Aspiratproblematik ved enteral ernæring

Aspiratproblematik ved enteral ernæring hos den neurointensive patient Udarbejdet af: Vejleder: Stine Furuly Neurointensiv afd. 2093 Suzanne F. Herling Afleveret: 08. maj 2007

RESUMÈ Hvornår har intuberede neurointensive patienter behandlingskrævende ventrikelaspirater? Her bliver undersøgelser foretaget på neurointensive patienter sat op mod hinanden. Forfatterne er ikke helt enige i, hvornår behandling skal opstartes, men deres bud på residualvolumen ligger mellem 150-300 ml. Virkning af metoclopramid hos neurointensive patienter har ingen effekt ifølge litteraturen, dog er erythromycin meget effektivt. Anden del af problemstillingen omhandler handlinger den intensive sygeplejerske kan udføre i forbindelse med stigende ventrikelaspirater. Udover at den intensive sygeplejerske skal checke og vurdere ventrikelaspirat skal hun også være bevidst over hvilke faktorer, der stimulerer ventrikelaspirat og hvad der kan være med til at begrænse det.

INDHOLDSFORTEGNELSE; 1. Indledning s. 2 2. Problembeskrivelse s. 3 3. Refleksion s. 5 4. Afgrænsning s. 7 5. Problemformulering s. 8 6. Begrebsafklaring s. 8 7. Metode s. 8 8. Teorifremstilling s. 9 9. Analyse s. 15 10. Konklusion s. 18 11. Perspektivering s. 20 12. Litteraturliste s. 21 13. Bilag s. 22 1

1. INDLEDNING Der er flere vigtige områder indenfor intensiv regime, hvoraf et af dem er ernæring. Da mange af patienterne på intensiv afdeling er tilkoblet respirator, er det vores opgave som plejepersonale at sørge for, at patienterne bliver sufficient ernæret, da de selv ikke kan varetage dette. Jeg har været ansat som sygeplejerske på 2093, neurointensiv afsnit på i 2 år. 2093, der er en højintensiv afdeling, modtager kritisk syge patienter til intensiv pleje, observation og behandling for påvirkning af og sygdomme i centralnervesystemet. Afdelingens patienter kan have neurologiske sygdomme, spontane hjerneblødninger, columnafrakturer, være tumorpatienter eller traumepatienter. Der er i afsnittet plads til ti intensive patienter. De neurointensive patienter er ikke altid nemme at ernære. Mange af patienterne er bevidsthedssvækket, nogle har svælgpareser, dårlig ventrikeltømning og ikke mindst har mange neurologiske patienter udtalt stressmetabolisme med store vævstab (4, s.35). Komplikationer ved enteral ernæring, som de fleste af vore patienter ernæres ved, kan vise sig i form af store ventrikelaspirater. En gang i mellem bliver patienternes ventrikelaspirat diskuteret på stuerne. Diskussionerne plejer at omhandle, hvornår patienterne har store aspirater, hvor store aspirater patienten må have, hvornår man handler og på hvilken måde man handler. I diskussionerne har det viste sig, at vi i plejegruppen behandlet aspiratproblematikken forskellige ud fra, hvad vi er oplært til, da vi ikke har en instruks i afdelingen om, hvordan vi ensrettet skal håndtere problematikken. Det vil sige, at der hos den enkelte patient kan handles og behandles forskelligt afhængigt af, hvilken sygeplejerske der passer patienten. Det kan medføre, at patienterne ikke får den ernæring de har behov for, hvis sondeernæringen bliver reduceret eller slukket for, grundet store ventrikelaspirater. Patienterne kan, hvis de har store ventrikelaspirater, aspirere til lungerne og udvikle aspirationspneumoni. Dette kan i værste tilfælde ende med dødelig udgang. Udgangspunktet for at skrive denne opgave, er at undersøge om det er muligt, at få en instruks i afdelingen vedrørende behandling af aspiratproblematik, for således at kunne ensrette behandlingen af patienterne med aspiratproblemer. 2

2. PROBLEMBESKRIVELSE At give sondeernæring til de neurointensive patienter er ikke altid uden komplikationer. Nogle gange opstår der en konflikt mellem lægens ordinationer, det patienten bliver tilbudt og det patienten reelt kan optage. Stigende ventrikelaspirater er en kendt faktor, men definitionen på store aspirater og hvad stigende aspirater er mangler. Hos vore neurointensive patienter er det praksis at opstarte enteral ernæring hurtigst muligt. Anæstesilægerne ernæringsscreener patienterne samt ordinerer ernæring og væske i PDM (Patient Data Management), der er vores elektroniske patientjournal, for resten af døgnet. Da jeg synes ventrikelaspirat er et spændende emne har jeg ofte spurgt ind til, hvad mine kollegaer har ment store aspirater er, når de har rapporteret dette ved vagtens ophør. Det har vist sig, at der i min afdeling er en mundtlig enighed om, at vore patienter må have 300 ml i ventriklen. Overstiger denne mængde 300 ml gives 300 ml tilbage i sonden og den resterende mængde smides ud. Forklaringen på, at ikke alt smides ud er, at patienten ikke skal få elektrolytforstyrrelser, grundet for stort tab af elektrolytter fra ventrikelaspirat, her specielt klorid (Cl). Ved indgift af sondeernæring i afsnittet benyttes H:S s tværgående vejledning fra 2003. Denne fastslår, at kontraindikation til sondeernæring er ventrikelretention > 300-500 ml, men den giver ingen behandlingsforslag ved aspiratproblemer (7). Da der ikke findes en skriftlig instruks i afdelingen om, hvordan der skal handles når man står med et stigende aspiratproblem, er det svært at ensrette vore sygeplejehandlinger. Det bliver den enkelte sygeplejerskes faglige vurdering, hvornår der skal reduceres i sondemadsindgift, gives Primperan eller benytte andre tiltag, herunder kontakte læge. Kontrol af aspirat skal ifølge H:S vejledning ske hver gang sonden skal benyttes eller en gang i løbet af vagten ved kontinuerlig sondeernæring. Dette er dog ikke proceduren i vor afdeling. På 2093 får de fleste patienter kontinuerlig sondeernæring via ernæringspumpe og der checkes for aspirater ved indgift af medicin. Dette er ikke en ordination fra læge, men en fælles holdning i afdelingen. Det er plejepersonalets opgave at observere hvorvidt patienten kan optage sin sondemad og herefter kunne handle, hvis der er problemer i forbindelse med dette. 3

Da vor væskedøgn går fra 06-06 fortsættes den ernæringsplan fra foregående døgn frem til stuegang. Efter ordination ved stuegang bliver hastigheden på sondemaden indstillet således, at den passer til indgift over 24 timer. Anæstesilægen ordinerer opstart af sondeernæring, hvis det er første gang patienten får sondemad. Er mængden ikke ordineret er det sygeplejersken, der bestemmer hastigheden og checker, at patienten kan optage sin enterale ernæring. Opstår der store ventrikelaspirater hos patienterne kan årsagerne hertil være ventrikelretention, dårlig eller ingen passage mellem mavesækken og duodenum og/eller forstoppelse. Konsekvensen af dette kan blive, at patienterne bliver underernærede. Underernæring kan resultere i, at lungefunktionen og hostekraften bliver nedsat på grund af nedsat muskelkraft og muskelmasse. Dette vil føre til længere indlæggelsestid for patienterne (2, s.185). Efter jeg har sat fokus på aspiratproblematikken, har jeg lagt mærke til, at vi i min afdeling handler forskelligt når vi behandler ventrikelaspirater. Dette gælder i syn på, hvornår patienterne har store ventrikelaspirater og hvornår man vil gøre tiltag i forhold til dette. Adspurgt i et spørgeskema i afdelingen (Bilag 1 og 2) svarer kun 1/25 at 200 ml er store aspirater, 15/25 300 ml, mens 9/25 svarer 500 ml, hvor ingen mener 100 ml er meget aspirat. Det der er lidt tankevækkende er, at på spørgsmål om, hvornår mine kollegaer vil starte med at handle på øget aspirat vil 1/25 reducere sondemad ved 100 ml aspirat, mens 2/25 vil give Primperan. Dette kan tyde på, at nogle vil påbegynde en behandling på noget de ikke ser på som et problem. For mig at se er det vigtigt, at der kommer fokus på dette emne. Det er vigtigt, at der er enighed om behandlingen, således at vore patienter ikke kun behandles efter plejepersonalets eget skøn. Under og efter intensivuddannelsen er jeg blevet gjort opmærksom på, at der på andre intensive afsnit og andre hospitaler i H:S findes en instruks, der omhandler enteral ernæring og aspiratproblematik. Det undrer mig, at vi på neurointensiv ikke har en instruks, der afspejler hvilken procedure vi som intensive sygeplejersker skal følge, når vi står i situationer med store ventrikelaspirater. 4

3. REFLEKSION Mange af de patienter, der bliver indlagt i neurointensiv regime, skal om ikke direkte, så meget hurtigt til operation. Det kan være patienter med traumer, spontane hjerneblødninger eller forhøjet intracranielt tryk (ICP). Når patienterne returnerer til afdelingen opstartes sondeernæring hurtigt, hvis dette er muligt. Målet med ernæring for et raskt menneske er, ifølge overlæge Ib Hessov, at sikrer de fysiologiske behov og på den måde fremmer vækst og funktion. Ved akut sygdom og traume er målet for ernæring anderledes. Målet er nu at forhindre/minimere tabet af cellemasse (den katabole fase), sikre hurtigst mulig genopbygning af tabt væv (den anabole fase), give optimal mulighed for at kræfter og livskvalitet genvindes og ikke mindst give størst mulig chance for helbredelse. Tilføres patienten for lidt energi nedbrydes der væv for at dække det resterende behov patienten har (4, s. 35). Når en patient er akut og/eller kritisk syg bliver han udsat for store belastninger, ikke kun på grund af sygdom eller skade, men også på grund af den medicinske behandling og det intensive forløb. Dette er med til at udløse en fysiologisk reaktion i kroppen, der involverer centralnervesystemet, det autonome nervesystem og det hormonelle system, hvor stresshormoner bliver frigivet. Den fysiologiske proces stresshormonerne iværksætter kan over tid være negativt for patienten, da organerne som mave, tarm, nyrer og hud bliver nedprioriteret når det gælder cirkulation og ilttilførsel, hvilket giver øget fare for ventrikelretention på grund af nedsat mave- og tarmmotorik (3, s. 41-42). Patienterne kan ikke altid optage sondeernæring noget, der kan vise sig i stigende ventrikelaspirater. Den siger noget om, hvorvidt patienten optager noget af det sondeernæring han bliver tilbudt. Ved at vurdere og observere ventrikelaspirat gennem farve, mængde og konsistens, får man nyttig information. Blodigt ventrikelaspirat tyder på en gastrisk- eller duodenal blødning. Normal rød farve tyder på kort tid i maven, altså en frisk blødning og kaffegrums, der tyder på længere tid i maven, gammel blødning. Grønt ventrikelaspirat er galde- og ventrikelsekret, mens galde, der lige er kommet i ventriklen er gult (1, s. 292). Dette er eller kan 5

være en indikator på mulige årsager for store ventrikelaspirater og er med til at give behandlingsmuligheder. Et af de spørgsmål jeg stillet mig var; hvornår har patienterne behandlingskrævende ventrikelaspirater? For at forsøge at få svar på dette adspurgte jeg mine kollegaer om, hvornår de vil handle på ventrikelaspirater. Nogle ville reducere i sondemad ved 200 ml aspirat, nogle ville slet ikke gøre noget tiltag før patienterne havde aspirater på 500 ml. Dette gjaldt også ved brug af Primperan. Primperan med indholdsstoffet metoclopramid forstærker peristaltikken i hele mave-tarmkanalen, samt esophagus og benyttes til kvalme, opkastninger, tegn på langsom ventrikeltømning eller ved ventrikelretention (12). Primperan er vort førstevalg når patienterne har aspiratproblemer, synligt ubehag eller opkast. Virker metoclopramid ikke, er det muligt at bruge erythromycin til ventrikeltømning, da det er et motilitetsstimulerende medikament (12). Dog er dette præparat omdiskuteret grundet antibiotikaresistens (3, s. 114). Det var ikke et entydigt svar på mit spørgsmål da jeg spurgte mine kollegaer. Hvordan kan det være, at vi ikke har samme opfattelse af, hvornår patienterne har store ventrikelaspirater og hvornår vi skal behandle disse? Man kan måske se på personalets erfaring indenfor emnet enteral ernæring. Da vi har en personalegruppe, der omfatter sygeplejersker med mange års erfaring, nogle med få års erfaring samt sygehjælpere/ssa kan dette give noget af svaret. Det kan være vor forskellige uddannelsesbaggrund, hvornår vi blev uddannet og hvilken holdning ens skole/praktikplads havde til emnet. Endvidere spiller det også en rolle, hvad for en holdning ens kollegaer har haft ved oplæringstiden på nyt sted. Men man må også se på, hvad det er for type patienter man har. Nogle patienter har dårligere forudsætning for at tåle enteral ernæring end andre patienter, samt at patienterne kan, udover sin sygdom, være påvirket af andre faktorer som blandt andet sedation. Det findes også usikkerhed i forhold til måling af ventrikelaspirat, da man ikke altid kan trække al væske fra ventriklen gennem ventrikelsonden når man checker. Dette blandt andet på grund af placering af sonde og lejring af patienten. 6

Hvordan kan det være, at vi i vor afdeling ikke har en fælles holdning til, hvor meget store aspirater er? Kan årsagen være, at vi i afdelingen ikke har en instruks, hvor vi kan slå op og finde ud af, hvordan vi skal handle ved forskellige mængder aspirat i ml? Det er mange faktorer, der er indblandet når man ernærer intuberede neurointensive patienter. Spørgsmålet er, hvornår man skal begynde at behandle patienternes stigende aspirater og hvad den intensive sygeplejerske kan gøre ved dette. I min hverdag på neurointensiv er det mig som intensiv sygeplejerske, der beslutter hvornår patienterne har store ventrikelaspirater. Hvornår jeg kontakter læge er også min egen beslutning. Hvis der er ordineret lægemidler til behandling af øgede aspirater, er det også mit valg, hvilket af de ordinerede præparat jeg vælger. Dette er med til, at patienterne ikke får en ensrettet behandling, hvis mine kollegaer og jeg ikke har den samme behandlingsstrategi. 4. AFGRÆNSNING Jeg har valgt at se nærmere på aspiratproblematikken i forbindelse med enteral ernæring til den voksne neurointensive intuberede patient. Dette for at se, hvad litteraturen siger til de spørgsmål, der er uenighed blandt mine kollegaer om i afdelingen. Jeg vil finde ud af, hvad litteraturen siger behandlingskrævende ventrikelaspirater er og om den medicin vi benytter på vort afsnit også anbefales i litteraturen. Jeg vælger den intuberede patient fordi disse patienter ofte får sedation enten for at samarbejde med respiratoren eller fordi deres tilstand kræver det. På grund af sedation kan mange af patienterne ikke tilkendegive kvalme eller andre gener i forbindelse med sondeernæring. Konsekvenserne kan være aspiration til lungerne med efterfølgende fare for aspirationspneumoni. Jeg vil ikke gå ind i problematikken om ernæring og respiratorudtrapning, fordi her spiller ernæringens sammensætning ind, samt hvor patientens pco2 ligger hvilket jeg ser på som en helt anden opgave. 7

5. PROBLEMFORMULERING Hvorledes defineres behandlingskrævende ventrikelaspirat ved sondeernæring hos den intuberede neurointensive patient og hvilke handlinger skal den intensive sygeplejerske udføre ved behandlingskrævende ventrikelaspirater? 6. BEGREBSAFKLARING Neurointensive patienter; Patientkategorien er akutte eller traumatiske subarachnoidalblødninger (SAH), intracerebrale hæmatomer (ICH), akutte eller kroniske subdurale hæmatomer (SDH), traumatisk hjerneskade, neurologiske lidelser, traumepatienter og/eller rygpatienter med påvirkning af nervesystemet. Patienter, der har behov for intensiv terapi. Behandlingskrævende aspirater; Den mængde ventrikelaspirat, som overstiger den mængde litteraturen anbefaler patienterne må have i ventriklen, for at undgå komplikationer. 7. METODE Inden at teori blev indhentet til opgaven, udgav jeg et kvantitativt spørgeskema i afdelingen for at finde ud af, hvad mine kollegaer mener om aspiratproblematikken ved sondeernæring. Spørgeskemaet indeholdt flest lukkede spørgsmål (Bilag 1)(8). Der blev udgivet 49 spørgeskemaer, hvoraf 25 blev returneret. Ifølge København statistikker skal svarprocenten være 60-80 %. Når svarprocenten er lavere end 60 % skal man være påpasselig med, hvordan resultatet anvendes (8). Jeg vil derfor ikke konkludere ud fra de svarene jeg fik i spørgeundersøgelsen, men kun se på, hvilken tendens svarene giver. Dette vil give et indtryk af, hvordan vi på 2093 handler omkring aspiratproblematikken i praksis. For at belyse min problemstilling har jeg delt denne op i to. Først ser jeg på, hvad litteraturen siger behandlingskrævende aspirater er. For at finde litteratur til dette, 8

valgte jeg at gå ud og søge på Medline/PubMed (verdens største medicinske database) og Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litterature) på Internettet under søgeordene ICU, enteral nutrition, enteral feeding, feeding, nutrition, gastric residual, gastric aspirate volume, complications, gastric aspirate, gastric aspiration, nursing, critical ill, neurology. Jeg har valgt at se på, hvad lærebøgerne på specialuddannelsen i Danmark og Norge (Adam/Osborne (1), Gulbrandsen/Stubberud (3)) skriver om, hvad behandlingskrævende ventrikelaspirat er og hvad de foreslår af sygeplejehandlinger, når der opstår problemer ved enteral ernæring. Dette vil jeg sætte op i mod en aktuel artikel udarbejdet af et tværfagligt team i Frankrig (Mentec et.al)(11). Den franske artikel er valgt idet den bygger på en stor undersøgelse med både medicinske og kirurgiske intensive patienter, der blev plejet og behandlet ud fra et meget gennemarbejdet flowchart, de udviklede i forbindelse med undersøgelsen (se bilag 3). For at belyse og argumentere for velegnet behandling af ventrikelaspirat hos neurointensive patienter, har jeg valgt to artikler. Marino et.al (9), der er læger fra England og Sydafrika, udmærker sig ved, at de har undersøgt metoclopramids effekt på neurointensive patienter med svær hjerneskade. Den anden er Yacagal (13), der i en aktuel artikel beskriver metoclopramids effekt i forhold til at forebygge pneumoni, også specifikt i forhold til neurointensiv patienter. Den sidste artikel jeg har valgt, der belyser neurointensive patienter er fra Hong Kong (10). Denne er aktuel, da de ser på sedation i form af opioider giver påvirkning af ventrikeltømningen. For at undersøge brugen af erythromycin, har jeg valgt en artikel af Chapman (9), der omhandler almene intensive patienters effekt af dette medikament. 8. TEORIFREMSTILLING Patienter med neurologiske og neurokirurgiske lidelser kan risikere at blive underernærede. Årsagen kan være utilstrækkeligt kostindtag på baggrund af bevidsthedsforstyrrelser, svælgpareser og/eller dårlig ventrikeltømning. Mange neurologiske patienter har en udtalt stressmetabolisme med følgende store vævstab. Patienter med kranietraumer har stor risiko for aspiration som følge af den dårlige 9

ventrikeltømning og tendensen til paralytisk ileus. Dette kan mindskes, hvis sondespidsen anbringes i jejunum og ikke i ventriklen (4, s. 138-139). Mentec et.al. (11) har i sin franske randomiserede undersøgelse set på hyppigheden af og risiko for øget residualvolumen, intolerance af det øvre fordøjelsessystem og komplikationer under enteral ernæring (EE) hos kritisk syge patienter. Undersøgelsen involverede 153 patienter, medicinske såvel som kirurgiske, der alle var indlagt på intensiv afdeling fra oktober 1997- januar 1999. Patienterne fik anlagt en nasogastrisk silikonsonde og hurtigt opstartet EE. Sonden blev kontrolleret og kontinuerlig sondeernæring blev opstartet. Patienterne blev ernæret i 20 timer i døgnet, dog blev insulinkrævende patienter ernæret hele døgnet. Målet var 25 kcal/kg/ døgn og patienterne blev sat til sit mål for ernæring fra dag 1. Patienterne fik hovedgærdet eleveret i 30 grader, hvis den hæmodynamiske tilstand accepterede dette. Ventrikelaspirat (VA) hos patienterne blev målt inden opstart af EE og efterfølgende hver 4. time fra dag 1-5 efterfulgt hver 12. time fra dag 6-20, eller så længe patienten var indlagt. Inden undersøgelsen startede lavede forfatterne et flowchart, hvor sygeplejerskerne skulle følge den ene eller anden procedure ud fra, hvor store aspirater patienten havde. Hele deres undersøgelse bygget på denne flowchart. Aspirater under 500 ml blev returneret til patienten. Hvis patienterne havde aspirat mellem 150-500 ml to efterfølgende gange, fik patienterne enten erythromycin eller cisapride (flowchart vist i bilag 3). Cisapride er efterfølgende trukket ud af markedet, da patienterne fik en øget tendens til arytmier. Tolerancegrænsen i det øvre fordøjelsessystem for EE blev defineret som to aspirater efter hinanden mellem 150-500 ml, aspirat >500 ml eller ved opkast. Ved VA over 500 ml blev EE stoppet og først påbegyndt igen ved VA < 500 ml. De patienter, der ikke kunne samarbejde med respiratoren eller var hæmodynamisk ustabile, blev under studiet sederet med kontinuerlig infusion af midazolam og fentanyl. Patienterne blev sederet til 3 på Ramsey s sedationsscore, der svarer til, at patienterne reagerede på opfordring. Patientkarakteristika blev dokumenteret inden opstart af EE og dagligt efterfølgende, samt ved tilstødte komplikationer, såsom diarré og pneumoni. 10

Der blev i alt observeret i 830 dage, hvor gennemsnitlig indlæggelsestid per patient var 4 dage. Resultatet viste, at tolerancegrænse for det øvre fordøjelsessystem under EE opstod tidlig, var hyppigere hos patienter, der fik sedation eller katekolaminer og var forbundet med et højere tilfælde af nosokomial pneumoni, længere indlæggelse på intensiv og en højere dødelighed. Pneumoni var hyppigere hos patienter med øget VA (VA>150 ml), men ikke signifikant, noget forfatterne forklarer med den lille patientgruppe, der er med i undersøgelsen. Patienter, der havde forøget VA havde mere opkastning, ikke kun under EE, men også efterfølgende. 21 patienter havde dog opkastning trods normalt VA. Store mængder VA er et advarselstegn på, at patienten er ved at udvikle intolerance. Forfatterne skriver at EE giver en stor fordel, men at intolerancegrænsen for det øvre fordøjelsessystem på grund af nedstat ventrikeltømning og videre fare for komplikationer af reflux og aspirationspneumoni, ofte hindrer ernæringsterapien i at blive fuldført (11). Ifølge Adam og Osborne (1) skal VA checkes hver 4. time når EE er påbegyndt, efterfulgt af hver 8. time når der ikke er store mængder VA. Stop af ernæringen for en time ved check er unødvendigt, da det ikke er fastlagt, at den minimale tid, der er nødvendig for at demonstrere reduceret absorption er der. Den acceptable grænse på VA er i praksis på 2-300 ml. Kun sparsom forskning på området er publiceret, og anbefalingerne går fra mere end 1,5 gange fødeindtagelsen fra timen før til <200 ml. Ved øgning i VA skal ernæringen enten fortsætte på det eksisterende niveau, hvis den ønskelige mængde er opnået eller hastigheden sættes ned, hvis tilførslen har været stigende i nogen tid. VA checkes herefter igen 4 timer senere. Ved tre ganger i træk eller ledsaget af mavesmerter eller udspiling af maven, skal læge informeres og ernæringen pauseres. Ernæring gennem duodenum er stadig mulig og bør forsøges såfremt der ikke er tegn på generel tarm-dysfunktion, såsom smerter, udspiling og/eller opkastning (1, s. 299-300). Gulbrandsen og Stubberud skriver, at ernæringsbehovet hos neurointensive patienter i hovedsag skal følge de generelle retningslinjer for ernæring hos intensivpatienter (3, s. 432). Kvalme og ubehag kan være tegn på ventrikelretention. Aspire- 11

res der mere end 400 ml fra ventriklen, anbefales det at stoppe eller reducere infusionen til 10-20 ml/t, samt give motilitetsstimulerende medikamenter. Efterfølgende skal der være jævnlig kontrol af residualvolumen i ventriklen. Anbefalet residualvolumen bør ikke overstige 150-200 ml. Aspireret volumen på <200ml kan tilbagegives i sonden. Prædisponible faktorer hos neurointensive patienter er blandt andet ventikelretention, bolusernæring, nedsat bevidsthed og svælgparese (3, s. 114). Mængden af VA er ikke et endeligt tegn på tab af funktion. VA afspejler den mængde sondemad, der er givet tillagt ventriklens sekretion af mavesaft som er 2 l/døgn, hos en sund og rask person. VA kan ved stimulation øges, eksempelvis ved tilstedeværelse af ventrikelsonde. Farve, mængde og konsistens af VA giver nyttig information og bør derfor registreres og måles. Gastrisk eller duodenal blødning viser sig enten som normal rød farve, kort ophold i selve ventriklen, eller er ændret sig til kaffegrums, der tyder på længere tid i ventriklen. Normal galde- og ventrikelsekret er grønt, dog er galde, der har opholdt sig i ventriklen i kort tid stadig uændret og derfor gul (1, s. 292). Man skal være omhyggelig med at vurdere det gastriske indhold regelmæssigt gennem aspiration, enten med en sonde med dobbelt lumen og gastrisk port eller ved indsættelse af ventrikelsonde (1, s. 299-300). Opstår der aspiratproblemer må patientens tarmfunktion undersøges, noget der også gøres inden opstart af sondeernæring. Mave og colon er de to områder af tarmen, som er mest følsom overfor funktionstab. Tyndtarmen kan stadig have funktion selvom mave-colonfunktionen påvirkes, eller være hurtig til at vende tilbage, hvis den bliver påvirket. Tyndtarmen er hovedområdet for absorption af næringsstoffer, så man kan stadig give EE via nasoduodenal sonde, hvis den lægges i duodenum. Tarmlyde kan være fraværende selv om der kun er noget af tarmen, der ikke fungerer, og ses i sammenhæng med andre indikatorer for tarmfunktion. Det kan være ventrikelatrofi og stadig bevaret peristaltik i duodenum og jejenum (1, s. 292). 12

Patienternes tarmperistaltik i forhold til den normale hyppighed af tarmbevægelser, er individuel. Dette må vurderes inden der besluttes om patienten har forstoppelse eller diaré. Dog udvikler 25-40 % af alle alvorlig syge patienter diaré. Selv om intolerance overfor EE ikke altid er årsagen til diaré, kan det være med til at forværre situationen. Har patienten udviklet akutte abdominale smerter, kan dette være tarmdysfunktion. Smerter er et vigtigt tegn på ileus, peritonitis, obstruktion og lignende. Ledsages dette med udspiling af abdomen og/eller opkastning bør EE omgående stoppes og læge kontaktes (1, s. 293). Opkastning og regurgitation, tilbagestrømning af maveindhold, der går tilbage i spiserøret uden egentlig opkastning (5, s. 239) er farligt, hvis patienterne ikke selv kan beskytte sine luftveje, da risikoen for aspiration er stor. Viser patienten tegn på intolerance, bør EE altid stoppes og patienten vurderes. Er dette ikke tilfælde kan ernæringen igen opstartes (1, s. 292). Som forebyggelse af aspiration til lungerne, skal man sikre sondens korrekte placering før brug, således at den ikke ligger i esophagus, holde hovedgærdet eleveret > 30 grader, benytte kontinuerlig infusion frem for bolus og/eller lægge sonde i tyndtarm (3, s. 114)(1, s. 294). McArthur et al (10) fra Hong Kong har undersøgt sedation af opioid og ikke opioids effekt på ventrikeltømning, hvor patientgruppen var 21 patienter med hovedskader med behov for sedation, respirator og ICP-måling for >24 timer. Patienterne fik sedation i form af morfin og midazolam (11 patienter) eller propofol (10 patienter). Ventrikeltømning blev undersøgt ved hjælp af paracetamol absorptionsmetoden, hvor ventriklen blev tømt inden forsøgets start. 1 g paracetamol blev givet med 100 ml vand og blodprøver blev taget efter skema. Efter 180 min blev der givet EE 200 ml over 5 min. VA blev checket efter 1 og 2 timer og givet tilbage i ventriklen. ICP blev hele tiden noteret. Hypertensiv intracranielt tryk var defineret som ICP >20 mmhg. Klinisk nedsat ventrikeltømning er en kendt årsag til intolerance for EE. Dette viser sig specielt hos patienter med hjerneskade og kan være relateret til alvorlighedsgraden af skaden og ICP. 13

Resultatet af McArthurs undersøgelse var, at der ikke var stor forskel i ventrikeltømning på de to grupper, dog var der variationer indenfor samme gruppe. Patienter med intracraniel hypertension havde langsom ventrikeltømning, men ingen påvirkning af, om der blev givet morfin eller propofol (10). Marino et al, læger fra England og Sydafrika, har i sin randomiseret undersøgelse undersøgt metoclopramids effekt på ventrikeltømning hos 22 patienter med svær hjerneskade og med Glasgow coma score (GCS) 3-8. Der blev givet enten metoclopramid eller placebo til patienterne intravenøst og derefter blev ventrikeltømning undersøgt ved hjælp af paracetamol absorptionsmetoden. Patienterne fik efterfølgende metoclopramid eller placebo hver 8. time. Resultatet viste, at metoclopramid ikke havde nogen væsentlig virkning på ventrikeltømningen hos svært hjerneskadede patienter. Selv om der var noget øget effekt hos gruppen der fik metoclopramid, var dette ifølge forfatterne ikke betydningsfyldt (9). Yavagal et al, der er læger fra neurologisk-neurokirurgisk intensiv i Indien, har i en periode på 18 måneder lavet en randomiseret undersøgelse for at se om metoclopramid kan forhindre pneumoni hos intuberet kritisk syge patienter ved EE. De havde en patientgruppe på 305 patienter, der havde sonde i > 24 timer. Patienterne fik enten metoclopramid (131) eller placebo (174) i sonden hver 8. time, frem til udskrivelse eller død. Resultatet var, at 46 patienter udviklede pneumoni, hvor 22 (16,8 %) fik metoclopramid, mens 24 (13,7 %) fik placebo. Placebopatienterne udviklede dog pneumoni tidligere end patienterne, der fik metoclopramid, ca 1,5 døgn. Brug af metoclopramid viste sig i dette studie ikke at have nogen effekt på dødeligheden eller indlæggelsestiden på intensiv (13). I Adam/Osborns bog skriver de; Videnskabelige undersøgelser viser, at der ikke er effekt af f.eks. metoclopramid (Primperan ) (1, s. 292). 14

Erythromycin er et antibiotikum, der øger bevægelsen i tarmen ved at påvirke den glatte muskulatur i ventriklen, for således at øge ventrikeltømningen. Effekten af erythromycin på intensive patienter med langsom ventrikeltømning er uvis. I Chapman et als australske studie (6), undersøgte de hvorvidt en enkel dosis af 200 mg intravenøs erythromycin kan forbedre EE hos patienter, der er intolerante. Studiet omhandlet 20 intuberede patienter uden abdominal kirurgi, hvoraf 10 var neurointensive patienter. Deres definition på intolerance var VA 250 ml efter mindst 6 timer efter opstart af EE ved 40 ml/t. Ekskluderede patienter var patienter, der havde fået metoclopramid indenfor 72 timer eller erythromycin i 14 dage inden undersøgelsen. Patienter, der var allergiske overfor antibiotika eller fik medicin, som var interaktiv i forhold til erythromycin eller patienter, der havde leversvigt blev også ekskluderet. 10 af patienterne fik erythromycin og 10 fik placebo under studiet. Ventriklen blev tømt og EE opstartet i samme hastighed som tidligere for 4 timer. Efter tre timer fik patienterne henholdsvis erythromycin eller placebo, og VA blev checket efter yderligere en time. Ventrikeltømning blev beregnet som det volumen, der var givet i løbet af 4 timer, minus den residualvolumen, der blev aspireret efter 4 timer. Succesfuld EE blev defineret som VA > 250 ml og EE fortsatte. Resultatet var at 9/10 patienter i gruppen der fik erythromycin havde succesfuld EE, mens 5/10 hos placebogruppen 1 time efter infusion. Efter 12 timer havde 10/10 patienter i gruppen, der fik erythromycin, succesfuld EE, mens der stadig kun var 5/10 i kontrolgruppen. Der var ingen væsentlig forskel mellem de to grupper efter 24 timer (6). 9. ANALYSE Det første delspørgsmål i problemstillingen lyder; Hvorledes defineres behandlingskrævende ventrikelaspirat? For at kunne svare på dette spørgsmål må man se på hvor meget VA de neurointensive patienter må have uden at det giver komplikationer. Franske Mentec et al (11) ønsker at behandle VA medicinsk når VA overstiger 150 ml to efterfølgende kontroller, Adam/Osbourne (1) siger 2-300 ml, Gull- 15

brandsen/stubberud (3) vil stoppe eller reducere EE ved VA >400 ml, samt gives motilitetsstimulerende medikamenter og efterfølgende må residualvolumen ikke overstige 150-200 ml. Chapman (9) konkluderer i sin artikel med at intolerancegrænsen er 250 ml. VA må ikke være for store på grund af fare for komplikationer, såsom aspirationspneumoni, da dette har store konsekvenser, længere indlæggelsestid og kan få dødelig udgang. Man kan tydelig se når patienterne har opkastning, men kvalme og ubehag kan nemt kamufleres når patienterne får sedering enten som følge af øget ICP eller fordi de modarbejder respiratoren. Det viste det sig også i Mentecs (11) undersøgelse at nogle patienter, der havde VA < 150 ml stadig havde opkastninger. Mentecs undersøgelse (11) viste, at tolerancegrænsen for EE opstod tidligere og var hyppigere hos de patienter, der fik sedation i form af midazolam og fentanyl eller katakolaminer. McArthur et als undersøgelse (10), hvor opioids virkning på ventikeltømningen var i fokus viste, at der ikke var stor forskel i ventrikeltømning hos de patienter, der fik opioid i form af morfin/midazolam og propofol og dem der fik placebo. Det viste sig dog at de patienter, der havde forhøjet ICP også havde langsommere ventrikeltømning, men ingen påvirkning af sedationstype. Det var ingen stor forskel mellem de grupperne der fik sedation og placebo, men indenfor grupperne. Mentecs undersøgelse (11) viste, at patienter med sedation var forbundet med et højere tilfælde af nasokomial pneumoni. Pneumoni var hyppigere hos patienter med VA>150, men dette var ikke signifikant. Yavagal et al (13) undersøgte i sin undersøgelse, hvorvidt metoclopramid kan forhindre pneumoni hos de neurointensive intuberede patienter. Hos de patienter, der fik metoclopramid i sonden, fik 16,8 % pneumoni, mens det var 13,7 % af dem i placebogruppen. Ifølge undersøgelsen var der ingen effekt af metoclopramid, men de patienter i placebogruppen, der udviklede pneumoni, udviklede dette tidligere end dem, der fik metoclopramid. Marino et.als undersøgelse viste også at primperan ingen væsentlig virkning havde på svært hjerneskadede patienter. 16

Hvilke handlinger skal den intensive sygeplejerske udføre ved behandlingskrævende ventrikelaspirater er det andet delspørgsmål. Mine kollegaer svarer i min spørgeundersøgelse, at 20/25 giver metoclopramid ved VA på 300 ml, 12/25 ved 200 ml og 2/25 ved 100 ml. Yderligere vil 1/25 reducere hastigheden på sondemaden ved 100 ml og 7/25 ved VA på 200 ml (bilag 2). Metec et.al. vil have VA <150 ml, men holde pause i EE ved VA >500 ml (11). Adam/Osborn (1) vil stoppe EE hvis patienterne har haft VA mere end 2-300 ml tre efterfølgende gange eller ved udspilet abdomen eller mavesmerter. Gulbrandsen/Stubberud (3) vil stoppe eller reducere sondemad ved VA >400 ml. På 2093 vil 6/25 af mine kollegaer stoppe EE ved VA 300 ml, 16/25 ved 500 ml og 19/25 ved 1000 ml. Endvidere vil de behandle VA yderligere ved at kontakte læge og få erythromycin ordineret (bilag 2). De intensive sygeplejerskers handlinger ved behandlingskrævende ventrikelaspirater er at vurdere, checke og behandle dette. Informationerne man får er med til at finde ud af, hvilken behandling, der skal gives eller om der er sket forandringer i patientens tilstand. Der er forskel på om VA er sondemadstilblandet, blodigt eller galdefarvet og behandlingen er forskellig. Da der kan være forskellige årsager til stigende VA, skal sygeplejersken undersøge sondeplacering, om der er tale om obstipation eller om der skal andre tiltag til for at forbedre ventrikeltømningen hos patienterne. Det er sygeplejerskens opgave at informere lægen når der opstår et problem. Tværfagligt mellem læge og sygeplejerske skal der besluttes en behandlingsplan, der passer til den enkelte patient. Sygeplejersken skal være bevidst om tiltag, der kan gøres, såsom eleveret hovedgærde, hvis patienten er stabil nok til dette, således at man kan udnytte tyngdekraften ved ventrikeltømning. Det er også sygeplejersken, der står ved patienten og ved om der er gang i maven og at der er tarmlyde. Da nogle neurointensive patienter får ventrikelatrofi er det vigtigt, at der bliver behandlet for dette så hurtig som muligt. VA kan yderligere øges af stimulationer som for eksempel tilstedeværelse af ventrikelsonde. Hvis man checker for VA for ofte, kan man være med til at stimulere yderligere (1). Når det gælder medicinering i forhold til stigende VA, er det den enkelte sygeplejerske, der beslutter, hvornår hun giver medicin og hvilket af de ordinerede præpa- 17

rater hun vælger. Er det ønskelige præparat ikke ordineret kontaktes læge. Praksis på 2093 er metoclopramid som førstevalg. Tre uafhængige artikler, samt Adam og Osbourne (1) siger det ikke virker. McArthur (10) undersøgte sammenhængen mellem sedation med og uden opioid og ventrikeltømning. Konklusionen var, at ventrikeltømningen var uændret i de to grupper med og uden opioid, og at patienternes hovedskade var årsag til dårlig ventrikeltømning. Marino (9) havde to grupper, en med og en uden placebo. Her fik patienterne medicin intravenøst, i modsætning til Yavagal (13), hvor de gav medicinen i sonden. Resultatet var det samme. Ikke særlig effekt af metoclopramid. Yavagals (13) undersøgelse viste, at patienterne, der fik metoclopramid, ikke nødvendigvis fik færre aspirationspneumonier, men at de kom lidt senere end dem, der fik placebo. Mange af de neurointensive patienter har alvorlige hjerneskader, noget der medfører forøget ICP. McArthurs (10) undersøgelser viste, at patienter med intracraniel hypertension havde langsom ventrikeltømning. Når patienterne har ventrikelretention, er erythromycin er et alternativ. 9/10 patienter i Chapmans (6) studie havde ventrikeltømning 1 time efter indgift af erythromycin, mens alle 10/10 patienter havde ventrikeltømning efter 12 timer. I placebogruppen havde 5/10 ventrikeltømning efter henholdsvis 1 og 12 timer. 10. KONKLUSSON Hvorledes defineres behandlingskrævende ventrikelaspirat ved sondeernæring hos den intuberede neurointensive patient? Dette kan ikke ud fra kilderne entydigt konkluderes med et bestemt tal i ml. Jeg er dog blevet klogere efter jeg startede med opgaven. Jeg og mange af mine kollegaer, adspurgt i spørgeskema, har været af den overbevisning at patienterne godt kan have 300 ml i ventriklen inden der skal handles på VA. Da de neurointensive patienter kan være bevidsthedssvækket, have svælgpareser, højt intracranielt tryk (ICP), der kan føre til dårlig ventrikeltømning, har de undersøgelser der har været i spil i opgaven vist, at de neurointensive patienter ikke bør have VA >150 ml (1, 9,10,11,13). Dette bliver konkluderet ud fra, at de neurointensive patienter har en cerebral påvirkning, der vil føre til en større eller mindre 18

grad af ventrikelretention. I Mentecs undersøgelse (11) viser det sig at sedation og katakolaminer giver større tendens til dårlig ventrikeltømning. Hos vore neurointensive intuberede patienter vil vi forhindre regurgitation og aspirationspneumoni. Mentecs undersøgelse viste dog også at nogle patienter med VA>150 også havde opkastninger (11). Yavagals undersøgelse med henblik på pneumoni og profylaktisk brug af metoclopramid viste også ringe effekt (13). McArthur et al (10) viste i sin undersøgelse at patienter med intracraniel hypertension havde langsom ventrikeltømning, uafhængigt af sedation med morfin eller propofol (10). Endvidere viste kilderne uafhængigt af hinanden at metoclopramid ingen effekt har på ventrikelretention. Dette også patienter med svær hjerneskade, med Glasgow coma score (GCS) 3-8 (9). Skal man behandle for dette bør det være erythromycin som benyttet i Mentecs (11) og Chapmans (6) undersøgelser. Chapmans undersøgelse viser at erythromycin virker i 9/10 optog sin EE ved hjælp af erythromycin, hvor kun 5/10 gjorde det i kontrolgruppen. Det er svært at sige om det skal være 100, 150 eller 200 ml, men at der må handles, hvis patienterne viser tegn til at udvikle stigende aspirater. På vor afdeling 2093 gives der altid som førstevalg metoclopramid. Da litteraturen, hvor der er udført forsøg på neurointensive patienter, konkluderer de at metoclopramid ingen effekt har bør afdelingen måske ændre praksis. Hos de patienter der har store VA trods metoclopramid, giver vi erythromycin. Det er måske dette præparat, der bør blive førstevalg, således at man på den måde kan forebygge pneumoni hos de intuberede patienter. Hvilke handlinger skal den intensive sygeplejerske udføre ved behandlingskrævende ventrikelaspirater? Udover at sørge for den medicinske del af behandlingen skal den intensive sygeplejerske vide at ventrikelsonden ligger rigtig og vide, hvordan man tolker det VA man trækker op. Mængden af VA er ikke et endeligt tegn på tab af funktion. VA afspejler den mængde sondemad, der er givet tillagt ventriklens sekretion af mavesaft som er 2 l/døgn, hos en sund og rask person. 19

Endvidere skal man handle forebyggende med henblik på eleveret hovedgærde, obstipation og lejring. Det er vigtigt at den intensive sygeplejerske sørger for at patienten får behandlet store VA, således at han får den ernæring han har behov for. 11. PERSPEKTIVERING Målet inden opgavens start var at se om det var muligt at få lavet en instruks eller en flowchart i afdelingen, således at vore sygeplejehandlinger bliver mere ensartet når vi behandler aspiratproblematik hos vore neurointensive patienter. Dette tror jeg stadig man kan få. Det kan blive svært at få alle neurointensive patienter dækket ind under samme instruks, da patienternes ventrikeltømning kan blive påvirket af deres cerebrale skade. Da det har været muligt for de andre intensive afsnit på, tror jeg også det er muligt at lave en for vore patienter. For mig at se vil det være godt hvis man kunne få en ensrettet behandlingsplan således at patienterne ikke får forskellig behandling ud fra hvilken sygeplejerske der passer ham. Jeg vil fremlægge min opgave til mine kollegaer i afdelingen. Dette for at få en diskussion om, hvordan det er vi behandler aspiratproblematikken hos vore intuberede neurointensive patienter. Yderligere vil jeg fremlægge mit tema til vor anæstesiologiske afdelingschef for at finde ud om hun har nogle retningslinjer for hvordan vi kan løse dette. Man kan hele tiden få ny viden om behandlingsmuligheder, diskutere denne viden i afdelingen og på den måde være med til at behandlingen bliver mere ensrettet. 20

12. LITTERATURLISTE Bøger; 1. Adam, Sheila K og Osborne, Sue. Intensiv sygepleje. 2. udgave, 2. oplag. København. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 2000. s. 69, 292-294, 299-230. 2. Dybwik, Knut. Respirator behandling. 2. udgave, 3.oplag. Oslo. Gyldendal Norsk Forlag. 2005. s. 184-185. 3. Gulbrandsen, Tove og Stubberud, Dag-Gunnar (red). Intensivsykepleie. 1.udgave, 1.oplag. Oslo. Akribe AS. 2005. s. 41-42, 114, 432. 4. Hessov, Ib (red.). Klinisk ernæring. 4. udgave, 1.oplag. København. Munksgaard Danmark. 2003. s. 35, 138-139. 5. Zetterberg, Bengt. og Lindskog, Bengt. Medicinsk ordbog. Ølstykke. Erik Beck Medicinske Forlag. 1996. s. 239. Artikler fra Internet; 6. Chapman, M.J. et al. Erythromycin improves gastric emptying in critically ill patients intolerant of nasogastric feeding. Critical Care Medicine. 2000. Vol. 28, No. 7. s. 2334-2337. 7. H:S tværgående vejledning. Sondeernæring, H:S Ernæringskomité. 24. april 2003 8. København statistikker, vejledning til opbygning af eget spørgeskema; www.sk.kk.dk/brugerundersogelser/værktøjer/gør%20det%20selv%20væ rktøj/vejledning%20til%20opbygn.%20af%20eget%20skema.htm [citeret 30.10.2006] 9. Marino, L. V., Kiratu, E. M., French, S., Nathoo, N. To determine the effect of metoclopramide on gastric emptying in severe head injuries: a prospective, randomized, controlled clinical trial. British Journal of Neurosurgery. 2003; 17 (1): 24-28. 10. McArthur, C.J., Gin, T., McLaren, I.M., Critchley, J.A.J.H., Oh, T.E. Gastric emptying following brain injury: effects of choice of sedation and intracranial pressure. Intensiv Vare Medicine. 1995. 21:573-576 21

11. Mentec, Hervé et al. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patiens: Frequency, risk factors, and complications. Critical Care Medicine. 2001. Vol. 29, No. 10. s. 1955-1961. 12. www.lmk.dk søgeord; Primperan, Erythromycin. [Citeret 30.10.2006] 13. Yavagal, Dieep R. MD; Karnad, Dilip R. MD; Oak, Jyotsna L. MD. Metoclopramide for preventing pneumonia in critically ill patients receiving enteral tube feeding: A randomized controlled trial. Critical Care Medicine. 2000. Vol. 28, No. 5. s. 1408-1411. Baggrundslitteratur; 14. Adam, S. Batson, S. A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive Care Medicine 1997. 23:261-266. 15. Bongers, Thomas and Griffiths, Richard D. Are there any real differences between enteral feed formulations used in the critically ill? Current Opinion in Critical Care. 2006. 12:131-135. 16. www.lmk.dk søgeord; Enteral ernæring. [Citeret 30.10.2006] 17. Montejo, Juan C. et al. Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointenstinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Critical Care Medicine. 2002. Vol. 30, No. 4, s. 796-800. 13. BILAG Bilag 1. Bilag 2. Bilag 3. Spørgeskema Spørgeskema med svar Enteral nutrition management protocol fra artiklen Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications. Critical Care Medicine. 2001. Vol. 29, No.10. s. 1956. 22

Bilag 1 SPØRGESKEMA: I forbindelse med at jeg skal lave en opgave om ernæring vil jeg gerne at du som plejepersonel på neurointensiv 2093 svarer på nogle spørgsmål. Håber du ikke snyder og spørger dine kollegaer til råds, da det giver et forkert billede. Du skal være anonym. 1. Hvor længe har du været på 2093 (sæt et kryds); Under 1 år 1-3 år 3-10 år >10 år 2. Er du; Sygeplejerske Sygehjælper/SoSuAss 3. Synes du det er problematisk at give ernæring til intuberede patienter? Ja Nej 4. Hvis ja, hvad er det der giver problemer? 5. Hvornår mener du patienten har store aspirater? 100 ml 200 ml 300 ml 500 ml 1000 ml _ 6. Hvad vil du gøre i forhold til de opstillede alternativer af aspirat? 100 ml; Reducere i sondemad på pumpe Stoppe sondemaden Give primperan Placere sonden i duodenum Aspiratpose Sonde til sug Intet 200 ml; Reducere i sondemad på pumpe Stoppe sondemaden Give primperan Placere sonden i duodenum Aspiratpose Sonde til sug Intet 1

Bilag 1 300 ml; Reducere i sondemad på pumpe Stoppe sondemaden Give primperan Placere sonden i duodenum Aspiratpose Sonde til sug Intet 500 ml; Reducere i sondemad på pumpe Stoppe sondemaden Give primperan Placere sonden i duodenum Aspiratpose Sonde til sug Intet 1000 ml; Reducere i sondemad på pumpe Stoppe sondemaden Give primperan Placere sonden i duodenum Aspiratpose Sonde til sug Intet Har du andre tiltag du vil foretage dig? 7. Hvis du er sygehjælper eller SoSuAss hvornår informerer du spl om aspirater? 100 ml 200 ml 300 ml 500 ml 1000 ml 8. Diskuterer du aspiratproblematik med dine kollegaer? Ja, altid Nogle gange Aldrig 9. Er der en instruks i afdelingen som omhandler sondeernæring? Ja, har læst den Nej, det findes ikke Ja, men jeg har ikke læst den Ved ikke _ Tak for hjælp til min opgave. Spørgeskemaerne kan lægges i mit dueslag. Venlig hilsen Stine F. 2

Bilag 2 SPØRGESKEMA: I forbindelse med at jeg skal lave en opgave om ernæring vil jeg gerne at du som plejepersonel på neurointensiv 2093 svarer på nogle spørgsmål. Håber du ikke snyder og spørger dine kollegaer til råds, da det giver et forkert billede. Du skal være anonym. 1. Hvor længe har du været på 2093 (sæt et kryds); Under 1 år _3_ 1-3 år _8_ 3-10 år _6_ >10 år _8_ 2. Er du; Sygeplejerske _17_ Sygehjælper/SoSuAss _8_ 3. Synes du det er problematisk at give ernæring til intuberede patienter? Ja _2_ Nej _23_ 4. Hvis ja, hvad er det der giver problemer? * 5. Hvornår mener du patienten har store aspirater? 100 ml 200 ml _1_ 300 ml _15_ 500 ml _9_ 1000 ml 6. Hvad vil du gøre i forhold til de opstillede alternativer af aspirat? 100 ml; Reducere i sondemad på pumpe _1_ Stoppe sondemaden Give primperan _2_ Placere sonden i duodenum Aspiratpose Sonde til sug Intet _21_ 200 ml; Reducere i sondemad på pumpe _7_ Stoppe sondemaden Give primperan _12_ Placere sonden i duodenum Aspiratpose Sonde til sug Intet _12_ 1

Bilag 2 300 ml; Reducere i sondemad på pumpe _9_ Stoppe sondemaden _6_ Give primperan _20_ Placere sonden i duodenum Aspiratpose _1_ Sonde til sug Intet _3_ 500 ml; Reducere i sondemad på pumpe _5_ Stoppe sondemaden _16_ Give primperan _18_ Placere sonden i duodenum _2_ Aspiratpose _1_ Sonde til sug _1_ Intet 1000 ml; Reducere i sondemad på pumpe _2_ Stoppe sondemaden _19_ Give primperan _16_ Placere sonden i duodenum _1_ Aspiratpose _6_ Sonde til sug _3_ Intet Har du andre tiltag du vil foretage dig? * 7. Hvis du er sygehjælper eller SoSuAss hvornår informerer du spl om aspirater? 100 ml _1_ 200 ml _3_ 300 ml _2_ 500 ml _1_ 1000 ml 8. Diskuterer du aspiratproblematik med dine kollegaer? Ja, altid _5_ Nogle gange _17_ Aldrig 9. Er der en instruks i afdelingen som omhandler sondeernæring? Ja, har læst den _1_ Nej, det findes ikke _4_ Ja, men jeg har ikke læst den _4_ Ved ikke _13_ Tak for hjælp til min opgave. Spørgeskemaerne kan lægges i mit dueslag. Venlig hilsen Stine F. 2

Bilag 2 4*; 6*; 9*; - 2093 har insufficient ernæring til sine patienter. Bør bruge parenteral ernæring mere - Ventrikelretention/store aspirater. Diare. Sondepumper der ikke fungerer, f.eks. at displayet viser, at der gives sondeernæring, men reelt giver pumpen ikke noget - Enkelte gange kan det være et problem at give sondeernæring pga store aspirater. - Kontrollere aspirater hyppigt (ved 100 og 200 ml). - Give besked til læge - Give besked til anæstesilægen dersom aspiration > 500 ml - Sikre at patienten har haft afføring og at maven fungerer - Finde andre grunde til at patienten ikke optager maden - PEG sonder på alle patienter!! - Eventuelt give andet kvalmestillende middel - Give abboticin ved aspiration > 500 ml - Give abboticin efter ordination - Vil ved alle tilfælde tjekke igen umiddelbart efter handling. Ved f.eks. primperan om dette har effekt - Ved aspirat > 500 ml vil jeg tjekke for aspirat hver time med henblik på videre behandling - V/ 200 ml; reducere i sondemad og give primperan, men kun hvis det er en lille dosis sondeernæring der kører, f.eks. 40 ml/t. Dersom det er f.eks. 90 ml/t, vil jeg ikke gøre noget. Opstarte laksantia ved mistanke om obstipation. Opstarte abboticin for at fremme ventikeltømning. Elevere hovedgærde. Finde et mere energirigt alternativ, for at mindske volumenindgift. - V/1000 ml; revurdere efter en time. Elevere hovedgærde (ved større aspirationsmængder). Stadig store aspirater. Sug på sonde. Finde årsag - Vurdere om der har været afføring, vurdere udseende, dialog med anæ - Kontakte læge med henblik på Abboticin. Har patienten haft afføring? Se på laksantia. Obs om der er tarmlyde. - Give Abboticin dersom det er ordineret ved 500 og 1000 ml - Atter gennemgå væskebalancen/indtag. Konferere med sygeplejerske og evt anæstesilægen. - Det er en generel instruks for H:S, men ikke rettet mod intensive patienter Antal besvarede spørgeskemaer; 25/49 3

Bilag 3 Kilde; Mentec, Hervé et.al. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complication s. Critical Care Medicine. 2001. Vol. 29, No.10. s. 1956.