspunkt i borgerens egne ønsker og behov. Her kan med fordel tages udgangspunkt i de teoretiske principper for den motiverende samtale. Pjecerne Hold kroppen i balance og Faldforebyggelse hvad kan jeg selv gøre? kan anvendes i forbindelse med rådgivning om faldforebyggelse. TRIN 5. Evaluering Den autoriserede sundhedsperson har ansvar for at handleplanen følges op og evalueres med borger og evt. pårørende. TRIN 6. Behov for yderligere opfølgning? Vurdering af behov for yderligere opfølgning på faldforebyggende initiativer. Etiske Det kan opleves som integritetskrænkende når en sundhedsmedarbejder foreslår forandringer i en borgers liv eller hjem, også selvom det er ud fra et 8

overvejelser ønske om at hjælpe. Videre kan visse emner være sværere at tale med borgeren om f.eks. forbrug af alkohol eller medicin. Bevægelsesbegrænsende indsatser som f.eks. alarmer, sengeheste og bælter bør ikke forekomme rutinemæssigt. De kan i værste fald opleves som et overgreb og desuden øge risikoen for tryksår, immobilisering og skader ifm at borgeren forsøger at blive fri. At blive udpejet som værende i særlig faldrisiko kan tillige give bekymringer eller opleves ubehageligt eller begrænsende for den enkelte borger, hvilket fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke forandringer borger ønsker. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Ansvars- og kompetencefordeling Alle fald indrapporteres som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet Basis: Utilsigtet hændelse link til indberetning. For at forebygge fald og følger efter fald er det påkrævet at samle kompetencerne fra de sundhedspersoner, som indgår omkring borgeren. Det er vigtigt, at ansvaret fordeles for at undgå, at den enkelte borger falder mellem to stole. Se bilag 3 Flowchart for henvisning til træning for et overblik over henvisningsmuligheder og arbejdsgange i denne forbindelse. Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring faldrisiko og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Det kan være i borgerens nærmiljø, omkring borgers sanser, vægt, kognitive status, bevægelighed (faldende funktionsniveau). Støtter op om og deltager i evaluering af handleplan. Foreslår vurdering fra tværfaglige sundhedspersoner f.eks. terapeuter, læge, sygeplejerske, optiker osv. Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning og vurdering. Udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. blodtryksfald, medicinindtag, ernæring og basal faldudredning. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Egen læge Medicinsk vurdering, herunder lægefaglig svimmelheds- og faldudredning. Medicingennemgang og information om risici knyttet til behandling og sygdom. Kan henvise til specialafdelinger f.eks. Klinik for svimmelhed og fald. Fysioterapeut/ergoterapeut Laver terapeutfaglig vurdering. Vurderer kognitiv og fysisk formåen, styrke og evt. balanceproblematik. Vurderer behov for hjælpemidler, træning og aktivitet. Indsatsen leveres efter sundhedsloven 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Der udarbejdes handleplan med overskriften uden tema i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgeres almentilstand. Handleplanen gives titlen Faldforebyggelse. Det udfyldte faldforebyggelse- og udredningsskema scannes ind i Avaleo og lægges under sygeplejeforløb. 9

Dokumentet gives titlen faldforebyggelse- og udredningsskema. Screeningsværktøjer / andre værktøjer PPS: Forflytning op fra gulv - manuel teknik, forflytning op fra gulv med lift. Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 Bilag 1. Faldforebyggelse og udredning. Bilag 4. Manual 30-sekunder rejse-sætte-sig-test (RSS). Bilag 5. Flowchart ved faldudredning og forebyggelse af nye fald. Ernæringsvurderingsskema (se instruks herfor). Pjecen; Faldforebyggelse hvad kan jeg selv gøre? (Rudersdal) Pjecen; Hold kroppen i balance. SundByNetværket Referencer Sygeplejefaglig Standard: Bevægeapparat Forebyggelse af fald og knoglebrud, udarbejdet af 3 Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. November 2014. 8 anbefalinger til forebyggelse af ældres faldulykker den gode kommunale model. Sund By Netværket. 2010. Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau hos ældre borgere. Nina Beyer. Forskningsenhed for Muskuloskeletal Rehabilitering. Fysio. Og Ergoterapien, Bispebjerg Hospital. Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen, februar 2013. Udviklingsprojekt til sikring af faldforebyggelse hos ældre. Samarbejdsprojekt mellem Gentofte Hospital, Herlev Hospital og 6 kommuner. Broeng & Kirchhoff, juni 2013. Vårdprevention, Fall Vårdhåndboken. Senior Alert. Svensk nationalt kvalitetsregister. http://www.vardhandboken.se/texter/fallprevention/oversikt/ Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse Ajourføring/dato og ansvarlig person Bilag: Malene Eriksen, Fysioterapeut. Maria Markworth, Forebyggende medarbejder. Tea Broeng, Kvalitets- og udviklingssygeplejerske. Ajourført af Mette Fischer, Projektsygeplejerske. Juni 2015. Juni 2016/Tea Broeng. Bilag 1. Faldforebyggelse og udredning. Bilag 2. Henvisning til samarbejdspartnere i og udenfor Ældreområdet. 10

Bilag 3. Flowchart for henvisning til træning. Bilag 4. Manual 30-sekunder rejse-sætte-sig-test (RSS). Bilag 5. Flowchart ved faldudredning og forebyggelse af nye fald. INSTRUKS FOR VURDERING, FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF KOL I EKSACERBATION Formål At identificere borgere med (risiko for) KOL i eksacerbation. At udrede borgere med (risiko for) KOL i eksacerbation. At forebygge, behandle og begrænse mulige komplikationer til KOL i eksacerbation. At forebygge indlæggelser på grund af KOL i eksacerbation. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: Borgere med diagnosen KOL. Borgere med gentagne pneumonier. Sundhedsprofessionelle Definition af begreber Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. KOL Kronisk obstruktiv lungesygdom. Nedsat lungefunktion af obstruktiv type, der ikke er fuldt reversibel. 1 Eksacerbation af KOL Defineres som en symptomforværring i forhold til den sædvanlige stabile tilstand, som er ud over dag til dag-variationen, og som er akut indsættende. Den karakteriseres ved øget åndenød, hoste, øget ekspektoration og feber. Symptomerne kan også omfatte tiltagende træthed på grund af øget respirationsarbejde samt angst og uro på grund af den udtalte åndenød. Eksacerbationer kræver en akut ændring i behandlingen: (bronkiedilatatorer, antibiotika, kortikosteroider, iltbehandling). 1 Forværring skyldes: 1. Infektion i luftvejene 2. Stærk kulde og varme 11

3. Blæst og høj luftfugtighed 4. Luftforurening 5. Rygning Fremgangsmåde TRIN 1: Identificering af KOL i eksacerbation Symptomer på- og grader af forværring: Dyspnø: Hoste: 1. Som vanligt, normal. 2. Værre end vanligt, eks. hyppigere anfald af dyspnø. 3. Meget værre end vanligt eks. dyspnø med hivende og pibende vejrtrækning, trang til at sidde op og sove pga. dyspnø, dårligere nattesøvn. En respirationsfrekvens på mere end 25 gange i minuttet. Opspyt: Temperatur: 1. Normal, som vanligt. 2. Mere end vanligt. 3. Dårligere nattesøvn og træthed pga. hoste. 1. Normal, som vanligt. 2. Opspyttet tiltagende i mængde. 3. Ændring i slimets farve til gulligt/grønligt. 1. Ingen feber. 2. Subfebril (37.5-38). 3. Febril, højfebril (38 og over). Cerebral tilstand: 1. Normal, som vanligt. 2. Nedsat opmærksomhed/koncentration. 3. Konfusion, angst, udmattelse / udtrætning. Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triageplacering vurderes. TRIN 2: Udredning / vurdering Borgeren observeres med fokus på borgerens habitualtilstand herunder graden af dyspnø (Borgs CR10 skala, Bilag 1 og MRC- dyspnø skala, Bilag 2). TRIN 3: Tværfaglig indsats. Koordinering, Egenomsorgsevne vurderes Hvis borgeren viser symptomer på KOL i kraftig eksacerbation kontakter sygeplejersken straks egen læge/1813. 12

Ellers gøres følgende: Sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson) afklarer og dokumenterer, hvem der er ansvarlig for borgers behandling (egen læge eller lungeambulatoriet) og vurderer risiko for eksacerbation. Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring forebyggelse af forværring af KOL, samt hvilke interventioner borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg. Endvidere afklares det med borger og evt. pårørende hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Det vurderes i samarbejde med borger og evt pårørende, om der er et ønske om og potentiale for en rehabiliterende indsats. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde om forebyggelse af KOL i eksacerbation. 2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til forebyggende indsatser. 3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om egne problemer og behov. TRIN 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes Med udgangspunkt i trin 1 og 2 udarbejder og iværksætter sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson), i samarbejde med borgeren, evt. pårørende og tværfaglige samarbejdsparter en handleplan med opstilling af SMART mål og individuelle interventioner til forebyggelse af eksacerbation. Har borger kontakt til social- og sundhedshjælpere/social- og sundhedsassistenter instrueres disse i at følge og dokumentere observationer i handleplanen. Observationer Plejepersonalet observerer borgeren. Borgeren opfordres og vejledes til at tage anfalds medicin regelmæssigt og til maksimum. Sundhedspædagogisk indsats: Borgeren instrueres i korrekt inhalationsteknik ved hjælp af procedurer fra PPS. Borgeren støttes i god mundhygiejne for at undgå svampeinfektion og luftvejsinfektioner. Procedure fra PPS kan anvendes. Borgeren vejledes- / støttes i vigtigheden af en sufficient ernæringstilstand samt vigtigheden af at holde sig aktiv og i god form, herunder; gå daglige ture eller anden funktion hvor pulsen øges (have egnet 13

gangredskab). have fokus på en god dyb abdominal respiration. bevæge arme og overkrop. PEP-fløjte iht. PPS. sekretmobilisering ved hjælp af vejrtræknings- og hosteøvelser iht. PPS. Hvilestillinger (Bilag 3) og afspænding. Pleje og omsorg Sygeplejersken (autoriserede sundhedsperson) sikrer, at borgeren har luft nok til at tage sin vanlige inhalationsmedicin. Dette undersøges ved brug af træningsfløjte. Plejepersonalet sørger for: At borgeren har regelmæssig afføring. At anbefale influenza vaccinationer. At tilbyde rygestopkursus. At observere tegn på depression og isolation. At observere tegn på angst i forbindelse med dyspnø. Er der angst hjælpes med at håndtere dette (dyb abdominal respiration og hvilestillinger, brug af behovs medicin). TRIN 5: Opfølgning og evaluering Den autoriserede sundhedsperson sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Se endvidere Flowchart (Bilag 4). Etiske overvejelser Indrapportering af utilsigtet hændelse Ethvert samarbejde med borgeren fordrer, at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og hvorvidt borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Pneumoni indberettes som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet Basis: Utilsigtet hændelse - link til indberetning. Ansvars- og kompetencefordeling Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring risiko for forværring af KOL og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af pleje, omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). 14

Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning og vurdering. Udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk forværring af KOL. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere). Egen læge Medicinsk vurdering og behandling, herunder overvejelser omkring ophold på midlertidig plads eller indlæggelse på hospital. Indsatsen leveres efter sundhedsloven 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Der udarbejdes handleplan under overskriften respiration i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Det dokumenteres, hvilke procedurer fra PPS der anvendes. Screenings-værktøjer / andre værktøjer PPS: sekretmobilisering ved hjælp af vejrtræknings- og hosteøvelser, sekretmobilisering ved hjælp af PEP, administration af inhalationspulver, administration af inhalationsspray, administration af inhalationsvæske, måling af iltmætning med pulsoxymeter, tandbørstning Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 - Måling af vitale værdier: blodtryk, puls, respirations frekvens, temperatur, bevidsthedsniveau - Spirometri hos egen læge eller i ambulatorium - Habitualskema Referencer Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse Ajourføring/dato samt ansvarlig for Bilag: 1) Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis. www.dsam.dk 2) Sygeplejefaglig Standard: Respiration/cirkulation Forebyggelse af nedre luftvejsinfektion (pneumoni), udarbejdet af 3 Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014. Malou Thalbitzer, sygeplejerske. Christina Schiff, fysioterapeut. Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Juni 2015. Juni 2016/Tea Broeng. Bilag 1. Borgs CR10 skala. Bilag 2. MRC- dyspnø skala. Bilag 3. Stillinger der kan mindske åndenød. Bilag 4. Flowchart for vurdering, forebyggelse og behandling af KOL i eksacerbation. 15

INSTRUKS FOR FOREBYGGELSE AF SMITSOM TARMINFEKTION Formål Målgruppe At identificere borgere med smitsom diarre og opkast med henblik på at forebygge smittespredning. At forebygge komplikationer til tarminfektion. At forebygge indlæggelser pga. tarminfektion. Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt borgere i risikogruppe: - Borgere med nedsat immunforsvar - Borgere der aktuelt er i eller for nyligt har været i antibiotisk behandling - Borgere der har været hospitaliseret - Borgere med en eller flere kroniske sygdomme Sundhedsprofessionelle Definition af begreber Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Tarminfektion: Mave-tarm-infektioner skyldes bakterier, vira eller parasitter. Sygdomsmekanisme, symptomer, smittemåde, lokalisation af infektion samt varighed kan være meget forskelligt afhængigt af hvilken mikroorganisme, der er skyld i infektionen samt den enkelte persons modstandskraft. Symptomer på gastroenteritis: Diarré af op til to ugers varighed. Diarré defineres ofte som flere end tre tynde afføringer dagligt eller et fæcesvolumen > 200g. Afføringer kan være vandige, slimede, grønlige og/eller blodige. Evt. opkastninger, dehydrering, mavesmerter og feber. Smittespredning: Smitte spredes let, hvis der udskilles store mængder virus, via eksplosiv opkastning og/eller afføring. Virus kan også spredes indirekte via håndtag og andre kontaktflader samt via andre personer eller gennem mad og drikke. Ved bakteriel infektion er der oftest tale om en indirekte smitte via ting eller personer. Sundhedspædagogisk indsats: Information og vejledning med udgangspunkt i borgerens oplevede behov og hverdagsliv med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. Fremgangsmåde Trin 1: Identificering af risiko for smitsom tarminfektion. Alle borgere med diarré med eller uden opkastning skal vurderes af sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson). Når der er mistanke om smitsom tarminfektion skal smittespredning forebygges. Den eneste effektive metode til at forhindre smittespredning via hænder er 16

hånddesinfektion. Dette betyder, at hænderne ALTID skal sprittes. Hvis en borger har diarre med eller uden opkastning, skal hænderne VASKES før hånddesinfektion. Disse forholdsregler gælder for alle, der er i kontakt med borgeren eller borgerens nære omgivelser, hvorfor det er vigtig at informere: -Borger -Pårørende -Plejepersonale -Evt. rengøringspersonale obs. om der er behov for ekstra rengøring. Hvis 2 eller flere personer (borgere eller medarbejdere) på plejecenter eller i et hjemmeplejedistrikt får diarré og/eller opkast, er der brug for skærpet opmærksomhed omkring forhindring af smittespredning. Den autoriserede sundhedsperson vurderer i samarbejde med lokal ledelse behovet for: - Isolation (evt. kohorteisolation) - Brug af værnemidler Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triageplacering vurderes. Trin 2: Udredning/vurdering. Alle borgere med diarré og/eller opkast skal vurderes mhp. årsag til sygdom og vurdering af almentilstand. Egen læge kontaktes og på baggrund af observationer lægges plan for udredning. Trin 3: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes. Det afklares med borger og evt. pårørende, hvilke behov borger har omkring forebyggelse af smitsom tarminfektion, samt hvilket niveau af intervention, borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvensen af sit valg. Endvidere afklares det med borger og evt. pårørende, hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde. 2. Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp. 3. Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om egne problemer og behov. Borgerens evne til at overholde isolationsregime samt skærpede hygiejniske retningslinjer vurderes. OBS: der er ikke lovhjemmel for at isolere borgere i primær sektor. Ved behov for isolation informeres borger om begrundelse for 17

isolation. Borger skal give sit samtykke. Trin 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes. Der iværksættes en tidsafgrænset handleplan med indsatser målrettet: observation og pleje væskebalance og vægt se Instruks for vurdering og forebyggelse af dehydrering kostindtag forebyggelse af smittespredning, herunder hygiejne sundhedspædagogisk indsats med vejledning af borger og pårørende om forholdsregler for at undgå smittespredning Handleplanen skal være specifik, målbar og indeholde dato for opfølgning. Handleplanen udarbejdes med opsætning af SMART mål. Trin 5: Opfølgning og evaluering. Sygeplejersken (autoriseret sundhedsperson) sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Der henvises endvidere til Flowchart bilag 1. Etiske overvejelser Indrapportering af utilsigtet hændelse Ansvars- og kompetencefordeling Ethvert samarbejde med borgeren fordrer, at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Isolation af borger er forbundet med risiko for udvikling af psykiske påvirkninger. Alle tilfælde af smitsom tarminfektion indrapporteres som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet Basis: Utilsigtet hændelse link til indberetning. Kontaktperson (Social- og sundhedshjælper/social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af pleje, omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. 18

Egen læge Varetager medicinsk vurdering og behandling, herunder vurderer om der er indikation for indlæggelse. Indsatsen leveres efter Sundhedslovens 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, der er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Screeningsværktøjer / andre værktøjer Der udarbejdes handleplan med overskriften mave/tarm funktion i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgerens almentilstand. Skemaet Basis: Smittefare udfyldes i Avaleo. PPS: hånddesinfektion, håndvask, afføringsprøve, isolation; ved dråbesmitte, ved kontaktsmitte, ved luftsmitte, ophør af isolation, personlige værnemidler; brug af mundbind, brug af engangsovertrækskittel ved smitte og isolation, brug af rene medicinske engangshandsker. Link til PPS https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 Referencer Sygeplejefaglig Standard: Udskillelse af affaldsstoffer Forebyggelse af smitsom tarminfektion hos borgere med tilknytning til ældreområdet. Udarbejdet af 3 Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014. Om gastroenteritis fra Sundhed.dk https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mave-tarm/tilstandeog-sygdomme/tarminfektioner/gastroenterit-viral/ Om gastroenteritis fra Statens Serum institut. http://www.ssi.dk/service/sygdomsleksikon/g/gastroenteritis.aspx Intranettet. Hygiejneplan for Ældreområdet 2009. Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse Ajourføring/dato og ansvarlig person Bilag Mette Fischer, projektsygeplejerske. Med faglig sparring fra Susanne Bang, sygeplejerske. Juni 2015. Juni 2016/Tea Broeng. Bilag 1. Flowchart ved smitsom tarminfektion. 19

INSTRUKS FOR VURDERING, FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF OBSTIPATION Formål At identificere borgere med (risiko for) obstipation. At forebygge og behandle obstipation og begrænse mulige komplikationer så gener undgås og livskvaliteten opretholdes. At forebygge indlæggelser pga. obstipation. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: - Borgere med nedsat funktionsniveau - Borgere med nedsat væskeindtag - Borgere der indtager kost med et lavt fiberindhold - Borgere der indtager medicin, der øger risikoen for obstipation, som f.eks. opioider, NSAID (Brufen, Burana), tricykliske antidepressiva (f.eks. Amitriptylin, Noritren), calciumblokkere (f.eks. Amlodipin, Felodipin), antiemetika (f.eks. Ondansetron), jerntilskud, antiepileptika (f.eks. Gabapentin, Lamotrigin), antidepressiva (f.eks. Venlafaxin), antikolinergika (f.eks. Detrusitol R), cytostatika. - Borgere med metaboliske forstyrrelser (f.eks. uræmi), endokrine forstyrrelser (f.eks. diabetes), neuromuskulære forstyrrelser (f.eks. Parkinsonisme, diss. Sclerose, amyotrofisk lateral sklerose, rheumatoid arthrit), colorektale og abdominale forstyrrelser (colon irritable/morbus crohn, divertikulitis, colitis ulcerosa, anorektale fissurer, anorektal prolaps, hæmorider, hernie), forhold i bækkenet (hysterectomi, ovarietumores, nedsunken livmoder), psykologiske forhold (f.eks. depression og demens). - Borgere med KOL 1, Apopleksi 2, Kronisk hjerteinsufficiens 3 Sundhedsprofessionelle Definition af begreber Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Obstipation: Reduktion i antal afføringer ledsaget af vanskelig eller ufuldstændig passage af afføring og/eller ekstrem hård, tør afføring. Til definitionen knytter sig følgende karakteristika, hvor et eller flere skal være til stede: 1 Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - Kliniske retningslinjer, tjeklister og vejledninger. Region Midtjylland 2006 2 Referenceprogram for behandling af apopleksi og TCI. Dansk Selskab for Apopleksi. 2013 3 Kronisk systolisk hjerteinsufficiens. DSAM vejledning. 2013 20

- Hård knoldet afføring - Afføring to eller færre gange pr uge - Forlænget og problematisk defækation Karakteristika, der kan være til stede, er: Aftagende tarmlyde, følelsen af utilstrækkelig tømning eller at tarmen er fuld. 4 Sundhedspædagogisk indsats Information, oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. Fremgangsmåde TRIN 1: Risikovurdering Alle borgere i målgruppen risikovurderes for obstipation - CRAS anvendes som screeningsværktøj. (Bilag 2.) - Er borgeren i lav risiko, dokumenteres udredningen i Avaleo under punkt 12 Udskillelse af affaldsstoffer på skemaet sygeplejefaglig udredning. TRIN 2: Risikovurdering II Er borgeren i moderat til høj risiko for obstipation, eller er borgeren aktuelt obstiperet anvendes - CAS (Bilag 3) og Bristol skala til vurdering af problemet Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triage placering vurderes. Trin 3: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes Ved symptomer som vekslende afføringsmønster, blod i afføringen, smerter i maven, evt. træthed, vægttab eller manglende appetit, kontaktes egen læge mhp diskussion af indsats og fremtidig observation/sygeplejefaglig vurdering. Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring forebyggelse af obstipation, samt hvilket niveau af intervention, borgeren ønsker. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg. Endvidere afklares det med borger og evt. pårørende hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde om forebyggelse af obstipation. 2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til at 4 Klinisk retningslinje for medicinsk behandling af akut obstipation hos voksne patienter uden kendte tarmsygdomme. Center for kliniske retningslinjer, sept. 2013 21

forebygge obstipation. 3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om at forebygge obstipation. TRIN 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes Med udgangspunkt i trin 1-3 udarbejdes og iværksættes, i samarbejde med borgeren og evt. pårørende en handleplan med opsætning af SMART mål for indsatser målrettet: - Sufficient væskeindtag - Kost - Toiletvaner - Laksantia - Aktivitet Formålet med handleplanen er at behandle og forebygge nye tilfælde med obstipation. Målet er at normalisere defækationen, så der opnås afføring 3 eller flere gange om ugen, så defækationen foregår uden anstrengelse, og med afføringstype 3 og 4 efter Bristol skala. (Bilag 1) Har borger kontakt til social- og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge og dokumentere observationer i handleplanen Sundhedspædagogisk indsats Borgere vejledes i vigtigheden af at: Drikke rigeligt med væske Spise kost med mange kostfibre Få mest mulig motion Regelmæssige toiletbesøg Der henvises til: - Vejledning til borger (Bilag 4) - Pjece vedr. Forebyggelse af forstoppelse (Bilag 5) Medicinsk behandling Ved behov for laksantia eller ændring i laksantia tages kontakt til egen læge Medicinoversigt med laksantia kan støtte i samtalen med borger (Bilag 6). Alle ordinationer dokumenteres. TRIN 5: Opfølgning og evaluering Den autoriserede sundhedsperson sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Der henvises endvidere til Flowchart (Bilag 8). 22

Etiske overvejelser Indrapportering af utilsigtet hændelse Ethvert samarbejde med borgeren fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indlæggelse pga. obstipation indberettes som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet Basis: Utilsigtet hændelse link til indberetning. Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring tegn på/risiko for obstipation og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af i pleje og omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). Den enkelte plejeperson som er hos borgeren den enkelte dag, har ansvar for den daglige pleje i henhold til handleplanen, målrettet: - Væske - Kost - Toiletvaner - Laksantia - Aktivitet Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning, vurdering og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk sygdom. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere), hvis det vurderes at borgeren har behov, og egen læge/vagtlæge har vurderet, at der ikke er indikation for indlæggelse. Egen læge Medicinsk vurdering og behandling af obstipation. Sundhedsfaglig dokumentation Ansvars- og kompetencefordeling Screeningsværktøjer / andre værktøjer Indsatsen leveres efter sundhedsloven 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Der udarbejdes handleplan med overskriften obstipation i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgerens almentilstand. PPS: Vurdering af risiko for obstipation, forebyggelse og behandling af obstipation, brug af rectalsonde, saltvandslavement, rectalvæske (tube), rectalvæske oliebaseret (klyx), rectalvæske vandbaseret (klyx) Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 23

Bristol skala CRAS CAS Referencer Center for Kliniske Retningslinjer: Vurdering af risiko for obstipation hos voksne indlagte patienter, 5. juni 2012 Klinisk retningslinje for medicinsk behandling af akut obstipation hos voksne patienter uden kendte tarmsygdomme, 30. sept. 2013 Sygeplejefaglig Standard: Udskillelse af affaldsstoffer forebyggelse af obstipation - udarbejdet af 3 Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal kommuner. Marts 2014. Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse Ajourføring/ dato samt ansvarlig for Bilag: Susanne Cordes, hjemmesygeplejerske Dorthe Meland, uddannelses- og udviklingssygeplejerske Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Juni 2015 Juni 2016/Tea Broeng. Bilag 1. Bristol skala Bilag 2. CRAS Bilag 3. CAS Bilag 4. Vejledning til borger Bilag 5. Pjece vedr. Forebyggelse af forstoppelse Bilag 6. Medicinoversigt med laksantia Bilag 7. Flowchart for vurdering, forebyggelse og behandling af obstipation INSTRUKS FOR SYGEPLEJEFAGLIG UDREDNING. Formål Målgruppe At sikre systematisk vurdering af borgere for at identificere potentielle og/eller aktuelle sygeplejefaglige problemer. Alle borgere med bopæl på plejecenter Alle borgere med ophold på midlertidig plads Alle borgere tilknyttet ældreområdet med indsatser visiteret efter Serviceloven, med observerede ændringer i habitualtilstand. 24

Alle borgere med sygeplejeindsatser i eget hjem. Omhandler ikke borgere med behov for indsatser af under 3 døgns varighed - fx tromboseprofylakse præ/postoperativt, samt borgere på ferie i kommunen og borgere hvis indsatser varetages midlertidigt på vegne af egen læge. Sundhedsprofessionelle Definition af begreber Instruksen henvender sig til autoriseret sundhedspersonale i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Sygeplejefaglig udredning En struktureret afdækning og undersøgelse af borgerens helbredsproblemer. Den sygeplejefaglige udredning skaber grundlag for at planlægge og iværksætte en målrettet indsats. Udredningen indeholder 12 sygeplejefaglige problemområder: -Funktionsniveau -Bevægeapparat -Ernæring -Hud- og slimhinder -Kommunikation -Psykosociale forhold -Respiration og cirkulation -Seksualitet -Smerte- og sanseindtryk -Søvn og hvile -Viden og udvikling -Udskillelse af affaldsstoffer Fremgangsmåde Trin 1: Planlægning af udførelse For ny-henviste borgere i hjemmeplejen: Sygeplejefaglig udredning udføres i samarbejde med borger og evt. pårørende indenfor 3 hverdage efter henvendelse fra hospital/egen læge/borger/pårørende eller andre om behov for sygeplejeindsats eller pleje. For borgere på plejecenter og midlertidige pladser: Sygeplejefaglig udredning udføres i samarbejde med borger og evt. pårørende indenfor 3 hverdage efter indflytning eller ankomst. For borgere på plejecenter skal den sygeplejefaglige udredning ajourføres minimum x 1 årligt. For borgere med gul triage placering: Sygeplejefaglig udredning udføres indenfor 48 timer. For borgere med rød triage placering: Sygeplejefaglig udredning udføres indenfor 24 timer. Trin 2: Udredning/vurdering 25