Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Impingement

Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Impingement Retningslinjeansvarlig terapeut Camilla Abel Lindholm Specialeansvarlig leder Lisbet Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 22.august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse

Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere med impingmentsymptomer i skulderen med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for, og indholdet af, den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund Impingementsyndrom opdeles i primær (henholdsvis ekstern og intern) og sekundær. Ved primær impingement er det en strukturel formindskelse af det subacromielle område, der giver smerte og dysfunktion. Oprindeligt beskrevet af Neers som en abnorm acromiel morfologi. Ved sekundær impingement er det funktionelle problemer, der forekommer i bestemte positioner. Sekundær impingement kan forekomme både i det subacromielle område eller i glenohumeralleddet. Langt den hyppigste årsag til impingementsymptomer er primær ekstern impingement, hvor det kan være vanskeligt at konkludere, om de sekundære funktionelle eller de primære strukturelle problematikker kom først (Schydlowsky et al 2003). Det er derfor i denne retningslinje ikke muligt at skelne begreberne helt fra hinanden. Se endvidere figur 1 Primær ekstern impingement (subacromiel) Primær ekstern impingement er en abnorm tilstand nær acromion. Her sker der kompression af rotatorcuffsenerne mellem caput humeri og den forreste del af acromion, det coracoacromiale ligament, processus coracoideus eller acromioclavicularleddet. Dette område kaldes det subacromiale område. Impingementsymptomerne kan skyldes kalkudfældning i rotatorcuffsener, subacromial bursit og/eller grader af rotatorcuffrupturer. Disse diagnosetyper skal ses som forskellige stadier af den samme problematik. Acromions krumning har betydning for impingementsymtomerne, og dermed risikoen for rotatorcuffdegeneration/ruptur. Bigliani et al 1991 beskriver 3 typer acromion. Type 1 flad, type 2 kurvet og type 3 kroget. Bigliani fandt i en undersøgelse på kadavere total rotatorcuffruptur på 70 % af de undersøgte, der havde type 3 acromion. Kun 3 % af kadaverne med rotatorcuffruptur havde type 1 acromion. Schydlowsky et al 2003 nævner, at degenerative strukturelle forandringer af de ossøse strukturer med osteofytdannelse omkring tuberculum majus, acromions underkant og ligamentum coracoacromiale kan opstå på grund af funktionelle forhold, som for eksempel gentagende kollision mellem rotatorcuffen og caput humeri, på grund af en svækket rotatorcuff, der ikke har kunnet holde caput humeri centreret. 2

Symptomer (primær ekstern impingement) Hovedsymptomet er smerter, som føles kraftigt på ydersiden af overarmen ned til albuen og især udløses ved abduktion eventuelt kombineret med rotation, men også typisk til stede om natten i hvile. Der er også ofte smerter inde i skulderen. Ikke traumatisk rotatorcuffruptur kan give funktionsindskrænkning. Hovedsymptomerne ved ruptur er smerter og nedsat funktion i en eller flere muskler. Ved total ruptur er der ophævet/nedsat kraft i den pågældende muskel (supraspinatus: abduktion, infraspinatus: lateralrotation, subscapularis: medialrotation, teres minor: lateralrotation med armen i vandret. Nedsat bevægelse/kraft især i abduktion kan dog skyldes smerter og ses også ved impingementsyndrom/rotatorcuffsyndrom (sst.dk 2011). Primær intern impingement Primær intern (posterior-superior glenoid) impingement skyldes afklemning af rotatorcuffens inderside mod labrum glenoidale under abduktion og lateralrotation af armen. I forbindelse med primær intern impingement ses ofte instabilitet og abnormale bevægelser af humerus. Tilstanden kan medføre skader på den artikulære del af rotatorcuffen. Dette ses ofte ved kastesport og hos svømmere. 3

Forreste instabilitet, SLAP læsion og bicepstendinit kan ses som associerede tilstande til primær intern impingement. Ved forreste instabilitet vil caput humeri have øget bevægelighed, hvilket medfører tendens til subluksation fortil. Dertil kommer en stramning af den posteriore ledkapsel. Biceps caput longum vil øge spændingen fortil for at hindre caput humeri i at glide frem. Også rotatorcuffen vil forsøge at holde caput humeri tilbage for at undgå subluksation fortil. Biceps caput longum og rotatorcuffen vil dermed blive udsat for overbelastning med bicepstendinit/tendinose og rotatorcufftendinit/tendinose til følge. Denne nedsatte funktion af stabiliserende strukturer vil medføre sekundær impingement (Schydlowsky et al 2003). Glenohumeral internal rotation deficit (GIRD) kan være medvirkende årsag til primær intern impingement. GIRD er en tilpasning af de posteriore strukturer, som fører til en kronisk overbelastning af disse strukturer ved for eksempel sport med hyppige kast. Der er ikke enighed om, hvorvidt det er posterior kapselstramning eller tidlige knogleforandringer af caput humeri, der sker først. En anden antagelse er at muskelhypertoni af lateralrotatorerne på grund af hyppig eccentrisk kraftudvikling kan medføre GIRD (Cools et al 2008). Symptomer (primær intern impingement) Smerter igennem bevægelse, mange smerter ofte lednære, følelse af stivhed, kompression tilført leddet i forbindelse med bevægelse forværrer smerterne. Ved symptomer ud i overarmen skal primær ekstern impingement mistænkes. Differential diagnoser: AC-ledsproblematik. Frossen skulder ligner i tidlig fase impingement, men der er ofte ikke udstrålende smerter Polymyalgia rheumatic. Neoplasmer inklusiv metastaser, stærke smerter uden udstråling. Artrose, atralgi og artrit. Sygdomme i nakke for eksempel degenerative eller rodtryk. Smerter udløst fra andre organsystemer typisk hjerte, lunge/bindevævet mellem lungerne, mave eller lever (sst.dk 2011). Borgergruppen Borgere med symptomer på grund af primær ekstern impingement ses ifølge Aalborg Universitetshospital relativt sjældent før 40 års alderen, idet der er tale om en degenerativ lidelse (Bonderup 2012). Impingement er overordnet et symptom, der opstår gradvist i forbindelse med repetitive småtraumer. Det ses således hyppigt hos personer med manuelt arbejde af monoton karakter. Hyppigst hvis arbejdsopgaverne medfører megen aktivitet med armene eleveret over 90. Primær ekstern impingement skal dermed overordnet betegnes som et symptom på en degenerativ skulderlidelse med varierende grader af skadede rotatorcuffsener. Yngre borgere under 50 år ses hyppigst med primær intern impingement eller sekundær impingement (Zaslow 2001). Det ses endvidere hyppigst hos kastere og svømmere. 4

Sekundær impingement Sekundær impingement er en forsnævring af det subacromiale rum uden strukturelle forandringer. Det antages, at det skyldes insufficiens af scapulas stabiliserende muskulatur (Ellenbecker 2012). Dette medfører funktionelle problemer i bevægelser over 90 elevation, idet margo medialis scapulae, angulus inferior eller begge dele prominerer under elevation af armen over 90, hvorved scapula roteres og det subakromielle rum indskrænkes (Cools 2008). Scapula følger ikke humerus bevægelser optimalt. Denne borgergruppe kan oftest behandles konservativt. Særlige forhold og regimer for borgergruppen Ifølge Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer (2011) kan genoptræningen give smerte i starten af forløbet, og der skal gives information om, at det er forventeligt. Smerterne må ikke øges fra dag til dag. Sker dette, bør modstand eller bevægeudslag reduceres/modificeres. Overordnet fremgangsmåde Gældende administrative praksis følges. Den overordnede beskrivelse er gældende for både ergo- og fysioterapeuten. For borgergruppen der er opereret for impingement, vil forløbet påbegyndes af fysioterapeuten. I tilfælde, hvor der er problematikker på aktivitets og deltagelsesniveau eller i forbindelse med skulderholdtræning, vil en ergoterapeut blive inddraget i genoptræningen. Fysioterapeuten læser bevilling, genoptræningsplan og eventuelle notater i Care igennem. Ved behov rekvireres relevante journalnotater fra behandlende sygehus. Der tilbydes som udgangspunkt individuel undersøgelse og genoptræning. Undersøgelsesfundene sammenholdes med fundene fra sygehusets undersøgelse. Fysioterapeuten udarbejder på baggrund heraf en plan for genoptræningen. I de fleste tilfælde vil det være relevant med et individuelt tilpasset træningsprogram. Øvelserne udføres dagligt og gennemgås efter behov med fysioterapeuten. Det vurderes, om genoptræningen skal suppleres med holdtræning. Ved bevægelighedsproblematikker eller smerte i vægtbærende øvelser, der besværliggør landjordstræning, kan borgeren tilbydes træning på skulderhold i bassin. Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsevne ved start og slut Spørgeskema Oxford Shoulder Score bruges som dokumentation af træningseffekten. Spørgeskemaet anvendes, når den aktive træning iværksættes. Dette er typiske 2-7 dage efter det passive regime er ophævet. Den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score (Elkjær et al 2009) er inddelt i 12 spørgsmål med hver 5 svarkategorier. Ved hvert spørgsmål kan patienten score fra 0 til 4 points. Dermed er det muligt at score mellem 0 og 48 points, hvor 48 er den besvarelse, der giver en fuldstændig rask skulder, og 0 points er den score, som giver den mest patologiske skulder. Fire spørgsmål er smerterelaterede og otte spørgsmål 5

omhandler på ADL. Borgeren vejledes i udfyldelsen af spørgeskemaet, således at der svares på alle spørgsmål. Hvis, der i spørgeskemaet er nævnt opgaver, som borgeren ikke normalt udfører, skal der svares hypotetisk altså i hvilket omfang borgeren ville kunne udføre opgaven (Dawson et al 2009). Ved afslutning af genoptræningsforløbet udfyldes skemaet på ny. Dawson et al anbefaler, at der ved 1 2 manglende svar udregnes et gennemsnit for de øvrige svar. Dette tal indsættes ved de manglende svar og resultatet udregnes. Hvis der mangler 3 eller flere svar anbefales det, at spørgeskemaet kasseres (Dawson et al 2009). Fysioterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen forud for genoptræning er, at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske intervention til den enkeltes problematik. Her vurderes borgerens helbredstilstand specielt med henblik på bevægelighed, smerter, holdning samt muskelfunktion. Samtidig observeres om der er tegn på fear avoidance. Formålet er endvidere at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevner. Det er samtidig vigtigt, at vurdere den stillede diagnose med henblik på differentialdiagnoser for bedst muligt at kunne iværksætte relevant fysioterapeutisk behandling. Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (Hingebjerg et al 1998) Indledende undersøgelse Anamnese: Hvilken genoptræning/behandling er der eventuelt givet tidligere, og hvilken effekt har den haft. Funktions og aktivitetsniveau herunder ADL-problematikker og erhvervssituation. Smerter: hvor, hvordan, intensitet og døgnrytme, smertens karakter, døgnrytme, aflastende faktorer, provokerende/mest smertefulde bevægelse. Spørg til smerter både før og efter operationen. Eventuelle symptomer fra cervikalcolumna eller tidligere nakkeproblematikker. Borgerens forventninger til genoptræningen og målet med genoptræningen. Erhvervssituation. Andre diagnoser. Funktionsundersøgelser: Observation af borgerens spontane bevægemønstre herunder af- og påklædning. Håndtryk. Lejring af skulderen i hvile. Hånd til modsatte skulder, til nakken/baghovedet, over hovedet, til lænden og til hoftekammen. Inspektion i stående stilling. Holdning (asymmetri, thoracal kyfosering, albuernes placering). Scapulas og caput humeris stilling i hvile og under bevægelser. Muskelatrofi i skulder- og nakkeområdet. 6

Delundersøgelser Ledbevægelighed - aktiv og passiv. Aktiv ROM i skulderleddet sammenlignet med rask side.. Normal bevægelighed flex og abduction 180 (scapula (60 ), extension 50 (scapula(5-10 ), add 45, udad og indadrotation 70-90. Hvilestilling 45 abduktion og 30 fleksion. Ved nedsat aktiv ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Følger bevægelighedsdeficittet et kapsulært mønster, det vil sige, mest nedsat i lateralrotation, hernæst abduktion og til sidst medialrotation. Eventuelt GIRD test. Aktiv ROM i skulderleddet sammenlignet med den raske side. Ved nedsat aktiv ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Følger bevægelighedsdeficittet et kapsulært mønster, det vil sige, mest nedsat i lateralrotation, hernæst abduktion og til sidst medialrotation. Udfør eventuelt GIRD test. Aktiv bevægelse af armene med fokus på scapulas bevægelser (upward/downward rotation anterior/posterior tilt external (lateral)/internal (medial)rotation). Den scapulohumerale rytme vurderes. Aktiv og passiv ROM i columna; fleksion, ekstension, lateralfleksion og rotation. Udelukke nakkeproblematik, hvis der er fuld smertefri bevægelighed. Øget thoracal kyfosering eller skulderprotraktion nedsætter det subacromiale område med op til 3 milimeter (Solemn-Bertoft et al). Lewis (2008) har i et mindre studier fundet at tapening af thoracalcolumna vil bidrage med informationer om en problematik i cervikalcolumna er en vedligeholdende faktor i forhold til skuldersmerter. Muskelfunktion: Grov muskeltest omkring skulderen, herunder smertesvar. 7

Palpation og vævsundersøgelse: M. pectoralis minor et major, m. deltoideus, m. trapezius superior, m. levator scapula, mm. scalenii, m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres minor et major, m. latissimus dorsi, m. coracobrachialis, m. biceps brachialis, m. triceps brachialis og lig. coracoclaviculare med særligt fokus på kontrakt væv og aktive triggerpunkter. Specifikke tests: Specifikke test er relevante i diagnosticeringen. De første tests har fokus på afklaring af dysfunktionen, hvorimod de resterende tests forsøger at afgrænse, hvilken patologi der er årsag til impingementsymptomerne. Sammenholdt med anamnesen kan det vurderes om der er tale om primær ekstern eller primær intern impingement. Dysfunktionstest: Kiblers test for scapula dysfunktion laves i 3 udgangsstillinger som klassifikation til at kategorisere scapular dysfunktion (Kibler et al 2002). Armene ned langs siden (ved glenohumeral instabilitet ses her winging af hele margo medialis downward rotation af scapula). Hænderne på hoften med tommelfingeren pegende bagud (ved impingement af primær ekstern karakter/rotatorcuffimpingement vil der oftest ses angulus inferior winging anterior tilt og downward rotation af scapula). Aktiv fleksion (ved svaghed af rotatorcuffen og ubalance i force couples vil for tidlig og øget scapulaelevation ses). Scapula Assistant Test og Scapula Retraction Test Ved ændret scapulær bevægelse eller positiv empty can test suppleres med disse test for at vurdere, om den manglende scapulastabilitet er årsagen til impingementsymptomerne (sekundær impingement). The Shoulder Modification Procedure Ved ændret positionering af caput humeri afprøves korrektion af leddet (Lewis 2008). Øget bevægeudslag eller færre smerter ved ændring af caput humeris position under bevægelse indikerer, at caput humeris position er medvirkende årsag til impingementsymptomer. Lignende fremgangsmåde benyttes ad modum Mulligan. Test for impingement: Minimum 3 ud af 5 positive tests er indikation for subacromial impingementsyndrom (Michener et al 2009, Cool et al 2008). Hawkins test (impingement) Der foretages en passiv fleksion til 90 i skulder- og albueled samt medialrotation i skulderleddet. Et smertesvar indikerer impingement af de strukturer, der ligger imellem humerus og acromion og/eller et eventuelt fortykket akromioclavikulærled. Ved testen surfes armen passivt i forskellige grader af adduktion. Neers test (impingement) Armen flekteres maximalt passivt. Scapula fikseres for at undgå rotation. Denne test bør undgås, såfremt Hawkins test er positiv. 8

Empty can/full can test (impingement) Skulderleddet abduceres aktivt til 90 i scapulas plan. Herefter udføres medialrotation (tommelfingeren peger nedad). Fysioterapeuten lægger pres på armen ned mod gulvet, og det gælder for patienten om at holde imod, så armen ikke bevæges. Ved Full can test udføres i stedet lateralrotation i skulderleddet (tommelfingeren i stedet peger opad). Painful arc (smertebue) Beskriver smerter i et område af bevægebanen ved aktiv elevation. Ved positiv test vil patienten rapportere om smerter i et område af bevægebanen, almindeligvis mellem 70 0 og 150 0 elevation, med smertefri elevation både under og over smertebuen. Lateralrotation med modstand Positiv ved smertesvar. Vær opmærksom på wingning af scapula (Flip sign). Yderligere impingementstest Internal rotation resistance strength test: Tester styrkeforholdet mellem lateralrotation og medialrotation med armen eleveret 90 i scapulas plan. Ved medialrotation skubbes caput humeri frem mod labrum og sætter pres på bicepssenen. Ved nedsat kraft i medialrotation i forhold til lateralrotation kan der være tale om intraartikulære skader i leddet. Lateralrotationen vil oftest være svagest i de tilfælde, hvor der er tale om ekstern impingement ( Zaslow 2001). Apprehension position for undersurface/posterior impingement: Passiv lateralrotation og abduktion til 90, hvormed m. supra og infraspinatus roterer posteriort, og underfladen af senerne glider under den posteriore/superiore glenohumerale ledlæbe. Smerte fortil i leddet indikerer subacromiel impingement. Smerte bagtil i leddet indikerer posteriorsuperior impingement (Cools 2008). Instabilitet Apprehension: Passiv maksimal lateralrotation i abduceret stilling. Smerte fortil i leddet indikerer subacromiel impingement. Smerte bagtil i leddet indikerer posteriorsuperior impingement. Speer 1993 har fundet, at smertesvar alene ikke er indikation for instabilitet, men der bør derimod ses på apprehension. Med relocation test udføres der manuelt i samme udgangsstilling et posteriort glide af glenohumeralleddet. Ved sekundær impingement vil smerten/relocation mindskes. Ved primær impingement vil testsvaret ikke ændres af et posteriort glide af leddet (Cools 2008). Load and shift: Benyttes til at vurdere løshed i glenohumeralleddet. Sulcus sign: Caudal traktion af armen. Tester for inferior løshed (Cools 2008). Positivt fund kan indikere multidirektionel instabilitet (Zaslow 2001). 9

Biceps patologi og SLAP læsion (Cools 2008) O Brien: Pres nedad på 90 flekteret og 10 adduceret skulder. Testen er positiv for SLAP læsion, hvis smerten mindskes på lateralroteret skulder frem for medialroteret. Speeds test: Pres nedad på 90 flekteret skulder og supineret arm. Positivt smertesvar i bicepsregionen indikerer biceps og/eller labrumpatologi. Biceps load test: Modstand mod albuefleksion med skulderen abduceret 120 og albuen flekteret 90. Positiv hvis smerte ved albuefleksion mod modstand. GIRD: Vurdering af den glenohumerale medialrotation sammenlignet med modsatte side. Ergoterapeutisk undersøgelse En kort ergoterapeutisk undersøgelse vil oftest indgå som en del af et skulderholdtræningsforløb, eller hvor der ikke er opnået den ønskede effekt med fysioterapeutisk genoptræning. En mere uddybende ergoterapeutisk undersøgelse og efterfølgende intervention er relevant i tilfælde, hvor der er komplekse problematikker på aktivitets- og deltagelsesniveau eller tegn på fear avoidance. Formålet med undersøgelsen er at vurdere smertehåndtering, fear avoidance, afpasningen af aktivitetsniveau (blandt andet pausers betydning, variation i aktiviteten), vejledning i lejring i siddende og liggende stilling, praktisk afprøvning af holdningskorrektion og skulderpositionering i daglige aktiviteter. Indledende undersøgelse og delundersøgelser Anamnese. Undersøgelse af aktuelle funktionsniveau ud fra Funktionsprøven for OE/UE. Interview om borgernes aktivitetsproblematikker ud fra COPM. Observation af udførelse af daglige aktiviteter. Mål for den ergo og fysioterapeutiske genoptræning Der konkluderes på undersøgelsen. Med baggrund heri vurderes behovet for interventionen og dennes tilrettelæggelse. Konklusionen på undersøgelserne dokumenteres i Care som startstatus. Der konkluderes løbende på undersøgelserne med fokus på borgerens funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Målene for genoptræningen sættes ud fra Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål for genoptræningen og det tidligere funktionsniveau. ICF. 10

Væsentlige mål i forhold til borgere med impingementproblematik er: At borgeren opnår en målbar reduktion i smerterne (VAS scala nat og dag). At borgeren opnår en markant forbedring i Oxford Shoulder Score. At borgeren har 3 ud af 5 positive test for subacromial impingement (Hawkins, Neers, Empty can, painfull arc og lateralrotation med modstand)(micheener et al 2009). At borgeren er vejledt omkring skulderens funktion og videre træning og aktivitet i forhold til den aktuelle skulderproblematik således, at tidligere aktivitetsniveau kan genoptages. Fysioterapeutisk intervention Formålet med den fysioterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst mulig krops, aktivitets og deltagelsesniveau som før den aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Samtidig skal borgeren være vejledt i forhold til skulderens funktion, således at der trænes forbyggende i forhold til fremtidige skulderskader. Information Informationen har til formål at give borgeren viden om og forståelse for baggrunden for genoptræningen, samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Fysioterapeuten informerer borgeren om: Formålet med genoptræningen. Forløb og indholdet i genoptræningen. Forventeligt niveau efter genoptræning. Øvelsesterapi Ekstern impingement Sundhedsstyrelsen beskriver i de faglige visitationsretningslinjer, at træningen, til ikke akutte tilstande af impingementsyndrom/rotatorcuffsyndrom, skal bestå af superviseret og individualiseret træning, kombineret med egne øvelser, eller skriftlig vejledning om træning. Træning er vist at have effekt på smerte og funktion af skulderen. Træningen kan give smerte i starten af forløbet, og der skal gives information om, at det er forventeligt. Smerterne må ikke øges fra dag til dag. Sker dette, bør modstand eller bevægeudslag reduceres/modificeres, indtil træningsintensiten igen kan øges. Der skal trænes flere gange ugentligt i 3-6 måneder med egne øvelser tilpasset funktionsniveauet. Der skal være neutral stilling af overkrop og scapula i alle tre planer under træning. Træningen skal indeholde følgende elementer, ofte i tidsmæssig rækkefølge: Vævsudspænding, holdningskorrektion og let aktiv bevægelighed eventuelt med manuel behandling og ledmobilisering og/eller udspænding. Eventuel selvmobilisering. Muskelkontrol af scapula, og overkrops ekstension eventuelt med manuel ledmobilisering af nedre cervikal og øvre thoracalcolumna og med instruktion i egne øvelser af disse. Stabiliserende og styrkende øvelser for glenohumeralleddet; hvilket omhandler træning af rotatorcuffmuskulaturen med gradvist stigende bevægeudslag. Desuden stigende krav til udholdenhed og styrke af såvel skulder som truncusmuskulatur. 11

Øvelsesterapi vil i Træningsenheden, kan variere afhængigt af undersøgelsesfund, udtrætning og smertesvar. Når borgeren kan mærke reduktion af smerterne, progredieres træningen i forhold til antal gentagelser og belastningsniveau. Træningen vil foregå som hjemmetræning, der løbende justeres af fysioterapeuten. Der kan samtidig med fordel anvendes træning i Træningsenhedens redskaber, hvor passiv og ledet aktiv bevægelighedstræning kan foregå i for eksempel Redcord eller MTT udstyr. Træningen kan suppleres med bassintræning i de tilfælde, hvor træning på landjorden ikke kan udføres optimalt grundet smerter eller i tilfælde, hvor der er udtalt bevægelighedsproblematik. Skulderholdtræning bruges i tilfælde, hvor borgeren har svært ved at motivere sig til træning på egen hånd, træner for meget eller for hårdt på egen hånd eller udfører øvelser med dårlig kvalitet. Skulderholdtræning foregår efter individuelt tilrettelagt program indenfor faste rammer. Ergo- og fysioterapeuten vil være til stede under træningen. Manuel behandling Manuel behandling har til formål at medvirke til normaliseringen af de glenohumerale bevægelser samt den scapulohumerale rytme. Fysioterapeuten udspænder kontrakt muskulatur og øger mobiliteten af rotatorcuffmuskulatur. Den manuelle behandling vil også kunne indeholde glenohumeral ledmobilisering for eksempel traktionsbehandling, caudalt og posteriort glide samt scapula og thorax mobilisering. Behandlingen kan være som beskrevet ad modum Mulligan (Mobilisation With Movement) eller som beskrevet af Lewis 2008 som The shoulder symptom modification procedure. Passiv ledmobilisering: behandling til at øge ledbevægeligheden ved at positionere leddet og påføre oscilatoriske bevægelser i forskellige mulige bevægeudslag. Ændring af doseringen kan være varighed, intensitet eller positioneringen af leddet under mobiliseringen (Maitland 1991). Evidens for fysioterapeutisk intervention: Fokus på lateralrotationstræning frem for medialrotationstræning (Ellenbecker et al 2010). Eksentrisk senetræning, progredierende i repetitioner over 12 uger (Holmgren 2012). Smertefuld eksentrisk træning i trissesystem (3x 15) 2x dagligt i minimum 12 uger ved patienter med supraspinatustendiopati (Søndergaard 2009). Begrænset evidens for ultralyd til sener, der er kalcificeret (Koel 2007, Ainsworth 2007). Chen et al 2009 samt Yiasemides 2011 fandt ingen signifikant forskel i resultatet efter smertefri træning (max. 10 sessioner over 8 uger) samt information om at undgå smertefulde bevægelser sammenlignet med samme træningsmængde kombineret med ledmobilisering. Bang og Deyle 2000 finder i at studie god effekt på smerter, funktion og muskelstyrke af passiv ledmobilisering af skulderled og øvre columna 2 x ugentligt i 3 uger sammenlignet med kontrolgruppen, der lavede bevægeligheds og styrkeøvelser. Begge grupper havde dog effekt af interventionen. Dickens et al 2005 finder også god effekt af ledmobilisering sammen med anden intervention. Bergman et al 2004 finder effekt på skuldersmerter og dysfunktion ved manipulation af columna. 12

McClathie et al 2009 fandt signifikant fald i skuldersmerter med smertebue ved asymptomatisk nakke efter mobilisering af C5, C6 og C7. Ingen ændring i muskelstyrke. Flere studier finder lignende positive resultater med mobilisering af cervical/thoracal columna eller costae ved personer med skuldersmerter og symptomer fra de mobiliserede områder. Både i kombination med glenohumeral mobilisering eller alene (Chen review). Johansson et al 2005 finder i et RCT-studie effekt af akupunktur kombineret med træning samt ultralydsbehandling kombineret med træning. Den bedste effekt finder de ved akupunktur og træning. Chen konkluderer i sit omfattende litteraturstudie følgende: Der er modstridende evidens for brugen af manuelterapi til at mindske smerter og øge funktionsniveau på kort sigt. Der er moderat evidens for, at manuel terapi er mere effektivt til at øge ROM sammenlignet med andre interventioner. Kombinationen af bløddels- og ledmobiliseringsteknikker og øvelsesterapi er mere effektiv end et øvelsesprogram alene. Modstridende evidens for manuelterapi i behandlingen af uspecifikke skuldersmerter på kort sigt sammenlignet med andre interventioner. Massage og Mobilisation With Movement er brugbart ved muskoskeletale problematikker i skulderen på kort sigt sammenlignet med ingen behandling. Intern impingement Ann Cools anbefaler at styrke rotatorcuffmusklerne, stabilitetstræning i closed chain og undgå udspænding af rotatorcuffmuskulatur. Hun konkluderer på baggrund af forskning fra Wilk et al 2012 samt Wisse et al, at der i genoptræningen anbefales øvelser i closed chain med hænder eller underarm på skråbræt og træning af balance for ben og krop samtidigt. Eventuelt med kontralaterale ben på ustabilt underlag. Hun anbefaler samtidig øvelser med kombination af push up og retraktion. Ergoterapeutisk intervention Formålet med den ergoterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst mulig aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Den ergoterapeutiske intervention kan foregå i eget hjem, hvis det vurderes at medvirke positivt til borgerens forståelse af information og praktisk afprøvning. Oftest vil den ergoterapeutiske intervention være en del af et skulderholdtræningsforløb på ét af Aalborg Kommune, Træningsenhedens centre. Indhold På baggrund af undersøgelser og analyse vurderes hvilke af følgende interventioner, der er behov for i forhold til den enkelte borger, herunder vejledning samt træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Vejledning Vejledning med baggrund i den enkelte borgers konkrete situation med det formål at give information om de daglige aktiviteters betydning for optræning, herunder: Bevidstgøre og normalisere bevægemønstre i aktiviteter ud fra en tilpasset pædagogisk tilgang. 13

Opmærksomhed på uhensigtsmæssig kompensation og manglende inddragelse af afficerede kropsdel. Smerter og pausers betydning. Hvilestillinger og lejring. Træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker Bevidstgøre og forankre hensigtsmæssige bevægemønstre i daglige aktiviteter, således at den fysioterapeutiske træning implementeres. Hensigtsmæssige kompensationsteknikker. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse. Information om og afprøvning af hensigtsmæssige arbejdsstillinger/teknikker. Relevant tværfagligt samarbejde Der samarbejdes med borgeren og eventuelt dennes pårørende. Fysioterapeuter og læger på sygehuset inddrages efter behov. I tilfælde uden de forventede fremskridt henvises til undersøgelse/kontrol på sygehuset. Ifølge Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer fra 2011 er kriterierne for operation på grund af impingementsymptomer, smerter og funktionsnedsættelse i skulderen, som ikke responderer på 3 6 måneders ikke-kirurgisk behandling. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen, afsluttes genoptræningsforløbet. I de tilfælde, hvor skaden er mere kompleks, og hvor der er tale om meget langstrakte forløb, kan borgeren afsluttes med instrukser, der danner udgangspunkt for, at borgeren, over tid, selv kan nå målet. Oxford Shoulder Score udfyldes på ny. Der udarbejdes en slutstatus som dokumenteres i Care. Ved behov fastlægges en fortsat plan med henblik på at fastholde eller videreudvikle borgerens opnåede niveau. 14

Kildehenvisning Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL; the relationship of acromial architecture to rotator cuff disease, clin sports Med 10: 823, 1991 Brukner P, Khan K; Clinical sports medicine. Revised 2. edition ed. Sydney: McGraw-Hill; 2007 Bonderup, HK; Impingement syndrome. Retningslinjer Aalborg sygehus. 2012.www.pri.dk? Chen, Judy; Effectiveness of passive joint mobilization for shoulder dysfunction: a rewiew of the literature. Physiotherapy Dapartment, The Prince of wales hospital, Sydney, Austria Chen JF, Ginn KA, Herbert RD 2009; Passive mobilization of the shoulder region joint plus advice and xercise does not reduce pain more than advice and exercise alone; a randomices trial. Aust J physiotherapy Cool, AM, Cambier, D, Witvrouw, E.E; Screening the athletes shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br. J. Sports Med. 2008; 42; 628-635 Dawson J, Rogers K, Fitzpatrick R, Carr A. The Oxford shoulder score revisited. Arch.Orthop.Trauma.Surg. 2009 Jan;129(1):119-123. Ellenbecker Todd S.; Etiology and evaluation of Rotator Cuff Pathologic conditions and Rehabilitation I Donatelli, Robert A; Physical therapy of the shoulder. 5 th ed 2012 Elkjær P, Busch HE og Fryd N; Et Validitets- og Reliabilitetsstudie af den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score - sammenhængen mellem dansk Oxford Shoulder Score og Constant Shoulder Score. University college Lillebælt 2009 Hingebjerg, Pia, Pallesen, Hanne, Riis Bodil; Den fysioterapeutiske undersøgelser. Holstebro skolen. På www.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/documents/den%20fysioterapeutiske%20unders%c3%b8gelse. pdf Johansson, Kajsa M, Adolfsen, Lars E, Foldevi, Mats OM; Effects of Acupuncture Versus Ultrasound in Patients With Impingement Syndrome: Randomized Clinical Trial. Physical Therapy June 2005 vol. 85 no. 6 490-501 Kibler WB, Uhl TL, Maddux JWQ et al; Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliabiliy study, J Shoulder Elbow surg 11:550-556, 2002 Kibler WB; Clin Sports Med 22 (2003) 837 847Rehabilitation of rotator cuff tendinopathy 15

Kristensen, birgit Juul et al;, Impingementsyndrom/rotator cuff syndrom og traumatisk rotatocuff- rupturdel 2: faglige visitationsretningslinjer. Sundhedsstyrelsen 2011 Koel, Gerard; letter to the editor. Rheumatology 2007; 1 Lexington Clinic Sports Medicine Center, 700 Bob-O-Link Drive, Lexington, KY 40504, USA Løvschall C, Witt F, Svendsen SW, Hartvigsen J, Johannsen HV, Beck SS, Kjølby MJ; medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Lewis JS; Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome; is it time for a new method of assesment? MAITLAND gd (1991)Peripheral Mobilisation McClatchie L, Laprede J, martin S, jaglal SB, Richardson d, Agur A 2009; Mobilisation of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man ther 14:369-74 Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC og Murphy KP; Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2009, 90(11):1898-1903 Neer CS: impingement lesions, clin Orthop Relat Res 173: 70 1983 Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation[2009, 90(11):1898-1903] Sundhedsstyrelsen, Sygehusbehandling og Beredskab Impingementsyndrom/rotatorcuffsyndrom og traumatisk rotatorcuffruptur Del 2: Faglige visitationsretningslinjer København: Sundhedsstyrelsen, Sygehusbehandling og Beredskab; 2011 Schydlowsky, Pierre og Gam, Arne Nyholm; Rotatorcuffsyndromer. Dansk sportsmedicin Nr. 2. 7 årg., maj 2003 Speer KP, Hannafin JA, Altchek DW, Warren RF. An evaluation ofthe shoulder relocation test. Am J Sports Med 1994;22:177-83. Søndergaard, Camilla; Falster, Anne Agir; Andersen, Bente; Falster, Otto; Langbjerg, Henning; Smertefuld ekscentrisk træning kan forbedre funktionen hos patienter med kronisk tendinopati i supraspinatus-senen. Todd S Ellenbecker og Ann Cools ; Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med2010;44:319-327 doi:10.1136/bjsm.2009.058875 16

Yiasemides R, Halaki M, cathes I, gin K (2011). Does passive mobilization of shoulder region joints provide additional benefit or advice and exercise alone for people who have shoulder pain and minimal movement restriction. A randomized controlled trial. Phy ther, 91 (2): 1-11 Zaslav, Kenneth R Og Va, Richmond; Internal rotation resistance strength test: A new diagnostic test to differentiate intra-articular pathology from outlet (Neer) impingement syndrome in the shoulder. J Shoulder Elbow surg jan/feb 2001 17