side 14 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 AF: FYSIOTERAPEUTERNE INGER WIGGERS KIÆR OG ANNE LOUISE KIÆR, HOLBÆK FYSIOTERAPI annelouisekiaer@mac.com ILLUSTRATION: KRISTOF BIEN FOTO: SINE FIIG bidfunktion.com Kæbeledsartrose Behandling af kæbeled kræver ofte en tværfaglig indsats og tålmodighed. I artiklen gennemgås et behandlingsforløb Artrose i kæbeleddet (TMJ, temporomandibular joint) ligner ikke artroser andre steder i kroppen. Leddet er afgørende for, at vi overhovedet kan spise og har derfor "helingspotentiale". Det vil i praksis sige, at der sker en vis opheling af den nedslidte brusk, således at en eller anden grad af funktion sikres. Initialt i artroseprocessen opstår der perforation i discus. Discus adskiller det øvre og nedre ledkammer. Senere forsvinder brusken på de to ledflader, dér hvor de belastes "for meget", typisk anteriort og cranielt på kondylen og posteriort nedadtil på tuberculum articulare. Efter en nedbrydningsfase kommer en vis regeneration af brusk på overfladerne, og eventuel lyddannelse fra kæben m.v. mindskes i takt hermed. Leddet er således blevet ét-kamret med intakt omend ujævn brusk, eventuel med rester af discus, der ligger og gemmer sig i leddets yderzoner. Leddet ender således i den position, hvor processen afsluttes. Det er derfor vigtigt, at det også er den position, hvor led- og muskel- samt tandfunktion er bedst mulige. Hvad angår anamnesen varierer symptomerne kraftigt som ved så mange andre lidelser. Ofte er der knæk i kæben initialt hyppigt med fastlåsningsfornemmelser. Der er ikke tale om egentlige låsninger blot fornemmelsen i få sekunder, som patienten er i stand til at lirke på plads. Smerterne varierer stærkt. Lige fra hvilesmerter til funktionssmerter, ofte også ømhed af ledkapslen. Gabeevnen reduceres hyppigt og i grelle tilfælde har patienten kun en gabeevne på få millimeter. Musklerne reagerer naturligvis også, og der opstår spændinger svarende til de afficerede led. Senere kommer der krepitation (gruset, skurrende lyd og eventuelt fornemmelse) fra leddet. Denne forsvinder oftest, men det afhænger af ophelingen mv. Korrekt behandlet er prognosen god: lyddannelsen mindskes eller forsvinder, kapselømhed aftager eller forsvinder, gabeevnen bedres til acceptabel og smerter fra hvile og funktion forsvinder. Der er jo tale om en degeneration, så leddets højde mindskes ofte. Dette kan resultere i øget belastning af tænderne, således at de bageste tænder påvirkes, bliver ømme, løse eller knækker. Dette påvirker så funktionen i øvrigt, og patienterne havner i en ond spiral. De kliniske undersøgelser retter sig mod ovennævnte forhold og suppleres eventuelt med røntgen-optagelser eller MR-skanning. Det er vigtigt, at optagelserne er af god kvalitet, og at de beskrives af erfarne radiologer, idet kraniet er kompliceret med mange elementer, der gør det svært at billeddiagnosticere. Alt for ofte baseres diagnostikken på suboptimale optagelser beskrevet af radiologer, der sjældent ser på kæbeled. Diagnosen stilles langt hen ad vejen ud fra anamnese og klinikken. Artritter ligner i sine første faser artrosen både med hensyn til anamnesen, det kliniske billede og de radiologiske forandringer. En ordentlig anamnese samt opfølgning af forløbet afslører, om der er tale om en artrose eller en artrit.
side 15 BIDFUNKTION Overfladiske muskler Dybe muskler FUNKTIONEL ANATOMI Tyggeapparatet eller mastikationssystemet (MS) omfatter hele det øvre bevægeapparat til Th10 - Th12. Funktionelt betragtes kæbeleddene som en integreret del af columna med deres placering i højde med atlanto-occipital-leddene, lige foran øregangen. De perikranielle muskler, kæbens og tungens muskler og hovedets holdningsmuskel fungerer i et nært neuromuskulært samspil og må opfattes som en funktionel enhed. Hovedets position i forhold til thorax har stor indflydelse på kæbe- og tungemusklernes arbejdsbetingelser og således også for kæbens bevægemønster. Holdningen har derfor en afgørende betydning for kæbens dysfunktioner og kan være direkte årsag dertil eller en vedligeholdende faktor. HVEM TAGER SIG AF DET? Behandlingsmæssigt kan kæbeledsregionen betragtes som et gråzoneområde, da læger og fysioterapeuter ofte anser det som tandlægens bord, og tandlægerne omvendt har mest fokus på tandrækkerne og ikke på kæbeleddene. Interventionsmuligheden for lægen er enten at medicinere eller at viderehenvise til tandlægen. Denne kan eventuelt give en refleksfrigørende bidskinne (glat) eller henvise til bidfunktionstandlæge og -fysioterapeut. Oversigt over mastikationsapparatets muskulatur MANDIBULÆR LUKNING M. masseter M. pterygoideus medialis M. temporalis M. pterygoideus lateralis pars sup. LATERAL DEVIATION M. temporalis pars post. (ipsilateralt) M. pterygoideus medialis (kontralateralt) M. pterygoideus lateralis (kontralatralt) M. masseter (ipsilateralt) MANDIBULÆR PROTRUSION M. pterygoideus medialis M. masseter pars superf. M. pterygoideus lateralis pars inf. r
side 16 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 PATIENTCASE En 37-årig kvinde henvender sig med smerter i venstre kæbeled (TMJ), henvist fra egen læge. Anamnese Patienten oplever en konstant smerte og træthedsfornemmelse i hele venstre kæbeledsregion; det vil sige det præ-auriculære område frem distalt for arcus zygomaticus. Symptomerne strækker sig op til øje, tinding og forplanter sig til tænderne, specielt under kæbeaktivitet. Hun har en svært begrænset gabeevne, det gør ondt at spise, kæben klikker og knaser, og patienten kan have en fastlåsningsfornemmelse, uden at leddet egentlig låser. Hun begrænser i det hele taget brugen af kæben, idet smerten forværres i ro, efter den har været i bevægelse. Patienten har ofte ondt i nakken og baghovedet. Smerterne opleves som stresshovedpine, og pt. sætter dem i forbindelse med computer- og skrivebordsarbejde. Patienten er undersøgt hos øjenlæge, øre-næse-halslæge og neurolog for at udelukke en årsag fra disse specialer. Ydermere har pt. søgt behandling af forskellig karakter, hvor intet har hjulpet permanent. I teenageårene blev pt. ortodontisk behandlet (tandreguleret), uproblematisk og med godt resultat. Hun har altid været fysisk aktiv, dyrket meget sport og levet en positiv hverdag. Siden reguleringen har hun med mellemrum været plaget af lettere spændingshovedpine, men de sidste par år har smerten udviklet sig i venstre side af ansigtet. Den er efterhånden til stede døgnet rundt og svær at abstrahere fra. Derfor søger hun hjælp, og gennem egen læge henvises hun til os. Inden vores første møde var der foretaget en røntgenundersøgelse (almindelig sideoptagelse), som viste intet abnormt. Ved første konsultation er pt. medicinfri, men havde gennem flere år fået smertestillende medicin på grund af hovedpine og på det sidste for at dæmpe den lokale reaktion i kæbeleddet. Med begrænset effekt. Pt. håber, at vi kan hjælpe hende, da smerterne fylder meget i hendes privat- og arbejdsliv og af og til begrænser sociale aktiviteter. Undersøgelsen Undersøgelsen hos fysioterapeuten består af holdningsinspektion i det frontale og det sagittale plan af UE, bækkenet, hele columna, hovedet og kæben samt kompensatoriske og funktionsbetingede afvigelser. En vurdering af kroppens generelle bevægemønstre og en specifik vurdering af kæbens bevægemønster omfatter hyper-/ hypomobilitet og instabilitet/stabilitet, der sammenholdes med muskelfunktionsdiagnostik. Ledtest anvendes til vurdering af passive, accessoriske og aktive, fysiologiske bevægelser samt de obligatoriske cervikale sikkerhedstest. Muskelfunktionsdiagnostikken afdækker de dominerende muskelsynergier i kæbens bevægelser ved hjælp af aktive bevægetest. En vigtig del af undersøgelsen er, at afdække om patienten er hyperaktiv i mastikationssystemet (MS). Det være sig habituelle stillinger eller bevægelser med eller uden tandkontakt. Patienten fakta om: inger wiggers kiær Inger Wiggers Kiær afsluttede sin grunduddannelse fra Teilmanns Institut i 1960. Hun arbejde på Gentofte Amtssygehus 1960-62, i Sverige og Frankrig på forskellige fysioterapiafdelinger inklusiv brandsår- og fødeafdeling 1962-64. Inger Wiggers Kiær var i 1964-72 på Holbæk Centralsygehus, heraf fire år som afdelingsfysioterapeut. Hun fortsatte i en praksis Høng 1972-79 og blev selv klinikejer i Holbæk i 1979. I 2003 solgte hun sin praksis men fortsatte på klinikken, hvor hun er tilknyttet i dag uden ydernummer. I 1978 blev Inger Wiggers Kiær tilknyttet undervisningsgruppen i faggruppen for Manuel Terapi, hvor hun fortsatte til 1993. fakta om: anne louise kiær Anne Louise Kiær afsluttede grunduddannelsen fra Fysioterapeutuddannelsen i København i 1997. Hun var fra 1998-1999 ansat på Rigshospitalet, neurologisk og ortopædkirurgisk afdeling. I 1998 skiftede hun til klinikarbejde og var på Vestegnens Idrætsklinik, Glostrup Hospital 1998-2000, Brønshøj Fysioterapi og Ishøj Fysioterapi 1999-2000 og Bagsværd Fysioterapi 2000-2006. I 2005 startede Anne Louise Kiær i Holbæk fysioterapi, hvor hun arbejder i dag. I 2003 gennemførte hun del 1 eksamen i Muskuloskeletal Terapi (exam. MT).
side 17 må tit være detektiv omkring sig selv for at finde frem til, om kind-, læbe- eller neglebidning, tunge-/tandpres eller sutning er en ubevidst del af hverdagen. Muskelundersøgelsen indeholder en vurdering af forkortelse/ forlængelse, hypo-/hyperaktivitet, hypo-/hypertrofi og smertesvar (triggerpunkter). Alle muskler i MS indgår i undersøgelsen: tyggemusklerne hovedets holdningsmuskel (m. sternocleidomastoideus; SCM) kæbens holdningsmuskel (m. temporalis) tungens muskulatur (infra- og suprahyoide, m. digastricus) de suboccipitale muskler nakkens muskler halsens muskulatur (mm. scaleni et prevertebrale) skulderens muskler (mm. pectorales, serratus ant. et post., levator scap., trapzius I-III, rhomboidei) respirationsmuskler (mm. diaphragma, scalenii et intercostale). Undersøgelsesfund De frontale holdningsafvigelser hos pt. er tydelige. Patienten står flot på UE, men pelvis er anteverteret i højre side, hvilket får venstre UE til at synes kortere. En let sinstrokonveks skoliose thorakolumbalt medfører et højtstående venstre skulderåg og columna i cerviko-thorakal overgangen (CTO) kompenserer med dextrokonveks bue og således et hovedtilt til venstre. Underkæben ses at deviere til højre, og der er her et eksempel på et klassisk funktionsmønster som følge af den beskrevne holdning. Pt. har, trods let anteversion af højre os ilium, en flot holdning i det sagittale plan. Dette stemmer overens med de negative stabilitets- og ledtest for cervikalcolumna i frem- og rygliggende. Sikkerhedstestene er negative. Vores patient har en holdningsbetinget kæbedeviation til højre, men i sine daglige bevægemønster har hun tillige en ubevidst, hyperaktiv bevægelse med kæben til højre. Typisk når hun koncentrerer sig om sin pc, tv eller lytter til fysioterapeuten, hvor kæben glider ud til højre. Den specifikke ledundersøgelse viser en nedsat vinkelbevægelse i kæbeleddene med smerteprovokation i venstre side, samt palpationssmerter omkring hele ledkapslen lateralt og posteriort. I overensstemmelse med dette er gabebevægelsen nedsat og ligeså deviationen til venstre. Glidebevægelsen er større i venstre end i højre TMJ, men kun smertegivende i venstre. Pt. ville helst tygge i den smertefulde side, for ved tygning i den modsatte side trækkes kæbeleddet ud i en smertefuld yderstilling. Generelt er pt. i god form, lever sundt, har godt netværk og arbejde. Hun er indstillet på at få det godt og få sit normale tandsæt og funktion tilbage. Hun har således mange ressourcer, med et godt bagland og god støtte til at gå igennem et langt behandlingsforløb. KONKLUSION PÅ UNDERSØGELSEN De frontale holdningsdeviationer understøtter de specifikke ledfund. Der er tegn på leddegeneration i venstre kæbeled med klassisk bevægemønster i forhold til nedsat gabeevne og deviation. Artrose ses oftest i relativt hypermobile led, og ligesom i dette tilfælde, som resultat af funktionel kæbedeviation til højre på grund af holdningen og det neuromuskulære mønster. Patienten har hyperaktivitet/habituel bevægelse af underkæben med deviation til højre uden tandkontakt og med spændt muskulatur svarende til dette. Hun har mange fysiske og psykiske ressourcer og har gode forventninger til behandlingen. r BIDFUNKTION Hermed en liste over forkortede strukturer: columnas muskulatur på de konkave sider af skolioserne venstre hals/nakkemuskulatur, mm. levator scapulae,m. sternocleidomastoidues, mm. scalenus med./post. højre mm. masseter, temporalis, pterygoideus med., sternohyoideus. højre sacrotuberale ligament De hyperaktive muskler trækker kæben til højre (mm. masseter, temporalis, pterygoideus med., sternohyoideus dext.) samt de muskler, der modvirker, at hovedet falder ned til venstre (mm.trap. I-II, splenius, semipinalis et longissimus dext.). Ved palpation findes disse hypertrofierede i forhold til de musklerne på modsatte side og med positive triggerpunkter. Den forkortede m. sternocleidomastoideus i venstre side har også positive triggerpunkter.
side 18 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 LITTERATURLISTE Antoniotti A. Rocabado M. Exercise and total well being for vertebral and craniomandibular disorders, Tucson, AZ USA, IFORC publications International Fundmental Rocabado Center 1990. Gelb H. et al. Clinical management of head, neck and TNJ pain and dysfunction, USA, W.B. Saunders Company 1985. Hansson TL, Minor C. Taylor D. Physical Therapy in Craniomandibular Disorders. Quintessence. Publishing Co., Illinios, USA. 1992. Kiær IW, Stylvig P. Danske Fysioterapeuter 2000:7:14-15. Lous I. The importance of referred pain in myogenic headache. Headache 1976: 16(3): 119-22 Lous I. Stoltze K. Hypermobilitet af articulatio temporomandubularis og articulatio atlantoaxialis hos personer med generel hypermobilitet. Tandlægebladet 2001: 105(9):712-718. Lous I. Myogenic headache observed in Iranian Women. Tandlægebladet 1970: 74(2): 201-13. Maitland G D., Peripheral manipulation (3. Edition), Butterworth-Heinemann Ltd 1991. Richardson CA, Jull FA. Muskelkontrol-smertekontrol, hvilke øvelser vil du foreslå? MT-nyt 1996:2:11-19 Rocabado M., Antoniotti T. Exercise for total well being Mobilization-Stabilization (Second Edition), Santiago, Chile, IFORC publications 1994. Rocabado M. R.P. The journal of cranio-mandibular Practice. Sept./nov.1984. Rocabado M, "A university student with chronic facial pain" i: Jones M., Rivett D.: Clinical reasoning for Manual therapists. Butterworth-Heinemann 2004. Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Lecture Outline, 2001. Thelt-Hansen P,. Lous I., Olesen J. Prevalence and significance of muscle tenderness during common migraine attacks. Headache 1981: 21: 49-54. von Piekartz H J M. Craniofacial Pain. Butterworth- Heinemann 2007. Læs her Bevægeapparatets anatomi af Finn Bojsen-Møller (Munksgaard Danmark) har en beskrivelse af kæbeleddets anatomi og biomekanik. Tandlægens og fysioterapeutens fund: Selvom røntgen af temporomanudibulærleddet viser i.a., er der indikation for yderligere udredning af venstre kæbeled på grund af tegn på artrose. Derfor anbefales pt. at tage kontakt til bidfunktionskyndig tandlæge. Dette beslutter pt. sig til og bliver derfra henvist videre til en special-røntgenoptagelse, der viser artrose i venstre kæbeled. BEHANDLING Formålet med behandlingen er at opnå permanente forbedringer af hovedpinen og den mest optimale opheling af artrosen. Behandlingen løber typisk over 18-24 mdr. i en vekselvirkning/samarbejde med bidfunktionstandlæge og fysioterapeut. Behandlingsantallet varierer typisk mellem 15-20. Inden behandlingsstart blev pt. informeret om de mulige interventioner i forløbet. Det er vigtigt at informere patienten om, at det bedste resultat får man ved at samarbejde, og at hun selv er den vigtigste medspiller ved at være aktiv med øvelser, at orientere behandlerne om, hvordan hun har det både i forhold til smerter og funktion og fysiske og psykiske ressourcer. I disse lange behandlingsforløb er et varierende smerteniveau helt almindeligt og forventeligt. Information om artrosens forløb og smertemekanismer er derfor en væsentlig del af de indledende samtaler for at være på forkant med dårligere perioder. Kroniske smerter er ikke sjældne hos patienter med kæbeledsdysfunktioner (TMD); det vil sige, at de centrale smertemekanismer er aktive. Desuden er smerter i MS typisk diffuse og spredt i et større område. Holdnings- og stabilitetstræning er et vigtigt led i den daglige indsats, hvor pt. fra gang til gang har træningsopgaver med hjem. Ikke store, omfattende programmer, hellere små specifikke, skræddersyede øvelser, der kan udføres dagen igennem indlagt som pausegymnastik, eller mens man kører bil, står i kø ved kassen osv. Den specifikke led- og strukturbehandling består af: Ledmobilisering af venstre kæbeled, myofasciel release teknik og udspændingsteknikker af muskelog senevæv sv.t. mastikationssystemet, omkring columnas skolioser og den eleverede venstre skulder. Patienten får holdningskorrigerende øvelser med brug af spejl med fokus på det interscapulære, thorakolumbale og cervikale område. Desuden specifikke øvelser for kæbeleddene: Åbne-lukke bevægelser med kæben i midtlinjen med let mobiliserende effekt og ændring af neuromuskulært mønster. Isometriske modstandsøvelser for underkæben til venstre med henblik på styrke/vedligeholdelse af mm. masseter og temporalis. Hos den bidfunktionskyndige tandlæge får patienten lavet en styrende bidskinne, der aflaster og styrer kæbeleddene. Refleksfrigørende bidskinner, det vil sige glatte skinner, ville i modsætning til den styrende bidskinne medføre stor risiko for forværring af
side 19 BIDFUNKTION Funktionelt betragtes kæbeleddene som en integreret del af columna. artrosen. Den glatte skinne virker som en skøjtebane, hvor kæben vil kunne glide længere ud til siden, hvilket medfører aflåsninger og yderligere slid i TMJ. Den styrende skinne begrænser imidlertid sideudslaget, samtidig med at den aflaster TMJ, idet tandrækkerne bliver skilt af hård plast i passende højde. Skinnen bruges om natten og så vidt muligt i dagtimerne. Patienten bliver hurtigt smertedæmpet af skinnen og har ingen problemer med at sove med den. I dagtimerne kan hun desuden bruge skinnen i bil til og fra arbejde. BEHANDLINGSRESULTATER Pt. er nu 1 ½ år inde i behandlingsforløbet, hvor hun følges med en styrende bidskinne, der bliver reguleret sideløbende den fysiurgiske behandling. Smerteintensiteten omkring venstre kæbeled er faldet i takt med ledreaktionen, og funktionen er nu omtrent problemfri. Gabeevnen er ikke fuldt genskabt, og det vil den sandsynligvis ikke blive, men det har for nuværende ikke nogen funktionel betydning for hende. Hovedpinen er væk. Tidligt i behandlingsforløbet associerede hun selv hovedpinen dels med hovedtiltet til venstre, dels med de ubevidste sideglid med kæben i arbejdssituationer. Der skete nemlig markante, positive ændringer i symptomerne, da hun begyndte at rette på sine vanebevægelser og -stillinger. DET TVÆRFAGLIGE SAMARBEJDE Formålet med det tværfaglige arbejde med tandlægen er at udvikle, justere og forfine hinandens behandlinger til patientens fordel, og dermed vores egen. Behandlingen planlægges på baggrund af undersøgelsesfundene og sker i samarbejde med tandlægen. Det betyder blandt andet, at behandlerne underretter hinanden undervejs om status og om forløbets gang. Fysioterapeuten kan ikke løse et TMD-problem alene, og tandlægen er afhængig af fysioterapeutens ekspertise med hensyn til holdnings- og stabilitetstræning, samt specifik dysfunktionsbehandling af bevægeapparatet inklusiv kæbeleddene. Derfor er det vigtigt, at fysioterapeuten har specialviden inden for dette område. z