Tværsektoriel samarbejdsmodel med henblik på et for barnet/den unge sammenhængende forløb Samarbejdsmodel Januar 2008
Indholdsfortegnelse Baggrund og indledning...1 Baggrund...1 Hvorfor en samarbejdsmodel?...1 Præsentation af samarbejdsmodel...2 Samarbejdsmodellens struktur...2 1. Visitation...4 2. Undersøgelse...4 3. Iværksættelse/Afslutning...5 Bilag 1...6 Henvisningskriterier til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus...6 Bilag 2...7 Henvisning til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus...7 Januar 2008
Baggrund og indledning Baggrund Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus (DBUH) ved Odense Universitetshospital har i perioden 2005-2008 indgået et projektsamarbejde med Odense, Nyborg og Middelfart Kommuner. Formålet med projektet er at sikre en mere sammenhængende og effektiv indsats over for psykisk syge børn og unge og deres familier. Projektet er støttet af Socialministeriet. Et væsentligt element i opfyldelsen af projektets formål har været at udvikle Samarbejdsmodellen ved at definere og dokumentere de samarbejdsrelationer, der skal kendetegne det fremtidige samarbejde mellem DBUH (sekundær sektor) og de fynske kommuner (primær sektor) vedrørende psykisk syge børn og unge og deres familier. Samarbejdsmodellen præsenteres i dette notat. Hvorfor en samarbejdsmodel? I projektet er der indledningsvist gennemført en analyse af det eksisterende samarbejde mellem DBUH og projektkommunerne. Analysen havde til formål at kortlægge samarbejdets status samt give inspiration til udvikling af den nye samarbejdsmodel. Analysen konkluderede, at der var flere uhensigtsmæssigheder i det eksisterende samarbejde. Nogle uhensigtsmæssigheder var kulturelt betinget og andre betinget af organisatoriske barrierer. Omdrejningspunktet for Samarbejdsmodellen er at fjerne eller som minimum begrænse de organisatoriske barrierer ved at redefinere uhensigtsmæssige arbejdsgange, der går på tværs af kommunerne og DBUH. Endvidere skal Samarbejdsmodellen ses som grundlag for den fælles forståelsesramme, der skal kendetegne det fremtidige samarbejde mellem DBUH og de fynske kommuner og bidrage til at nedbryde kulturelle uhensigtsmæssigheder. Januar 2008 Side 1 af 8
Præsentation af samarbejdsmodel Formålsbeskrivelsen er forsøgt konkretiseret ved formulering af nedenstående mål for Samarbejdsmodellen. Målene er foranlediget af resultaterne fra den gennemførte analyse samt baseret på faglig viden og erfaringer fra tidligere samarbejder. Samarbejdsmodellen skal: Sikre, at de "rigtige" henvises til DBUH, det vil sige, de patienter der er defineret som DBUH's målgruppe. Sikre den faglige kvalitet i henvisningen. Sikre, at de kommunale myndigheder inddrages i relevante sager på rette tid. Sikre, at patienternes ventetid er ventetid rettet mod en indsats. Der må således ikke kunne forekomme ventetid, hvor patienten ikke ved, hvad han/hun venter på. Sikre den faglige kvalitet i overgangen fra DBUH til den ansvarlige kommune efter endt udredning og/eller behandling på DBUH. Samarbejdsmodellens struktur Samarbejdsmodellen tager udgangspunkt i de samarbejdsforhold, der typisk er knyttet til et sagsforløb. Da det er et "typisk sagsforløb", der er illustreret og beskrevet, vil der være flere undtagelser til Samarbejdsmodellen. Eksempelvis vil meget korte sagsforløb afvige fra Samarbejdsmodellen. Den overordnede struktur i Samarbejdsmodellen kan opdeles i tre faser: 1. Visitation 2. Undersøgelse 3. Iværksættelse/afslutning De tre overordnede faser kan uddybes ved en illustration af et typisk sagsforløb for psykisk syge børn og unge, som det fremgår af figur 1. Januar 2008 Side 2 af 8
Figur 1. Sammenhængende forløb for børn og unge der er i kontakt med DBUH Visitation Undersøgelse Iværksættelse/Afslutning Vurdering i kommunen Vurdering af praktiserende læger og øvrige Henvisning til DBUH DBUH Visitation på DBUH pba. samtale(r) Samarbejds -møde med kommunal deltagelse Udredning/ behandling på DBUH Udskrivningskonference med anbefaling fra DBUH Afslutning Iværksættelse Afsluttes med anbefaling Henvendelse til kommunen Samarbejdsmøder efter behov Samarbejdsmøder efter behov Kommunerne Efter behov gennemføres den lovpligtige undersøgelse og/eller en pædagogisk psykologisk vurdering af den kommunale, sociale myndighed Afgørelse Ingen iværksættelse Iværksættelse Opfølgning Januar 2008 Side 3 af 8
Med udgangspunkt i figur 1 beskrives de tre overordnede faser i samarbejdsmodellen: 1. Visitation Det er kun børn og unge, der opfylder DBUH's henvisningskriterier, der kan henvises til DBUH (se bilag 1), og det er læger, speciallæger og psykologer, der har henvisningsret. Læger og speciallæger kan henvise elektronisk til DBUH via de elektroniske patientsystemer. Psykologer kan anvende standardskemaet (se bilag 2) til henvisninger, hvis dette foretrækkes frem for eksisterende praksis. Vigtigt for alle henvisninger er, at de indeholder navn og kontaktoplysninger på forældremyndighedsindehaver, og at allerede forelæggende undersøgelsesresultater sendes med henvisningen. DBUH sender kvitteringsbrev for modtagelse af henvisningen til afsender. Alle skriftlige henvisninger vurderes og visiteres på DBUH inden der gennemføres en eller flere visitationssamtaler mellem familien og DBUH. Er visitationens udfald, at et barn/en ung indskrives til udredning på DBUH, er et væsentligt indledende element, at barnets/den unges netværk kortlægges med henblik på inddragelse af relevante ressourcepersoner i det efterfølgende forløb, herunder til deltagelse i et samarbejdsmøde vedrørende barnet/den unge, som er den indledende aktivitet i undersøgelsesfasen. Ved behov indhenter DBUH tilladelse hos den unge og/eller forældrene til at informere hjemkommunen om barnets/den unges indskrivning og informerer efterfølgende den kommunale myndighed. Information og invitationen til samarbejdsmødet fremsendes med minimum 3 ugers varsel. Er udfaldet, at barnet/den unge afsluttes fra DBUH allerede på baggrund af visitationsmødet, søges dette gjort umiddelbart i forbindelse med mødet (hvis muligt) ellers ved personlig henvendelse efter mødet og pr. brev. Af brevet fremgår resumé af forløbet, diagnose og handleforslag. DBUH sender kopi til henviser og indhenter tilladelse hos den unge og/eller forældrene til at sende kopi af brevet til den kommunale myndighed (hvis denne ikke er henviser). 2. Undersøgelse Undersøgelsesfasen indledes med et samarbejdsmøde. Det er på dette møde, at samarbejdet mellem DBUH, den kommunale myndighed, forældrene og eventuelt barnet/den unge og dennes netværk planlægges. Det forventes, at mødedeltagerne foruden DBUH og den kommunale myndighed vil være barnets/den unges forældre og eventuelt barnet/den unge selv samt repræsentanter fra barnets/den unges netværk. Det vil afhænge af den konkrete sag og familiens ønsker samt være en faglig vurdering af DBUH, hvilke mødedeltagere der er relevante for samarbejdsmødet. På mødet præsenterer DBUH indledningsvist de informationer, der er indhentet og søger dem suppleret med mødedeltagernes oplysninger. På det grundlag aftales om DBUH skal indlede et udredningsforløb eller om sagen skal afsluttes fra DBUH. Januar 2008 Side 4 af 8
DBUH udarbejder referat fra mødet, der distribueres til mødets deltagere. Af referatet fremgår eventuelle indgåede samarbejds- og mødeaftaler. 3. Iværksættelse/Afslutning Iværksættelse af længerevarende tiltag eller afslutning af et forløb på DBUH sker, når udredning og/eller behandling er tilendebragt. Iværksættelse eller afslutning sker formelt på en udskrivningskonference, der indkaldes af DBUH. På mødet deltager DBUH, den kommunale myndighed og barnet/den unge samt dennes familie. Det er DBUH's og familiens vurdering, om det også er relevant at invitere repræsentanter fra barnets/den unges netværk eller andre interessenter i forhold til barnets/den unges situation. Udskrivningskonferencens formål er at evaluere forløbet på DBUH, drøfte udredningens og/eller behandlingens resultater og bidrage til, at der efterfølgende kan træffes beslutninger om den videre indsats for barnet/den unge samt eventuelt dennes familie. Roller og ansvar På udskrivningskonferencen er det DBUH s ansvar at fremlægge udredningens resultater (diagnose), prognose samt fremsætte forslag om eventuelt videre behandling. Forslag til behandling skal gives generelt uden henvisning til konkrete tilbud/foranstaltninger. Det er til enhver tid den kommunale myndigheds afgørelse, hvilket kommunalt tilbud/hvilken foranstaltning der skal tilbydes barnet/den unge og familien i den konkrete sag. På udskrivningskonferencen kan der træffes afgørelse om iværksættelse af tiltag knyttet til DBUH, eller at forløbet i relation til DBUH afsluttes. Generelt forventes det ikke, at der træffes afgørelse om iværksættelse af tilbud/foranstaltning i kommunalt regi på udskrivningskonferencen. Den kommunale myndighed bør senest efter første samarbejdsmøde indlede den lovpligtige undersøgelse af barnet/den unge og familien, hvis det kan forudses, at der er behov for en sådan. Udskrivningskonferencens konklusioner beskrives af DBUH i et udskrivningsbrev. Udskrivningsbrevet sendes til barnet/den unge og til henviser, hvis henviser ikke er en repræsentant fra den kommunale myndighed. Har DBUH tilladelse fra den unge og/eller forældrene, sendes udskrivningsbrevet også til den kommunale myndighed. Januar 2008 Side 5 af 8
Bilag 1 Henvisningskriterier til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus Børn og unge, der bør henvises: Mistanke om eller påvist autisme Mistanke om eller påvist psykose Mistanke om eller påvist affektiv lidelse (depressiv eller manisk tilstand) Mistanke om svære følelsesmæssige forstyrrelser med udtalte tvangshandlinger og/eller tvangstanker eller angst Spiseforstyrrelser Personlighedsforstyrrelser med betydeligt funktionstab Selvmordsforsøg eller alvorlige selvmordstrusler Når psykofarmakologisk behandling skønnes nødvendig Børn med alvorlig relationsforstyrrelse med kontaktvanskeligheder Børn af psykisk syge forældre, hvor børnene udviser psykiske symptomer Alvorlig forstyrrelse af opmærksomhed og adfærd, hvor der ønskes vurdering af mulig medicinsk behandling Januar 2008 Side 6 af 8
Bilag 2 Henvisning til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus Dato: Hvem henviser? Speciallæge Læge Psykolog Hvorfra henvises? Kommunal myndighed Privat praksis Sygehus (anfør afdeling: ) Navn på kommune/privat praksis/sygehus: Navn og direkte telefonnummer på henviser: Navn, direkte telefonnummer og eventuelt mailadresse på kontaktperson (hvis samme som henviser, anføres kun mailadresse): Navn: Direkte telefonnummer: Navn: Direkte telefonnummer: Mailadresse: Hvem henvises? Navn: Cpr-nr. Adresse: Telefonnummer: Forældremyndighedsindehaver for den henviste Navn: Cpr-nr: Adresse: Telefonnummer: Hvem har forældremyndighed? Far Mor Begge Andre Henvisningsårsag? Der henvises til DBUH's henvisningskriterier, der fremgår af Samarbejdsmodellens bilag 1. Januar 2008 Side 7 af 8
Foreløbige undersøgelsesresultater, der danner baggrund for henvisningen, vedlægges henvisningsskemaet som bilag. Henvisninger, der ikke er underbygget med resultater fra undersøgelser gennemført af henviser, afvises som hovedregel. Kort beskrivelse af barnets/den unges og forældrenes holdning til henvisningen: Den henvistes underskrift, hvis denne er fyldt 15 år, ellers underskrift fra forældremyndighedsindehaver: Dato: Underskrift: Henvisers underskrift: Dato: Underskrift: Dato: Underskrift: Henvisningen sendes pr. post til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C eller pr. e-mail til ouh.dbuh@ouh.fyns-amt.dk. Januar 2008 Side 8 af 8