Sidste år gik over 1100 lægemidler i

Boksord FRA PATENT TIL PATIENT Af Anne Cathrine Schjøtt Restordrer: Amgros forsøger at minimere skaderne Restordrer har en negativ betydning for hospitalernes lægemiddelforsyning. Derfor forsøger hospitalernes indkøbscentral Amgros at minimere antallet af restordrer og dermed ulemperne for patientbehandlingen. FRA PATENT TIL PATIENT Forskning og udvikling Patentering Præklinisk udvikling Formulering Produktion Klinisk udvikling fase 1, 2, 3 og 4 Registrering Sidste år gik over 1100 lægemidler i restordre hos leverandørerne, hvilket udgjorde en potentiel bombe under behandlingerne på de danske sygehuse. Takket være en bedre dailog med leverandørerne, bedre dataindsamling og analyse afværgede Amgros dog, at omkring halvdelen af restordrerne nåede at betyde lægemiddelmangel på sygehusene.»for to år siden erkendte vi, at vi måtte finde ud af, hvad restordrer betød for os, og hvordan vi kunne minimere, at de skabte problemer for den endelige behandling,«fortæller Flemming Sonne, direktør for Amgros. Vil have overblik I over et år har Amgros derfor målt på, hvornår og hvorfor restordrer opstår, og hvilken betydning de har. Medicinens vej til sygehuspatienter»de fleste vil skyde skylden på parallelimportørerne, men det er ikke rigtigt,«understreger Flemming Sonne og forklarer:»der er mange årsager til, at en restordre opstår. Det kan eksempelvis være, at producenten har skiftet en leverandør eller er stoppet med fremstilling af produktet. Men det kan også være andre led i kæden, der betyder, at vi ikke kan få leverancen, og en sjælden gang imellem sker det, at vores estimat har været skævt, så leverancen ikke er stor nok i forhold til forbruget.«han understreger, at lige meget hvor optimeret systemet bliver, vil der altid være en risiko for restordrer. Det, Amgros kan, er til gengæld at minimere den risiko, der er for, at en restordre medfører, at beholdningen på sygehusenes medicinlagre slipper op. Pharmacovigilance Kvalitetssikring Markedsføring Distribution og salg Klinisk farmaci Enten Eller 1 Behov Sygehuset vurderer, hvor stort behovet for et lægemiddel er 2 Bestilling Sygehuset bestiller lægemidlet på sygehusapoteket 3 Fremstilling Sygehusapoteket fremstiller i nogle tilfælde selv lægemidlet 30 pharma juli 2015

»En hurtig reaktion fra vores side har betyder, at vi sidste år løste omkring halvdelen af restordreproblemerne, før de ramte sygehusene,«fortæller Flemming Sonne. Restordre er dyr Det er altid bedre at undgå, at en restordre rammer sygehusapotekerne og gangene på sygehusene, da det er dyrt, når den først rammer slutbrugerne. Det betyder nemlig, at et vareskift på lagre, i systemer og i medicinrum er nødvendig både i begyndelsen af restordren og igen, når det atter er muligt at få produktet på hylderne. Samtidigt kan et vareskift betyde, at medicinen og behandlingen med den vil være anderledes end tidligere, da navn, udseende og håndtering kan være anderledes, når medicinen ændres. I alt findes der 7000 varenumre på sygehusene. Amgros varetager indkøb og administration for alle otte sygehusapoteker i Danmark. Amgros arbejder med ca. 200 leverandører og holder udbudsrunder for forskellige lægemidler ca. en gang hvert år. Område Lægemiddel Samlet udgift 2014 Udvikling i procent Inflammatoriske sygdomme Humira 419.141.012-6,36 Inflammatoriske sygdomme Remicade 335.348.993-4,54 Inflammatoriske sygdomme Enbrel 244.689.200-8,85 Blodkræft Mabthera 205.206.336 11,26 Brystkræft Herceptin 188.399.569 1,63 Mave-tarmkræft Avastin 187.032.450 22,23 Brystkræft Zytiga 151.104.862 29,65 Våd AMD Eylea 150.820.026 157,07 Våd AMD Lucentis 140.599.324-45,95 Immunoglobulin Privigen 139.446.315-0,14 Sclerose Gilenya 136.284.622 27,42 Sclerose Avonex 115.091.468-29,08 Hepatitis C Sovaldi 106.822.817 - Sclerose Tysabri 102.923.388 9,68 Inflammatoriske sygdomme Simponi 99.930.040 35,79 CML-kræft Glivec 95.933.898-7,53 Modermærkekræft Yervoy 92.969.685 102,66 Lungekræft Alimta 74.020.192 3,06 HIV Atripla 71.825.567-7,41 Knoglemarvskræft Revlimid 65.708.532-8,49 Gigt Cimzia 63.513.756 57,23 Blodkræft Neulasta 62.467.862 8,54 Sclerose Tecfidera 62.338.178 - Gigt RoActemra 61.701.921 25,52 Knoglemarvskræft Velcade 58.408.294-0,71 Total (top 25) 3.431.728.310 7,96 Top 25 varers andel af de totale lægemiddeludgifter 48% Kilde: Amgros 25 lægemidler repræsenterer halvdelen af sygehusenes udgifter til lægemidler I 2014 købte Amgros lægemidler for knap 7,2 mia. kroner og betalte 3,4 mia. kroner for de 25 dyreste lægemidler. Flere nye lægemidler forventes at komme ind på top-25 og dermed tippe nogle af de eksisterende ud, og Amgros estimerer en udgiftsstigning på 10 pct. i hhv. 2015 og 2016. I adskillige år er det lægemidlerne Humira, Remicade og Enbrel til behandling af inflammatoriske sygdomme, som har ligget i toppen. Tilsammen koster de tre dyreste lægemidler ca. en mia. kroner om året. Sygehusapotekerne er indslusningssystemet for medicin til patienter, der bliver behandlet for sygdomme på sygehusene. Inden en patient får adgang til medicinen, har den været igennem et stort system. 4 Ordreafgivelse Sygehusapoteket sender bestillingen til Amgros 5 Videresendelse Amgros sender bestillingen videre til leverandøren eller grossisten 6 Varelevering Leverandøren eller grossisten sender lægemidlet direkte til sygehusapoteket 7 Distribution Sygehusapoteket distribuerer lægemidlet til den rigtige afdeling på sygehuset 8 Anvendelse Sygehusafdelingen doserer (evt. udleverer) lægemidlet til patienten pharma juli 2015 31

FRA PATENT TIL PATIENT Af Anne Cathrine Schjøtt Grossister: Medicin samles og distribueres Det er et større logistisk arbejde, der foregår hos grossister, som samler markedsført medicin fra alle producenter og dagligt transporterer det land og rige rundt til apoteker og sygehuse. Størstedelen af den medicin, som går til behandling på sygehusene, bliver leveret direkte fra producenterne evt. via en logistikpartner, som Nomecos industridivision. Leverancerne til landets apoteker kommer primært fra de to fuldsortimentsgrossister Nomeco og Tjellesen Max Jenne. Apotekerne vælger en primærleverandør FRA PATENT TIL PATIENT Forskning og udvikling Patentering Præklinisk udvikling Formulering Produktion Klinisk udvikling fase 1, 2, 3 og 4 Registrering Pharmacovigilance Kvalitetssikring Markedsføring Distribution og salg Klinisk farmaci I modsætning til i fx Sverige og Finland har man i Danmark en helt unik struktur for apoteksgrossister. I Danmark har alle grossisterne nemlig adgang til at sælge alt medicin, hvorimod medicinproducenter i mange andre europæiske lande vælger én distributør til salg af deres produkt. Det gør Danmark unik med denne flerkanalstruktur, da det giver apotekerne mulighed for at hente et helt sortiment hos den samme grossist. Det betyder, at konkurrencen er ekstra skarp imellem grossisterne.»hos apoteksgrossisterne har vi i Danmark en flerkanalstruktur, hvilket er helt specielt. Dermed er apotekerne ikke tvunget til at have flere grossister,«siger Henrik Kaastrup, direktør i Nomeco. Nomeco og Tjellesen Max Jenne er de to eneste fuldsortimentsgrossister i Danmark. Nomeco står for ca. to tredjedel af leverancerne, Tjellesen Max Jenne for den resterende tredjedel. Apotekerne er tilbøjelige til at samle så meget køb som muligt hos én grossist. Det sker ikke kun for at få de bestilte varer leveret på samme tidspunkt, men også på grund af den rabatstruktur, der findes, når apotekerne vælger samme grossist til hele leverancen. Derudover konkurrerer de store grossister på at have IT-systemer og services, som gør det lettere for apotekerne både at holde styr på deres lagerbeholdninger, minimere utilsigtede hændelser og lette dagligdagen for de apoteksansatte. Nomeco har et leverancesystem, hvor varerne leveres hver nat. Men hvis apotekerne har akut brug for medicin, kan det også leveres med ekspresfart midt på dagen.»for os er det vigtigste konkurrenceparameter at kunne forudsige lagerkapaciteten. Vi har i Nomeco et system, hvor vi baseret på det enkelte apoteks salg og individuelle ønsker hver nat fylder apoteks lager op. Derudover har vi medarbejdere, der holder øje med hvert eneste apoteks beholdning og forbrug.«apotekerne kan bestille varer dagligt helt frem til apoteket lukker. 32 pharma juli 2015

Sygehusene er fri for det praktiske Amgros står for udbud af offentlige licitationer over produkter til medicinsk behandling på sygehusene. Amgros aftaler priser med producenter, men det er ofte logistikpartnere såsom Nomecos industridivision eller Movianto, der lagerfører og distribuerer på vegne af producenterne og dermed står for den endelige leverance til sygehusapotekerne. For at optimere processen ordnes alt det praktiske med betaling og reklamationer af indkøbscentralen Amgros. Dermed lettes den administrative byrde for sygehusapotekerne, og de får tid til mere fokus på medicinhåndteringen. Størstedelen af leverancen sker altså gennem den offentlige licitation, hvor farmaproducenterne byder ind på opgaven, som har en varighed af mellem seks måneder og to år. Licitationen er en aftale mellem Amgros og producenten, og distributionen foregår enten direkte fra producenterne eller gennem producentens logistikpartner såsom Nomecos industridivision, der hedder Nomeco HealthCare Logistics.»Vi er producentens partner og står for lagerføring og distribution. Størstedelen af medicinen til hospitalerne kommer altså enten fra producentens eget lager eller fra et outsourcet lager,«forklarer direktør i Nomeco Henrik Kaastrup. Ud over den medicin, som kommer direkte fra producenterne, bliver der også distribueret medicin fra Nomecos grossistdivision til sygehusene. Varernes bevægelse fra producent til patient med Nomeco som eksempel på distributør Amgros Amgros aftaler pris med producent Hospitalet bestiller hos Amgros, og Amgros holder øje med beholdningen Producent Nomeco HealthCare Logistics og Amgros ordner det praktiske Hospital Nomeco HealthCare Logistics Apoteksdivisionen Blå: Grøn: Sygehusmedicin Medicin til apotekerne Apotek Her transporteres varerne fra den ene til den anden Her er samtale, forhandlinger og bogholderi hovedfokus. Der er ikke transport af varer mellem disse pharma juli 2015 33

FRA PATENT TIL PATIENT Af Anne Cathrine Schjøtt Sådan tjenes pengene Når producenter får grossister til at stå for logistikken omkring salget og leveringen af produkter til apoteker, skal grossisterne have betaling for det arbejde. FRA PATENT TIL PATIENT Forskning og udvikling Patentering Præklinisk udvikling Formulering Produktion Klinisk udvikling fase 1, 2, 3 og 4 Registrering Pharmacovigilance Kvalitetssikring Markedsføring Distribution og salg Klinisk farmaci Over 99 procent af alle lægemidler til apotekerne (dog ikke indregnet vacciner) bliver solgt gennem grossister. I Danmark har vi to store, som står for størstedelen af markedet: Nomeco og Tjellesen Max Jenne. Der opereres med forskellige former for priser i denne verden: grossistens indkøbspris, apotekets indkøbspris og apotekets udsalgspris. Ifølge Apotekerforeningen får et apotek et honorar på 17,46 kroner per ekspederet receptpakning, mens det er lavere for håndkøbsmedicin. Her er honoraret 9,46 kroner per pakning. Det gælder uanset om pakningen koster 10 kroner eller 1000 kroner. Indtjeningen skal dække alle udgifter til løn, husleje, varme, renter osv. Samme regler om honorar findes ikke i grossistbranchen. Her er indtjeningen, som skal dække drift, rabatter og profit, forskellen mellem grossistens indkøbspris og den pris, grossisten kan sælge produktet til apoteket for, altså apotekets indkøbspris (AIP). AIP en er den pris på det enkelte varenummer, der bliver meldt ind hver fjortende dag til Sundhedsstyrelsen. Jo lavere AIP er, jo mindre vil grossisterne tjene per pakning, også selvom den procentvise indtjening er højere. Til gengæld vil den procentvise indtjening være lavere per pakning, når apotekernes indkøbspris stiger. Apotekerne kan frit vælge, hvilken grossist de vil købe hvilke varer hos. Ofte vælger et apotek dog den samme grossist til hele deres sortiment ud fra den leverancepakke, som grossisten kan tilbyde. Det giver mening, da fx Nomeco tilbyder en pakke bestående af både rabatter, services og IT-integration. Nomecos IT-system kan integreres med det system, apotekerne bruger, hvormed grossisten kan overvåge apotekets lager. Dermed kan grossisten ved hjælp af avancerede regnemodeller forudsige det præcise antal produkter, der er brug for, ud fra ændringerne i kundernes forbrug. Selvom apotekerne har mulighed for at skifte grossist fra dag til dag for at opnå andre vilkår, sker det dog sjældent, idet det vil betyde store forandringer på apoteket. Derfor er et skifte ikke hverdagskost. 34 pharma juli 2015

GIP Grossistens indkøbspris AIP Apotekernes indkøbspris AUP Apotekernes udsalgspris X% af AIP Grossisterne får forskellen mellem AIP og GIP. Dette skal dække rabatter til apotekerne, drift og profit. pharma juli 2015 35

FRA PATENT TIL PATIENT Af Anne Cathrine Schjøtt Substitution Apoteket skal udlevere det billigste Apoteket skal spørge kunden, om denne ønsker det billigste produkt inden for samme kategori. Men da priserne ændrer sig hver anden uge, ændrer efterspørgslen sig konstant. FRA PATENT TIL PATIENT Forskning og udvikling Patentering Præklinisk udvikling Formulering Produktion Klinisk udvikling fase 1, 2, 3 og 4 Registrering Pharmacovigilance Kvalitetssikring Markedsføring Distribution og salg Klinisk farmaci Når man står på apoteket, får man ofte spørgsmålet Vil du have det billigste? Det er apotekets pligt at spørge kunderne derom, hvis de har fået ordineret et dyrere alternativ. Dette krav er med til at skabe en hel speciel prisstruktur og konkurrence blandt medicinalproducenterne om at have det produkt, der bliver tilbudt som substitution for det, der er skrevet på recepten. Sundhedsstyrelsen giver medicinalproducenterne mulighed for at ændre priser hver fjortende dag. Sundhedsstyrelsen inddeler lægemidlerne i et system ABC-systemet ud fra de priser, som medicinalproducenterne melder ind. Det eller de billigste lægemiddelpakninger inden for en given substitutionskategori bliver markeret A. Der kan kun være flere A-mærkede pakninger, hvis de har præcis samme pris. Hvis pakningen koster under 100 kroner, vil alle substituerbare pakninger med en pris mindre end 5 kroner dyrere blive markeret B, mens alle endnu dyrere vil blive markeret C. Hvis pakningen koster mellem 100 og 400 kroner, omfatter B-kategoriseringen alle de substituerbare pakninger, der højst er fem procent dyrere end A-kategorien, mens det for pakninger dyrere end 400 kroner er 20 kroner, der udgør forskellen.»apotekerne har pligt til at tilbyde det billigste præparat, men det kan ikke altid lade sig gøre, eksempelvis hvis medicinen er i restordre og ikke kan fremskaffes af grossisterne. I disse tilfælde kan apoteket tilbyde nogle af de andre pakninger inden for samme substitutionsgruppe, som er markeret med B eller C. Det er dog kunden, som beslutter, om de ønsker at få udleveret den dyrere pakning,«fortæller farmaceut Wiki Ng fra Sundhedsstyrelsens afdeling for medicinpriser. En udfordring ved medicinprissystemet er, at det billigste produkt hurtigt kan forsvinde fra markedet, fordi det bliver voldsomt efterspurgt i de begrænsede perioder. Producenterne er som minimum forpligtigede til at kunne dække den forventede efterspørgsel i de første syv dage af en prisperiode for de pakninger, som danner grundlag for tilskudsprisen. Når en tilskudsberettiget A-markeret pakning går i restordre, vil der blive genberegnet tilskud til det næstbilligste produkt, der kan leveres. Dermed sikrer man, at kunden får det maksimale tilskud til det billigste tilgængelige produkt. Gældende priser og tilskudspriser kan ses på www.medicinpriser. dk 36 pharma juli 2015

Priserne på medicin ændres hver anden uge Et samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen, grossister og producenter ligger til grund for apotekernes substitution og priser, som ændrer sig hver fjortende dag Uge 1: Uge 2: Mandag Mandag Mandag kl. 00.00: Nye priser og nyt sortiment træder i kraft Mandag kl. 20.00: Deadline for medicinalproducenters anmeldelse af sortiment og næste periodes priser på produkter Tirsdag Onsdag Tirsdag torsdag formiddag: Sundhedsstyrelsens behandling, kontrol og vurdering af anmeldelserne. Gruppering i pakningsubstitutionsgrupper. Tilknytning af indikations- og doseringstekster. Tirsdag Onsdag Torsdag Torsdag Torsdag formiddag: Sundhedsstyrelsen svarer medicinalproducenterne om godkendte prisfastsættelser og bemærkninger til nye produkter. Torsdag eftermiddag: Sundhedsstyrelsen offentliggør de foreløbige oplysninger på nye, genintroducerede og slettede pakninger for abonnenter på www.erhverv. medicinpriser.dk Fredag Lørdag Søndag Fredag middag: Sundhedsstyrelsen offentliggør de foreløbige data med blandt andet oplysninger om hvilke produkter, der er de billigste men uden priser for abonnenter på www.erhverv. medicinpriser.dk Fredag Lørdag Søndag Fredag eftermiddag (eller sidste hverdag i uge 2): Baseret på grossisternes indberetninger af leveringssvigt fjernes produkter, der ikke kan leveres ved prisperiodens start, og som ville have dannet tilskudsgrundlag i en substitutionsgruppe. Fredag klokken 18 (eller sidste hverdag i uge 2): Alle priser og ændringer bliver offentliggjort for abonnenter på www.erhverv.medicinpriser.dk. Herefter skal apotekerne sikre, at deres lagerbeholdning er tilstrækkelig til mandag morgen, hvor den nye udgave af medicinpriser træder i kraft. pharma juli 2015 37