Et kvalitativt sociologisk studie af magtforholdet. mellem jordemødre og svært overvægtige gravide

Med jordemoder skal fedt bekæmpes Et kvalitativt sociologisk studie af magtforholdet mellem jordemødre og svært overvægtige gravide Kandidatspeciale i Sociologi, Aalborg Universitet Den 7. august 2014 Michelle Høg Mortensen Stine Møller Bylov Vejleder: Lisbeth B. Knudsen Antal ord: 35.014

Forord DettespecialeerudarbejdetsomafslutningpåsociologistudietpåAalborgUniversiteti periodenfebruartilaugust2014. Formåletmedspecialetharværetatrettefokuspåforholdetmellemjordemødreog sværtovervægtigegravide. VitakkervoresvejlederLisbethB.Knudsenforkonstruktivvejledningogderudover rettervistortaktildefemsværtovervægtigegravideogtrejordemødre,hvisberetninh gerharværetessentiellefortilblivelsenafdettespeciale. UdarbejdelsenafspecialetharværetligeligtfordeltogviharbeggeværetindeoverudH arbejdelsenafhvertafsnit.grundetformaliaerderdogforsøgtatlaveenansvarslistei nedenståendetabel,mendetskalsåledesikkesessometendegyldigtresultatfor,hvem derharlavethvadispecialet: Summary' Fælles Indledning' Stine Problemformulering' Fælles Litteratursøgning' Michelle Foucault' Stine Bourdieu' Stine Rose/Vallgårda' Michelle Metode' Michelle Analyse' Fælles Endnu'en'litteratursøgning' Stine Metodeevaluering' Fælles Konklusion' Fælles 1

Summary With inspiration from an earlier project, which we produced on a previous semester, this master thesis is dealing with the power relations between midwives and obese pregnant women (pre pregnancy BMI 30). The focus for examining how the power relation expresses itself between the two mentioned parties will be characterised by interviewswithbothpartiesinvolvingtheirfeelingsafteraconsulting.furthermoreour focusiscontainedaroundobesepregnantwomenwhoarerelatedtothemunicipalityof Randersandatthesametimethemidwivestheseobesepregnantwomenarelinkedto atranderssundhedscenter(healthcentre). InourearlierprojectweexperiencedthatitwasdifficulttoestablishthenecessaryconH tactwithobesepregnantwomenasagroup.becauseofthistroubleestablishingcontact wedecidedtocontactranderssundhedscenterwheretheyhavemadeanintervention forobesepregnantwomencalled MammaMove.Throughthisinterventionwehada greatopportunitytoestablishcontactwithbothobesepregnantwomenandtheirmidh wives. Tounderstandhowthepowerrelationscouldbeseenintheconsultationwehaveused differenttheoreticalviewsinvolvingmichelfoucault,pierrebourdieuandnikolasrose. Foucaultisgivingusaninsightonhowwecanseetherelationshipbetweenthemidwife and the obese pregnant women with his concepts about the power of discipline a powerrelationguidedbythepole.withbourdieu sconceptsofforexamplehabitusand thedifferentcapitalswehaveaviewtounderstandthepositionsoftheinvolvedindih vidualsinthesocietyandfromwhatpointofviewtheymightseethesituation.finally weinvolverosebecausehehasbeenworkingwithfoucault sconceptsandespecially theconceptofgovernmentalityandtherebygivesusafurtherunderstandingofhowwe mightseethepowerrelations.roseisusingtheconceptofgovernmentalityasawayin whichagentsaregovernedto governonehself theagentshastobecontrolledtofih nallybefreetomaketheirownchoices. To examine the power relations we are using semihstructured interviews. With this methodwehavecreatedaninterviewguidewithinspirationfromthetheoreticalconh cepts,butwithoutmentioningthesedirectlyinthequestions.themethodallowsusto differ from the guide if for example other interesting issues appear or if we need to elaborateananswer.theinterviewsarecarriedoutwith5obesepregnantwomenand 3midwivesandtheseinterviewswillbethebasisoftheanalysisandtheresultswefind. What we found in the empirical work were, that midwives possess power over obese pregnant women due to their possession of education, knowledge and their assignh mentsatwork.theworkassignmentsaregivenbyguidelinesfromsundhedsstyrelsen. 2

WiththeseguidelinesmidwivesmusttalktoobesepregnantwomenaboutdietandexH ercise as well as guide them in relation toweightgainduringpregnancy. Additionally themidwiveshavethepowertomodifytheguidelinesbecauseoftheireducationand knowledgeinthefield.thereforethetheoreticalconceptsgainitsrightsdespiteearlier projectsfindings.yetwefindthatbourdieuandrosecovertheholesofthetheoretical roadoffoucault. In the interviews with the midwives it tended that they treated the obese pregnant womenverydifferentduetotheirwillingnessoflisteningtotherecommendationsofa change of lifestyle. Likewise we found, that this power relation had different kinds of effectsontheobesepregnantwomenwhenthetopicofconversationhit dietandexerh cise. Some found it to be degrading and stigmatizing behaviour from the midwives some even switched midwife because of it. It resulted in a lack of attention from the obesepregnantwomen sside,andtheywherenotsusceptibleforachangeoflifestyle. Inthiscaseitoftenbecameaviciouscircle,wheretheonetriggingtheotherandconH versely.thistendwasseenwiththreeoutoffiveobesepregnantwomen. Othersoftheobesepregnantwomencouldseeagreatopportunityinusingthemidwife assomesortofcoachingpartner butitwasonlythose,whomalreadywasinachange oflifestyle.midwivesalsogotanextratask,inwhatwesawasmentalissueswiththe obese pregnant women. The mental issues became in fact more important than the physicalproblemsand dietandexercise wherenolongeratopicofconversation. Ifthepowerfromthemidwivesshouldbeefficient,theobesepregnantwomenshould be motivated to make a change of lifestyle and the conversations should be on the groundsoftheobesepregnantwoman.anotherwayofsayingso,isthatthemidwife shouldknowmoreaboutinwhichthestateofmindtheobesepregnantwomanareand shouldalsobeabletoreachouttothepregnantwomaninherstateofmind,whichwe didnotseeintheinterviews.iftheobesepregnantwomandoesn twanttotakeaction aftera dietandexercise Htalkthemidwifecan tchangeanythingaboutitbymentionh ingitattheconsultation. Bytheempiricalfindingsourconclusionmustbe,thatoverallthepregnantobesewomH enarenotreadyatthetimetomakeachangeoflifestylealthoughthemidwiveshasthe powertoinfluencetheobesepregnantwomen. 3

Indholdsfortegnelse Indledning'...'6 Interesse'for'feltet'...'6 Uddybelse'af'specialets'emne'...'6 Problemfelt...9 Begrebsafklaringogafgrænsning...12 Litteratursøgning'...'15 Teori'...'18 Michel'Foucault'...'18 EnkortintroduktionafFoucaultogdetremagtformer...18 Deniboendevidenidetforanderligespilommagtogmodmagt...22 Omsproget,kroppenogsundheden...24 Pierre'Bourdieu'...'25 Dealtoverskyggendebegreber habitus,feltogkapital...25 Nårmagtenergivetpåforhåndmenikkebenyttesdirekte...29 Nikolas'Rose'...'30 Frihedsommagt...30 Kortsammenhængendeopsamlingafdetreteoretikeresvigtigstebegreber...35 Metode'...'37 Forskningsdesign'...'37 Casestudiedesign...37 Videnskabsteori'...'39 Fænomenologi...39 Kvalitative'semistrukturerede'livsverdensinterviews'...'41 SemiHstruktureredeinterviews...41 Sampling...43 Overvejelserommuligetelefoninterviews...44 Optagelseogtransskribering...44 Overvejelseromresultaternesgeneraliserbarhed...45 Etiskeovervejelseromkringdenkvalitativemetode...46 Reliabilitetogvaliditet ellermangelpåsamme...46 Observation'...'48 Oversigt'over'informanter'...'50 Analyse'...'52 Analysedel'1:'Magten'...'52 Enmotiverendesamtalevedrørendelivsstilsændringer...52 Peptalkogpegefingre...55 Forståelseforpeptalkogpegefingre...57 Tryggetykke...60 Andrevigtigeteoretiskeholdepunkter...61 Analysedel'2:'Resultater'af'magtforholdet'...'62 Jordemødrenesønskedevirkning...63 4

Virkningenpådesværtovervægtigegravide...68 Metodeevaluering'...'75 Sampling...75 Forholdettildesværtovervægtigegravide...77 Telefoninterviews...77 Optagelseogtransskribering...78 Observation...78 Endnu'en'litteratursøgning'ud'fra'fund'i'empirien'...'79 Konklusion'...'81 Litteraturliste'...'85 Bilag'...'88 Bilag'1' 'Interviewguide'til'svært'overvægtige'gravide'...'88 Bilag'2' 'Interviewguide'til'jordemødre'...'90 Bilag3påCD: Transskriberedeinterviews 5

Indledning Idetteindledendeafsnitvilvibådekommeindpå,hvorinteressenforspecialetsemne erskabtoghvadviihøjeregradvilbeskæftigeosmedispecialet.detvilledeoptilet problemfelt,hvorvivilbeskrivedeproblematikker,dereromkringemnetogdettevil mundeudidenproblemformulering,viarbejdermedgennemspecialet.problemformuh leringenviltilsidstbliveuddybet,såledesatdeanvendtebegreberbliverbeskrevetfor enbedreforståelseafproblemformuleringensundersøgelsesfokus. Interesse'for'feltet' DettespecialebeskæftigersigmedmagtforholdetmellemdensværtovervægtigegraviH deogjordemoderen.interessenfordetteområdeblevskabtiforbindelsemedettidlih gere projekt, hvor vores overordnede tema var stigmatisering af svært overvægtige gravide.visådog,atdesværtovervægtigegravideikkeføltesigstigmatiseretafjordeh moderen. Dertil fandt vi i interviews med jordemødre samtidig ud af, at de ikke talte meddensværtovervægtigegravideomhendesovervægtejhelleromkostogmotion. Detmankunnekaldeforettabublandtjordemødreimødetmeddensværtovervægtige gravide,skyldtestildels,atjordemødreneforsøgteatskånedesværtovervægtigegrah videsfølelserogsamtidigføltejordemødreneikke,atdetalligevelnyttedenogetatbeh skæftigesigmedproblematikkerne.forvoresvedkommendevardetderforikkegivet, påhvilkenmådemagtenkomtiludtryk.forhvisflereundersøgelsermedevidensfor,at overvægtige generelt bliver stigmatiseret i mødet med sundhedsvæsenet(folker et al 2008;Elmelund2012;Niclasen2005),burdemagtensåledesogsåudspillesigpåenbeH stemtmåde. IProjektetsåvidogikke,atstigmatiseringengjordesiggældendeogtænkerderfor,at magtforholdetmellemjordemodersomsundhedsprofessionelogdesværtovervægtige gravide måtte udspille sig anderledes end mellem svært overvægtige og andet sundh hedspersonale.derforvillevikiggenærmerepåmagtforholdetmellemjordemoderog densværtovervægtigegravide. Uddybelse'af'specialets'emne' OvervægtdefineresoftestudfraenhedenBMI(BodyMassIndex)ogWHOharlaveten gældendeopdelingoverdeforskelligeformerforvægtogovervægtforvoksne(setah bel1).enpersonsbmiudregnesvedatvægtenikilodivideresmedhøjdengangehøjh denimeter. 6

Tabel'1' 'Inddeling'af'vægt'efter'BMI'for'voksne' Vægtgruppe' BMI'grænser' Undervægt' BMI<18,5 Normalvægt' 18,5 BMI<25 Moderat'overvægt' 25 BMI<30 Svær'overvægt/fedme' BMI 30 (Sundhedsstyrelsen2014:91) Når vi bruger betegnelsen svært overvægtig, taler vi derved om personer, der har et BMI på 30 eller derover. I forhold til de gravide er det deres prægraviditets BMI der henvises til, når der henvises til deres overvægt. Måden at definere overvægt på genh nembmieridesenesteårblevetkritiseret.kritikkengårbl.a.på,atbmiudelukkende er baseret på forholdet mellem højde og vægt og derved ikke tager højde for, hvor på kroppendeekstrakilosidder.fedtpåmavenereksempelviskendtsomdet farligefedt iforholdtil,hvisfedteterplaceretpåbagdelellerlår(skovmand2010). Derudover er BMI ofte udregnet på baggrund af befolkningens egne indtastninger af vægtoghøjde,hvormændharentendenstilatlyvesigselvensmulehøjereogkvinder pynterlidtpåvægten.påtrodsafdennekritikafselvrapportereingenerdetalligevel denneenhedvibruger,nårviudvælgerogtaleromdesværtovervægtigegravide.det erfordetførsteetnemttilgængeligtmålogderudovererdetogsådetmålsundhedsh styrelsenarbejderudfraogderforvælgerviogsåatarbejdemeddetidettespeciale. OvervægteretstigendeproblemforfolkesundhedeniDanmarkogflereogflerebliveri dag overvægtige. Det ses bl.a. på tal fra Sundhedsstyrelsens rapport om danskernes sundhed Dennationalesundhedsprofil2013,hvor47,4%afbefolkningenermoderat eller svært overvægtige mod 46,8% i 2010. Så der ses derved en lille stigning i andel overvægtigeidanmarksamtenstigningfra13,6%i2010til14,1%i2013,nårdetgælh dergruppenafsværtovervægtige(sundhedsstyrelsen2014:92h94). Kiggermannærmerepåhvemderliggeridenovervægtigekategoriharundersøgelser vist,atdererensammenhængmellemvægtoguddannelse.sammenhængenviser,atjo kortereuddannelsemanharogjomindremantjener,jostørreersandsynlighedenfor sværovervægt(tranæs&jensen2010:5). Den stigende overvægt ses også på et globalt plan og WHO har endda erklæret fedme forenglobalepidemi.detundersøgesderfor,hvadderliggertilgrundfordennestigh ning i fedme og et af de områder, der har været størst fokus på, er genetikken og der findes ret entydige beviser på, at en genetisk disposition for udvikling af fedme er en medvirkendeårsagtildenglobalefedmeepedimi.dengenetiskedispositionharstorbeh tydningforhvordankroppenreagererpåmiljøforandringerogikkemindstkostforanh dringer og ændringer i den fysiske aktivitet. Den genetiske disponering kommer som regel til udtryk ved en utilstrækkelig fungerende appetitregulering og der kan også i sjældneretilfældeværetaleometunaturligtlavtstofskifte.hertilpointeresdetdog,at desærligearveanlægforfedmeilangtdeflestetilfældekunaktiveres,nårf.eks.kosten 7

er for kalorierig og/eller at den fysiske aktivitet er mangelfuld. Det vil med andre ord ogsåsige,atforekomstenaffedmegennemdeseneste40h50årikkeskyldesændringeri mennesketsarvemassemenændredemiljømæssigeforhold,derresultereri,atgenetisk disponeredeindividerudviklerfedme(kreutzer2013). Igennemtiderneerdetbådeændredearbejdsforhold,hvordetfornogengælder,atdet fysiskearbejdeerstattesafarbejdeforancomputeren,ogudbredelsenafbilerogfjernh synderharændretvoresfysiskeaktivitetsniveau.derudoversesderfra1940 erneog optilslutningenaf1980 erneenstigningifedtindholdetfordensamledeenergiivores mad.menselvomfedtindholdeterfaldetdesenesteår,servialtsåstadigenstigningi andelenaffedeogdettehængersammenmedandredeleafkosten,såsomsukker,alkoh hologmanglendekostfibre(kreutzer2013). Fedmeproblematikkenerikkeblotetproblemforfolkesundheden,dadetogsåpåvirker samfundetpåetmeregenereltplan.overvægtogfedmekanføretilenlangrækkefølh gesygdomme,heriblandttype2hdiabetes,hjertekarsygdomme,forhøjetblodtryk,adskilh leligekræftsygdommem.fl.(sundhedsstyrelsen2014:91h93).dissesygdommeerenbeh lastningforsamfundet,dadetbetyderflereindlæggelserogandreformerforsygdomsh bekæmpelse, som påvirker samfundsøkonomien. Denne belastning ses også, hvis vi venderblikketmoddegravide,hvorderogsåsesenstigningafovervægtigeogsvært overvægtigegravide.irapporten Fødsler,graviditetogBMI fra2008sesdet,atandeh lenafovervægtigeogsværtovervægtigegravideerstegetfra31,9%i2004til33,7%i 2008(Sundhedsstyrelsen2008:4). Vi har ikke kunnet finde nyere tal på overvægt blandt gravide, men med stigningen i overvægtgenerelt,somdetsesidetovenstående,måviformode,atstigningenafoverh vægtblandtgravideogsåerfortsat.somveddengenerelleovervægtblandtbefolkninh gen er der også forbundet en øget risiko for en række problematikker og sygdomme blandtovervægtigeogsværtovervægtigegravide. Sygdommene og følgeproblematikkerne påvirker ikke kun den gravide, men kan også have indflydelse på det barn, hun venter. Her kan det bl.a. nævnes, atovervægtigeog sværtovervægtigegravideofteføderstorebørn,hvilketkanmedføreakutellerplanlagt kejsersnitogsamtidigharbørn,dererfødtstore,enstørrerisikoforselvatfåvægtproh blemersenereilivet.derudoverhardeovervægtigeogsværtovervægtigegravidesamh tidigenøgetrisikoforbl.a.graviditetssukkersyge(somefterfølgendekanudviklesigtil type2hdiabetes)ogsvangerskabsforgiftning. Jordemoderenkanogsåhavesværtvedatse,hvorstortbarneteroghvordandetvenH der,daekstrafedtlagpåmavengørdetsværereatscannebarnetordentligtogderfor bliverovervægtigegravideoftetilbudtekstrascanninger,sådererenstørremulighed for at holde øje med barnet(jensen). Selvom der også ses komplikationer i forhold til densværtovervægtigegravidesbarn,vælgerviathavefokuspådengravide,dadeter hendesovervægt,dererifokusogihøjgraddettederlæggesvægtpåiforholdtilsygh domme og problematikker. Derudover har vi fokus på den svært overvægtige kvinde 8

mens hunergravidogdervedharhendesbarnendnuingenretsstatusogallebesluth ningeromkringgraviditetenbliverderforforetagetmeddengravideshelbredisigteog imindregradiforholdtilbarnet/fosteret(indenrigshogsundhedsministeriet2007). Udover de førnævnte sygdomme og problematikker ved overvægt generelt, medfører det således øget risiko for flere sygdomme, hvis man er overvægtig og gravid. DerudH overkandetatværeovervægtiggravidmedføreenøgetarbejdsindsatshosdetinvolveh rede sundhedspersonale der behandler de overvægtige gravide, hvor der kan nævnes deekstrascanninger,dengravideblivertilbudt,ogdenøgederisikoforakutellerplanh lagt kejsersnit, hvilket medfører en længere indlæggelsestid (Sundhedsstyrelsen 2008:14H15).Igenbliverdetteenbelastningforsamfundet,idetdensværtovervægtige gravidegenereltsetkræverekstraressourcerfrasundhedssystemetssideogerderfor enekstraøkonomiskudgiftforsamfundet. Problemfelt' Forattagehåndomdeovennævnteproblematikkeriforholdtilovervægtigeogsvært overvægtigegravide,harsundhedsstyrelsenlavetenrækkeanbefalingertildegravide omkring kost og motion. I pjecen Råd om kost og motion når du er gravid har SundH hedsstyrelsenisamarbejdemedfødevarestyrelsenlistetforskelligerådomkostogmoh tiontilgravide.detersåledesikkeenpjecetilovervægtigegravide,menenpjecesom kanbenyttesafallegravide.dererdognogleråd,somkunnerettesigmoddeovervægh tigeogsværtovervægtigegravide.ipjecenaflivesbl.a.skrønenom,atgravideskalspise for to og minder de gravide om, at de skal vælge grønt,/groft/og/fedtfattigt/frem/for/ kage,/slik/og/sodavand. /(Fødevarestyrelsen2006:4). Dertil findes der i pjecen en tabel over hvor meget den gravideanbefalesattagepå,i forhold til kvindens prægraviditets BMI. Det anbefales her, at overvægtige og svært overvægtigegravideikketagermereend8h10kgpåundergraviditeten.dogharsundh hedsstyrelseniennyererapportændretanbefalingenforsværtovervægtigegravide,så det her angives en vægtstigning på 6H9 kg(sundhedsstyrelsen 2013:96) og ofte råder jordemoderendemtil,kunattage5kgpå,hvilketdeogsågøriudlandet(observation fradeltagelseved MammaMove læsmereherominedenståendebegrebsafklaring). Tilsidsterderogsårådogvejledningomkringmotion,hvordegravide,ligesomalleanH dredanskere,anbefalesatværeaktivmindst30minutteromdagen(fødevarestyrelsen 2006).Selvompjecenhenvendersigtilgravideialmindelighed,erdersåledesogsånogH leanbefalinger,somrettersigdirektetildeovervægtigeogsværtovervægtigegravide. Udoversådanneanbefalingeriforholdtilkostogmotion,somhenvendersigdirektetil degravide,erderogsåtiltagfrasundhedsstyrelsenrettetmodsundhedspersonale,der harmedovervægtigeogsværtovervægtigegravideatgøre.derfindesenvægtstoprådh giveruddannelseogvægtstoprådgivere,somhargoderådtil,hvordansundhedspersoh nale og jordemødre skal rådgive overvægtige gravide om ting, de skal være opmærkh somme på. Det drejer sig om, at de overvægtige og svært overvægtige gravide skal 9

mindskederesvægtstigningiløbetafgraviditetenogatdesamtidigogsåskalinformeh resom,atdeikkemåtabesigiløbetafgraviditeten(wolff). Dette fokus på vægten medfører også, at Sundhedsstyrelsen anbefaler, at overvægtige ogsværtovervægtigegravidevejesoftereendnormalvægtigegravide,foratkunneholh de øje med vægtens udvikling. Denne anbefaling findes i rapporten Anbefalinger for svangreomsorgen, som var gældende fra oktober 2013. Rapporten henvender sig til svangreomsorgen,someretsamletbegrebforsundhedsvæsenetsindsatsiforbindelse medgraviditet,fødselogbarsel.målgruppenforanbefalingerneindbefattersundhedsh fagligeledere,administratorerogbeslutningstageresamtsundhedspersonaleiregioner ogkommuner(sundhedsstyrelsen2013:3). Daanbefalingerneinkluderersundhedspersonale,henvenderdesigderforogsåtiljorH demødreogdemåsåledestagestillingtildeanbefalinger,dererlistetirapporten.jorh demoderenerdenfagperson,somdengravideharmestkontakttilundergraviditeten ogersamtidigdencentralepersonunderfødslen.detbørderudovertilstræbes,atdet er den samme jordemoder eller en mindre gruppe af jordemødre, der følger kvinden undergraviditetenogderskalhelstværeenjordemoderkvindenkendertilstedeunder fødslen.dengravidevilselvfølgeligogsåhavekontakttilegenpraktiserendelægebåde under og efter graviditeten efter behov, men under graviditeten er det jordemoderen dengravideharmestkontakttil. Det anbefales ydermere i rapporten, at overvægtige gravide skal tilbydes rådgivning med henblik på at begrænse vægtøgningen under graviditeten (Sundhedsstyrelsen 2013:134).Disseanbefalingerogretningslinjererifølgeinterviewenefravorestidligere projektikkeblevetfulgtogbådejordemødreogdesværtovervægtigegravidebekræfh tedesåledes,atderoftesletikkeblevtaltomderesvægtogatdeikkeblevvejet.dertil stårderogsåi AnbefalingerforSvangeromsorgen,atjordemoderenskalvurdere,om dererbehovforsærligetilbudellersærligstøttetileksempelvislivstilsrelateredeinterh ventioner(sundhedsstyrelsen2013:48). Mankansåledestænke,atdisseinterventionervilgøresiggældendefordeflestesvært overvægtigegravide,menomdisseinterventionerskalellerkanforeståsafjordemodeh ren,eruvis. Samtidig står det dog sort på hvidt, at der er en række anbefalinger og retningslinjer, somjordemødremåtagestillingtil,nårdeharmedovervægtigegravideatgøre ikke mindst svært overvægtige gravide. Jordemødre anbefales at veje de overvægtige og sværtovervægtigegravideofte,foratholdeøjemedderesvægt,deskalrådgiveogvejh ledeomkringkostogmotion ellerhenvisetiltilbudherom ogsamtidigerdetogså vigtigt, at de overvægtige og svært overvægtige gravide er opmærksomme på hvilke komplikationer,derkanopståpågrundafovervægten.disseretningslinjerkommeride fleste tilfælde fra Sundhedsstyrelsen og jordemødrene i landets kommuner er derfor underlagtenhøjereståendemagt,somidettetilfældeersundhedsstyrelsen. Derfindesderpåendelretningslinjerjordemødreskaltagehensyntilogdettesamtidig med,atdeteretsårbartemneattaleom.deteriførsteomgangsværtattaleomoverh 10

vægt,menermansamtidiggravidogmeresensitivendnormalvisogvedatderkanvæh rekomplikationerveddetatværeovervægtig,såbliverdennesamtaleendnusværere. Det er i denne samtale den svært overvægtige gravide kan føle sig stigmatiseret, idet derbliversatfokuspåhendesovervægtogdervedhendesstigma. DettevarvoresfokusfordettidligereprojektogvistudserderforovermagtrelationerH ne, for hvis ikke jordemødrene benytter sig af eller ligefrem underlægger sig denne magtfrastatensside,somerudmøntetiretningslinjeroganbefalinger,hvorliggermagh tenda?erjordemoderensvidenogerfaringnoktil,athunkanpåtagesigmagtenoggøh re,somhunsyneserpassendeellerliggermagtenhosdensværtovervægtigegravide, idet jordemoderen tager hensyn og bøjer reglerne for den gravides skyld? Det er spørgsmålsomdisse,derharvaktvoresinteresseforspecialetsundersøgelsesfelt. Vifinderdetinteressantatsenærmerepådenmagt,derertilstedeimellemjordemodeH renogdensværtovervægtigegravideikonsultationerne.vivilmene,atjordemoderen, somsagt,alleredeerunderlagtenhøjereståendemagtiformafderetningslinjer,hun skalfølgeibehandlingenafdensværtovervægtigegravide.pådenmådeerderallerede enformformagtimødetmellemdeinvolveredeparter. Dogvistevorestidligereundersøgelse,atjordemoderenikkefulgtedisseretningslinjer. Hermedarbejderviispecialetudfranedenståendeproblemformulering. ' Problemformulering' Hvordan( udspiller( magtforholdet( sig( mellem( jordemoder( og( den( svært( overvægtige(gravide?(( 7(og(hvilke(virkninger(ser(vi(heraf?(( Vi vil med problemformuleringen undersøge magtforholdet mellem jordemoder og sværtovervægtigegravidemedhenblikpåatkortlægge,hvilkevirkningerviserudfra detpågældendemagtforhold.dettevilvioperationaliseregenneminterviewsmedbåde jordemødre og svært overvægtige gravide samt gennem observation af interaktionen mellemdensværtovervægtigegravideogjordemoderen,hvorviharmulighedforatse magtforholdetudspillesig. Gennem interviews med jordemødre og svært overvægtige vil vi bl.a. fokusere på, om jordemødre følger de retningslinjer og anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen har fremh lagt i forskellige rapporter og pjecer og derudover hvordan de involverede parter har takletsituationen,hvordisseerblevetfulgtellerikkeerblevetfulgt,samthvilkefølelser ogeventuelleresultaterdetteharbragtmedsig. 11

Begrebsafklaring'og'afgrænsning' For at skabe en bedre forståelse for hvilken betydning de forskellige begreber i vores problemformuleringhar,vilviidetteafsnitbeskrivebegrebernenærmereogforklare, hvordandekommerispilivoresspeciale. Fordetførstearbejderviispecialetmedsvært/overvægtige/gravide,somerdefineretud frawho sklassificeringafvægtiforholdtilbmi(setabel1).sånårvitaleromsvært overvægtigegravide,erdetsåledesgravidemedenprægraviditetsbmipå30ellerderh over. Vi arbejder derfor med vægtgruppen der betegnes svær overvægt eller fedme, menvivilispecialetblotbrugebetegnelsensværtovervægtige. Viharvalgtatfokuserepådegravide,davifinderetikkenomkringhelbredetforbåde morogbarnspændendeogfordiderermangeproblematikkeromkringforløbet,som jordemoderenheletidenbørtagehøjdefor. Denandengruppe,viarbejdermed,erjordemødre.Vikunnehavevalgtatfokuserepå en anden sundhedsprofessionelgruppe, som har med den gravide at gøre, f.eks. den praktiserendelæge.vivælgerathavefokuspåjordemoderenogsituationenikonsultah tionen,dadensværtovervægtigegravideharfleremødermedjordemoderenendden praktiserendelæge. Vifinderjordemoderenssituationinteressant,dahun tilforskelfralægen kunhar med den svært ovevægtige at gøre under graviditet og fødsel og er indblandet i den sværtovervægtigegravideslivunderlykkeligeomstændigheder.forholdetmellemden sværtovervægtigegravideogjordemoderenerinteressantatkiggenærmerepå,dajorh demoderenerpålagtflereanbefalingerogretningslinjer,somblevlistetovenfor altså flereretningslinjerendhvisdethavdeværetennormalvægtigt. Vedatspecificeregrupperne,sådeomhandlersværtovervægtigegravideogjordemødH re,vilintervieweneogsåværemeresammenlignelige,endhvisviblothavdevalgtoverh vægtigedanskereogsundhedspersonale. Viharinterviewetfemsværtovervægtigegravideogdetrejordemødre,somiRanders stårforkonsultationerneafdennevoksendegruppe imereendenforstand.deoverh vægtige vi har interviewet har alle været tilknyttet et tiltag ved Randers Kommune MammaMove hvordeihøjeregradendandresværtovervægtigeogisærdeleshed almindeligvægtigeharværetikontaktmedjordemødre.påmammamovehholdenehar de svært overvægtige gravide adgang til et motionscenter sammen med en fysioterah peut,hvordebrugernogettidpåatløbe,cykleellerandenformfortræning.derudover erderpåholdetforskelligeoplæg,fraf.eks.jordemoderen,somhandleromhvilkeproh blematikkerderkanforekommevedatværesværtovervægtigoggravid. Vi har knyttet os til jordemodercenteret i Randers og Randers Sundhedscenter, da vi tidligereharhaftrigtigsværtvedatkommeikontaktmeddesværtovervægtigegravih de,davikontakterdempåbaggrundafderesovervægt.medtiltagetmammamove,har 12

vihaftengodmulighedforatmødedissesværtovervægtigegravideogfådemtilatdelh tageiinterviewene. Samtidigvardetogsåvigtigtforos,atvifikdenandensideafsagenogsynspunkterog oplevelserfradejordemødre,somvartilkobletdeinterviewedesværtovervægtigegrah vide,jævnførmetoder,forskningsdesignogvidenskabsteori. Derudoverbrugerviiproblemformuleringennogleteoretiskebegreber,somomhandH lermagtogdensvirkning.foratkommenærmereindpådissebegreberinddragervitil specialetforskelligeteorier,derhjælperostilatkunnekortlæggeforholdetmellemjorh demoderenogdensværtovervægtigegravidesamtidigmed,atdetfastholderetfokus forvoresinterviewsogobservationer.herservi,atmagtrelationererforskelligtdefineh redehosdeanvendteteoretikereogmulighedenforatsammenligneogdiskutereteori medpraksisvilvibenytteosafianalysedelen. Altefterhvordanmagtenudspillersig,tænkerviatsetreformerforvirkningogdeter også virkningerne, som kan være problematiske og uholdbare, hvorfor magtforholdet ogresultaterneherafervigtigeatfåsatfokuspå.viharsåledessattrehypotetiskeforh merforvirkningop,somkanværeresultaterafmagtforholdet. Hvisdensværtovervægtigegravideharmagtenoverjordemoderenpåensådanmåde, atjordemoderenforsøgeratskånedensværtovervægtigegravidesfølelservedatundh ladeattaleomkostogmotion,læggerjordemoderensåledesetstortansvarfrasig.vi synesdetvilværeproblematisk,hvisjordemoderenfralagdesigdetteansvar,davimeh ner,atmansomsundhedsprofessionelbørstøtteopomkampenmodfedme.mankan derefter blot gisne om, hvilke sundhedsprofessionelle grupper der også fralægger sig ansvarsomdette. Serviderimod,atjordemoderenanvendersinmagtpådensværtovervægtigegravide, vedattaleombl.a.kostogmotiontænkerviatse,atdengravidefølerenformforstigh matisering, som vi generelt kan se, er virkning for mange overvægtige i mødet med sundhedsvæsenet. Enandenformkunnevære,atdetteingenvirkninghar altså,atdesværtovervægtige gravide,hverkenfølersigmotiverettilatholdekiloenenedeellerpånogenandenmåde får sat fokus på vægt, kost eller motion. Da vil jordemoderens arbejde være spildt og anbefalingerogretningslinjervilvirkeforgæves. Itabel2pånæstesidesesenkortopsummeringafdetrehypotetiskevirkninger: ' ' ' ' ' ' ' 13

Tabel'2' 'kort'opsummering'af'de'tre'hypotetiske'virkninger''' ' Hvis'den'svært'overvægti[ ge'gravide'er'i'besiddelse' af'magten' Hvis'jordemoderen'er'i' besiddelse'af'magten' Hvem'er'så'i'besiddelse'af' magten?'' Jordemoderenskånerdensværtovervægtigegravides følelserogfralæggersigdervedetansvarsomsundh hedsprofessionel. DensværtovervægtigegravidekanfølesigstigmatiseH retogoplevekonsultationernesometpersonligtneh derlag. Dereringenvirkningafjordemoderensforsøgpåat informere,appellereogmotivere. Meddehypotetiskopstilledevirkninger,harvimulighedforatlaveengrundigerelitteH ratursøgningogensøgning,sommuligvisgivernogetandet,endhvisviblothavdefoh kuseretpåmagtenaleneindenviempiriskharhaftkendskabtilvirkningerneafmagth forholdet. De opstillede hypoteser skal dermed ikke ses som deciderede arbejdsh spørgsmåliforholdtilvoresproblemformulering,menerblotmedtilathjælpeostilat fåmereudafvoreslitteratursøgning. 14

Litteratursøgning' Foratfåenbedreforståelsefordetfeltviarbejdermed,harvivalgtatforetageenlitteH ratursøgning på videnskabelige artikler, hvilket giver os et godt overblik over den forskning,deralleredefindespåområdet.vivælgerathavefokuspåvidenskabeligearh tikler,daenstordelafdenforskningderbliverforetagetidag,bliverudgivetidisse formerforartikleroghereftersamletiforskelligedatabaser,hvilketgørdetoverskueh ligtforandreatdannesigetoverblikoveretgivetemne.depubliceredeartiklerbliver derudovergennemlæstoggodkendtaffagpersonerindenfordetgivneforskningsområh deogdetteermedtilatsikre,atvikanbrugedefundneartiklertildokumentationfor voresproblemstilling. Førvikangåigangmeddenegentligsøgning,måvigøreosklarthvilkensøgestrategi, vivilbenytteosaf.daviarbejdermedenproblemformuleringogdenneerstyrendefor vores speciales undersøgelsesfelt, er det denne, vi arbejder med i vores litteratursøgh ning. Somdetfremgårafvoresproblemformuleringindeholderdennoglebegreberogdeter dissebegreber,vivilbenytteilitteratursøgningenogderformåvideleproblemformuh leringenopidedele,viønskeratundersøgenærmere.voresproblemformuleringkan således deles op i fem enheder, som er jordemoder, svær overvægt, gravid, magt og virkning.virkningentænkervikunneværeenfølelseafstigmatiseringudfratidligere videnomemnet,såidenendeligesøgningendervimedfemenheder(senedenforitah bel3).foratfåenbredognuanceretlitteratursøgningmåvifindesynonymerforhver enhed i vores problemformulering, så selvom vi bruger et begreb i vores problemforh muleringudvidervisøgningen,såviogsåindfangerartikler,deromhandlervoresemne, menhvordemuligvisharbrugtandreordfordet,vigernevilsenærmerepåivores speciale. Tidligereerfaringermedlitteratursøgningharvist,atdatabasenScopusgiverdefleste resultateromkringvoresemne.viforsøgteostidligeremeddatabasenpubmed,somer enmedicinskdatabase,davoresemneoverordnetindeholdersundhedsfagligeprobleh matikker. Det viste sig dog, at vi igennem PubMed fandt de samme artikler som ved søgningiscopus,menscopussynesatfavnemerebredtogdervedgiverdetosetstørre udbytteogflereartikler.selvomviikkeharbrugtpubmedtildenegentligesøgning,har vi alligevel brugt denne database, til at finde de synonymer vi skal bruge i vores søgh ning,samtidigmedatvihardobbelttjekketomvivillefindeandrebrugbareartikler dettelykkedesdogikke. Da Scopus er en international database er artiklerne på engelsk og vi må derfor finde engelskesynonymerogherharpubmedenfunktion,hvorvikansøgepådetordeller begreb,viønskeratbrugeogdatabasenkommerhereftermedbudpåhvilkeandreord, der kunne bruges i denne sammenhæng. Derforuden har vi selv tilføjet få ord, som vi 15

ogsåfandtpassendeforvoressøgninggrundetvoresnuværendeforståelseafogindblik ivirkningerafmagtforholdene. InedenståendeTabel3harvilistetfemenhederafvoresproblemformuleringmedderH tilhørendesøgeord. Tabel'3' 'Liste'over'søgeord'i'litteratursøgningen' Enhed'i'problemformulering Søgeord Midwife, midwives, midwifery, healtcare provider, Jordemoder' healthcareprovider Svært'overvægtig' Obese,obesity,overweight,BMI,weight Pregnant, pregnancy, pregnant woman, pregnant Gravid' women, Social stigma, stigmatisation, stereotyping, social Stigma' Magt' discrimination Social power, social control, power, professional power,govern,government OrdetStigmaersåledesdet,vimener,ermedtilatbeskriveenmuligvirkning. Ved at lave en litteratursøgning ud fra ovenstående søgeord finder databasen Scopus ingenartikler.davisøgerefterartiklerderindeholderaspekterafallevoresfemenheh dererdetenavanceretsøgningogderforfårviikkenogenresultater. Viharderforforetagetennysimpleresøgning,hvorviharvalgtatudeladesøgeordene omkring stigma, da vores teoretiske begreb magt er mere centralt i specialet og grundlæggendeforatfindevirkningen.desudenerviendnuikkeersikrepåvirkningen afmagtforholdetkanindebærestigma.søgningen,hvor stigma varudeladt,gavetreh sultat med 8 artikler, hvilket stadig ikke er mange i en litteratursøgning. Ved at genh nemgåartiklernesabstractsbliverdettydeligt,atdetikkeerdenformformagtbegreb viarbejdermed,sombliverbehandletiartiklerne.dethandlerihøjeregradomhvilke tiltagregeringer(kommerafsøgeordet govern )hargjortiforholdtilathjælpesvært overvægtigegravide.dererdogenartikelvivilfremhæve,dadennærmersigdenform formagtviarbejdermed. Artiklen Obese/ women s/ experiences/ of/ encounters/ with/ midwives/ and/ physicians/ during/ pregnancy/and/childbirth/(nymanetal.2008)handler,somtitlenhentydertil,omsvært overvægtige(bmi>30)kvindersoplevelseromkringmødetmedjordemødreoglægeri forbindelsemedgraviditetogfødsel.detempiriskegrundlagbyggerpåinterviewsmed 10svenskekvindermedetBMIpåmellem34og50(treførstegangsfødendeog7flerH gangsfødende),somhavdefødtpåethospitalidetvestligesverigeogdethandlerderfor kunomdesværtovervægtigekvindersoplevelserogfølelseromkringemnet. Artiklenbeskriverigennemde10interviewshvordandesværtovervægtigegravideeri enstørrerisikoforatblivestigmatiseretogkvinderneermegetklaroverderesstørrelh seoghvordandeskillersigudfraandregravide.selvomdesværtovervægtigekvinder 16

erklaroverderesrisiciforatblivestigmatiseret,ønskerdeblotatblivebehandletpå ligefodmedandregravide.daderermegetopmærksomhedfrajordemødreoglæger omkringdekomplikationer,derkanværeiforbindelsemedatværesværtovervægtig oggravid,harjordemødreneentendenstilatovertagekontrollenoverdesværtoverh vægtigegravideogderbliverikkeiligesåhøjgradtagethensyntilderesegneønsker ogbehov.derudoverføltekvinderne,atfokusblevtagetvækfrademsomgravidekvinh dertilathavefokuspåovervægtenogkomplikationerne deblevikkesetpåsomhele individer. De gravide har følt sig ydmyget, stigmatiseret og forsømt af jordemødre og læger på grundafdenstorefokuspåovervægtensamtsarkastiskeognedladendebemærkninger fra sundhedspersonalet. Forfatterne konkluderer derfor, at sundhedspersonalet, der behandlerdesværtovervægtigegravide,måtagehensyntildenindividuellekvindepå ensådanmåde,atdengravideharmulighedforatfortællesinegenhistorieogderved kansundhedspersonaletvurdere,hvilkenformforbehandlingdererpassendeforden gravide.samtidigmåpersonaletværeopmærksommepåderesattitudeogmåværebeh vidsteomkring,reflektereroverogsætteordpåderesegneattituderogmagt. Som det ses af ovenstående, beskæftiger artiklen sig ikke direkte med magtbegrebet i interviewene,menkortlægger,hvordandegravidesoplevelserharværetigennemgrah viditetogfødsel.detkandogudledesafartiklen,atjordemødrenepåenmådebruger deresmagt,nårdeovertagerkontrollenoverdesværtovervægtigegravidepågrundaf fokus på de komplikationer, der kan opstå og ikke ser de gravide som hele individer medegneønsker.forfatternekonkludererogsåtilsidst,atsundhedspersonaletmåvæh re opmærksomme på den magt de har, for ikke at stigmatisere og ydmyge den svært overvægtigegravide. Artiklentilføjerforosblotenøgetinteresseforfeltet,dadeinterviewedesværtoverH vægtigegravidefølerdeikkebliverlyttettilienfødselssituationogatvirkningenafdeth temagtforholdmunderudienfølelseafstigmatisering.samtidigharviivoresspeciale en ekstra dimension i forhold til emnet, da vi også interviewer de involverede jordeh mødre,såviikkeblothardesværtovervægtigegravidessynspunkter.desudenerspeh cialetsfokuspåkonsultationerneogikkefødselsgangen. Atviikkefindermereen8artiklervedvoreslitteratursøgninghvorafkun1errelevant foros,viseros,atviharmedetområdeatgøre,derikkeerblevetforsketmegeti.havde vihaftfokuspåstigmatiseringistedetformagt,villedettegiveosflereresultater(set vedtidligereprojektslitteratursøgning)ogmagtbegrebetiforbindelsemedsværtoverh vægtigegravideogjordemødreharderforenmegetlillerolleiforskningenidag. 17

Teori Michel'Foucault' En'kort'introduktion'af'Foucault'og'de'tre'magtformer' Viharivoresspecialevalgtatfokuserepåbl.a.Foucaultsmagtbegrebpåmikroniveau. Foucaultopererermedtreforskelligemagtformer;(1)denlegalemagt,(2)dendiscipliH næremagtog(3)denbiopolitiskemagt. Den legale magt omhandler den udøvende, den dømmende og den lovgivende magt. Magtformersomalleerlegaleogsomeraccepteret,legaliseretogdefineret.Deterogså denmagt,somifleretilfældebliveromtaltsomværendedensuverænemagtogsomi høj grad skal regulere forholdet mellem magt og frihed (Bang & Dyrberg 2011:36). Førstnævnte magt forstår vi dermed som værende lovens autoritet. Den anden magt, dendisciplinæremagt,handleromreguleringaffolksadfærd.derersåledesuskrevne regler for, hvordan man eksempelvis opfører sig på universiteter og sygehuse. Denne formformagtermøntetpådeturegerligeogineffektiveindividoghvorindividersforh udsigelighedgårhåndihåndmeddehierarkier,somstrukturerertidogrum.slutteligt nævnesdenbiopolitiskemagt,somihøjgraddefineresudfradiverseaspektervedbeh folkningenogdermedogsåstatensstyrke.denbiopolitiskemagteroftenoget,somkan målesstatistisk(bang&dyrberg2011:26,44).denlegale,dendisciplinæreogdenbioh politiskemagterdet,dertilsammendannerdetpolitiskefeltimodernestatsdannelser oghvisstyringsmentaliteterindrammetafdetremagtformer(bang&dyrberg2011: 44). Vivilivoresspecialeihøjeregradsenærmerepådendisciplinæremagtformfremfor denførste,legalemagt,ogdensidste,denbiopolitiskemagt,davimener,atdendiscih plinæremagtermererelevantforforklaringenafvoresproblemformulering.dendiscih plinæremagtkanværemedtilatforklaredetpåforhåndgivneforholdjordemoderog gravid imellem samt forklare stigmatiseringen eller nærmere normaliseringen af den sværtovervægtigegravide. Vimenerdogogså,attrodsFoucaultsanalytiskebegrebersomibredestforstandramH mermikroniveauet,indeholderlangtdeflesteaspekterogsåetmakroniveau,somvivil forsøgeatsebortfraogderimodkoncentrereosombrugbarteoritilnetopvoresspecih ale. Dogkandenbiopolitiskemagtogsåværemedtilatforklare,hvorforviserdensvært overvægtigegravidesomengruppeforsigoghvorforjordemoderenhandler,somhun gør, ud fra statsligt styrede reformer, påbud og retningslinjer. Foucaults interesse for biopolitikliggeridensidstedelafseksualitetens/historie:/vilje/til/viden./detbiopolitiske genstandsfeltskalsessomforlængelseafdendisciplinæremagtforatfådennetilatnå 18

makroniveauet,somførharværetenomdiskuteretproblematikifoucaultsarbejderog tildelsstadiger(bang&dyrberg2011:37). DisciplineringenveddenbiopolitiskemagtskifterkarakterfradenføromtaltediscipliH næremagt.dengårsåledesfraatværeetsupplementtildenlegalemagt,sådennekunh nefåsubjektettilatadlydeordrertilatværeforbundetmed,hvordanstatenvilstyre befolkningenpåeneffektivoghensigtsmæssigmåde(bang&dyrberg2011:37). Den biopolitiske magt skal derfor forstås som styring af befolkningens adfærd, udvikh lingogformering.sundhedoglevealdererifokusogdervedmenerfoucault,atstaten harblikketpå,atdetlevendealtidkanblivebedre.dermedomhandlerbiopolitikken,de interesserstatenharpåvegneafdenlevendebefolkningogsomsagtmålesdetteoftest viastatistikker(jensen&hansen2006:37h38). SomskrevetkandenbiopolitiskemagtdogogsåværemedtilatforklareendelafproH blematikken,mendaviihøjeregraderinteresseredei,hvadderskerpåmikroniveau, holderviosprimærttildendisciplinæremagtform.vierderforogsåihøjeregradinteh resserede i Foucaults begreb om magtteknologier frem for den egentligestatsligestyh ring. EnstordelafFoucaultsbegrebsapparatindenforsinmagtanalyseomhandlerforskelliH ge former for teknikker med tilhørende teknologier. Teknikkerne står for handlinger, mensteknologistårfordenviden(knowhow),somerforbundetmedenbestemtteknik eller handling. Teknologien afgør, hvordan en bestemt teknik benyttes med et givent formål,altsåforventeshandlingenatfåenbestemtvirkning(nilsson2009:77).mankan ogsåsige,atteknologiener awayoflife somdognødvendigvisikkeerselvbestemt ogteknikkerneerhandlingerneforatleveherefter. Uddybning'af'den'disciplinære'magt' Detmestvæsentligeveddiscipliner,atden,ifølgeFoucault,producererindivider.DerH med menes der, at disciplinen komponerer individets præferencer, interesser og derh medogsåderesidentiteter.dettegøres,sådesamtidigindvilligesiatdeltageidetgælh dendemagtspilogacceptererderespligtogansvarlighednærmereendderesfrihedog lighed.dermedsynesdetsomom,atdetteogsåergivetpåforhåndogihøjgradacceph teresafindividerne.mankansepådendisciplinæremagtsomnoget,derskabervisse adfærdsmønstre,formerforbegær,kroppeogdiskurser,sombliveridentificeretoganh taget som individer(nilsson 2009:84). Derved sættes der også et lighedstegn mellem dendisciplinæremagtogdeteknikker,sommenneskettillærersig,fortilsidstatkunne blivefuldkommen,lykkeligogperfekt. Teknikkernebliver,iIngeKrygerPedersenskapiteli Sundhedssociologi omfoucault, sammenlignetmedredskaber,/praktikker,/opfattelser,/etiske/livsførelser,altsammennoh get,somkangøredetmuligtattransformerekropogsjæltilenformforfuldkommenh hed(pedersen2010:39). 19

Foratsættedetikontekstmedspecialetsomdrejningspunkt densværtovervægtige gravideogjordemoderenogmagtforholdetmellemdisseparter kandendisciplinære magt,ifølgefoucault,væremedtilatforklare,hvorfordensværtovervægtigeerblevet overvægtig,hvordanforholdettiljordemoderenkanværeogihvilkensituationjordeh moderenståri,imødetmedmodparten.dogbliverderidetskrevnealdrigenklardefih nition af, hvad dette eksempelvis kunne omhandle og Foucaults teorier om disciplih nærmagt og teknikker synes derfor en smule diffus. Dog mener vi alligevel, at vi kan placere de ovennævnte teoretiske begreber i sammenhæng med specialets omdrejh ningspunkt. Normenpræsentererogsåenformformagt,somerkendetegnetvedatskabeenklar distance mellem det normale og det unormale. Normen, som Foucault kæder sammen meddendisciplinæremagt,hørerunderfængsler,skoler,militærvæsen,sygehusem.fl. ogfindesoftesomstatistiskdokumenteredeforhold eksempelvisvedrørendekropsh vægt.derforerdetogsåvigtigt,atsepådendobbeltebetydningbegrebetnormhar nemlig noget som foreskriver det normale og derved også det unormale. Foucault menerdermed,atdervednormen,ellernormaliseringen,ommanvil,bliverenhandh ling, som med forskellige midler skal indordne, korrigere eller alternativt genoprette nogetellernogenfradetunormaletildetnormale(nilsson2009:86). MedandreordmenerFoucault,atdetermagtensmikrofysik,denvifinderidelokalt forankredemagtrelationer,somdisciplinererkroppen,retterdenindogsomfletterden ind i stadigt større sammenhænge. Derved er statsmagten og det lokale netværk af magtrelationer hinandens forudsætninger, da statsmagten er betinget af den lokale magts indflydelse for at disciplinere kroppen og den lokale magt er betinget af statsh magten for at kunne indføre dette i stadigt større sammenhænge. Sidstnævnte er det, Foucault betegner som opadstigende magt, hvorved førstnævnte må betegnes som nedadstigendemagt (Bang&Dyrberg2011:31H32). Udfranormenmenerviatkunnebeskrive,omderimødetmellemdensværtovervægH tigegravideogjordemoderenforefindesenmagtrelationogihvilkenretningdennegår. Erdetdensværtovervægtigegravide,somudfra normen afjordemødreharforventh ningertilmødet,derskalindfriesellermåskeenddaudfra normen afgenerellemøder med sundhedsvæsenet, eller er det jordemoderen, som ud fra normen af svært overh vægtigegravide,gravideellerkvinderidetheletaget,derharenforventning,somskal indfries?udfraatsepå,hvilkerollerdertildeles normalt og unormalt sesderogså, hvilkenvejmagtrelationenvender ophellernedadstigende. Når der tales om normen eller normalisering, kan dette også hænge sammen med beh grebet om stigma og stigmatisering. Normen foreskriver noget der ligger indenfor normalen oghervilsværtovervægtigegravideskillesigud,daderesvægtikkeligger indenfordetnormale.herkanderogsåværetaleom,atdesværtovervægtigegravide haretstigma,idetdeskillersigudiformafderesovervægtogdervederdeogsåirisiko foratbliveudsatforstigmatisering. 20

Sådetatderivoressamfunderenbetegnelsefor,hvadderf.eks.ernormalvægtsætter desværtovervægtigegravideienposition,hvorderbliverfokuspåderesstigmaogde bliverforsundhedsprofessionelle en gruppe, der kræver ekstra opmærksomhed. De sværtovervægtigegravidevilikkekunneskjulederesstigma,dadetfordetførsteofte ersynligtforomverdenen,atdeerovervægtigeogsamtidigvildetogsåviabmikunne målesogfastslås,atdebefindersigidenovervægtigedelafskalaen. Foucaultmenerikke,athverkenfrihed,lighed,rettighedellerpligterogandrekontrakH tuellerelationerkanforekomme,hvisikkedeopretholdesafdisciplinerendeogreguleh rendeteknikker.disseteknikkerernemligmedtilathierarkisereognormalisereindih videroghelebefolkningsgrupper.dogerdetteikkeafledtafklasseideologierogandre præferencemekanismer (Bang & Dyrberg 2011:33). Teknikkerne, der her er tale om, kendetegnes ved en særlig viden, en form for magt, der er betingelserne for at kunne levereautoritativepolitikkerogsomforbinderdenstatsligemagtudøvelsemeddenloh kalemikromagttilatopdragekroppen,denskræfterognytte(foucault1979:25). DerpåserFoucaultogsådenpolitiske,ogiligesåhøjgraddenstatslige,dominanssom værendeenkreativogproduktivkraftmodsateksempelvismarxismen,sombetragter dettesomdestruktivt.dermedsigerfoucaultogså,atselvhvordepolitiskebeslutninh gerblivertruffetpådenmestdemokratiskemåde,erdetteiligesåhøjgradfunderetpå politiskdominans,somudøvesgennemmikromagtensomhandlingsorienterende(bang &Dyrberg2011:34).Dettevilsige,atjordemødrene,givetderesuddannelse,eribesidH delseafnogleteknikker,somskalværemedtilat opdrage desværtovervægtigegrah vide. Hvisvikiggernærmerepådendelomnormaliseringafhelebefolkningsgrupper,hvor disciplinerendeteknikkerskalværemedtilatgivedenindividuellerettigheder,lighed ogfrihed,kandettegennemempirienanskuespåforskelligemåder.jordemoderentaler idettetilfældemeddensværtovervægtigegravideomeksempelviskostogmotion et samtaleemne,somburdeføretilkropsligdisciplineringognormalisering. HvisikkedensværtovervægtigegravideladersigpåvirkefysiskafjordemoderenssamH taleerdetsværtatse,hvordandedisciplinerendeogregulerendeteknikkeropretholh desoghvorforfoucaultssystemverdenfaldertiljorden.dogkandettænkes,atdetfor forholdet mellem jordemoder og den svært overvægtig gravide gælder, at det blot er fødselsforberedelse der er det kontraktuelle forhold, hvor en diætist eller fitnessinh struktørvillehaveetkontraktueltforholdtildensværtovervægtigegravideomkostog motion.vivildogmene,atdetkontraktuelleforholdtiljordemoderenogsåindebærer begrebersomkostogmotion,daderfrastatenssideerformgivetretningslinjeroganh befalingerafsammekarakter. UdfraFoucaultsteoriommagtrelationervilspecialetihøjgradværestyretafdestatsH ligerødderialledissemagtrelationerogvivilihøjgradnærmeosbegrebetomgoverh nmentality.vierdogstadigtkuninteresseredeimødetmellemdetoparter,menudfra Foucaultsteoriervilderindenetstudieafdettemøde,foreliggeenformodningom,at 21

magten ligger på jordemoderens banehalvdel. Dette mener vi skyldes, at statens indh blandingergivetpåforhåndogatdensværtovervægtigegravideimødetaldrigvilhave mulighedforatvendemagtrelationerne. Vi ser derfor på den ene side jordemoderen med en ekstrem viden om faget og nogle retningslinjer hun som fagperson må følge fra statens side. Dette er både papirer fra sundhedsstyrelsen om, hvad jordemoderen skal gøre opmærksom på ved konsultatioh nen, men også love om eksempelvis sukker og fedtafgifter formoder vi har en påvirkh ning.forjordemoderenstårimødetmellemdetopartersomenformforstatsligadmih nistratorogerforpligtettilatfølgevisseprotokollerogmedenindgroetvidenom,hvad derersundtogusundt,rigtigogforkert,erselvstatensudspilomfedthogsukkerafgifh ter et trumfkort fra staten til jordemoderen. Et trumfkort hun i høj grad er pålagt at smideefterdensværtovervægtigegravide. UdfraFoucaultsteorier,vilmagtendogalligevelaltidkunnevende,dadetogsåeren socialsituation.vihardogsværtvedatsemagtenvende,daretningslinjernefrastaten ersåklare.detreenestemåder,hvorpåvikansemagtenvendeerved;1)atdensvært overvægtigegravidefravælgerjordemoderenelleridetheletagetjordemodercenteret ogeksempelvisbetalersigfraathøreomsinovervægtvedatvælgedenprivatiserede tilgangeller2)atjordemoderenikkeoverholderretningslinjerneogdervedikkenævh ner noget om den gravides vægt eller følgerne herfor. Slutteligt kan det også være tilh fældet,atdensværtovervægtigegravidevedmereomområdetendjordemoderengør. Detteses,hvisdensværtovervægtigegravideeksempelviserchefjordemoderpåfødeH ellerbarselsgangen hvilketihøjeregraderettænkteksempelendetrealistiskbud. Den'iboende'viden'i'det'foranderlige'spil'om'magt'og'modmagt' ForFoucaultervideniboendeiallemagtrelationeroghanmener,atmagtogvidener afhængigeafogforudsætterhinanden.idennesammenhængservidenmagtsliggjorte viden som jordemoderens uddannelse, altså viden om hvad der er bedst for mor og barniengraviditetshogfødselssituationogidettetilfældeforudsættervidendenmagt, viregnermedgørsiggældendeiforholdetmellemjordemoderogdensværtovervægtih gegravide.mankunnevælgeatsepåblotdenneformforvidenudenatkiggepåden statsligeindblandingogtiltideraltdominerenderetningslinjer,menvisynes,detteville væretenderendetiletnaivtvalgogenudelukkelseafenaltforstorfaktorinetopdenne situation.menservitilbagepånetopdennevidensmagt,somviidettetilfældekarakteh riserersomjordemoderensuddannelse,villedennevidenogsåværealtoverskyggende. Detvilsige,atdensværtovervægtigegravideikkevillekunnevendemagtforholdetmed mindrehunsomminimumvidstetilsvarende,hvilketigenvilleværemereettænkttilh fældeendrealistisk. Foucaultmener,atmagtenskalstuderes,somnogetdereribevægelse noget/der/circ kulerer/i/et/stadigt/spil hvorforskelligestyrkerogeffektergriberindihinanden,omh formesogforfaldes(nilsson2009:81h82).magtenerderforikonstantforandring,hvilh 22