Udviklingsaftale Vedligeholdende træning og aktivitet VTA Indhold Faktaboks om aftaleenheden...2 Aftale...6 Aftalens periode:... Aftalens grundlag:... Centrale politikker, der indgår som grundlag:... Det økonomiske grundlag:... Mål:... Tværgående mål:.. 8 Lokale mål VTA 17
Faktaboks om aftaleenheden Ledelse Adresser Omsorg-/Sundhedschef: Ingelise Juhl Leder: Jette Skriver Personalebemandede centre, hvor der også er åben center aktiviteter: Træning og aktivitet Ringparken Nordre Ringvej 9K 8550 Ryomgård Træning og aktivitet Rosengården Tingvej 22 8543 Hornslet Træning og aktivitet Bakkegården Nørreport 18 8400 Ebeltoft Træning og aktivitet Kernehuset Øster Allé 33 8400 Ebeltoft Træning og aktivitet Lyngparken Lyngevej 3 8420 Knebel Centre, hvor der udelukkende er åben center aktiviteter ledet af frivillige: Seniorhuset Århusvej 35 Tirstrup 8400 Ebeltoft A-huset Hovedgaden 69 F 8410 Rønde Lindegården Skolevej 19 8544 Mørke Vikingegården i Kolind Bugtrupvej 16 8560 Kolind Huset i Pindstrup Storegade 6 Pindstrup 8550 Ryomgaard Lovgrundlag Kerneopgaver / Nøgletal/ kritiske faktorer Servicelovens 86 stk. 1 genoptræning efter funktionsfald Servicelovens 86, stk. 2 - vedligeholdende træning Servicelovens 79 generelle tilbud med aktiverende og forebyggende sigte Sundhedslovens 119 stk. 1 - skabelse af rammer for sund levevis Sundhedslovens 119 stk. 2 - etablering af forebyggende og sundhedsfremmende tilbud Sundhedslovens 140 genoptræning efter hospitalsindlæggelse, især til plejehjemsbeboere Beskrivelse af organisationsenheden. Den overordnede kerneopgave for Sundhed og Omsorg sætter rammen: Kerneopgaven er sammen med borgeren at skabe lige muligheder for et godt og aktivt liv, et liv, hvor velfærd og sundhed fremmes og sygdom forebygges eller behandles med tværfaglighed og høj kvalitet. Vedligeholdende træning og aktivitet - SEL 86 Den primære målgruppe er borgere med behov for tilbud om målrettet vedligeholdende træning og genoptræning efter Servicelovens 86. Tilbud gives for at forhindre funktionstab og for at fastholde og/eller forbedre funktionsniveau og mestringsevne. Der arbejdes med at vedligeholde og forbedre fysiske, psykiske og sociale funktionsnedsættelser. Formålet er desuden at bevare borgernes selvstændige livsførelse, livskvalitet og deltagelse i samfundet. Vores overordnede mål er at skabe levende og inspirerende miljøer på de lokale aktivitetscentre. Vi tilbyder målrettede trænings og aktivitetstilbud i sociale sammenhænge, som positivt kan påvirke menneskers kompetencer. Langt størstedelen af træningen ca. 90 % foregår på hold indenfor følgende kategorier: fysisk træning ex. gymnastik aktivitetstræning ex. kreativitet, sociale relationer, ADL el.lign. funktionstræning kognitiv træning råd - og vejledning Der udfærdiges i samarbejde mellem borger (og eventuelt pårørende) og fagperson en aftale for træningsforløbet med angivelse af skriftlige mål. Undervejs i træningsforløbet kan relevant personale eksempelvis det personale, som yder personlig og praktisk bistand i hjemmet, kontaktes med henblik på at overføre indøvede rutiner og færdigheder. Der er løbende opfølgning vedr. udnyttelsen af pladserne på det vedligeholdende træning og aktivitetsområde bl.a. igennem fremmøde statistik. Der er samlet en kapacitet til ca. 600 aktive borgere/ på de ca. 850 pladser idet ca. 400 af borgerne får 1 ugentlig tilbud og ca. 200 får 2 2
ugentlige tilbud. Der har i årene 2009-2016 været en støt stigende tilgang af opgaver til VTA - det vedligeholdende trænings og aktivitetsområde via 86, dvs. fra ca, 290 405 nye henvisninger pr. år. Dette repræsenterer en stigning over disse 8 år på knap 40 % og alene fra 2015 2016 en stigning på 12,5 % Der arbejdes i VTA i stor udstrækning med udslusning til andre tilbud i klubber og foreninger, til selvtræning eller til tilbud i åben center regi. Dog er de borgere, der henvises fra visitationen til VTA karakteriseret ved at have problemer med funktionsnedsættelser på enten det fysiske, det psykiske eller nok så væsentlig - det sociale område. Ensomhedsproblematikker er et centralt og væsentligt interventionsområde i VTA. Her er det i sagens natur meget vigtigt at knytte an til andre tilbud ved evt. afslutning. Men i praksis kan en hel del af borgerne - op til 40 % ikke afsluttes, men er henvist til vedvarende støtte - evt. afbrudt af kortere eller længere pauser på VTA. De henviste er nemlig for ca. 75% vedkommende svage ældre borgere med moderate til massive funktionsbegrænsninger. Det er også vigtigt at fokusere på, at der i mange sammenhænge vil ske en kraftig opgave - og dermed økonomisk ressourceglidning vedr. disse svage ældre, hvor hovedparten er over 80 år og for manges vedkommende aleneboende. (jf. statistik bor 72 % af + 80 årige alene) Holdes deres sociale og fysiske ressourcer ikke ved lige, vil man påvirke tyngden i hjemmeplejen, til lægebesøg og måske allervigtigst i forhold til de ældres egen livskvalitet. Forebyggelse og Sundhedsfremme på VTA SUL 119 Også for folk over 65 år gælder de vilkår, som gælder for resten af befolkningen, nemlig at det er den individuelle livsstil og sundhedsadfærd, der sammen med livsvilkår har den afgørende betydning for trivsel. Vi arbejder med levevilkår og med mulighed for positive arbejdsvilkår /udfoldelsesmuligheder. Dette sker igennem frivilligt arbejde vi har tilknyttet mere end 400 frivillige i arbejde de arbejder både enkeltvis og som aktivitetsudvalg med arrangementer, aktivitetsgrupper, fester osv. De genererer så meget værdi for masser af andre mennesker og dermed for de lokale miljøer på ældreområdet. Vi arbejder med sociale relationer og lokale netværk. Det er vigtigt at tro på omsorg, nærvær og et aktivt socialt liv gør mennesker til engagerede samspillere og samskabere og dermed særdeles værdifulde medlemmer af lokalsamfundene. VTA er tæt på alle de forskellige muligheder, der er i de mange lokale områder i Syddjurs kommune. Det gør os i stand til at samarbejde på kryds og tværs med lokalråd, foreninger og naturligvis også med de mange andre ansatte på Ældreområdet. Sidst med ikke mindst arbejder VTA med de individuelle livsstilsfaktorer Vi tilbyder vedligeholdende træning som positivt kan påvirke ældres mulighed for at klare sig længst muligt uden behov for hjemmehjælp. Dette sker igennem fysisk træning. En del af træningen foregår i borgernes egne hjem i tæt samspil med hjemmeplejen. Og på centrene er næsten al træning på hold, som fremmer den store sociale gevinst for deltagerne. Vi arbejder også meget bevidst med at modvirke ensomhedsproblemer. Vi ved at ensomhed kan få mennesker til at miste initiativ, energi og mod til at skabe kontakt til andre mennesker. Åben center området på VTA - SEL 79 VTA bruger store ressourcer på at samarbejde med - og understøtte - åbne aktivitetstilbud ledet af frivillige. VTA har udpeget 2 koordinatorer på området. Der har de sidste 3 år ligeledes været ansat en projektleder, som skal fremme tiltag på tværs af ældreområdet og civilsamfundet. Denne formaliserede koordinering vurderes som uundværlig i bestræbelserne på at skabe målrettet udvikling og fornyelse til området. Koordinatorerne har hænderne fulde - og virker i flere sammenhænge udenfor VTA s rammer med diverse projekter bl.a. samarbejde med mange private klubber og foreninger som Ældresagen, pensionistforeninger, sygdomsorganisationer som Kræftens bekæmpelse o. lign. Deres primære arbejde er dog at samarbejde med de 9 centerråd, der er den demokratiske forankring af det brugerstyrede arbejde, der udover de 5 hovedcentre finder sted på de aktivitetscentre, som næsten udelukkende drives af frivillige kræfter, nemlig Lindegården i Mørke, A-huset i Rønde, Vikingegården i Kolind og Seniorhuset i Tirstrup. Ca. 1000 borgere, som er tilmeldt de aktiviteter, som de frivillige står for er tilmeldt den brugerbetaling på 56 kr. månedlig, som det koster at deltage i de mange åbne centeraktiviteter. 3
Hverdagsrehabilitering i plejeboliger og Syddjurs træner for en bedre fremtid Disse to store tiltag med fokus på hverdagsrehabilitering er organisatorisk forankret i VTA. Hverdagsrehabilitering i plejeboliger er overskriften for den måde, man arbejder med Det gode hverdagsliv i kommunens 264 plejeboliger. Begge arbejdsmetoder, både på plejeboligområdet og i borgernes egne hjem via Syddjurs træner er skåret over samme læst. Yderligere indgik Syddjurs træner, Syddjurs kommune fra 1. marts 2015 medio 2016 sammen med Slagelse kommune som indsatskommune for Social/Sundhedsstyrelsen i et effektstudie, der blev evalueret af SFI. Effektstudiet omfatter både en faglig, kvalitativ og økonomisk evaluering, og den endelige afrapportering er endnu ikke afsluttet. Den rehabiliterende tilgang har ikke blot vist meget store økonomiske gevinster, men også tilført ældreområdet et øget fokus på godt arbejdsmiljø og øget livskvalitet for borgerne. Uddrag af nøgletal for tilgang til området Genoptræning 140 Kommunerne overtog i forbindelse med kommunalreformen og indførelse af ny sundhedslov ansvaret for den almindelige ambulante genoptræning Sundhedslovens 140, hvor borgere med genoptræningsbehov efter indlæggelse på sygehus udskrives med en genoptræningsplan. Antallet af genoptræningsplaner er steget støt over de forløbne år. VTA s andel af 140 opgaver er især relateret til plejeboligområdet og andrager omkring 5 % af de samlede planer. Der er fra 2007 til 2016 sket er tilgang af opgaver svarende til 65 %, dog ses en svag nedgang fra 2015 2016: År Samlet antal genoptræningsplaner SUL 140 2007 452 2008 607 2009 727 2010 836 2011 909 2012 934 2013 1003 2014 1113 2015 1297 2016 1227 Genoptræning 86 Der ses fra 2010 2015 en svag stigning i antallet af henvisninger til genoptræning efter serviceloven jf. 86 stk. 1, dog ses en markant nedgang fra 2015-2016 Genoptræning i forbindelse med projekt Syddjurs træner indgår ikke i opgørelsen: År Samlet Genoptræning efter SEL 86 stk 1 2009 208 2010 108 2011 140 2012 167 2013 174 2014 211 2015 291 2016 195 4
Vedligeholdende træning 86 Antallet af henviste borgere til vedligeholdende træning efter servicelovens 86. stk. 2 er generelt ret ensartet over årene, dog med en markant stigning fra 2013 2016 på 36 %. Borgere der modtager vedligeholdende træning i forbindelse med hverdagsrehabilitering i plejeboliger eller i forbindelse med projekt Syddjurs træner indgår ikke i opgørelsen: År Vedligeholdende træning efter SEL 86 stk. 2 2009 291 2010 318 2011 304 2012 339 2013 292 2014 319 2015 358 2016 397 Personaleressourcer/udnyttelse af arbejdstid Vedligeholdende træning og aktivitet har følgende personaleressourcer tilknyttet: I alt 42 ansatte med tilsammen 1200 timer ugentlig Disse fordeles således: Ledelse/adm./projektledelse/åben centerområdet: 187 timer ugl. Visiteret vedligeholdende træning på hold og individuelt: 648 timer ugl. Hverdagsrehabilitering i plejeboliger: 179 timer ugl. Syddjurs træner: 156 timer ugl. Ensomhedsintervention 30 timer ugl. Økonomisk effektivitet På det vedligeholdende trænings og aktivitetsområde er der arbejdet med optimering både i forhold til ressourcestyring, effektivisering samt styring af serviceniveau. Der tilstræbes stor tydelighed og gennemsigtighed vedr. ressourceforbrug. Der er fokus på, at den største del af arbejdstiden bruges som varme hænder dvs. tid forbrugt i direkte relation sammen med borgerne i det behandlende og/eller i det mere forebyggende arbejde. Nøgletal indsamles med jævne mellemrum: (BTP betyder Bruger Tids Procent dvs. procent at arbejdstid anvendt direkte ansigt til ansigt med borgerne) Opgørelse af BTP i ultimo 2013 viste et gennemsnit fra de 4 teams på 46 %. Opgørelse af BTP pr. 1. marts 2016 viser et gennemsnit fra de 4 teams på 61 % Andel af træning gennemført som holdtræning er min. 90 % 5
Aftalens periode: 01. januar 2017 31. december 2017 Aftalens grundlag: - Værdigrundlag - Ledelsesgrundlag - Koncept for aftalestyring Aftalen danner grundlag for udvikling af de kommende års aftaler og virksomhedsplaner, ligesom aftalegrundlaget vil kunne justeres. Aftaler for afdelingschefer gælder for hele deres ansvarsområde, dvs. både konto 6 og de øvrige driftsområder Centrale politikker, der indgår som grundlag: MED-aftalen, Personalepolitik m.v. Det økonomiske grundlag: Budget, kr. Vedtaget budget for 2016: 14.852.840 kr. Lønsum og uddannelse: 11.270.946 kr. Budgetter i øvrigt udmeldes som én samlet budgetsum fraregnet fælles puljer, der anbringes på central konto, f.eks. : - Barselsudligningsfond - Udvendig bygningsvedligeholdelse (klimaskærm) - Energi - Arbejdsskadeforsikringer Budget forudsætninger Det er 1. prioritet at de årlige budgetter overholdes, og at der gennemføres ledelsestilsyn på de enkelte aftaler. Her anføres budgetramme iflg. ressourcetildelingsmodel inkl. lønsum. Parametre, nøgletal m.v. som budgetforudsætninger for budget 2016 Myndighedsstyring 6
7
Tværgående mål Målsætning Resultat / effekt Her beskrives, hvilke resultater man vil opnå. Initiativer til opnåelse af det ønskede resultat Opfølgning på resultaterne Hvordan skal resultaterne ses præsentation for byrådet, tilfredshedsundersøgelse o.l. Hvordan skal resultaterne ses f.eks. ved et måltal der er nået, en tilfredshedsundersøgelse el. a. Afrapportering Hvor langt man er nået i forhold til sidste års mål, og ved flerårige mål beskrives næste step i processen Er målet nået fuldt ud? Ved flerårige mål beskrives næste trin i arbejdet 1. Overordnet planlægning vedr. udvikling og udbygningsplan for plejeboliger og centerfaciliteter i Rønde og Kolind. Overordnet mål for udbygning på plejeboligområdet er at samle kommunens plejeboliger i større enheder m.h.p. at optimere driftsøkonomien samtidig med fastholdelse af høj kvalitet i pleje og omsorg for beboeren Udbygningen er en del af vedtaget principprogram for udbygning af boliger og centre til ældre. Plejeboliger og centerfaciliteter i Rønde Udvikling af plejeboliger og offentlige faciliteter i Rønde sker i sammenhæng med øvrige interessenter og byens udvikling i øvrigt. Visionen for det samlede anlægsprojekt i Rønde er at samle offentlige tilbud i et miljø, der genererer synergi på tværs af funktionsområder og faglighed.. Udbygning demensplejeboliger og heldagstilbud til hjemmeboende demensramte borgere i Kolind: Visionen er, at boliger og dagtilbud skaber en hverdag med tryghed, struktur, livsglæde og gode oplevelser for beboere og brugere. Indsatsen bygger på den nyeste viden indenfor demensområdet og sker i samspil med pårørende og med vores naboer i lokalområdet. Sektorplanens delområder suppleres løbende med opdaterede data, eks. demografi, særlige målgrupper, venteliste til pleje og ældreboliger, og efterspørgsel på genoptrænings og sundhedsydelser Planlægningen for begge anlægsprojekter foregår i et koordineret samarbejde med afdelingerne for PUK og NTM. Projektledelsen er forankret i NTM. Rønde projektet: færdiggørelse af projektering m.h.p.udbud og licitation april/maj. Byggestart herefter Kolind projektet. Færdiggørelse af hoved projekt mod licitation aug/sept. Byggestrat oktober. Tæt samarbejde med vindende arkitektfirmaer om den detaljerede planlægning. Inddragelse af brugerrepr., ledere og medarbejdere i planlægning og i byggeudvalg. Anlægsprojekterne behandles løbende i fagudvalg, ØK og Byråd. 8
Ringparkens plejeboliger skal jf. budgetvedtagelsen for 2017 udfases i 2018. Visitation til plejeboligerne ophører ifølge aftalen 1. januar 2017. Udfasning Ringparkens plejeboliger: Beboere og pårørende skal opleve tryghed under den gradvise nedlæggelse af plejecenteret. Beboere og pårørende oplever sig inddraget og hørt. Der fremlægges primo 2017 en plan for tilrettelæggelse af den gradvise nedlæggelse af Ringparken som plejecenter. Der beskrives en klar samarbejds og kommunikationsstrategi i forhold til beboere og pårørende. Der tilrettelægges i samarbejde med ledelsen på plejeboligområdet en udviklingsproces hvor leder og medarbejdere i Ringparken inddrages i den fortsatte udvikling og udvidelse af plejeboligområdet i Kolind og Rønde. Plan for udfasning af Ringparken behandles på SÆ møde primo 2017. Fremlægges forinden på direktionsmøde. Ventelistemønster til Ringparken følges løbende. Såfremt mønsteret ændrer sig markant skal der ske en tilbagemelding til det politiske system. MED organisationen på plejeboligområdet inddrages 9
2. Borgerne skal opleve sammenhæng og kontinuitet i indsatsen. a. Rehabilitering i hjemmeplejen udvikles Der gennemføres i løbet af 2017i alt 350 rehabiliteringsforløb blandt de ca. 1300 brugere af hjemmeplejen. 60% af de 350 brugere skal efter endt rehabiliteringsforløb være helt eller delvist selvhjulpne i forhold til fastsatte mål for indsatsen Der gennemføres 100 instruktions og vejledningsforløb hos borgere, der første gang henvender sig om hjemmehjælp ( vi vender borgeren i døren ) 50% af de 100 borgere, der modtager instruktions og rådgivningsforløb bliver helt eller delvist selvhjulpne inden for de fastsatte mål. Ekstra terapeut og sygeplejerske ressourcer prioriteres og sammenhæng til hjemmehjælps og sygeplejedistrikter sikres, så den tværfaglige dialog og indsats hos borgeren styrkes. Forløbskoordinering formaliseret v. sygepl/terapeut Kodeks for ledelse af rehabilitering indgår i ledelsens fortsatte implementering og udvikling af rehabiliteringstankegangen. Syddjurs kommune har været indsatskommune for Sundhedsstyrelsen i 2014-2016. 150 randomiserede rehabiliterings forløb indgår evaluering foretaget af SFI. Resultaterne opgøres i månedlig LIS for ældreområdet og indgår i: - Ledergruppens opfølgning i forhold til de fastsatte mål. - Den strategiske økonomirapportering til Byrådet. Resultaterne af SFI s effektstudie opgøres i foråret 2017. Effektstudiet omfatter både en faglig, kvalitativ og økonomisk evaluering. Resultaterne bruges i den videre kvalitetsudvikling af ordningen og fremlægges for fagudvalg og Byråd. b. Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde om den lindrende pleje og omsorg for borgere i den livsafsluttende fase styrkes. I overensstemmelse med målsætninger og afsatte midler i værdighedspolitikken. Borgeren skal jf. Værdighedspolitikken opleve: En ligeværdig og åben dialog At egne ønsker for den sidste tid imødekommes At blive smertelindret At få hjælp, støtte og vejledning i den livsafsluttende fase. Der gennemføres kompetenceudvikling af nøglepersoner i hjemmesygeplejen, Rehabiliteringsafdeling og i plejeboliger. Der er med værdighedsmidlerne afsat ekstra sygeplejerske ressourcer til at samarbejde og støtte til sosupersonalet i terminale forløb og til opfølgende samtale med efterladte. Regnskab og dokumentation for anvendelse af værdighedsmidler aflægges årligt til og med 2019 til sundheds og ældreministeriet. De konkrete initiativer vedr. målsætningen udfoldes i delaftaler for hjemmesygepleje, plejeboliger, hjemmepleje og rehabiliteringsafdelingen. 10
c. Indsatsen til den psykisk syge borger styrkes og koordineres i et tæt samarbejde med regionspsykiatrien og den kommunale bostøtte. Den psykisk syge borger sikres den bedst mulige kvalitet på den mest omkostningseffektive måde Der indgås et udviklings samarbejde mellem Socialområdet og Sundhed og Omsorg. Målet er: Et tættere formaliseret samarbejde om visitationspraksis vedr. ydelser efter SEL 83 og 85 jf. gældende kvalitetsstandarder på området. Bedre koordinering af indsatsen hos borgere der modtager bostøtte og hjemmehjælp. Et koordineret samarbejde mellem sundhedsområdet og bostøtten i borgerforløb, hvor dette vurderes nødvendigt. I forbindelse med budgetanalyse 2018 afdækkes kvalitetsmæssige og økonomiske potentialer ved i højere grad at samtænke og koordinere ydelser efter SEL 83 og 85. Konsulenthjælp fra ØK. Sekretariat inddrages med henblik på kortlægning, nærmere analyse og vurdering af området. Budgetanalysens resultater fremlægges jf. tidsplan for budget 2018 for direktion, fagudvalg og økonomiudvalg. 11
3. Kvalitetssikring forankring af systematisk kvalitetsarbejde til gavn for borgeren. Sundhed og Omsorg er december 2016 akkrediteret efter den danske Kvalitetsmodel inden for sygepleje, tandpleje og træning. Målet med DDKM: At fremme kvaliteten af patientforløb på tværs af sektorer At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten og arbejdet med kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet Kerneopgaven: Sundhed og Omsorg leverer ydelser af høj faglig kvalitet til kommunens borgere. Sundhed og omsorg arbejder i 2017 med kvalitetsudvikling ved at: a. Integrere kvalitetsarbejdet efter DDKM i den daglige drift og have ledelsesmæssig fokus på kvaliteten og med fokus på følgende effekter: -Høj kvalitet i ydelser til borgeren - Ensartethed i organisatoriske retningslinjer og personalemæssige forhold. - UTH forebygges og reduceres i forhold til 2016 - Øget trivsel faglig tilfredsstillelse - Øget grad af samarbejde på tværs af Sundhed og Omsorg b. Iværksætte særlig indsats vedr. sikker medicinhåndtering og medicinadministration hos de ældre borgere. Konkrete mål for eliminering af fejl fastsættes i afdelinger omfattet af projekt I sikre hænder Der er klare mål og aftaler for spredning af initiativer, der kan forebygge fejl vedr. medicinadministration. Der foreligger en klar implementeringsstrategi og en formaliseret organisering af kvalitetsarbejdet. Årshjul for den løbende kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling er udarbejdet. Der iværksættes plan for internt survey, og det afklares i 2017 hvorvidt akkreditering i 2019 skal finde sted. Sundhed og Omsorg i SDK indgår i 2017 2018 som indsatskommune for Dansk Selskab for patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen i projekt I sikre hænder sammen med 13 øvrige kommuner i DK. Resultater fra akkreditering fremlægges for SÆ udvalg primo 2017 og offentliggøres på kommunens hjemmeside. De retningsgivende dokumenter er tilgængelige for offentligheden via kommunens hjemmeside. SDK måles på de fassatte indikatorer i de 8 nationale mål for sundhedsvæsenet. Der er med satspuljeaftalen for 2017 afsat midler til udbredelse af erfaringer fra projekt I sikre hænder Bedre styr på medicinen er indsatsområde i handlingsplanen for den ældre medicinske patient. Konkrete mål og resultater for de involverede organisatoriske enheder vil blive offentliggjort. 12
4. Tværgående indsatser på plejeboligområdet inden for sundhed, mad og ernæring jf. Værdighedspolitikken a. Borgerne skal jf. Værdighedspolitikken opleve at: Maden er sund og nærende At der er hjemlighed og fællesskab i forbindelse med måltidet At frivillige inddrages Med tilførte midler fra værdighedspuljen gennemføres aktiviteter som bagning og madlavning i mindre målestok. Der leveres ernæringsvejledning fra Køkken Syddjurs og ved diætist. Der afrapporteres til Sundheds og ældreministeriet om anvendelsen af de tilførte midler. b. Politisk afklaring af fremtidig måltidsservice i plejeboligerne i SDK faslægges inden årets udgang. Der iværksættes et analysearbejde med kortlægning af nuværende madservice og skitsering af mulige scenarier for fremtidig måltidsservice i plejeboliger. Arbejdsgruppe med centrale aktører. Der fremlægges en samlet rapport til SÆ udvalgets behandling marts 2017 c. Forbedret tandsundhed hos de svageste ældre. Kompetenceudvikling af personalet om forbedring af ældres tandsundhed og dermed forebyggelse af sygdom. ndsatsen udfoldes i udviklingsaftalen for plejeboligområdet og tandplejen. Individuelle handleplaner for beboere omfattet af omsorgstandplejen Der er med satspuljeaftalen tilført midler til kommunerne. 5. Forebyggelse af akutte patientforløb- videreført aftalemål fra 2016. Styrkede kommunale akutfunktioner er indsatsområde 2 i den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Antallet af forebyggelige indlæggelser af +65 årige reduceres i forhold til antallet i 2016 Antallet af genindlæggelser af + 65 årige reduceres i frohold til antallet i 2015 Akutte sygdomsforløb hos den ældre borger forebygges ved tidlig opsporing af tegn på truet sundhed og ved rettidig indsats. Akut kommunal sundhedsindsats kan leveres inden for få timer alle tider af døgnet alle ugens dage. Én indgang til det kommunale sundhedsbredskab og sygeplejen. Systematisk arbejde med tidlig opsporing. Hjemmeplejen registrerer systematisk observationer af borgernes tilstand jf. valgt værktøjer til tidlige Der er tilført ekstra midler til budget 2017 til kapacitetsopbygning af akutfunktion og til kompetenceudvikling af sygeplejerskerne. De enkelte indsatser udfoldes i delaftaler under sundhed og Omsorg. Dokumentation og afrapportering af midler tilført akutområdet 13
Den ældre borger sikres kompetent behandling og pleje i eget hjem eller på kommunal akutplads i et tæt samarbejde mellem sygeplejen, hjemmeplejen og almen praksis opsporing, og handlingsinstrukser følges med henblik på at nødvendige indsatser iværksættes rettidigt. Kompetenceudvikling af de kommunale sygeplejersker samt souspersonalet i hjemmeplejen. Kommunen indgår i tværsektorielt projekt i Randers klyngen om visitation til det rette tilbud fra start til den akut syge ældre borger. Der udarbejdes og implementeres i regi af det sundhedsstrategiske samarbejde i Randers klyngen en ny model for tværsektoriel visitation af den akut syge ældre borger til det rette tilbud aflægges til Sundheds og Ældreministeriet. Ledelsesinformation: Akutsygeplejen registrerer løbende : Antal henvendelser til akutsygeplejen Henvisende instanser læge, vagtlæge, hospital, hjemmesygeplejen. Vurdering af forebyggede indlæggelser Sygeplejevisitation registrerer og dokumenterer tidlig opsporing af sygdomstegn(triagering) og afledte handlinger. Indlæggelsesfrekvens for udvalgte populationer samt forebyggelige indlæggelser følges i e- sundhed. LIS på udvalgte områder ndgår i strategisk økonomirapportering til fagudvalg og Byråd. 6. Den borger- og patientrettet forebyggelse styrkes og koordineres på tværs af Sundhed og Omsorg og i et tværgående samarbejde i SDK i det strukturelle forebyggelsesarbejde. a. Der udarbejdes en strategi og handleplan for koordinering og samarbejde om forebyggelses og sundhedsarbejdet i overensstemmelse med KL s nye anbefalinger. Workshop med deltagelse af centrale aktører fra Sundhed og Omsorg faciliteret af Center for forebyggelse i praksis (KL) Strategi- og handleplan vil omfatte: Sundhedstilbud til borgere med kroniske lidelser, herunder iværksættelse af hjerterehabilitering fase2 Indsatser med fokus på Planen fremlægges for den samlede ledergruppe inden for sundhed og Omsorg. 14
KRAMfaktorer Børns tandsundhed og tandplejens samspil med øvrige aktører om børns og familiers sundhed. Samskabelse og synergi på tværs af organisatoriske enheder. b. Implementering af forebyggelsespakkerne: Anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker er i 2017 implementeret i SDK. Forebyggelsespakkerne skal understøtte en systematisk indsats af høj kvalitet med henblik på at styrke folkesundheden i kommunerne Implementering af anbefalingerne berører alle forvaltningsområder i kommunen og forudsætter dialog og samarbejde på tværs. Sundhedskonsulenterne er ansvarlige for i en struktureret dialog at videreformidle anbefalingerne og rådgiver om eventuelle handleplaner. Kortlægning og handleplan for implementering af forebyggelsespakkerne fremlægges for SÆ udvalget første halvår. 7. Sundheds IT og velfærdsteknologi områdemål 2014-2016. Visions og strategiprogrammet for udvikling og indførelse af velfærdsteknologi på ældre og sundhedsområdet - Veltek 2015 - understøtter de øvrige væsentlige indsatser og strategier på området. Strategien er i overensstemmelse med KL s aktuelle strategiske udmelding om telesundhed. Sundheds IT er desuden et centralt område i arbejdet med Sundhedsaftaler Mål for 2017: Fortsat fokus på implementering af de nationale strategier for digital velfærd ved fortsat at investere i: Udbredelse af vaske/tørre toiletter Forflytningshjælpemidler Fokus på sikker implementering af øvrige iværksatte projekter til drift. Realisering af driftsrationale på yderligere 1 mio. kr., således at der i alt er opnået et samlet driftsrationale på 7,7 mio. kr. Udarbejdelse af ny strategiplan for Veltek 2020. Iværksættelse af velfærdsteknologiske løsninger baseres på en behovsafklaring og en business-case tankegang. Der satses primært på at iværksætte velafprøvede teknologiske løsninger, der kan omsættes i drift, med det formål at understøtte borgerens selvhjulpenhed, medarbejderens arbejdsmiljø, effektivisering og besparelse. Konkrete mål for indsatserne er udfoldet i samlet projektplan. Der afrapporteres til SÆ udvalg og Byråd første kvartal 2017 om gennemførelse af Veltek 2015 strategien og anvendelsen af anlægsmidler til området. 15
8. Nedsættelse af sygefravær. Den samlede fraværsprocent for Sundhed og Omsorg skal reduceres til 5,7 % Samlet set er målet at sygefraværet reduceres i overensstemmelse med det fastsatte måltal for området. I delaftalerne beskrives specifikke måltal for nedbringelse af sygefraværet eller hvordan man ved et lavt sygefravær vil fastholde niveauet. Indsatser til nedbringelse af sygefravær målrettes den enkelte enheds behov I alle delaftaler beskrives initiativer til at nedbringe eller fastholde et lavt sygefravær. Der er fokus på iværksættelse af initiativer der fremmer sundhed og trivsel for medarbejdere i ældreplejen, så nedslidning forebygges. Den samlede ledelse inden for ældre og sundhedsområdet vil følger udvikling i sygefraværet på ledermøder MED organisationen inddrages Statistik over sygefravær følges kontinuerligt og indgår i LIS i alle enheder inden for sundhed og Omsorg. Fraværsstatistik fremlægges op møder i område MED 16
Lokale mål VTA 2017 Målsætning Resultat / effekt Her beskrives, hvilke resultater man vil opnå. Initiativer til opnåelse af det ønskede resultat Opfølgning på resultaterne Hvordan skal resultaterne ses præsentation for byrådet, tilfredshedsundersøgelse o.l. Hvordan skal resultaterne ses f.eks. ved et måltal der er nået, en tilfredshedsundersøgelse el. andet Afrapportering Hvor langt man er nået i forhold til sidste års mål, og ved flerårige mål beskrives næste step i processen Er målet nået fuldt ud? Ved flerårige mål beskrives næste trin i arbejdet 1.Borgernes mulighed for at deltage i fællesskaber øges, eks via: Indsatsen imod social eksklusion/uønsket ensomhed optimeres Syddjurs Kommune har i foråret 2016 i forbindelse med fordeling af midler fra Værdighedspuljen sat gang i en særlig indsats med fokus på bekæmpelse af ensomhed blandt ældre i eget hjem. Indsatsen omfattede to elementer: 1. En pulje timer til hjemmeplejen til ekstra indsatser fra borgerens sosuhjælper, som kan medvirke til at bryde borgerens ensomhed. Indsatser, som der p.t. ikke visiteres tid til, men som kan have en stor effekt i forhold til at bryde ensomheden. 2. Ansættelse af en netværksterapeut Både hjemmepleje og træningspersonalet er blevet bedre til at opspore og identificere ensomhedsproblematikker Hjemmeplejen supplerer netværksarbejdernes indsats med omsorgsbesøg Færre ældre i Syddjurs Kommune føler sig uønsket alene og isolerede i eget hjem og uden tilfredsstillende kontakt til omverdenen. Der iværksættes løbende opfølgning på undervisning af hjemmeplejens personale Der ansættes via bevilling fra Sundhedsstyrelsen en nr. 2 netværksmedarbejder, således at de 2 ansatte kan dele kommunen imellem sig. Udbygning af samarbejdet med bla. Røde Kors og Ældresagen vedr. besøgs/motionsvenner. 1. At der udvikles et smidigt og fagligt kvalificeret samspil mellem hjemmeplejen, træningsregi og netværksterapeuterne, så de indsatser, vi har sat i gang, i højere grad kommer til at understøtte hinanden. Det handler især om tidlig opsporing, arbejdsgange, dokumentation og skriftlig og mundtlig kommunikation. 2. At de tilbud, Røde Kors og Ældresagen, nu giver i forbindelse med besøgs- og motionsvenner udbygges og udvikles, så denne indsats kommer til at omfatte flere slags venner, og at der også her arbejdes hen imod at etablere selvbærende relationer og Indsatsen år 2016 er tilfredsstillende gennemført. De næste 2 års opfølgning vil forhåbentlig medføre at formålet på lang sigt, nemlig at færre ældre i Syddjurs Kommune føler sig uønsket alene og isolerede i eget hjem og uden tilfredsstillende kontakt til omverdenen. Afledte gevinster er en mere kvalificeret indsats ift. at etablere selvbærende netværk og relationer uden kommunal støtte, evt. mindre tryk på de kommunale tilbud, samt større arbejdsglæde hos 17
(ergoterapeut), som går ind i afklarings- og brobygningsforløb for borgere med en kompleks ensomhedsproblematik. Netværksterapeuten udgår fra VTA og fungerer som brobygger til både kommunale og foreningstilbud, og arbejder på tværs af hele kommunen. Desuden har alle medarbejdere i hjemmeplejen i efteråret 2016 deltaget i ½ temadag. Temaet var tidlig opsporing af ensomhed, hvilke muligheder for intervention, der findes i Syddjurs Kommune - og undervisning i samtalen med borgeren om svære emner som død og ensomhed. netværk mellem mennesker. 3. At indsatsen dokumenteres og synliggøres, effekten af ensomhedsindsatsen måles systematisk via validerede redskaber (f.eks. UCLA3), samt at der udvikles et samtaleredskab til brug for netværksterapeuternes arbejde, gennem en tilpasning af allerede kendte metoder til kortlægning af netværk. 4. At frontpersonalet i hjemmeplejen får et yderligere kompetenceløft i forhold til nærværende samtaler med borgeren og deres egne handlemuligheder, når de opsporer ensomhed hos borgeren. frontpersonalet i hjemmeplejen og træningsregi, og et udbygget samarbejde med de frivillige organisationer. www.moedestedetsyddjurs.dk kom op og køre i 2016. frivillige kan møde medborgere på Ældreområdet til udveksling af kontant vedr. hjælp og samvær. Der skal bruges energi på at videreudvikle Mødestedet i positiv retning, således at antallet af henvendelser er i stadig stigning. I samarbejde med PUK området vil vi arbejde for at øge adgang til fællesskab på alle borgere i Syddjurs kommune, eks. igennem charter for frivillighed i samarbejde med de faglige organisationer. Løbende dialoger vedr. lokale initiativer og netværk i samarbejde med centerråd, lokalråd, foreninger og andre ressourcepersoner. 18
2. Kvalificeret vejledning og hjælp til forebyggelse og træning, i et tæt tværfagligt samarbejde. Den enkelte borgers behov i centrum så en borger følger én og samme plan VTA samarbejder på kryds og tværs med de fleste af de andre organisationsenheder under Sundhed og Omsorg, samt med mange andre instanser internt i kommunale sammenhænge og eksternt i alle mulige andre sammenhænge Et nødvendigt samarbejde, som sikrer stor sammenhæng og synergieffekt i organisationsenhederne og i lokalområderne. Nogle af indsatsområderne medtages her: a. Den forebyggende og den behandlende indsats i Ebeltoft på henholdsvis Bakkegården og Kernehuset Baggrunden er, at der er igangsat en ombygning af Bakkegården, som giver anledning til at overveje, hvordan de fysiske rammer bedst kan udnyttes. Endvidere er det nu to år siden, Kernehuset åbnede, og vi har gjort os de første erfaringer med at have to Målet er en synliggørelse og udvikling af borgerforløb som fremmer den brugeroplevede kvalitet af ydelser leveret via VTA i samspil med de øvrige organisationsenheder i Sundhed og omsorg. Målet med projektet er derfor at få skærpet de to centres profiler på baggrund af de sidste to års erfaringer, så de hver får deres særlige profil. De to steders profil som lokalcentre i hver sin ende af byen skal styrkes, men samtidig er det vigtigt, at de to centre udadtil fremstår som et sammenhængende tilbud, og at Mange forskellige områder er oplagte initiativer til at fremme dette mål, eks. : 1.Koordineret og målrettet inkontinensindsats mellem AGS, Sundhedsteam, hjælpemide lområdet og VTA 2.Fortsat udvikling af den rehabiliterende indsats i hjemmeplejen (Syddjurs træner) på baggrund af opnåede erfaringer som indsatskommune for Sundhedsstyrelsen og evalueringsresultater fra SFI 3. Styrket tværfagligt indsat på plejeboligområdet, eks samarbejde omkring livskvalitet og rehabilitering, samt den palliative indsats. Der er udarbejdet projektbeskrivelse og køreplads for involvering af brugere og frivillige, samt naturligvis de berørte medarbejdere. Der er ligeledes lagt plan for involvering af samarbejdspartnere: Sundhedshuset: Det gode samarbejde udbygges i forhold Der skal ske opfølgning på både den oplevede brugertilfredshed, på målbare effekter og via økonomisk opfølgning. Projektets synlige produkt er en beskrivelse af de to centres profiler, som dels kan formidles ud til brugerne, dels bliver fulgt op af en personalebemanding og nye aktivitetsprogrammer, som afspejler profilerne. Dette kan medføre mindre justeringer i forhold til fordeling af arbejdsopgaver mellem Afrapportering via ledelsesrapport og resultat optimering Projektet formidles til øvrige Ældreområde. Projektet afsluttes ved indvielsen af de nyrenoverede lokaler på Bakkegården i begyndelsen af 2018. Ved indgangen til 2018 er der formuleret nye visioner for de to centre, og 19
trænings- og aktivitetscentre i den samme by både frivillige og medarbejdere er med til at skabe åbne og inkluderende miljøer. Der ønskes ligeledes bedre samspil og større ligeværdighed mellem de forebyggende tilbud under Servicelovens 79 - og de forebyggende tilbud til ældre under Sundhedsloven 119. Her opleves et overlap i vores tilbud, og et behov for at udvikle samarbejdet på tværs af de to paragraffer, samt i høj grad får dette vigtige område i bedre samspil med det mere behandlende træningsarbejde jf. SEL 86. til de forebyggende tilbud til ældre, bl.a. begrundet i, at der er overlap mellem vores tilbud. Netværksmedarbejdere: Den nye projektansatte netværksmedarbejder bliver ansat i Ebeltoft-området. Det giver mulighed for et tættere samarbejde med hjemmeplejen, udvikling af redskaber til dokumentation og effektmåling - og ikke mindst et par ekstra hænder til at opprioritere de blødere, ensomhedsforebyggende tilbud. De øvrige trænings- og aktivitetscentre: Projektet åbner mulighed for at afprøve nye organiseringsformer, og erfaringerne kan være interessante for de øvrige VTA centre i kommunen. Øvrige interne samarbejdspartnere AGS/Syddjurs Træner/ Demensområdet/Hjemmeplejen og Socialpsykiatrien og ikke mindst - de praktiserende læger: Eksterne samarbejdspartnere: Ældresagen, Røde Kors, Pensionistforening og diverse klubber og foreninger i Ebeltoft. medarbejderne, og til justeringer af hvilke aktiviteter, der tilbydes på de to centre. Bag dette produkt ligger en proces, som skal inddrage både brugere og personale i at skabe de to profiler, så disse bliver solidt forankret i den daglige praksis og harmonerer med de visioner, der allerede er formuleret for de to centre. programmerne for 1. halvår 2018 afspejler den nye fordeling af aktiviteter i de to centre. 20
b. Samarbejde med køkken Syddjurs: Ældrecafeerne skal blomstre og udvikle sig De 7 ældre cafeer på lokalcentrene er naturlige samlings og trivselsscener for mange ældre. Målet er at der sker en stigning af antal cafégæster. Der afholdes inspirationskurser for de ansatte og de frivillige cafépersonaler til inspiration omkring udvikling af cafémiljøerne Ombygningen af det tidlige produktionskøkken i Ryomgård til café og centersal samt attraktivt gårdhavemiljø er klar til indvielse ultimo 2017, og. Der iværksættes en målrettet PR kampagne i lokalområdet for flere brugere af cafeen. Der gennemføres en interessantanalyse vedr. ønsker og behov i tilknytning til cafeerne. Der afholdes forskellige temadage vedr. madtemaer I samarbejde med køkken Syddjurs og frivillighedsområdet udvikles et samarbejde, som også kan trække røde tråde til. ensomhedsintervention og ernæringsproblematikker. De afledte effekter kan forhåbentlig blive flere selvkørende spiseklubber og andre sammenhænge omkring madkultur og samvær. c. Samarbejdet til Generationsgruppen under Mols i Udvikling skal udbygges og brede sig til andre lokalsamfund Der tilbydes i stigende grad arrangementer på tværs af alders grænser til fremme af integration mellem aldre i lokalområderne. Der afholdes ligesom i 2016 en høstfest på tværs af generationer i Lyngparken 2017 Der afholdes andre arrangementer eks. strikkecafé, luciaoptog og fællesskab i fælleshaverne, som via Knuds bro er blevet landfaste med Lyngparken og Molsskolen. Der vil også kunne samarbejdes om spredning af de positive initiativer fra Mol via civilsamfundskoordinator d- 75 års fødselsdagsarrangementer på 4 lokalcentre i Syddjurs kommune. For 2. år i træk er det besluttet at tilbyde disse arrangementer i 2017 Målet er at etablere et supplement til de forebyggende hjemmebesøg ved at invitere kommunens 75-årige til en fælles fødselsdags- og informationseftermiddag på Fødselsdagene afholdes i første kvartal i områderne Ebeltoft, Rønde/Knebel, Hornslet og Ryomgård. Det drejer sig om et Der afholdes 75 års fødselsdag i 2017 i Ebeltoft Kernehuset, Ryomgård Ringparken, Hornslet Rosengården og for Mols og 21
aktivitetscentret i deres område. Målet for selve fødselsdagsarrangementet er at orientere om en lang række af de gode tilbud til pensionister i Syddjurs kommune på en festlig, involverende og mindre invaderende måde end ved besøg i hjemmet. Endvidere er målet at de 75- årige får en klar fornemmelse af hvor og hvordan de kan henvende sig, hvis de senere får brug for hjælp. eftermiddagsarrangement, som planlægges i et samarbejde mellem daglig ansvarlige og den forebyggende medarbejder i området og projektleder. Deltagerne inviteres personligt via e-boks og arrangementet annonceres på kommunens fællesannonce i aviserne. Indholdet i eftermiddagen er korte oplæg fra relevante fagpersoner og frivillige, efterfulgt af små workshops og afslutningsvis kaffe og lagkage. Der udleveres en mappe med skriftligt materiale + et gavekort på en lun ret i en af cafeerne, og de 75-årige tilbydes 3 måneders frikort til de åbne aktiviteter, som de frivillige står for. Rønde i A huset. Fødselsdagene evalueres herefter af de involverede, men for 2016 var der utrolig positive tilkendegivelser omkring arrangementerne og der ser ud til at være god gevinst ved at fortsætte. Dette har bl.a. vist sig ved, at vi efterfølgende har fået mange henvendelser vedr. inkontinenskurserne, som afholdes i samarbejde mellem AGS og VTA. Succeskriterie for 2016 var at ca. 50 % af målgruppen på de i alt ca. 450 borgere som hvert år fylder 75 år ville deltage i fødselsdagene. Målet viste sig at være for ambitiøst, idet kun ca. 30 % dvs. i alt ca. 150 af de 75 årige borgere deltog. Vi forventer at deltagerantallet bliver højere i 2017, og håber, at få fødselsdagene indarbejdet som en fast tradition i årets første kvartal. 22