1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1

Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser 2016 Kolding Kommune...7 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser...9 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted...12 Årsag til en utilsigtet hændelse...14 Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2016...17 Utilsigtede hændelser i 2016 - på landsplan...19 Hændelser rapporteret i 2016...20 Fordeling af klassifikation...22 Tværsektorielle hændelser...24 Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende...26 Referencer...27 2

Utilsigtede hændelser Den 4. juni 2003 blev Danmark der første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, da Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, hvis formål er at forebygge, at der sker fejl og skader, kaldet utilsigtede hændelser, når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven blev udvidet den 1. september 2010, så den nu, ud over sygehusvæsenet, også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. En utilsigtet hændelse er en episode, der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom. Hændelsen kan være både skadevoldende eller potentielt skadevoldende ( nærhændelse ). Formålet med registrering af utilsigtede hændelser er at understøtte og fremme patientsikkerheden ved at skabe systematisk læring. Et af de bærende principper i patientsikkerhedsordningen bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Derfor er rapporteringssystemet et ikkesanktionerende system, det vil sige at en rapportering af en utilsigtet hændelse kan ikke udløse nogen form for sanktioner fra arbejdsgiveren, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. I stedet skal de rapporterede fejl være med til at forebygges fremtidige lignende fejl ved at opstille sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Alle medarbejdere i Kolding Kommune, der medvirker ved sundhedsfaglig virksomhed, kan rapportere utilsigtede hændelser, mens autoriseret sundhedspersonale i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, sundhedsområdet og medarbejdere på sociale tilbud, der udfører sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere. Alle typer af utilsigtede hændelser som medarbejderen selv er involveret i eller bliver opmærksom på hos andre, kan rapporteres. Der er dog rapporteringspligt inden for fire områder: - Sektorovergange, det vil sige tilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgang fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra sygehus til plejecenter. - Medicinering, fx utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. - Infektion, der formodes at være opstået ved en fejl eller et uheld. - Uheld i forbindelse med ydelser leveret efter sundhedsloven, fx fald. 3

Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Borgeren får varige funktionstab. Borgeren dør. De indrapporterede utilsigtede hændelser kan afspejle de fokusområder, der har været i Styrelsen for Patientsikkerhed og Kolding Kommune, hvor der har været stor fokus på medicinering og fald. Data om utilsigtede hændelser vil derfor ikke nødvendigvis tegne et fuldstændigt nøjagtigt billede af i hvilke kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, da et øget fokus kan influere på medarbejdernes fokus på utilsigtede hændelser. DPSD systemet er ikke tiltænkt til statistisk anvendelse, og det er vigtigt at huske, at antal hændelser i DPSD ikke afspejler det antal utilsigtede hændelser, der reelt forekommer, men derimod antallet af rapporterede hændelser. En stigning i antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser kan være et udtryk for en kulturændring blandt sundhedspersonalet, og skal således ikke tolkes som et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl i. Årsrapporten er en rapport over indrapporteringer og ikke sagsbehandling. Der vil derfor ikke nødvendigvis være fuldstændig overensstemmelse mellem data i årsrapporten og data indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed, da sagsbehandlingen kan resultere i ændringer i hændelsesoplysningerne, fx hændelsessted, opdagelsessted, DPSD klassifikation eller alvorlighedsgrad. Databasen er opsat på en sådan måde, at hver sektor kun har adgang til de hændelser, der er rapporteret med hændelsessted i sektoren. Det vil sige, at Kolding Kommune kun har adgang til at se de utilsigtede hændelser, der er sket i kommunen, og ikke de utilsigtede hændelser, som medarbejdere i Kolding Kommune har rapporteret til fx Sygehus Lillebælt. 4

Fokusområder til det videre arbejde Styrelsen for Patientsikkerhed har lanceret en ny strategi for læring i sundhedsvæsenet. Fokuspunkter vil blandt andet være evaluering, effektmåling, brugerundersøgelser og udvikling af udmeldings- og formidlingsformer, og drejer sig i høj grad om kvalitet ii. I april 2015 offentliggjorde det daværende Sundhedsministerium at man ville afskaffe Den Danske Kvalitetsmodel på sygehusene, hvor utilsigtede hændelser er en vigtig del. Begrundelsen var at der var høje krav til dokumentation, der stjal tid fra patienterne. I Kolding Kommune har Sundhedsplejen, Tandplejen og Genoptræning været akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel siden 2013 og Sygeplejen kom med i efteråret 2015. Det er dog indtil videre kun sygehusene, der ikke længere skal arbejde efter Den Danske Kvalitetsmodel. I foråret 2016 blev det offentliggjort, at der i stedet skal der indføres Det Nationale Kvalitetsprogram med otte nationale mål iii. Ønsket er, at de nationale mål skal sikre, at alle sundhedsvæsenets aktører, skal arbejde i en fælles retning mod højere kvalitet. I Kolding Kommune ønsker man at arbejde videre med de dele af Den Danske Kvalitetsmodel, der har virket, og hvor ledere og medarbejdere oplever at det giver mening. Kommunerne er endnu ikke blevet en del af Det Nationale Kvalitetsprogram, men i Kolding Kommune arbejdets der målrettet på at indarbejde de relevante mål og delmål i det kommunale sundhedsarbejde. Kolding Kommune har spurgt Styrelsen for Patientsikkerhed, om det er muligt at samordne rapporteringsskemaerne for utilsigtede hændelser og medicinsk udstyr, da hændelserne vil være overlappende, og man derfor er nødt til at lave en rapportering i begge skemaer. Styrelsen for Patientsikkerhed har i samarbejde med Lægemiddelstyrelsen sat en undersøgelse i gang, om dette kan lade sig gøre. Der er endnu ikke kommet en afklaring. 5

Fokusområder for Kolding Kommune I 2017 er der fokus på følgende områder: - Sagsbehandlerne skal have fokus på den gode analyse og handlingsplan med henblik på at skabe læring. - Generel fokus på vidensdeling om gode forebyggelsesindsatser på tværs af områder. - Sektorovergange. - Rapportering fra private leverandører. 6

Utilsigtede hændelser 2016 Kolding Kommune 1. juni 2017 Fra den 1. januar 2016 til den 31. december 2016 blev der rapporteret 2711 utilsigtede hændelser til Kolding Kommune. Det er en stigning på 12,4 % i antallet af rapporterede hændelser fra 2015 til 2016. Fra 2014 til 2015 var der en stigning på 13 %, så stigningen har været forholdsvis stabil. Som nævnt tidligere skal dette dog ikke betragtes som en stigning i antallet af utilsigtede hændelser, men som en kulturændring blandt medarbejderne, der i endnu højere grad har taget rapporteringssystemet omkring utilsigtede hændelser til sig. Stigningen kan ses som en afspejling af medarbejdernes seriøsitet i opgaveløsningen, hvor der er et øget fokus på at skabe læring og udvikling. Der er i gennemsnit blevet rapporteret 226 hændelser om måneden i 2015. Af de 2711 rapporterede utilsigtede hændelser er 91 sager blevet slettet, 25 er afvist, og fire er oprettet, og dermed endnu ikke blevet accepteret til videre sagsbehandling (figur 1). Der var dermed i alt 2595 utilsigtede hændelser i 2016, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Det er en stigning på 12,7 % i forhold til 2015. Figur 1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på sagsstatus. Data hentet den 19. maj 2017 De slettede hændelser er blandt andet sager, der er rapporteret flere gange eller sager, hvor der manglede data til at kunne sagsbehandle hændelsen. De manglende data er blandt andet oplysninger om borgeren, det nøjagtige hændelsessted eller kontaktinformationer på rapportøren. 7

Det er valgfrit, om rapportøren vil skrive kontaktoplysninger på rapporteringen, men der opfordres til at gøre det, da systemet er ikke-sanktionerende, og oplysningerne kan være afgørende for, om sagsbehandleren kan indhente uddybende oplysninger om den utilsigtede hændelse, hvis det er nødvendigt. Dette kan være vigtigt, for at hændelsen får den rigtige alvorlighedsgrad og ikke mindst for at undgå, at hændelsen afvises på grund af manglende oplysninger. Ved at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger på indberetningen, har sagsbehandleren også mulighed for at bringe den læring, den utilsigtede hændelse har tilvejebragt, tilbage til hændelsesstedet. Ud af de 2595 rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling, er der rapporteret flest hændelser i maj, august og september (figur 2). Der er i gennemsnit blevet rapporteret 216 utilsigtede hændelser om måneden, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Figur 2 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på hændelsesmåned, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 19. maj 2017 8

Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Alle de 2595 rapporterede utilsigtede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, hvilket også er tilsvarende de foregående år. Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Tabel 1: Definition af alvorlighedsgrader Andelen af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Ingen skade er på 69,4 % (figur 3), hvilket er lidt lavere end 2015, hvor andelen var på 72 %. Tallet er dog svarende til fordelingen i de nationale tal, hvor andelen er 64 % (figur 4). 22,3 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Mild, hvilket er svarende til andelen i 2015. Andelene af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne Moderat og Alvorlig er på henholdsvis 7 % og 1 %, hvilket er tilsvarende tallene for 2015. Der har ikke været rapporteret nogle utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Dødelig. Fordelingen af alvorlighedsgrad for de rapporterede utilsigtede hændelser i Kolding Kommune svarer godt overens med de nationale tal (figur 4). 9

Figur 3 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på alvorlighedsgrad, ikke inkluderet slettet, oprettet eller afviste hændelser. Data hentet den 19. maj 2017 Det er meget vigtigt at gøre opmærksom på, at tallene i figur 3 er tal for alle rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 fratrukket rapporteringer, der er blevet afvist, slettet eller stadig står som oprettet. Tallene indeholder derfor både hændelser, der er under sagsbehandling og hændelser, der er afsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der vil derfor kunne ske en mindre variation i alvorlighedsgraden, da det er muligt for sagsbehandleren at ændre på denne, hvis hændelsen bliver vurderet til at have en anden alvorlighedsgrad end oprindelig tildelt af rapportøren. Størstedelen af hændelserne rapporteret i 2016 er klassificeret som Ingen skade eller Mild (figur 3). Da der hvert år er en lille stigning eller fald i det samlede antal hændelser, kan det være svært at vurdere, om der er rapporteres flere eller færre alvorlige hændelser. Men den procentvise alvorlighedsklassifikation kan vise om andelen af alvorlige hændelser stiger eller falder. 10

Nationale tal Figur 4 Tallene er baseret på sager fra 2014, 2015 og 2016, som er sagsafsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Årsberetning 2016, side 18 Figur 4 viser, at der kun er sket meget små ændringer ved alvorlighedsklassifikationerne for utilsigtede hændelser inden for alle fire sektorer. Den endelig konsekvens for patienterne var ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen, men kan i nogle tilfælde først vise sig lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. 11

Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Som det fremgår af figur 5, er der rapporteret flest hændelser med hændelsessted i plejeboliger, der udgør 50 %, hvilket er en stigning på 3 procentpoint fra 2015, hvor 47 % af de rapporterede utilsigtede hændelser blev rapporteret med hændelsessted i plejeboliger. Den næststørste gruppe er hjemmeplejen, hvor 24 % af de rapporterede utilsigtede hændelser er sket (figur 5). At der er rapporteret flest hændelser her er ikke ensbetydende med, at der sker flere utilsigtede hændelser i plejeboliger end andre kommunale hændelsessteder, blot at der her rapporteres flest. Indholdet i de rapporterede hændelser viser, at alle områder i større eller mindre grad arbejder med at skabe læring af de utilsigtede hændelser, idet kvaliteten af indholdet har været stigende de seneste år. Det betyder, at rapportørerne giver en god beskrivelse af, hvad der er sket, og kommer med forslag til, hvordan man kan undgå lignende hændelser fremover. Fx har genoptræningsafdelingen på sundhedsområdet arbejdet aktivt med at se mønstre og tendenser i rapporteringer omkring fald, og de sociale botilbud har stor fokus på utilsigtede hændelser, der involverer medicin. Figur 5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på hændelsessted, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 1. juni 2017 Kategorien Andet Kolding Kommune er for de fleste rapporteringers vedkommende utilsigtede hændelser, der sker på Vesterløkke, tidligere Egebo Center for midlertidige ophold. Kategorien Sundheds- og sygeplejecentre Kolding Kommune dækker primært over Døgnrehabilitering Kolding, tidligere Låsbyhøj Rehabiliterings- og Akutcenter. Utilsigtede hændelser med hændelsessted på de selvejende institutioner Bo- og Levestedet Horskær og Stentoft samt de kommunale tilbud ved Trindvold, Bramdrupdam bofællesskaber, Marielund, Kløverbo og Overmarksgården, som alle er institutioner for psykiatri og misbrug samt handicap, er rapporteret under Sociale botilbud Kolding Kommune. 12

Øvrige tilbud til borgere med handicap Kolding Kommune dækker over en række af lokationer, primært forskellige institutioner for fysisk og/eller psykisk handicappede. Det er muligt for sagsbehandleren at ændre i hændelsessted, inden sagen lukkes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, og der er løbende fokus på, at sagsbehandleren skal sikre at hændelsessted er korrekt udfyldt. Kolding Kommune har private leverandører for en lang række af de områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser. Der er stor variation i antallet og kvaliteten af rapporteringer fra de private leverandører. Det er pt. ikke muligt at få data for hvor mange utilsigtede hændelser, der rapporteres fra Kolding Kommune til andre sektorer. I Kolding Kommune er der en del utilsigtede hændelser med hændelsessted på sygehuse, og hændelserne bliver derfor sendt videre til dem, hvor sagsbehandlingen så vil foregår. Det er blandt andet hændelser om forkert medicindosering eller manglende medicinpræparat på medicinlister, manglende/forsinket fødselsanmeldelser og manglende forløbsplaner til genoptræning. 13

Årsag til en utilsigtet hændelse Ændringerne i rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne betyder, at rapportøren nu skal udfylde en hændelsesklassifikation, som er opdelt i tre niveauer: hovedgruppe, problem og proces. Ændringen gør at rapporteringen bliver mere fyldestgørende og fokuseret til gavn for den videre sagsbehandling og læring. Det er dermed ikke længere obligatorisk for sagsbehandleren at vælge WHO-klassifikation, og derfor ikke muligt at lave en direkte sammenligning med de foregående år. Dog er flere af klassifikationerne tilnærmelsesvis ens, såsom medicinering og patientuheld. Ud af de klassificerede hændelser er 59,8 % kategoriseret som Medicinering, herunder væsker. Det er et fald på 6 procentpoint fra 2015. Herudover er der primært rapporteret utilsigtede hændelser inden for Patientuheld, inklusive blandet andet fald og brandskader (figur 6). Den høje andel af rapporteringer omkring medicin kommer ikke kun fra plejeboliger og hjemme- og sygepleje, men er noget alle områder, der skal rapporterer utilsigtede hændelser, har fokus på. Dvs. der er også mange rapporteringer omkring hændelser med medicin fra socialområdet, handicapområdet og misbrugsområdet. Figur 6 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på DPSD Hovedgruppe, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 19. maj 2017 Andelen af rapporterede utilsigtede hændelser for hele landets kommuner, der har fået tildelt DPSD klassifikationen Medicinering udgør 64,8 % (tabel 2), og er dermed lidt højere end tallet for Kolding Kommune. En analyse af utilsigtede hændelser viste, at Medicin var den mest forekommende gruppe af indberetninger. På baggrund af flere enslydende utilsigtede hændelser har afdelingen sat fokus på Medicindosering i et forsøg på at minimere ukorrekt medicindosering. Et af flere tiltag er, at der nu er skabt ro til at dosere, idet personalet går ind i separate rum. Der hænger laminerede skilte på døren, hvorpå der står Her doseres medicin, hvor ingen kommer unødvendigt at forstyrre. Kun ét personale er i rummet af gangen hvor der doseres. Et nyt medicinskema printes herefter ud og evt. manglende medicin til næste dosering bestilles, inden man forlader rummet. 14 Denne procedure har minimeret fejl i doseringer.

Ud af de rapporterede utilsigtede hændelser på landsplan for kommunerne, er der rapporteret 20,7 % som Patientuheld (tabel 2). I Kolding Kommune er andelen af rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet klassificeret som Patientuheld på 22,1 % (figur 6), hvilket er lidt højere end for 2015. Den stigende rapportering af utilsigtede hændelser, der tildeles kategorien Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ses som en refleksion på den fortsatte fokus på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med fald, der har været siden 2013 (figur 7). For at afhjælpe fald, samt øge og understøtte funktionsniveauet ift. gå- og ståfunktion blev der i 2016 indgået et samarbejde med et firma om udvikling og afprøvning af skridsikre strømper til beboere på plejecentre. Resultater af afprøvningen viser en betydelig nedgang i antal fald. Andre positive virkninger ved strømperne er øget tryghed for beboere og medarbejdere, når beboere rejser og sætter sig, under gang eller stående, f.eks. i badet. Ved en undersøgelse af 51 beboere, der har anvendt strømperne, blev der set en nedgang i antal daglige fald fra 20% til 1%, der dagligt falder, og en stigning i antal borgere, der aldrig falder fra 49-76%. 49% af beboerne oplevede desuden en større tryghed ved anvendelsen af strømperne. 15

Figur 7 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden 2010-2016 for hændelser med klassifikationen DPSD Hovedgruppe: Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ELLER WHO Hovedgruppe: Patientuheld, ikke inkluderet afviste eller slettet. Data hentet den 19. maj 2017 En afdeling modtager en rapportering om en utilsigtede hændelse, hvor en borger falder over en ødelagt flise uden for en kommunal bygning. I løbet af 2 dage blev de ødelagte fliser skiftet, så andre borgere ikke skulle falde, og måske pådrage sig alvorlige, behandlingskrævende skader. 16

Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2016 Som det også har været gældende de foregående år for det samlede antal rapporteringer af utilsigtede hændelser, er der sket en stigning i 2016 (figur 8). Figur 8 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden 2010-2016. Data hentet den 19. maj 2017 Den fortsatte stigning i antal af rapporteringer kan hænge sammen med, at der i 2013 var fokus på at få hændelserne rapporteret i systemet, hvor der i store dele af seniorområdet blev undervist i, hvad utilsigtede hændelser er, og hvordan de skal indberettes. I sidste halvdel af 2013 blev der frigjort tid i hjemmeplejegrupperne til at de pågældende medarbejdere kunne have fokus på utilsigtede hændelser, og være kollegerne behjælpelige med at rapportere selvfølgelig med målet, at alle medarbejdere selv skal kunne indberette en utilsigtet hændelse som en del af hverdagens opgaver. Denne indsats er fortsat, hvor effekten af undervisningen og den ekstra indsats tydeligt ses, både i antallet af rapporteringer og i kvaliteten af indholdet. I de seneste år har der været særligt fokus på kvaliteten af rapporteringerne, og dette ses tydeligt i de rapporterede hændelser. Mange af hændelsesbeskrivelserne er udførlige og indeholder en tilpas mængde detaljer, og forslagene til forebyggelse viser, at mange medarbejdere reflekterer over og lærer af hændelsen, og kommer med konstruktive forslag til, hvordan man undgår lignende utilsigtede hændelser i fremtiden. Efter en arbejdsplads har ønsket at få øget fokus på indberetninger af utilsigtede hændelser, og samtlige personale er oplært i at indberette og opnået forståelse for at der ingen sanktioner er forbundet hermed, men udelukkende til brug for læring, så gentagelser forebygges og skabe øget patientsikkerhed, blev der indberettet markant flere utilsigtede hændelser. Arbejdspladsen har skabt en anerkendende tilgang til UTH indberetninger og har samtidig 2 personaler til at bistå med indberetningerne såvel det skulle volde problemer for nogen. 17

Sagsbehandlingen er blevet tilsvarende detaljeret og reflekterende, og inkluderer nu forslag om at inddrage pårørende, fx i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor borgeren ikke selv er interesseret i at tage simple hjælpemidler i brug, der kan forebygge hændelsen sker igen. Arbejdet med utilsigtede hændelser har givet en positiv sideeffekt i forhold til institutioner, hvor der foregår tilsyn, da det konstruktive og målrettede arbejde med utilsigtede hændelser har været en af de medvirkende årsager til færre konstaterede fejl og mangler i embedslægetilsynsrapporterne. Grundet mange utilsigtede hændelser med diverse dispenseringsfejl, blev der lavet om på proceduren for medicinhåndtering. Før sad hver enkelt medarbejder og dispenserede uden ekstra tjek. Den nye aftale er, at alle doseringer foregår i et lukket rum uden forstyrrelser, og den færdige dispensering tjekkes altid af en kollega. Dette har betydet, at fejlene er kraftigt minimeret på dette område. Der har i en årrække været særlig fokus på fald, herunder også på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med falduheld. Dette fokus har resulteret en stigning i antallet af rapporteringer om fald (figur 7), og som en del af arbejdet med faldforebyggelse er der blevet udarbejdet et fald-skema, hvor medarbejderne kan registrere fald, så det er muligt at se mønstre og tendenser. Seniorområdet har taget et E-learning program om medicin i anvendelse. Emnerne er både omkring viden om fx medicinadministration, opbevaring og utilsigtede hændelser, og praktiske færdigheder. Her bliver den enkelte medarbejder ledt igennem et forløb, hvor der skal svares på spørgsmål inden for forskellige emner om medicinhåndtering. Svarene skal være korrekte før medarbejderen kan komme videre. De øvrige områder, der arbejder med utilsigtede hændelser overvejer, om det kunne være relevant for deres medarbejdere at få adgang til og gennemgå programmet. Seniorområdet har haft en farmaceut til at undersøge kvaliteten af medicinhåndtering for sygeplejen, og er kommet med 21 anbefalinger til ledelsen, hvor nogle af disse allerede er ved at blive implementeret. Initialmodtageren for Kolding Kommune er kommet med i Driftsgruppen som kommunal repræsentant for kommunerne i region Syddanmark. Driftsgruppen er det tekniske forum for DPSD hos Styrelsen for Patientsikkerhed. I gruppen bliver der samarbejdet med brugerne om drift og udvikling af rapporteringssystemet. I gruppen er der repræsentanter fra kommuner, regioner, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. 18

Utilsigtede hændelser i 2016 - på landsplan 1. juni 2017 Patientombuddet blev som en del af en større omstrukturering i 2015 lagt sammen med Sundhedsstyrelsens tilsyn, autorisations- og embedslægevirksomhed, og oprettede i den forbindelse Styrelsen for Patientsikkerhed i oktober 2015. Formålet med rapporteringssystemet er i høj grad at øge patientsikkerheden ved at skabe læring og vidensdeling af de utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed sender på baggrund af data fra de indrapporterede hændelser løbende nyhedsbreve, temarapporter, OBS-meddelelser, advarsler og orienteringsbreve ud. Publikationerne er blandt andet med til at sætte fokus på risikoområder, og derigennem højne patientsikkerheden. I 2014 udkom en rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med en række detaljerede konklusioner og anbefalinger til det fremadrettede arbejde, hvor en af hovedkonklusionerne var, at rapporteringen af utilsigtede hændelser spiller en vigtig rolle for patientsikkerheden, fordi den gør det muligt for sundhedspersonalet at lære af de fejl, der sker. En af pointerne, der blev fremhævet i serviceeftersynet var, at det kan virke demotiverende for den enkelte sundhedsperson at rapportere den samme type hændelse gentagende gange, og man anbefaler derfor, at man arbejder videre med en mulighed for at lave samle- eller bunkerapporteringer for udvalgte typer af sammenlignelige hændelser i, fx glemt medicin. På baggrund af rapporten igangsatte Styrelsen for Patientsikkerhed den 1. november 2016 et pilotprojekt i det kommunale sundhedsvæsen i 10 kommuner, der skal undersøge mulighederne for en mere simpel rapportering og en bedre lokal brug af data. Pilotprojektet forventes af være gennemført og evalueret i sommeren 2017. I løbet af 2017 vil Styrelsen for Patientsikkerhed igangsætte lignende pilotprojekter i regionalt regi. I efteråret 2016 lancerede Styrelsen for Patientsikkerhed sin nye strategi for styrelsens bidrag til læring i sundhedsvæsenet. Målet med strategien er, at læring skal ske på baggrund af data fra mange kilder, og at læringen skal viderebringes og anvendes bedst muligt. Strategien skal blandt andet sikre at synergipotentialet mellem det risikobaserede tilsyn og læringsarbejdet udnyttes, og skal muliggøre et bredere perspektiv for læring ii. Ved udgangen af 2016 lukkende Dansk Patientsikkerhedsdatabases hjemmeside www.dpsd.dk, og læringsmateriale, viden om patientsikkerhed og link til rapporteringsskemaet er fremover at finde på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside www.stps.dk. 19

Hændelser rapporteret i 2016 Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2016 viser, at der i 2016 blev rapporteret 189.467 utilsigtede hændelser til DPSD iv. Selv om dette kan lyde af meget, svarer det rent faktisk til mindre end én rapportering per sundhedsperson. Af disse blev 172.708 hændelser afsluttet, hvilket er et lille fald på 1 % fra 2015, hvor 175.243 sager blev afsluttet (figur 9). Figur 9 Den samlede udvikling i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til 2016. Årsberetning 2016, side 13 20

Den lille fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser skyldes primært færre rapporteringer fra hospitalerne (figur 10). Figur 10 Udviklingen i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til 2016 fordelt på hospitaler, andet regionalt, kommuner og private som hændelsessted. Årsberetning 2016, side 14 Gruppen Andet regional består af apoteker, praktiserende jordemødre, praktiserende læger, praktiserende speciallæger, præhospital og ambulancer, psykologer, regionale tilbud, tandlæger og tandplejere, terapeuter og kiropraktorer samt vagtlægeordningen. 21

Fordeling af klassifikation 1. juni 2017 Som de foregående år er den hyppigst anvendte klassifikation af hændelser fra både patienter/pårørende og sundhedspersoner medicinering herunder væsker. Patienter og pårørende rapporterer oftere om behandling og pleje end sundhedspersoner, mens gruppen af sundhedspersoner hyppigere rapporterer hændelser om medicin (figur 11). Figur 11 De seks hyppigste DPSD-klassifikationer som patienter/pårørende og sundhedspersoner har anvendt ved rapporteringer. Tallene er baseret på sager fra 2016, som er afsluttet og indsendt til DPSD. Årsberetning 2016, side 15. Forskellen i rapporteringer fra sundhedspersoner og patienter/pårørende kan indikere, at der er forskel på, hvad der opleves som vigtige for et behandlingsforløb. For eksempel kan det være at patienten ikke når at opdage, at der var byttet om på nogle piller, fordi personalet når at opdage det i tide, og får rettet fejlen. Det kan også være at patienten og de pårørende oplever en udsættelse eller aflysning af behandling som meget frustrerende, men personalet blot ser det som en bagatel, fordi det var jo nødvendigt, da en kollega blev syg. Det ses i tabellen nedenfor, at der er forskel på fordelingen af hændelsestyperne i de fire sektorer. For alle områder undtagen privat udgør medicinering herunder væsker den største andel af rapporterede utilsigtede hændelser. På det private områder er patientuheld, herunder blandt andet fald og brandskader, de hyppigst anvendte klassifikationer (tabel 2). 22

Tabel 2 Antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser 2016 fordelt på DPSD-klassifikation og lokation. De orange felter viser, hvor hændelsesklassifikationen udgør mindst 10 %. Årsberetning 2016, side 17. Det er vigtigt at påpege at dette ikke nødvendigvis betyder, at det er i disse kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, men kan være et udtryk for fokusområder. 23

Tværsektorielle hændelser Tværsektorielle hændelser omfatter utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølgningen kræver involvering af både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er). Antallet af analyser om tværsektorielle hændelser har været forholdsvis stabilt de seneste år. Det er den lokale sagsbehandler, der skal angive, om der er tale om en tværsektoriel hændelse. Tabel 3 Tallene er baseret på sager fra 2016, som er markeret som tværsektorielle hændelser. Årsberetning 2016, side 19 I 2016 blev der rapporteret 2691 utilsigtede hændelser, der var markeret som tværsektorielle hændelser (tabel 3), hvilket er et lille fald fra 2015, hvor der var 3089 utilsigtede hændelser i denne kategori. En borger bliver udskrevet fra sygehuset efter operation, og der laves en arbejdspladsvurdering (APV) af hjemmet med hensyn til hjemmehjælp, hjælpemidler mm. Da borgeren kommer hjem, viser det sig, at han ikke kan de ting, sygehuset har oplyst, da han blev udskrevet, og personalet forsøger derfor at anskaffe de hjælpemidler, borgeren har behov for. Da kommunen ikke har hjælpemidler af den type, der kræves ved borgeren, prøver personalet at kontakte eksterne samarbejdspartnere, men de kan ikke hjælpe i pågældende situation. På baggrund af hændelsen blev alle involveret parter hørt, og kommunen indkaldte til et møde, hvor man kom med løsningsforslag til, at lignende hændelser ikke finder sted i fremtiden. Et af løsningsforslagene der arbejdes med, er en tjekliste til APV-besøg og en specifik oversigt over hjælpemidler. Sagsbehandleren kan under sagsbehandlingen markere, hvis hændelsen er opdaget et andet sted, end der hvor hændelsen er sket. I 2016 blev 13.530 hændelser markeret som opdaget et andet sted (tabel 4), hvilket er et lille fald på 5,8 % i forhold til 2015. 24

Tabel 4 Tallene er baseret på sager fra 2016, som er rapporteret et andet sted end hændelsesstedet. Årsberetning 2016, side 19. Hændelser af denne type betragtes som vigtige, fordi de utilsigtede hændelser først bliver opdaget af næste led i pleje- og behandlingskæden. Hændelserne kan dermed være usynlige for de enheder, fx sygehusafdelinger eller privatpraktiserende læger, der er årsag til hændelserne. Sundhedsplejen rapporterede en utilsigtede hændelse om en mangelfuld fødselsanmeldelse, hvor de var opdagelsessted, men Kolding sygehus var hændelsessted. De blev hurtigt kontaktet af risikomanageren fra Kolding sygehus, og fik gennemgået, hvordan fødselsanmeldelserne fremstå hos Sundhedsplejen sammenholdt med det dokument, jordemødrene skriver data ind i. De fik med det samme lavet aftaler omkring fremtidig praksis for at undgå en lignende situation. 25

Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende I 2016 blev der rapporteret 1770 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende, hvilket udgør 1 % af alle rapporter, der er afsluttet i 2016. Som det ses i figur 12, at sammenlignet med 2015, er antallet af rapporteringer fra patienter gået lidt op, mens rapporteringer fra pårørende er faldet lidt. Figur 12 Antal rapporter fra patienter og pårørende fordelt på år. Årsberetning 2016, side 15. På Kolding Kommunes hjemmeside www.kolding.dk kan borgere læse om utilsigtede hændelser, og finde en link til Styrelsen for Patientsikkerheds pjece. Her er også et direkte link til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvor de kan rapportere en hændelse. 26

Referencer i Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli 2014. ii Strategi for læring. Styrelsen for Patientsikkerhed. Marts 2016. iii Nationale mål for sundhedsvæsenet, Sundheds- og Ældreministeriet. http://www.sum.dk/aktuelt/publikationer/nye-nationale-maal-april-2016.aspx iv Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2016, Styrelsen for Patientsikkerhed. April 2017. 27