Almen praksis vurderingsvejledning 1. version af DDKM

Almen praksis vurderingsvejledning 1. version af DDKM Almen praksis 1. version, 3. udgave Publiceringsdato 23.01.2017 3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine - indikator 1 Baggrund: Jf. indikatorteksten skal lægen og praksispersonale kunne redegøre for procedure for anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier. I vurderingen indgår en vurderingen af klinikkens procedure for bortskaffelse af klinisk risikoaffald. Det er erfaringsmæssigt denne del af indikatoren, der giver anledning til fund. Definitioner og regler for håndtering fremgår af Nationale infektionshygiejniske retningslinjer for almen praksis (1.udgave 2015) side 17. Hvordan afgrænses klinisk risikoaffald? Almindelig dagrenovation omfatter bl.a. forbindsmaterialer af enhver art, der ikke drypper med organisk materiale, når det sammenpresses, samt bleer, der ikke drypper med organisk materiale, når de samme n- presses; det omfatter ligeledes tømte urinposer. Man kan heraf slutte, at det, der drypper med organisk materiale, må være klinisk risikoaffald. Flydende urin er det dermed også, men det bortskaffes jo normalt i et toilet eller tilsvarende. Klinisk risikoaffald omfatter bl.a. mikrobiologiske dyrkningsmedier som diagnostiske kits, petriskåle o.lign. som indeholder levende bakterie, virus eller svampekulturer, der ikke er varme- eller kemisk inaktiveret (Den Centrale Enhed for Infektionshygiejne har oplyst, at dyrkningsmedier ikke kan inaktiveres ved overhældning med sprit ). Man kan heraf slutte, at noget bliver til klinisk risikoaffald, når der sker en opformering af mikroorganismer, men ikke nødvendigvis, hvis det blot kan være forurenet med bakterier; det vil noget af det, der falder ind under almindelig dagrenovation jo være. Hvordan håndteres klinisk risikoaffald? Klinisk risikoaffald opbevares i lukket plastpose i renovationsbeholder, som er godkendt af renovationsse l- skabet. Sendes til forbrænding i henhold til lokale bestemmelser. Det forudsættes altså, at klinikken har undersøgt, hvordan det lokale renovationsselskab ønsker klinisk ris i- koaffald emballeret og forsendt, og handler i overensstemmelse med dette. Konsekvenser for vurderingen Hvis klinikken blander klinisk risikoaffald og almindelig dagrenovation, skal surveyoren spørge om årsagen til Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 1 af 10

dette. Hvis klinikken svarer, at dette er efter aftale med det renovationsselskab, den anvender, er proceduren i orden. Spørg, hvordan de konkret har sikret sig, at dette er i orden, men der kræves ikke skriftlig dokumentation, med mindre I finder den mundtlige forklaring helt uacceptabel. Hvis I ikke accepterer en mundtlig forklaring, skal I redegøre nøje for årsagen til dette. Hvis klinikken ikke har undersøgt, om dette er i overensstemmelse med det lokale renovationsselskabs krav, er det et fund, der kræver opfølgning (dvs. NO eller IO, afhængigt af, hvad der i øvrigt findes vedr. indikatoren). Surveyorne skal ikke undersøge, hvad renovationsselskabet faktisk kræver. Det vil således godt kunne forekomme, at opfølgningen består i, at klinikken nu har sikret sig, at det er i orden. Hvis klinikken adskiller klinisk risikoaffald og almindelig dagrenovation, men bortskaffer visse typer affald, som efter definitionen er klinisk risikoaffald, sammen med almindelig dagrenovation, skal surveyoren spørge om årsagen til dette. Hvis klinikken svarer, at dette er efter aftale med det renovationsselskab, den anvender, er proceduren i orden. Spørg, hvordan de konkret har sikret sig, at dette er i orden, men der kræves ikke skriftlig dokumentation, med mindre I finder den mundtlige forklaring helt uacceptabel. Hvis I ikke accepterer en mundtlig forklaring, skal I redegøre nøje for årsagen til dette. Hvis klinikken ikke har undersøgt, om dette er i overensstemmelse med det lokale renovationsselskabs krav, er det et fund, der kræver opfølgning (dvs. NO). Surveyorne skal ikke undersøge, hvad renovationsselskabet faktisk kræver. Det vil således godt kunne forekomme, at opfølgningen består i, at klinikken nu har sikret sig, at det er i orden. Samme procedure kan altså føre til forskellig vurdering, afhængigt af, hvad det lokale renovationsselskab kræver. Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 2 af 10

Almen praksis 1. version, 3. udgave Publiceringsdato 4.1 Hygiejne - indikator 2 09.12.2016 Genbehandling af semikritisk udstyr Den Centrale Enhed for Infektionshygiejne (SSI) har meldt ud, at man nu finder, at ved genbehandling af semikritisk udstyr (fx GU-instrumenter) er det - modsat hvad der fremgår af NIR - acceptabelt at erstatte rengøring + desinfektion med rengøring + tørsterilisation eller autoklavering. Genbehandling af kritisk udstyr (der gennembryder hud eller slimhinder eller lægges ind i st e- rilt område) Her er det fortsat IKKE acceptabelt at springer desinfektionstrinnet over. Her kan man altså IKKE nøjes med rengøring + tørsterilisation eller autoklavering. Almen praksis 1. version, 3. udgave Publiceringsdato 01.09.2016 Ændret praksis vedr. formkrav til dokumenter I modsætning til, hvad der er tilfældet i standardsæt for sygehuse, apoteker og det præhospitale område, er der i standardsættene for almen praksis og speciallægepraksis ikke nogen standard om dokumentstyring. I stedet er der i indledningen til standardsættene oplistet nogle formkrav til dokumenter. Praksis har hidtil v æ- ret, at det eneste af disse krav, der kan få opfølgningsmæssige konsekvenser, dvs. en vurdering under stregen i form af NO eller IO, er datering. Dette var begrundet i, at datering har bet ydning for, at man kan sikre sig, at man ikke uforvarende følger en forældet udgave, og for at man kan holde styr på, hvornår retningslinjer skal gennemses og eventuelt opdateres. Det har vist sig, at dette har ført til en uforholdsmæssig stor fokusering på formalia, og at det ikke passer til den måde, alle elektroniske systemer fungerer på. IKAS vil derfor fremover anvende følgende praksis: Hvis en klinik tilgår sine retningslinjer i et elektronisk system, der altid viser den nyeste udgave, har det ingen betydning, om en oprettelses- eller gyldighedsdato fremgår af visningen eller af et udprint af retningslinjen. Det afgørende er således, at retningslinjerne er implementerede, og der dermed kan konstateres en he n- sigtsmæssig praksis i klinikken. Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 3 af 10

Almen praksis 1. version, 3. udgave Publiceringsdato 2.3 Parakliniske undersøgelser - indikator 2 27.06.2016 Af standardens indikator 2 fremgår, at lægen og praksispersonale skal redegøre for, hvordan egne laboratorieprøver gennemføres på en sikker og forsvarlig måde. Vi har fået en række henvendelser vedrørende nødvendigheden af desinfektion af huden i forbindelse med blodprøvetagning og kan oplyse, at det i NIR for almen praksis s. 16 fremgår, at huden skal desinficeres før blodprøvetagning. Det vil sige, at for at indikator 2 skal kunne vurderes helt opfyldt (HO), skal huden desinficeres før blodpr ø- vetagning. Almen praksis 1. version, 3. udgave Publiceringsdato 4.1 Hygiejne - indikator 1 og 6 01.06.2016 Af standardens indikator 1 fremgår, at lægen skal redegøre for procedurer for rengøring af lokaler og inve n- tar. Dette har givet anledning til diskussioner vedr. fortolkningen af de Nationale Infektionshygiejniske Re t- ningslinjer på dette punkt, Eksempelvis diskussioner om, hvad daglig rengøring omfatter. Det har således været drøftet, hvorvidt hensynet til at sikre en ensartet vurdering af fund bør medføre, at IKAS udsender en vurderingsvejledning, der mere detaljeret angiver, hvad der er påkrævet for at indikatoren kan vurderes HO eller BO. Kræves der eksempelvis daglig gulvvask? IKAS har dog konkluderet, at man ikke ønsker at udsende sådanne detaljerede vejledninger, først og fre m- mest fordi Seruminstituttet, der er ansvarlig for de nationale retningslinjer, ikke har valgt at definere daglig rengøring nærmere. Vi finder det uheldigt, hvis det kan fremstå som om, at IKAS stiller skrappere krav til rengøringsstandarden end den, som Seruminstituttet kræver. Med i overvejelserne har også været, at standardens indikator 6 kræver, at lægen vurderer kvaliteten af rengøringen og følger op på eventuelle mangler. Hvis indikator 6 vurderes HO og lægen angiver, at der rengøres dagligt, må indikator 1 således vurderes HO. Surveyoren skal således ikke gå ind i en nærmere diskussion af, hvad den daglige rengøring omfatter. Vurderingen HO forudsætter dog, at klinikken efterlever de eksplicitte krav, der faktisk findes i NIR, dvs. lægen redegør for, at der faktisk gøres rent dagligt (på brugsdage), og at rengøringen omfatter toiletter. Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 4 af 10

Almen praksis 1. version, 3. udgave Publiceringsdato 29.01.2016 Revideret 21.04.2016 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse - indikator 2 Baggrund: Jf. indikatorteksten skal lægen ved gennemgang af konkrete patientforløb for kronikergrupper demonstrere, at der i forbindelse med en eventuel gennemført årskontrol (0120) er sket en vurdering af medicinordinati o- ner. Hvordan skal indikatoren måles: Forudsætningen for at vurdere indikatoren er, at klinikkens mundtlige redegørelse reelt kan underbygges af en gennemgang af konkrete patientforløb, dvs med støtte af relevant journalmateriale. Ideelt set kan dette foregå ved at surveyor udpeger et antal journaler, der ønskes gennemgået. Alternativt vil surveyor kunne bede om at fx tre diabetikerpatienter fra foregående uge gennemgås etc. Der skal således være et stort element af surveyorstyret udvælgelse mhp at sikre stikprøveelementet. Det skal understreges, at surveyoren ikke har interesse i at se cpr-numre, ligesom formålet ikke er at vurdere kvaliteten af ordinationerne, men udelukkende at sikre, at lægen har gjort sig overvejelser om hensigtsmæssigheden af den samlede medicinering. Kan ovenstående udvælgelsesproces ikke gennemføres, vil følgende model som minimum kunne anvendes: Klinikken forelægger minimum tre journaler pr. kronikergruppe (KOL, diabetes og sårbare patienter) pr. læge i klinikken for survyeteamet. Blandt disse journaler udvælger surveyorne et antal journaler med henblik på gennemgang for at afdække i hvilken grad der er sket en vurdering af medicinordinationer. Klinikken vælger selv om de journaler der bliver fremlagt er anonymiserede eller ej. En minimumsforudsætning for at kunne vurdere indikatoren over stregen (HO/BO), er altså at der foreligger tre journaler pr. kronikergruppe pr. læge i klinikken, som surveyorne kan vælge blandt mhp gennemgang. I en kompagniskabspraksis med tre læger vil det sige, at der skal forelægges 9 journaler pr. læge. Surveyorne gennemgår ikke samtlige fremlagte patientforløb, men vælger selv hvor mange, der skal gennemgås. Ovenstående forudsætninger gælder tilsvarende for vurderingen af standard 2.5 Patientjournalen, datasi k- kerhed og fortrolighed, indikator 1, idet de to indikatorer kræver samme underbygning af lægens redegørelse i form af udvælgelse af og gennemgang af konkrete patientforløb. Vurdering: Hvis ovenstående forudsætninger er opfyldt, anvendes de gældende vurderingsprincipper i forhold til om klinikken har foretaget vurdering af medicinordinationer. HO: Hvis det ved journalgennemgang kan konstateres at der er lavet vurdering af medicinordinationer i samtlige gennemgåede journaler, vurderes indikatoren helt opfyldt. Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 5 af 10

BO: Hvis det ved journalgennemgang kan konstateres at der er lavet vurdering af medicinordination i mindst 2/3 af de gennemgåede journaler, vurderes indikatoren i betydelig grad opfyldt. NO: Hvis det ved journalgennemgang kan konstateres at der er lavet vurdering af medicinordination i færre end 2/3 af de gennemgåede journaler, vurderes indikatoren i nogen grad opfyldt. IO: Hvis det ved journalgennemgang kan konstateres at der ikke er lavet vurderingen af medicinordinationer, vurderes indikatoren ikke opfyldt. Indikatoren vil også skulle vurderes ikke opfyldt, hvis der ikke forelægges det efterspurgte antal jo urnaler til gennemgang og/eller hvis en eller flere af lægerne i klinikken ikke fremviser journaler eller fravær af en l æ- ge betyder at der ikke er adgang til dennes journaler. Almen praksis 1. version, 3. udgave Publiceringsdato 19.04.2016 Dokumenter udarbejdet under survey eller lige umiddelbart op til survey Vi er blevet opmærksomme på, at der er usikkerhed omkring vurderingen af dokumenter, der udfærdiges under survey eller lige umiddelbart op til survey. Det er vigtigt at have for øje, at skriftlighedskravene ikke kun handler om, at der skal foreligge et skriftligt dokument, men om processen der ligger forud for udarbejdelsen af dokumentet. Altså at man i klinikken har drøftet og er blevet enige om det, der skal stå i dokumentet. Hvis I under survey ser dokumenter, der er udarbejdet umiddelbart op til survey, skal I have ekstra fokus på om, der har ligget en proces forud for dette. Hvis I under survey ser dokumenter, der er udarbejdet samme dag, vil det resultere i en vurdering under stregen, altså enten i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Almen praksis 1. version, 2. udgave Publiceringsdato 2.3 Parakliniske undersøgelser - indikator 3 29.01.2016 Baggrund: Jf. indikatorteksten skal læge og praksispersonale kunne redegøre for, hvordan opfølgning på resultater af parakliniske undersøgelser håndteres, herunder hvem der har ansvaret for opfølgning, hvordan manglende Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 6 af 10

prøvesvar håndteres, hvordan der gives svar til patienter, og hvordan prøvesvar i forbindelse med ferie, sy g- dom og lignende håndteres samt henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. Intentionen: Intentionen med indikatoren er at sikre at ingen patienter lider skade som følge af manglende rettidig reaktion på parakliniske undersøgelser. Derfor er der skærpede omstændigheder i forbindelse med parakliniske undersøgelser, hvor der er begrundet mistanke om alvorlig sygdom, herunder smears. Det er vigtigt at være opmærksom på at klinikkerne ikke kan lægge ansvaret for opfølgning på parakliniske undersøgelser over på patienterne. Vurdering: Der skal foretages en vurdering af hvorvidt praksis overholder lovgivningen i forhold til rettidig reaktion på parakliniske undersøgelser. Denne vurdering er ikke afhængig af MedCom eller andre it løsninger. Der er krav om at læge og praksispersonale kan henvise til retningslinjer for opfølgning på prøvesvar jf. standardens indhold. HO: Såfremt lægen og praksispersonale kan redegøre for, hvordan opfølgning på resultater af alle parakliniske undersøgelser håndteres, herunder hvem der har ansvaret for opfølgning, hvordan manglende prøvesvar håndteres, hvordan der gives svar til patienter, o g hvordan prøvesvar i forbindelse med ferie, sygdom og li g- nende håndteres og henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet, vurderes indikatoren helt opfyldt. BO: Såfremt lægen og praksispersonale kan redegøre for, hvordan der følges op på parakliniske undersøgelser, hvor der er begrundet mistanke om alvorlig sygdom, herunder smears og kan henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet, vurderes indikatoren BO. Her kan klinikken ikke nødvendigvis redegøre for opfølgning på helbredsundersøgelser, men har en sikker praksis i forhold til opfølgning på prøver med begrundet mistanke om alvorlig sygdom og smears. NO: Såfremt lægen og praksispersonalet ikke kan redegøre for hvordan der følges op på parakliniske undersøge l- ser, hvor der er begrundet mistanke om alvorlig sygdom og smears og ikke kan henvise til dokument, hvori det er beskrevet, vurderes indikatoren i nogen grad opfyldt. IO: Såfremt lægen og praksispersonale ikke kan redegøre for hvordan der følges op på parakliniske undersøge l- ser i det hele taget og ikke kan henvise til retningslinjer, hvori der er beskrevet, vurderes indikatoren ikke opfyldt. Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 7 af 10

Almen praksis 1. version, 2. udgave Publiceringsdato 2.4 Akutberedskab og hjertestop - indikator 3 23.12.2015 Baggrund: Jf. indikatorteksten skal klinikken dokumentere, at der er gennemført uddannelse inden for de sidste tre år i basal hjerte-lungeredning for læger og praksispersonale. På grundlag af en fornyet og samlet vurdering af, hvor det giver mest mening at forlange dokumentation under survey, er det IKAS s opfattelse, at standard 2.4 Akutberedskab og hjertestop, indikator 3, hvor det hedder Klinikken kan dokumentere, at der er gennemført uddannelse inden for de sidste tre år i basal hjerte-lungeredning for læger og praksispersonale ikke skal forstås således, at surveyorne skal efterspørge d o- kumentation i form af et kursusbevis e.l. for, at lægen indenfor de seneste tre år har gennemgået den nævnte uddannelse. Henset til, at det for enhver læge eksisterer en pligt til at vedligeholde sine faglige kompetencer, er det IKAS s opfattelse, at det bør være tilstrækkeligt, at lægen kan redegøre for, hvorledes hun sikrer sig vedligeholdelsen af sine kompetencer på det pågældende område. Forudsat, at hun er i stand til dette, vil lægens undervisning af praksispersonalet være i overensstemmelse med indikatorens krav. Vurdering: HO: Tilfredsstillende redegørelse for, hvorledes lægen sikrer sig, at hendes viden vedr. hjerte-lungeredning er opdateret og dokumentation (i form af eksternt kursusbevis eller notat vedr. intern undervisning) for afholdt uddannelse af praksispersonalet indenfor de seneste tre år, vil medføre vurderingen helt opfyldt (HO). BO: Manglende undervisning af enkelte medarbejdere vil kunne medføre vurderingen i betydelig grad opfyldt (BO) NO: Manglende undervisning af enkelte medarbejdere vil kunne medføre vurderingen i nogen grad opfyldt (NO). Lever lægen ikke op til ovenstående krav, men det kan dokumenteres, at praksispersonalet har gennemført uddannelse i basal hjerte-lungeredning inden for de sidste tre år vil vurderingen være i nogen grad opfyldt (NO). IO: Kan lægen ikke levere den ønskede redegørelse, eller viser redegørelsen klart, at der ikke er tale om opdateret/relevant viden vil vurderingen være ikke opfyldt (IO). Manglende dokumentation for uddannelse af pra k- sispersonalet vil tilsvarende medføre vurderingen ikke opfyldt (IO). Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 8 af 10

Almen praksis 1. version, 2. udgave Publiceringsdato 2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed - indikator 5 15.12.2015 Baggrund: Jf. indikatorteksten har klinikken kvalitetssikret indhold af journaler ved gennemgang af tilfældigt udvalgte journaler minimum en gang årligt. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på disse og gennemført en ny gennemgang af journaler inden for fire måneder. (Se journalauditvejledning på Dak-E s akkrediteringsplatform. Der gennemgås 20 journaler per ydernummer. Hvis 3 eller flere læger fungerer under samme ydernummer gennemføres 2 audits med 2 x 20 journaler). Da surveyorne ikke skal forholde sig til klinikkernes vurderinger af fundene ved deres journalaudit, er det udelukkende op til klinikkerne at vurdere, om der er behov for opfølgning på journalaudit eller ej. Logikken er, at hvis der er betydelige mangler, så vil det blive opdaget ved det ordinære survey under de indikatorer, der vurderer implementering og anvendelse. Et eksempel på det er indikator 1 i standard 06 Patientjournalen, hvor klinikken skal kunne redegøre for og demonstrere håndtering af journaler, herunder indhold etc. Surveyorne kan lade fund om fx problemer med dokumentation af informeret samtykke indgå her, også selvom klinikken måtte have valgt at bagatellisere et journalauditfund om dette. Formålet med indikatorkravet om effektvurdering efter 4 måneder, må være, at undgå eksempler, hvor der sker en taktisk formel opfølgning efter meget lang tid. Dvs. at formålet med en effektvurdering, nemlig at se, om de igangsatte forbedringstiltag har den ønskede effekt, med henblik på hvis det ikke er tilfældet, at igangsætte nye tiltag, skal være opfyldt. Skrækeksempel: audit i uge 2, igangsætning af forbedringstiltag i uge 3, effektvurdering 120 uger senere. Vurdering: HO: Klinikken har gennemført journalaudit og har vurderet, at der ikke er behov for kvalitetsforbedrende tiltag ELLER Klinikken har vurderet at journalauditten påviste mangler og der er igangsat kvalitetsforbedrende tiltag og effekten af tiltagene er vurderet BO: Klinikken har vurderet at journalauditten har påvist mangler og der er igangsat kvalitetsforbedrende tiltag, men klinikken har ikke vurderet effekten af tiltagene. Vurderingen BO forudsætter altså, at klinikken har sat tiltag i gang der hvor der er konstateret mangler på baggrund af journalauditten NO Klinikken har vurderet at journalauditten har påvist mangler, men har ikke igangsat kvalitetsforbedrende ti l- tag. Vurderingen NO forudsætter altså, at klinikken selv har konkluderet at manglerne er af en sådan karakter, at der skal sættes tiltag i gang, men ikke har gjort det. IO: Klinikken har ikke lavet journalaudit. Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 9 af 10

Almen praksis 1. version, 2. udgave Publiceringsdato Dokumenter 26.10.2015 Hvis et helt dokument mangler: Hvis dokumentet ikke foreligger, vil der være krav om opfølgning og indikatoren kan derfor kun vurderes i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO). Dette vil være tilfældet uanset om der er tale om en patientsikkerhedskritisk standard eller ej. Hvis indhold i et dokument mangler: Patientsikkerhedskritiske standarder Hvis et punkt i et dokument mangler, men praksis i klinikken er god og solid, men der er tale om en patientsikkerhedskritisk standard, vil der være krav om opfølgning. Indikatoren kan derfor kun vurderes i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO). Øvrige standarder Hvis et punkt i et dokument mangler, men praksis i klinikken er god og solid, vil der ikke nødvendigvis være krav om opfølgning. Indikatoren kan derfor godt vurderes i betydelig grad opfyldt (BO) Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990 Side 10 af 10