Baggrund for reformen af praksisområdet i Region Skåne

Artikel om Hälsovalet i Region Skåne Kort om artiklen Baggrund for reformen af praksisområdet i Region Skåne Visionen bag reformen borgeren i centrum Valg af en Bestiller-udfører-model, baseret på kontraktstyring, fri konkurrence og akkreditering med både private og offentlige vårdcentraler Styring af praksisområdet med en takstmodel, der tager højde for sygdomsmønster og socioøkonomiske forhold Kort sammenligning mellem Region Skåne og Region Sjælland 1. Baggrund for indførelsen af Hälsovalet i Region Skåne Bedre livsvilkår og behandlingsmetoder har i Sverige som i den øvrige vestlige verden betydet stigende levealder, som igen medfører stigende behov for sundhedsydelser: Mængden af ældre med mange sygdomme stiger Flere er præget af psykiske problemer ( psykisk ohälse ) Patienterne er vidende og har højere forventninger til sundhedsvæsenet både når det drejer sig om god kvalitet og om god tilgængelighed Patienterne kommer ikke bare med kropslige symptomer, men med en bred vifte af aktivitets- og funktionsnedsættelser samt psykiske symptomer Patienterne efterspørger mange forskellige professionskompetencer Sverige konstaterede en forandring i patienternes henvendelsesmønster om primærvård. Problemerne viste sig blandt andet ved: Bristende samordning mellem forskellige vårdniveauer og vårdsektorer samt mellem de enkelte kompetencer inden for den enkelte vård Forebyggelsesindsatsen var for lille og ikke nok prioriteret Patienterne fik ikke adgang til den rette professionskompetence der var ikke sket organisationsændringer til tilpasning af vårdpersonalets sammensætning Man kan udtrykke det sådan: Alt, det vil sige både patienter og honorarer, blev styret hen til den praktiserende læge som der var/er mangel på. Patienternes egne resurser blev ikke bragt tilstrækkeligt i spil Patienterne var ikke tilfredse Side 1

Sverige har en stor tradition for, at borgere kan henvende sig direkte til sygehuse med öppen vård-spørgsmål.5f1 Et mundheld siger, at en skåning ikke kan være lykkelig, med mindre han, når han vågner om morgenen, har udsigt til en kirke og et sygehus. Det betyder, at Sverige stadig er præget af mange små sygehuse. Samtidig er Sverige en del af en udvikling hen mod samling og specialisering af sygehusene. I effektivitetens navn var der derfor behov for at flytte dette borgerforbrug af primærvård væk fra sygehusene, men samtidig ønskede man ikke at lukke sygehusene for borgerhenvendelser. Flytningen skulle ske ad frivillighedens vej som et aktivt valg fra borgerne. Dertil kom, at tvang ville være en umulighed, hvis primærsektoren ikke blev udbygget. Konstruktionen før 2010 af primærvården bestod af såkaldte takstlæger 6F2, nogle udbudte private klinikker7f3 og en meget stor offentlig vård, hvor det oplevedes, at klinikkerne var gået i stå i udviklingen, de var ineffektive, økonomien var uden for styring og kontrol, og patienterne var i stigende omfang utilfredse. Primærvårdens konstruktion modsvarede ikke de nye behov. Samtidig voksede økonomien ustyrbart, og uden at man kunne påvise en dokumenteret effekt af de øgede udgifter. Som konsekvens heraf indførtes i 2007 Hälsovalet i en ny bestemmelse i den svenske sundhedslov: Hälso- och sjukvårdslagen ( 2) med nedenstående indhold: Målet for hälso- och sjukvården er en god sundhed og vård på lige vilkår for hele befolkningen. Vården skal gives med respekt for alle menneskers lige værd og for den enkeltes værdighed. Den, som har det største behov for hälso- och sjukvård, skal have forrang til vården. Fra den 1. maj 2009 er det obligatoriskt for alle landsting og regioner 8F4 at have et valgfrihedssystem for öppen vård. Valgfriheden må ikke begrænses geografisk inden for landstingets område. Lovgivningen indebærer fri nedsættelsesret og markedskonkurrence. Det enkelte landsting/region har frihed til selv at bestemme rammerne for gennemførelsen af hälsovalet. Derfor er der stor variation hen over Sverige i konstruktionen af primærvården. 2. Hälsovalet i Region Skåne Hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Skåne igangsatte i marts 2007 et udvalgsarbejde med politikere og embedsmænd med det formål at forberede indførelsen af et nyt vårdvalgssystem: Vårdval Skåne for samtlige indbyggere i Skåne. 1 Öppen vård skal forstås i modsætning til sluten vård, hvilket svarer til henholdsvis uvisiteret vård og visiteret vård. Traditionen er altså, at man altid kan gå direkte til sygehus, hvis spørgsmålet ikke udtrykkeligt kræver en henvisning til sygehuset. 2 En takstlæge er en læge, som er lidt at ligne med en dansk sololæge. Takstlægen fungerer efter en statslig bestemt ramme og med statslig betaling pr. ydelse. Takstlægen er ikke undergivet nogen ledelses- og instruktionsbeføjelser. 3 Den svenske Lov om offentlig ophandling betyder, at alle offentlige opgaver skal udbydes (til bedste pris og kvalitet), med mindre der er fri nedsættelsesret på området. 4 Sverige har 20 landsting. Enkelte landsting benævnes regioner bl.a. Region Skåne. Landstingenes vigtigste opgave er sundhedsvæsenet og regional udvikling. Regionerne varetager en større del af forebyggelsesindsatsen end i Danmark, ligesom sundhedsplejerskeordninger og jordemødre (bortset fra fødeafdelingerne) henhører under regionernes primærvård. Side 2

Udredningsarbejdet fortsatte under ledelse af den samme politiske styregruppe og embedsmandsgruppe frem til en endelig rapport, som den 23. september 2008 resulterede i beslutning fra Regionfullmäktige om at indføre et medborgerstyret hälsoval i Region Skåne. Den 1. maj 2009 trådte Region Skånes beslutning om indførelsen af hälsovalet i kraft. Visionen bag reformen var at flytte synsvinklen fra et fokus på sundhedssystemet til fokus på patienten. Politikerne ville ændre primærvården ved at give patienten mulighed for at få indflydelse på eget primærtilbud og at tage ansvar for sin behandling: Patientempowerment. Regionen ønskede: Tilfredse patienter Vidende patienter Ansvarlige patienter Magten skulle med andre ord tilbage til patienterne. Redskaberne til at nå dette mål var at bringe konkurrence ind i primærvården. Både private og offentlige aktører skulle på markedet for at konkurrere om patienternes gunst. Incitamentet til at konkurrere om patienterne var, at patienten medbringer pengene i rygsækken, således at de mest syge og svage medbringer flest penge og derfor er mest attraktive for vården. Der blev fri nedsættelsesret for primærvårder og den enkelte vård belønnedes for at klare mest mulig primærvård både i dag- og vagttid (täckningsgraden). Nøgleordene i sundhedsreformen Hälsovalet blev: Borgerne har frit valg af vård. Vården kan ikke sige nej. Det er gratis og frit at vælge om, når man vil. Patienten kan være utro mod den valgte vård det vil sige intet loyalitetskrav for enkelthenvendelser, men lidt større egenbetaling. Vårderne konkurrerer om patienterne og deres medbragte penge alle konkurrerer mod alle. Konkurrence mellem offentlige og private vårder der er fri nedsættelsesret. Konkurrence om at være mest effektiv i organisation og ledelsesstruktur det kan betale sig at udvise rettidig omhu. Vårderne har ansvar for det hele og det nære. Det skaber incitament til at dække mest mulig primær vård inden for egen vård (täckningsgraden) betalingen forøges, hvis dækningsgraden er større end 59 %, og vården skal selv betale, hvis de tilmeldte henter hjælp andetsteds (er utro ) For at sikre, at konkurrencen ikke medførte en enøjet løben efter patienterne og pengene, blev kvalitetskontrol en grundforudsætning for reformen. Den valgte model er kun mulig, Side 3

hvis man samtidig sikrer indholdet i behandlingsindsatsen. Region Skåne måtte have sikkerhed for, at den leverede vare var i orden og i overensstemmelse med det politisk forudsatte. Derfor valgte man at bygge reformen op omkring en kvalitetssikring/-kontrol i form af en akkrediteringsordning: Akkreditering af private og offentlige vårder Forhåndsakkreditering Løbende årlig opfølgning Avakkreditering (virksomheden lever ikke op til akkrediteringskravene) 3. Styringsmodellen i Region Skåne Region Skåne valgte en bestiller-udførermodel, hvor bestilleren er skarpt adskilt fra udføreren. Det gælder også, når udføreren er Region Skåne selv. For at sikre konkurrencen dvs. at markedet afprøver evnen til at levere varen er der fri nedsættelsesret. Enhver, som kan forhåndsakkrediteres, kan slå sig ned, hvor de vil. I modsætning til den danske kontrakt om almen praksis, hvor en almen praksis populært sagt skal ejes af lægen/lægerne i praksissen, er der ikke noget krav til ejerforholdene for en vård. Det giver mulighed for en bred vifte af private aktører i primærvården. Bestillerne er det politiske niveau i Region Skåne støttet af et administrativt system. Bestillerne varetager deres bestillerrolle ved at bestemme, hvad en patient skal koste, det vil sige hvor mange penge, den enkelte patient medbringer til sin valgte vård (jfr. senere om vægtet honorar pr. tilmeldt). Man kan sige, at hver enkelt tilmeldt medbringer en økonomisk ramme til sin vård, og patienternes medbragte økonomiske rammer udgør således tilsammen vårdens økonomiske ramme. Bestilleren kontrollerer også, om udføreren (private og offentlige vårder) lever op til den kvalitet, som bestilleren har bestemt. Det sker ved et akkrediteringskorps i bestillers regi. Udføreren er de private og offentlige vårder. De offentlige vårder er administrativt samlet under en paraply : Primærvården Skåne De private vårder indgår enkeltkontrakter direkte med bestilleren, og bestillerens akkrediteringskorps sikrer sig, at kvaliteten lever op til de standarder, der er sat. Den økonomiske ramme er de penge, de tilmeldte medbringer. De private vårder er selvstændigt ansvarlige for ledelse, organisation og økonomi og kan blive nødt til at lukke, hvis økonomien ikke hænger sammen, eller de ikke lever op til kvalitetsstandarden. De offentlige vårder er samlet under én hat: Primær Vården Skåne. De offentlige vårder er på samme måde som private undergivet akkrediteringskrav fra bestilleren. Hver enkelt offentlig vårdenhed indgår særskilt aftale med bestilleren. Primær Vården Skåne har udviklet et ledelses- og informationssystem, som via monitorering af en række indikatorer for den enkelte vård kan afsløre, om vården er kvalitetsmæssig i orden, om den er omkostningseffektiv, om den har bruger- og medarbejdertilfredshed, har de rigtige professionskompetencer, anvender rationel lægemiddelordination osv. osv. Side 4

Ledelses- og informationssystemet kører ved siden af og uafhængigt af bestillerens akkrediteringskorps, men ledelses- og informationssystemet vil ofte på et tidligt tidspunkt kunne afsløre, om vården har problemer med akkrediteringsstandarder. Bestiller-udfører model i Region Skåne baseres på: Kontraktsstyring via økonomisk ramme o Betaling pr. hoved ud fra sygelighed og og social tyngde o Betalingen dækker det hele, dvs. al den tilmeldtes vårdforbrug o Egenbetaling Fri konkurrence o Frit valg af vård o Fri nedsættelsesret Akkreditering o På forhånd o Løbende opfølgning 4. Betalingsmodellen i Region Skåne Betalingssystemet skal stimulere vården til at sætte patienten i centrum samtidig med, at det kan betale sig at være tilgængelig, hurtig og effektivt samt ikke mindst at kunne tilbyde den rigtige behandling af den rigtige sundhedsprofession på det rigtige tidspunkt. Betalingssystemet bygger på økonomiske incitamenter what s paid gets done. Man kan sige, at behandleren sættes fri til at vælge den mest effektive behandlingsmodel, fordi han ikke er bundet af ydelsesbeskrivelser. For eksempel er der evidens for at visse behandlinger/forebyggelser bedst forgår i grupper, og det kan behandleren vælge at tilbyde. Betalingssystemet i samvirke med akkrediteringssystemet opmuntrer til at effektivisere behandlingen inden for evidensbaseret viden, i stedet for at modarbejde det. Til sammenligning er den danske model med honorering pr. ydelse pr. cpr-nummer i betydeligt omfang begrænsende og til hinder for behandlerens metodefrihed. De økonomiske incitamenter kan modarbejde effektive videnskabeligt beviste behandlingskoncepter. Det økonomiske incitament i Region Skåne, hvor honoraret er ikke hænger sammen med vårdens valg af konkret ydelse til patienten, opmuntrer til brug af rigtig kompetence fra begyndelsen og en effektiv visitation af enhver henvendelse. Medvirkende hertil er, at patienten har krav på behandling, men ikke krav på behandling ved en bestemt sundhedsprofession (f.eks. en læge). Dette har betydet, at lægemanglen ikke har så alvorlige konsekvenser i Region Skåne, ligesom det sikrer, at de mest syge bliver set af en læge. I praksis vælges oftest en organisation, hvor borgeren bliver visiteret af sygeplejersker, som fra starten henviser til rette sundhedsfaglige person, som kan være fysioterapeut, sygeplejerske, sundhedsplejerske, jordemoder, psykolog eller læge alt efter henvendelsens/problemets karakter. Vården anspores altså til at indrette sig, så det behov, borgeren har, løses efter LEON-princippet, det vil sige på laveste effektive omsorgsniveau ved at bruge den faglige kompetence, som er nødvendig og tilstrækkelig i den givne situation og kun guide de patienter til lægen, som har brug for en lægelig vurdering/behandling. Fastsættelsen af honoreringen til de enkelte vårdenheder bygger på antal tilmeldte (listede). Der udregnes en gennemsnitlig fast betaling pr. tilmeldt i den enkelte enhed. Taksten fastsættes årligt af bestilleren dvs. politikerne som et basisbeløb pr. borger. Basisbeløbet korrigeres i forhold til borgerens vægt jfr. nedenfor om ACG og CNI. En central database i Re- Side 5

gion Skåne udregner regelmæssigt dvs. hver måned hvor meget den enkelte borger vægter, og den enkelte vårds økonomiske ramme opgøres på dette grundlag og justeres hver måned på grundlag af de aktuelt tilmeldte borgere. En vård kan ikke lukke for tilgang af nye patienter, men der kan i undtagelsestilfælde gives adgang til en kortvaring lukning (få måneder), medens vården tilpasser sig til et større antal tilmeldte. Taksten for en tilmeldt er baseret på et mix af data om forventet sygelighed (ACG) og forventet social patienttyngde (CNI). 80 % af taksten er baseret på de tilmeldte patienters hidtidige sygdomsmønster (vårdtyngde). Det benævnes ACG (Adjustet Clinical Groups), og det beskriver det forventede resursebehov for primærvård på baggrund af alle den tilmeldtes vårdkontakter (også indlæggelser) indenfor de seneste 18 måneder. Beregningen forudsætter, at der sker generel diagnosekodning også i primär vården. Den generelle diagnosekodning giver også en god beskrivelse af virksomheden. Det vil sige, den viser, hvad der sker i primærvården. 20 % af taksten er baseret på socioøkonomiske forhold: CNI-index heri indgår socioøkonomiske parametre som tilmeldte med mange små børn, enlige forældre, gamle enlige, fødsel uden for EU, arbejdsløshed osv. I den faste pris pr. hoved indgår, at enhederne selv har omkostningsansvar for patienternes forbrug af basismedicin og medicinsk service i form af laboratorieanalyser, røntgen og hjælpemidler mm. Hertil kommer, at vården har omkostningsansvar for de tilmeldtes forbrug af andre primærvård er, takstlæger, lægevagt, men ikke åben og sluten (visiteret vård) vård på sygehuse eller konsultationer i den specialiserede vård. Specielt om forholdet til sygehusene og den specialiserede vård ( Täckningsgraden ): Det politiske mål er at flytte mere og mere af vården nærmere på patienten. Betalingen til den enkelte vård er derfor afhængig af de tilmeldtes forbrug af sygehusbesøg. Hvis vården selv klarer 59 % af det totale forbrug, er betalingen god, men hvis mange af vårdens tilmeldte vælger at opsøge sygehus, bliver vårdens betaling mindre. Hvor der er langt til sygehus, er honoraret indrettet, så det kan betale sig at ansætte eller træffe aftale med f.eks. en gynækolog eller en ortopædkirurg, når der behov for det. Det er enkelt for det politiske niveau at beslutte graden af stimuli i honoraret til vårdenheder, der ligger langt fra sygehus. Vårdens økonomiske ramme er altovervejende lig med summen af de tilmeldte borgeres medbragte penge, men der er i meget begrænset omfang fastsat honorarer for særlige funktioner. F.eks. er der en kvalitetsbonus, som kan lægges oven i vårdens ramme. Takst pr. tilmeldt fastsættes politisk på basis af viden om Side 6

Tidligere sygelighed = ACG Social tyngde = CNI Taksten skal dække vårdens tilmeldtes forbrug af: Vård, givet inden for vårdens rammer Lægevagt9F5 Andre vårder ( utro patienter ) Takstlæger og fysioterapeuter 10F6 Basismedicin Taksten dækker ikke sygehus- og specialistforbrug. Det reguleres via Täckningsgraden Taksten størrelse varierer mellem 300 SEK for den friskeste og 60.000 SEK for den sygeste patient. En gennemsnitlig patient, som er i den kommunale pleje/omsorg har ca. 12.000 SEK med i sin rygsæk. Det gør, at patienter med behov for kommunal omsorg er attraktive for vårderne. 5. Incitamenterne Modellen medfører umiddelbart politisk budgetsikkerhed, fordi der er tale om en ramme, der kun varierer i forhold til antallet af borgere i Region Skåne. Den årlige fastsættelse af basisbetalingen pr. patient giver magten til og ansvaret for at fastsætte niveauet for behandlingsindsatsen i primærvården tilbage til politikerne. Derefter er det op til de professionelle at afgøre, hvordan de vil gennemføre vården. Hvis man politiskt får behov for at give mere til områder langt fra sygehus, er det enkelt at øge tilskuddet til via täckningsgraden. Det er blandt andet testet i Västra Götaland, som stort set har kopieret den skånske model. Incitamentsstrukturen skal sikre, at der inden for rammerne i den enkelte vård prioriteres som ønsket af politikerne f.eks. at vårderne prioriterer de mest syge og lægger større vægt på forebyggelse. De incitamenter, der er lagt ind, betyder at det kan betale sig for den enkelte vård at prioritere forebyggelsesindsatsen og ansvaret for det hele. Det kan betale sig at vælge den rigtige professionskompetence fra starten, at visitere effektivt og at behandle patientens helbredsproblemer samlet det vil sige med mere tid i den enkelte konsultation og færre fremmøder, hvilket er en fordel for både vård og patient. Der er også indtænkt et incitament til at regulere patienternes adfærd. Patienter over 18 år er pålagt en egenbetaling ved hver vårdkontakt dog maksimalt 1.100 SEK pr. år. Egenbetalingerne går ikke til den enkelte vård, men indgår i Region Skånes budget, hvor indtægter fra egenbetalinger udgør ca. 1,5 % af det samlede budget. Kontakt (besøg) dag, aften, nat for per- Egenbetaling 5 Lægevagt/Vården uden for kontortid: Sverige har 1177 medicinske sjukvårdsrådgivninger v/sygepjelersker med telefonrådgivning, og Falck varetager akut sygebesøg af læge. De enkelte primærvårder slår sig sammen om aften- og weekendsmodtagelser og tilbyder lægevagtskonsultationer. Vårdenhedere betaler selv for deres tilmeldtes lægevagtforbrug. Der er således incitament til at undgå, at tilmeldte får behov for lægevagt. 6 Takstlægerne er en reminiscens fra det tidlige system med statslig betaling pr. ydelse. På samme vilkår findes også fysioterapeuter. De vil uddø ad åre, da der er begrænsninger i retten til salg og overdragelse. Et forslag om afvikling er under behandling. Side 7

soner over 18 år Afgiften refunderes hvis der er ventetid over ½ time Sundhedscenter Andet sundhedscenter ( utroskab ) Sygeplejerske Lægebesøg på sygehus/specialist: Mammografi Indlagte på sygehus, over 20 år Pr. dag for første 5 dage Derefter pr. dag Akutmodtagelse på sygehus (Afgiften refunderes hvis ventetid over ½ time) Udeblivelse fra aftale: 160 SEK 220 SEK 0 SEK 300 SEK 120 SEK 80 SEK 40 SEK 350 SEK Dobbelt egenbetaling Der er også egenbetaling på medicin. Staten yder støtte til receptpligtig medicin. Patienten betaler selv maksimalt 2.200 SEK årligt. 6. Kort sammenligning vedrørende basiskonstruktion, incitamenter, kontrolmuligheder og budgetsikkerhed i styringsmodellerne for Danmark og Sverige v/region Skåne Danmark Den danske model bygger på en kontrakt mellem Praktiserende Lægers Organisation og Regionernes Lønnings- og Takstnævn. De enkelte praksis og de enkelte regioner er bundet juridisk af kontraktens minimumsregler. Hvis regionerne ønsker større forpligtelser, end hvad der fremgår udtrykkeligt af kontrakten, må særskilt aftale herom træffes ( 2-aftaler). Planlægningen af almen praksis, inkl. lægedækningen (hvor mange læger skal der nedsættes i regionen), er en fælles beføjelse for det regionale PLO og regionen. Patienterne har valgfrihed mellem forskellige praksis inden for en given geografisk afstand. Lægemanglen har dog i flere områder begrænset eller helt fjernet denne valgfrihed. Almen praksis skal selv dække de tilmeldte patienters behov for dagtidskontakter, sygebesøg og lægevagt via aftalte ydelseshonorarer. Den enkelte praktiserende læge kan dog populært sagt udlicitere sin lægevagtsforpligtelse til andre læger, fortrinsvis andre speciallæger i almen medicin, men i stigende omfang også til ikke færdiguddannede almen medicinere og i et vist omfang til andre speciallæger, som har været i lægevagtsordningerne længe. Kontrakten bygger på et listesystem, hvor hver enkelt tilmeldt udløser et fast honorar til praksis det såkaldte basishonorar, som for tiden i Region Sjælland udgør 28% af praksis samlede honorarer fra regionen, idet vagthonorarer og fondsbetalinger ikke er medregnet. Udover basishonoraret er der ca. 270 ydelsesnumre/-koder i kontrakten, som hver for sig udløser honorarer, der størrelsesmæssigt spænder fra ca. 10 kr. for en urinundersøgelse ved stix til mere end 1000 kr. for en forløbsydelse for diabetespatienter. Ydelserne kan kombineres ved samme patientkontakt inden for visse rammer. Erfaringsmæssigt udløser enhver patientkontakt en eller flere ydelser. De økonomiske incitamenter i kontrakten er altså tænkt som: Side 8

Incitament til at få mange patienter til at vælge praksis (Basishonoraret) Incitament til at tilbyde mange patientkontakter (Honorar pr. kontakt) Incitament til at tage hånd om hele patienten i samme konsultation og varetage tidkrævende problemstillinger (Praksis kan få honoreret et stort tidsforbrug ved en enkelt kontakt ved at bruge de dertil indrettede ydelser, evt. i kombination) Regionerne kan ikke kontrollere, om de enkelte ydelser bruges rigtigt, da arten af patientens kontakt med almen praksis er fortrolig mellem praksis og patient. Det kan kontrolleres, om der sker ydelseskombinationer (med deraf følgende honorarkrav), der udtrykkeligt er forbudt i kontrakten. Det er også muligt at foretage statistiske udtræk af enkeltpraksis forbrug, der sandsynliggør forkert anvendelse/misligholdelse af kontrakten, men det er meget vanskeligt konkret at bevise forkert brug af ydelser. I kontrakten er også indarbejdet fremadrettet regulering af praksis ydelsesforbrug/aktivitetsniveau pr. tilmeldt via de såkaldte årlige kontrolstatistikker. Modellen er i den seneste kontrakt fra 2011 udbygget med et økonomiprotokollat, der giver en vis budgetsikkerhed set på landsbasis, men for den enkelte region betyder den store andel af ydelseshonorarer en betydelig budgetusikkerhed. For så vidt som konstruktionen bygger på et aftaleretligt system (kontrakten), vil regionernes kontrol med kvaliteten af almen praksis arbejde hvile på de aftalemæssige muligheder for hvilke kvalitetsdata, der skal genereres hvornår, og aftalemulighederne for hvilken grad af kvalitetsdokumentation, almen praksis skal levere til regionerne. Generelt kan man sige, at den danske model i samvirke med lægemanglen opleves meget fokuseret på de praktiserende læger og deres villighed til at indgå aftaler med regionerne og i mindre grad fokuseret på borgerne og deres behov. Region Skåne Det skånske system bygger på et politisk ansvar for, hvilket vårdniveau borgerne skal tilbydes. Det sker, når politikerne bestemmer, hvor meget en gennemsnitspatient må koste. Borgerne har frit valg af vårdenhed og kan ikke afvises af en eksisterende vård. Borgerne er vægtede og bringer pengene med sig til den valgte vård. Vården kan kun selv vælge sit indtjeningsniveau ved at gøre sig attraktiv for flere tilmeldte dvs. vården må fungere under en økonomisk ramme, der varierer med de tilmeldtes tyngde. De indbyggede økonomiske incitamenter plus akkrediteringssystemet har til formål at sikre, at vården inden for sin økonomiske ramme lever op til de af politikerne fastsatte mål om sammenhæng, helhedsansvar, faglig kvalitet, rigtig professionskompetence, tilgængelighed, patienttilfredshed osv. De enkelte vårder indgår hver for sig kontrakter med bestilleren, dvs. politikerne. For de offentlige vårders vedkommende indgås kontrakterne også med bestilleren. Primær Vården Skåne er en paraply, som kan udjævne budgetterne i de offentlige vårder, og som via et ledelses- og informationssystem sikrer, at de politiske mål om patienttilfredshed, kvalitet, økonomisk effektivitet osv. opnås. Side 9

Behovet for økonomisk kontrol mindskes selvsagt i den skånske model, da der er tale om en økonomisk ramme. Rammen er givet på forhånd via antal borgere, og der udbetales (på regionsniveau) ikke mere end rammen. Kontrollens fokus flyttes til kvalitetsområdet via akkrediteringssystemet. Det overlades til borgerne via deres mulighed for at vælge mellem alle vårder i regionen at stimulere vårderne til at give et serviceorienteret tilbud. For så vidt angår de offentlige vårder, har Region Skåne som udfører (administrationen) en interesse i at levere et tilbud til bestilleren (politikerne), der kan konkurrere med private tilbud. Derfor er der udarbejdet et ledelses- og informationssystem til støtte for de offentlige vårder. Den skånske model forudsætter åbenhed om alle vårders resultater. Alle kontakter skal diagnosekodes. Der skal defineres akkrediteringsstandarder, og et akkrediteringskorps skal gennemgå vårdernes resultater én gang årligt. Herudover skal det besluttes, hvilke parametre, der skal lægge ind i vægtningen af patienterne, og en database skal stå for løbende patientvægtning. Side 10