Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering og strategi Sikkerhedskultur Hvis I oplever en utilsigtet hændelse, hvad gør I? Kender du til nogen rapporteret utilsigtede hændelser her fra afdelingen? Har du for nyligt rapporteret en utilsigtet hændelse? - hvis ja, fortæl hvad den drejede sig om Har i retningslinie for rapportering, analyse og opfølgning på UTH? Hvordan arbejder i med forbedringstiltag/sikkerhedsbarriere når der er sket en utilsigtet hændelse Standard 1.2.3 Standard 1.2.4 Standard 1.2.8 RSD Handlingsplan for den patientrettede risikostyring på sygehusene i RSD 2007-2010 : retningslinier Hvad tror du at den næste utilsigtede hændelse her i afsnittet kunne dreje sig om? Hvad mener du, vi kan gøre for at forebygge den næste utilsigtede hændelse, hvor en pt. Kan blive skadet? Side 1 af 6
Patientsikkerhed forsat Hvordan arbejder i med patientsikkerhed? Har du/i udviklet nogle metoder, som bruges for at undgå fejl (fx tjeklister, dobbelt tjek ol.) Hvad mener du i regelmæssigt kunne gøre her i afdelingen/afsnittet for at forbedre patientsikkerheden? Hvad mener du ledelsen kan gøre? Behandlingsforløb Hvordan sikre i et optimal behandlingsforløb for den enkle patient o Tværfagligt samarbejde o Kommunikation o Kontaktperson/kontaktpersoner Oplever i steder i behandlingsforløbet hvor der er risiko for utilsigtede hændelser? - arbejdsgange - planlægning - koordinering - Tilrettelæggelse - Kontinuitet Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Side 2 af 6
Forveksling Patientidentifikation Forud for enhver sundhedsaktivitet skal patienten identificeres. Hvordan identificerer i patienter? Hvornår i patientforløbet identificere i patienten? Er i gode til at identificere patienterne? Hvordan sikre I det sker? Er der situationer hvor i ikke identificere patienten? Standard 1.2.7 Standard 1.2.8 retningslinier: Kritiske observationsfund Hvordan gør i i forbindelse med observation og opfølgning på observationer og prøvesvar? Hjertestopbehandling o Anvendelsen af Rubens balloner/ ventillationsposer(éngangs genoplivningsposer) o Undervisning og oplæring Standard 2.10.1 Standard 2.13.1 SST OBS meddelelse fra DPSD retningslinier: Hvordan gør i hvis der opstår en kritisk situation hos patienten? Side 3 af 6
Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Medicinering Er der nogle områder indenfor medicinering I, i øjeblikket har speciel fokus på? Hvordan vil I beskrive dokumentationen i forbindelse med lægemiddelordination? Hvordan håndteres telefonordinationer? Hvordan mærker I dispenseret medicin? Hvordan håndter I ophældt medicin, som ikke skal gives umiddelbart? Standard 2.9.1 Standard 2.9.2 Standard 2.9.3 Standard 2.9.6 Håndbog for medicinering på de somatiske sygehuse i Vejle Amt, juni 2006 Retningslinie Hvordan identificerer i patienterne ved lægemiddeladministration? Har I patienter der selv administrer medicin? Hvordan håndter i selv administration? Lægemidler til anvendelse i akutte situationer Anvender I medicin pakket i akutkasser? Hvordan sikre i vedligehold og opfyldning? Hvornår og hvordan foretager i medicinafstemning? Hvordan håndter i anvendelsen af patienternes egen medicin? Anvender i højrisiko medicin i afdelingen? Side 4 af 6
Område og spørgsmål Referencer Notater Apparatur og teknologi Har i nogle bestemte procedure i forbindelse anskaffelse, afprøvning og implementering af nyt udstyr? Hvordan uddannes der i håndteringen af apparatur? Har i nogen bestemt procedure for vedligehold og kontrol af apparatur? Standard 1.7.1 Standard 1.7.2 Standard 1.7.3 SST OBS meddelelse fra SST august 2007 Retningslinie Anvender i forskellige apparatur til samme funktion? Hvordan anvender i lydarlarmerne på apparatur? Hvad gør i ved tekniske problemer? Side 5 af 6
Mønster og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser Handleplaner kategori Handleplan Side 6 af 6