Notat Vedrørende: Rehabiliteringsmodel på sundheds- og omsorgsområdet version 2 Sagsnavn: Rehabiliteringsmodel på sundheds- og omsorgsområdet Sagsnummer: 27.00.00-G01-36-16 Skrevet af: Dorthe Høgh Hansen E-mail: Dorthe.Hogh.Hansen@randers.dk Forvaltning: Sekretariatet Sundhed og ældre Dato: 07-01-2017 Sendes til: Indledning Den 21. maj 2015 godkendte udvalget Retningspile for fremtidens rehabilitering på sundheds- og ældreområdet, der sætter de overordnede rammer for en øget satsning på rehabilitering på områderne. Siden retningspilene blev godkendt, er der i marts etableret en træningshøjskole på plejecenter Åbakken. I løbet af 2016 har sundheds- og omsorgsområdet med repræsentanter fra forvaltningen, ledelsen og forskellige faggrupper arbejdet med, hvordan der kan sættes skub på omstillingen til den rehabiliterende tilgang, som beskrevet i retningspilene. Ud fra dette arbejde, er der formuleret et udkast til en rehabiliteringsmodel på sundheds- og omsorgsområdet for borgere med behov for ydelser fra omsorgsområdet. Modellen er bl.a. inspireret af egne erfaringer fra organisationen, Roskilde Kommunes omsorgsområde, der har gennemført en tilsvarende proces samt håndbog for rehabiliteringsforløb på ældreområdet, som sundhedsstyrelsen med flere har udgivet i kølvandet på servicelovens 83 a. I dette notat beskrives visionerne, indholdet og centrale elementer i rehabiliteringsmodelen. Vision Visionen med rehabiliteringsmodellen er at fremme den enkeltes borgers mulighed for størst og længst mulig aktiv deltagelse i eget hverdagsliv. Målet er at skabe sammenhængende og koordinerede borgerforløb, hvor omdrejningspunktet er borgernes egne ressourcer, behov og ønsker og hvor fokus er på, at borgeren udvikler eller genvinder den samlede funktionsevne. Med modellen ønskes altså en systematisk rehabiliterende tilgang på tværs af omsorgsområdet, hvor fokus for alvor ændres fra kompenserende ydelser til at arbejde med borgeren udviklingspotentialer.
På sigt forventes den rehabiliterende tilgang at være med til at skabe råderum til at passe flere borgere, der kommer som følge af stigende ældre befolkning, flere multisyge og flere opgaver til kommunerne. Dette ved: At flere borgere har behov for mindre hjælp som følge af en effektiv og helhedsorienteret indsats. At der sættes ind med de rette ressourcer og fagpersoner på rette tidspunkt, som dermed sikrer mere stabile forløb og forebygger forværringer. Rehabiliteringsmodel for borgerforløb på omsorgsområdet. Rehabiliteringsmodellen for borgerforløb på sundheds- og omsorgsområdet i Randers Kommune bygger på Marselisborgcentrets hvidbogsdefinition af rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og /eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Den følger endvidere anbefalingerne fra håndbog for rehabiliteringsforløb på ældreområdet og dermed indfrier den kravene, som udspringer af servicelovens 83a. Samlet vil det sige, at forslaget beskriver en tilgang til borgere, der Involverer borgeren og evt. dennes pårørende i fastsættelse af mål og valg af indsatser. Er helhedsorienteret og tager afsæt i hele borgerens hverdagsliv og funktionsevne både fysisk, psykisk og socialt Er tidsbegrænset eller dynamisk Sikrer tværfagligt samarbejde og koordinering Er individuelt og fleksibelt tilrettelagt på baggrund af borgerens individuelle mål Baseres på en faglig udredning og løbende revurderes. Indholdet i rehabiliteringsmodellen Det er tanken, at rehabiliteringsmodellen skal ses som en fælles og overordnet model, der beskriver, hvordan indsatsen og hjælpen tilrettelægges for borgere, der får eller må forventes at skulle have ydelser fra omsorgsområdet, hvilke faser, der er i borgerens forløb og hvordan der sikres en systematisk samarbejdsproces mellem fagpersonalet, borgeren og de pårørende. Derfor vil det også gælde personer, der henvises til genoptræning fra hospitalet eller personer, der deltager i forløbsprogrammer selv om de ikke pt. modtager ydelser fra omsorgsområdet, men som forventes inden for en overskuelig fremtid at ville skulle visiteres til omsorgsområdet. Forslaget er en overordnet model og når den skal omsættes til praksis, skal den følges op med konkrete arbejdsgangsbeskrivelser. Nedenfor beskrives, hvordan faserne i modellen:
1. Indgang Der er mange måder at henvende sig til sundheds- og omsorgsområdet. Borgere og pårørende kan henvende sig selv, henvises fra egen læge eller komme direkte fra sygehuset. Der iværksættes ligeledes den nødvendige hjælp til borgeren løbende fra dag til dag. Sådan vil det forsat være. Indgangen til ydelser og rehabiliteringsforløb starter dog altid med en formel visitation. Det er vigtigt, at visitationen sker hurtigst muligt sammen med borger, en myndighedsperson og en forløbsansvarlig fra det område, som borger tilhører for at undgå gentagne samtaler med borger om borgerens livssituation, ønsker, behov, motivation og ressourcer. Det er et bærende princip at mindst to forskellige faggrupper er repræsenteret og evt. flere efter en konkret vurdering. Ud fra en første tværfaglig vurdering, herunder funktionsvurdering, træffer myndighed en afgørelse, hvor borgeren visiteres til det fagligt mest relevante tilbud. Dette kan være til et rehabiliteringsforløb i tværfagligt team, hjælp fra hjemmeplejen, bolig på et plejecenter, forløb på træningshøjskolen eller andet. Afgørelsen rummer en første tidsmæssig ramme, ydelsesniveau og et første overordnet mål. Det kan være svært allerede i første fase at afgøre, hvordan den ældres behov for hjælp vil udvikle sig og i det videre borgerforløb vil det team, som arbejder rundt om borgeren i det konkrete lokalområde i mange tilfælde finde ud af flere ting om borgeren. Det er derfor vigtigt at den første vurdering, overordnet mål og tilbud opfattes som et første skridt i samarbejdet med borger. Den mere konkrete indsats og de konkrete mål tilrettelægges således naturligt ud fra den videre tværfaglige og monofaglige udredning samt borgerens mål, hvilket beskrives i de kommende faser. 2. Tværfaglig udredning Når borgeren er visiteret til det relevante tilbud vil teamet i området arbejde videre med den tværfaglige udredning af borgeren og kan præcisere de oplysninger, der allerede er om borgeren. Den tværfaglige udredning skal baseres på en kombination af samtaler med borgeren og de pårørende, fagpersonernes vurdering og observationer samt screeninger og test. Den tværfaglige udredning skal være en helhedsorienteret og systematisk afdækning af borgerens livssituation, behov, ressourcer og ønsker samt med fokus på underliggende årsager til borgerens behov for hjælp. 3. Borgerens individuelle mål Med udgangspunkt i den tværfaglige udredning skal der sættes individuelle mål sammen med borgeren og evt. de pårørende for den enkelte borgers forløb. Målene skal tage udgangspunkt i borgerens egne ønsker, ressourcer og behov. Nogle borgere vil have sværere ved at formulere ønsker end andre og derfor vil det være vigtigt, at fagpersoner kan identificere det, som har betydning for borgeren. Mål kunne f.eks. være at kunne tage en tur i byen med bussen eller kunne komme i svømmehallen, selv kunne klare de daglige toiletbesøg, få styr på tryghed ved at være alene eller ved at leve med en kronisk sygdom som f.eks. KOL.
4. Målrettede indsatser og aktiviteter Borgerens individuelle mål vil herefter nedbrydes i konkrete indsatser og aktiviteter i en fælles plan for borgeren på tværs af de fagpersoner, der er involveret i borgerens forløb. I og med der er tale om individuelle mål, vil borgerens indsatser også blive tilrettelagt individuelt og fleksibelt. Dermed lægger forslaget op til, at der kan være en bredere palet af indsatser ligesom indsatserne kan involvere en bredere vifte af fagpersoner end det typisk er tilfældet i dag sundhedsfagligt, socialfagligt m.m. Eksempler på indsatser kunne være behandling af sygdom, træning i dagligdagens aktiviteter, indsatser mod ensomhed, forebyggende indsatser f.eks. ift. til fald, håndtering af angst, mestring af kroniske sygdomme m.m. Der vil skulle følges løbende op på indsatser og aktiviteter af de relevante faggrupper på tværfaglige møder, der ledes af en erfaren mødeleder/tovholder. 5. Evaluering Efter et bestemt aftalt periode vil indsatserne evalueres ift. i hvilken grad de individuelle mål er opfyldt. Her gentages screeninger og test fra udredningsfasen. 6. Afslutning eller justering af nye mål og indsatser. På baggrund af evaluering vil det vurderes, om borgeren fortsat har brug for en indsats. Nogle borgere vil efter endt forløb kunne klare sig selv uden kommunens hjælp. Mange borgere har behov for kontinuerlig hjælp og støtte. Det afgørende er her, at der er tale om dynamiske forløb, hvor borgerens mål og indsatser løbende er tilpasset de aktuelle behov, ressourcer og ønsker i borgerens tilværelse. Der kan således bevilliges et nyt forløb/indsatser. Centrale elementer i modellen I forbindelse med udarbejdelse af modellen har der været drøftet en række centrale elementer. Når modellen skal omsættes til praksis, vil disse elementer blive nærmere konkretiseret. Nedenfor er principperne for modellen. Gælder modellen alle borgerforløb Det lægges i dette forslag op til, at modellen i udgangspunktet skal gælde alle borgerforløb på sundheds- og omsorgsområdet for borgere, der får eller kan forventes at skulle have ydelser på omsorgsområdet. Dette er for at sikre, at alle forløb tager udgangspunkt i borgernes ressourcer, behov og ønsker og for at sikre systematik og tværfaglig udredning. På den anden side skal indsatsen også matche de konkret behov hos borgerne, sådan omsorgsområdets ressourcerne ikke anvendes forkert. Det betyder, at hvis en borger f.eks. har et behov, der kan dækkes ved en enkelt ydelse i en kortere periode eller et enkelt hjælpemiddel, så vil det ikke ressourcemæssigt give mening, at borgeren skal igennem en tværfaglig udredning m.m. Dette skal vurderes fra borger til borger.
Der vil altså være forskel på intensiteten af de forskellige faser og på graden af involvering af forskellige faggrupper (tværfaglighed) afhængig af borgerens behov. Skal og kan alle borgere rehabiliteres: Det har været drøftet, at der er forskel på borgernes udviklingspotentiale og på, om borgeren kan blive uafhængig af hjælp. Det fremhæves, at for flere borgere vil indsatsen handle om at vedligeholde borgernes funktionsniveau længst muligt, bevare så meget livskvalitet som mulig eller sikre trygge rammer dette kan f.eks. være i forhold til demente borgere. Men selvom indsatsen i en vis forstand er varig, så lægges det op til, at den konkrete indsats stadig løbende revurderes i forhold til borgerens ønsker og behov. Hjælpen er på den måde dynamisk og justeres efter modellens anvisninger. Hvor brede og forskelligartede mål og indsatser rummer rehabiliteringsindsatsen efter modellen og hvad betyder individuelle mål for kvalitetsstandarderne: Det helhedsorienterede og individuelle fokus er et vigtigt element i rehabiliteringstanken. Derfor lægges op til, at rehabiliteringsindsatsen skal rumme mål bredt set og både handle om det fysiske, psykiske og sociale aspekt dog indenfor det, man kan betegne som hverdagslivet. Dette betyder, at rehabiliteringsindsatsen kan handle om mange forskellige ting, f.eks. selv at klare hverdagens aktiviteter, kunne komme i svømmehallen eller få et netværk og nogle sociale relationer. Individuelle mål betyder også individuel tilrettelagt indsats. Derfor lægges op til en bredere palet af indsatser end i dag og dermed også mulighed for at inddrage en bredere palet af fagpersoner end tilfældet i dag. Dette betyder ikke, at den enkelte borger nødvendigvis får flere ydelser, men at den samlede vifte af indsatser kan blive mere varierede. Dette betyder også, at de enkeltes borgers hjælp ikke sammenlignes. Det har været drøftet, om dette har nogen konsekvenser for Kvalitetsstandarderne beskriver kommunens serviceniveau på omsorgsområdet og dermed udgangspunktet for den enkeltes borgers hjælp. Kvalitetsstandarderne skal dog afviges, hvis en individuel konkret vurdering af borgerens behov tilsiger det. I praksis er det dog typisk mere undtagelsen end reglen. I og med der lægges op til bredere vifte af ydelser kan der blive behov for at justere i kvalitetsstandarderne. Forvaltningen vil løbende vurdere behovet herfor. Hvad er nyt for borgerne og for medarbejderne med modellen På sundheds- og omsorgsområdet arbejdes allerede nu med rehabilitering på flere måder og dermed er alle elementerne i rehabiliteringsmodellen ikke nye. Forskellen er, at modellen skal bidrage til, at der samlet arbejdes mere systematisk ud fra den rehabiliterende tilgang. Nedenfor gives nogle bud på, hvad udkastet til modellen på forventes at kunne betyde for borgere og medarbejdere: Når modellen er implementeret forventes borgerne at opleve:
Større fokus på udredning af bagvedliggende årsager: Når en borger fremadrettet har behov for hjælp f.eks. bad, rengøring, mad, skal der være fokus på årsagen til borgerens behov for hjælp. Det kan være ensomhed, at borgeren er bange for at falde, dårlig ernæring eller andet. Et skift til, at mål for indsatsen udarbejdes i et samarbejde mellem fagpersonerne, borgeren og evt. de pårørende med udgangspunkt i det, der er meningsgivende for borgeren. Dette er et skift ift. den nuværende hverdagstræning, hvor fokusset er på borgeren bliver selvhjulpen ift. de ydelser, som han/hun har søgt hjælp til. Fremadrettet vil der være fokus på det, der motiverer borgeren/er meningsgivende og ad den vej arbejde med at gøre borgeren selvhjulpen. Større fokus på sammenhæng: Der vil blive investeret i det tværfaglige samarbejde og koordination, sådan at borgeren vil opleve en sammenhængende indsats, hvor de forskellige personer omkring borgeren ved, hvilke indsatser og mål der arbejdes med. En bredere palet af indsatser: Med individuelle mål, vil borgerne også opleve en større palet af indsatser ikke nødvendigvis forstået på den måde, at den enkelte borgere ikke nødvendigvis får flere ydelser, men forstået sådan, at der kan være en større variation i det, der er fokus på i borgerens forløb. Hvor en del indsatser i dag måske typisk kan være rettet mod den fysiske funktionsevne vil borgeren opleve indsatser rettet mod den sociale og kognitive funktionsevne. For medarbejderne forventes modellen at betyde: Én fælles overordnet tilgang, hvor der arbejdes mere systematisk på baggrund af screeninger, test og observationer i større omfang end der typisk har været tradition fra på omsorgsområdet. Større mulighed for at tilrettelægge individuelle løsninger og indsatser for borgerne Større ramme og rum for det tværfaglige arbejde, hvor det tværfaglige samarbejde og koordination omkring borgen.