Klinisk sygepleje 21. årgang nr. 2 2007 45 Sorg-reaktioner ny forståelse og behandling Reactions to bereavement new understanding and treatment 8 Bereavement care is an essential part of working with palliative care. Most reactions to bereavement are natural and do not require treatment. However, some bereaved persons develop more complicated symptoms for which treatment is necessary in order to avoid pathological disorder. As there is no diagnostic category for complicated grief, the clinical implications can be undifferentiated intervention for the bereaved person, the danger of medicalizing bereavement and the lack of clinical guidelines for bereavement care in hospital wards. At the same time, in Denmark the understanding of bereavement has traditionally been Freudian, which possibly entails certain shortcomings. The article presents a revised model of understanding and coping with bereavement the Dual Process Model. The implementation of the model by a palliative care team is discussed. Key words: bereavement care, complicated grief, Dual Process Model, Freudian hypothesis, palliative care Mai-Britt Guldin Palliation g I WHO s definition af den palliative indsats indgår tilbuddet om støtte i sorgen over tabet. Hvilket tab der hentydes til, fremgår dog ikke helt klart. Psykologisk set er sorgreaktioner efter tab meget kendetegnende for det palliative arbejde med såvel patienter og pårørende som efterlevende såmænd også for de professionelle selv (1). Sorgen handler om at skulle miste eller allerede at have mistet en nærtstående, en legemsdel, dele af ens identitet eller endog at skulle miste selve livet. For den professionelle kan en personlig tabsoplevelse komme til at udgøre en motiverende faktor for arbejdet med andre sorgramte på såvel erkendte som uerkendte måder. Om end smertefulde kan langt de fleste sorgreaktioner betegnes som naturlige og ikke-behandlingskrævende. En del sorgprocesser udvikler sig dog til mere pinefulde og komplicerede tilstande, der kan resultere i forskellige psykopatologiske reaktioner, som kan få vide konsekvenser for den sorgramtes liv. Forståelsen af sorgreaktioner og behandlingen af dem er således centrale i spektret af psykologiske problemstillinger i den palliative indsats. Identificeringen af behandlingskrævende sorgtilstande er fundamental for, at man kan yde rette hjælp til en sørgende. Problemstillinger og kliniske implikationer På nuværende tidspunkt opererer man ikke med diagnostiske kriterier for komplicerede sorg reaktioner eller patologisk sorg. I dag klassificeres sorgreaktioner som regel som PTSD (post-traumatic stress disorder), tilpasnings- eller belastningsreaktioner, angstlidelser eller endog depression. I den internationale litteratur på området har man beskæftiget sig med denne problemstilling og foreslået en diagnostisk kategori for patologisk sorg for nemmere at kunne afhjælpe de negative konsekvenser af udebleven sorgbehandling (2,
46 Klinisk sygepleje 21. årgang nr. 2 2007 3). Spørgsmålet er naturligvis, om en selvstændig diagnostisk kategori som kompliceret sorg kunne lette forståelsen og behandlingen af svære sorg reaktioner. Og i hvilket omfang, der egentlig er tale om posttraumatisk stress eller belastningsreaktioner. Men hvordan skelner man i det hele taget ukomplicerede sorgtilstande fra de behandlingskrævende? Ser man alene på sorgens symptombillede, er der en overhængende risiko for at overdiagnosticere en sorgtilstand som værende angst eller depression og dermed sygeliggøre eller endog fejlmedicinere tilstanden (4). Risikoen for, at den smertefulde, men eksistentielt naturlige sorg forbliver uforløst, fastlåst eller forlænget, er desværre overhængende i denne situation. Sideløbende hermed er risikoen for, at en kompliceret sorgtilstand slet ikke identificeres og får lov til at gå sin skæve patologiske gang til stor gene for patient, familieliv, arbejdsmarked mv. I klinikken I det kliniske arbejde med de efterlevende i Det Palliative Team på Århus Sygehus er der som følge af ovennævnte problemstillinger oplevet vanskeligheder med at definere indsatsen over for sorgramte i en begrundet visitationsprocedure. Der er således sat fokus på, hvordan en behandlingskrævende sorgtilstand identificeres, hvem der skal tilbydes yderligere behandlingstiltag, hvilken intervention der er relevant og ressourcemæssigt mulig, samt hvad der udløser en henvisning til et sorgterapeutisk samtaleforløb ved teamets psykolog. Udbredt freudiansk forståelse af sorg Den mest udbredte litteratur og kliniske forståelse af sorg er i Danmark i dag af freudiansk oprindelse (1). Den er baseret på en faseorienteret tilgang med omdrejningspunktet at gennemarbejde og forløse sorgen, som det også ses hos forfattere som Cullberg (5) og Marianne Davidsen-Nielsen & Nini Leick (6). Gennemarbejdningen ansås af Freud som løsningen på sorgens smerte med reference til, at de emotionelle bånd til den afdøde skulle frigøres, så den emotionelle energi kunne reinvesteres (7). Dette henviser til den psykodynamiske grundtese om katarsistanken, nemlig hypotesen om, at psykiske besværligheder opløses gennem erkendelse og følelsesforløsning. Der er imidlertid noget, som tyder på, at ikke alle sorgreaktioner og personligheder profiterer heraf. Uagtet sit værdifulde bidrag til forståelsen af sorg og traumer halter spørgsmålet om den analytiske forståelsesramme for sorgprocesser i dag, og teorisætningen bliver mangelfuld i forhold til den evidensbaserede empiri, der nu frembæres (8). Om vi i dagens Danmark sørger anderledes end tidligere, skal her stå ubesvaret, men sorg indebærer uden tvivl en kulturel komponent, og brugen af sorgmodeller må nødvendigvis afspejle nutidige reaktionsmønstre for at være hjælpsomme. Nyere teoretiske modeller inden for sorg og forskning i sorgreaktioner peger på, at fasetilgangen til forståelsen af sorg er for snæver og opgaveorienteringen i sorgbearbejdelsen begrænsende i forhold til det vide spektrum af sorgreaktioner, som forskellige personligheder frembyder (9). Intet tyder på, at du skal græde det ud -tesen holder for alle. Som mulige konsekvenser af den problematiske diagnosticering af behandlingskrævende sorg og den udbredte forældede teoriramme kan der påpeges flere kliniske implikationer for den daglige praksis. Det drejer sig som allerede nævnt om risikoen for fejldiagnosticering og overmedicinering. Herudover bør også påpeges en generel mangelfuld forståelse af sorgreaktioner, utilstrækkelig skelnen mellem naturlig og kompliceret sorg, uklare retningslinjer for indsatsen over for sorgtilstande samt en unuanceret tilgang til sorgintervention. Således ankommet til en tentativ konklusion om, at forståelsen og behandlingen af sorgreaktioner i Danmark i dag er mangelfuld, må det næste spørgsmål nødvendigvis være, om den hidtidige
Klinisk sygepleje 21. årgang nr. 2 2007 47 forståelse kan erstattes med en ny og bedre, der favner den brede variation af sorgreaktioner, som meget forskellige mennesker oplever. TOSPORSMODELLEN PROCESSUELT Tosporsmodellen Der fremkommer i disse år flere nye teoretiske sorgmodeller til afløsning af den freudianske tænkemåde inden for forståelsen af sorgreaktioner. En af disse er tosporsmodellen (The Dual Process Model of Coping with Bereavement) (9). Den lanceredes af et hollandsk forskerpar Stroebe & Shut, der har forsket i sorgreaktioner i over 20 år. Der er endnu kun publiceret ganske lidt om modellen på dansk. Modellen er en teoretisk konstruktion, der rejses på et empirisk fundament og tilsigter en syntese af tidligere tiders forståelse af sorg. Modellen bygger bro mellem den føromtalte freudianske forståelse, en udbredt kognitiv stressteori og en udviklingspsykologisk tilgang til interpersonlige tilknytningsmønstre. Modellen beskriver sorg som en dynamisk og kompleks proces, der er i konstant udvikling. Hovedtesen er, at sorg bevæger sig i en konstant vekselvirkning mellem konfrontation med og undgåelse af tabet. Den opererer med to arbejdende processer de to spor der kaldes henholdsvis det Tabet Smerten over tabet Accept af endelighed Give slip/omforme tilknytning Fortrængning af genindførende forandringer TOSPORSMODELLEN Det genindførende Tillære ny adfærd Forholde sig til livsændringer Nye roller/relationer Fortrængning af/afledning fra tabets smerte Fig. 1. Model 1. Se den originale model i Models of coping with bereavement (10) Tabet Følelsesorienteret coping Fig. 2. Model 2. Det genindførende Problemorienteret coping Sorgforløb hen imod integration i selvopfattelsen tabsorienterede spor og genindførelsessporet, som det fremgår af model 1 (se Fig. 1). Det tabsorienterede spor refererer til arbejdet med sorgens følelser, at acceptere tabets endelighed og adskillelsen fra afdøde. Det genindførende spor er betegnelsen for alle de ting, der har at gøre med det ændrede liv efter tabet, nye færdigheder, der skal læres, anderledes adfærd, nye roller, ny identitet og nye relationer. De to processuelle spor arbejder i en dynamisk vekselvirkning i personen for at opnå integration af tabet i selvopfattelsen, som det fremgår af model 2 (se Fig. 2). Det centrale i tosporsmodellen er, at sorg er både emotionsfokuseret håndtering, hvor tabet bearbejdes følelsesmæssigt i personligheden (det tabsorienterede) og problemorienteret håndtering, der refererer til de specifikke opgaver, tabet forårsager i personens daglige liv (det genindførende). Begge dele er nødvendige processer i sorgen, og den ene starter ikke nødvendigvis, før den anden kan finde sted, og det tabsorienterede er ikke mere nødvendigt end det genindførende. De er sideløbende og teoretisk set ligestillede. Mens det ikke her er muligt fuldstændigt at redegøre for alle dele af tosporsmodellen, er der dog
48 Klinisk sygepleje 21. årgang nr. 2 2007 et par aspekter, som er vigtige at fremhæve for at synliggøre, hvorledes modellen i praksis adskiller sig fra tidligere teorier. Den fleksible brug af fortrængning Stroebe & Schut beskriver i teorien, hvordan brugen af psykiske forsvarsmekanismer i særdeleshed fortrængning er nødvendig for, at der kan arbejdes fleksibelt og effektivt med sorgprocessen i de to spor. De lægger vægt på, hvorledes fortrængning af det tabsorienterede finder sted for, at individet kan koncentrere sig om det genindførende og vice versa. Altså at smerten over tabet skubbes til side, for at personen kan koncentrere sig om praktiske ting i forbindelse med tabet, eller omvendt at personen lader sig aflede fra praktiske gøremål for at være i sorgens smerte. Denne fortrængning beskrives som en effektiv og nødvendig reguleringsmekanisme i psyken for, at en adaptiv integrationsproces kan arbejde i personligheden. Hjælper det at dele tanker og følelser med andre? En myte, der har været meget fremherskende inden for sorgteori, er, at det er hjælpsomt at tale med andre om tanker og følelser i forbindelse med sorgen (også kaldet disclosure). Denne myte punkterer Stroebe et al. i et studie om disclosure og nuancerer tankegangen omkring det at dele sine tanker og følelser med andre i sorgen. Såvel i deres egen forskning som i international forskning på området er fundene omkring disclosure meget blandede (11). Man kan altså ikke umiddelbart gå ud fra, at der er empirisk belæg for, at det er formålstjenligt for alle mennesker at tale mest muligt om deres tanker og følelser i sorgen. Undersøgelserne bag tosporsmodellen peger på, at de mennesker, der har høj disclosure, altså taler meget om sorgen, også har mange genoplevelsessymptomer. Og spørgsmålet er naturligvis så, om nogle mennesker er i risiko for at blive retraumatiseret af at tale meget om det hændte. Det at tale om de følelsesmæssige aspekter af tab har ikke kunnet påvises at nedsætte den depressive symptomatologi i sorgudtrykket (11). Den foreløbige konklusion må derfor være, at man ikke umiddelbart kan gå ud fra, at det er hensigtsmæssigt for alle at tale mest muligt om tabet. Stroebe et al. teoretiserer herudfra, at det muligvis forholder sig således, at nogle mennesker kan have gavn af at tale om aspekter af tabet, mens andre vil opleve en forværring herved. Hvem der kan profitere af den ene eller anden form for intervention, fx henholdsvis at lære at tale om tabet og at lære at aflede sig fra det, kræver altså god klinisk indsigt, udviklingspsykologisk viden og ikke mindst videre forskning på området. Kønsmæssige forskelle I tosporsmodellen af sorgforståelse understreges de kønsmæssige forskelle mellem mænds og kvinders sorg samt udbytte af sorgintervention. Stroebe & Shut gør i modellen opmærksom på, at der er store forskelle mellem mænds og kvinders måde at udtrykke sorg på (9). De beskriver kvinder som generelt mere emotionelt funderet i sorgen, og at de ofte vil udtrykke det hjælpsomme i at kunne tale med andre om tanker og følelser i forbindelse med sorg. Mændene til gengæld beskrives som mindre emotionelt ekspressive i sorgen, og de finder det mere hjælpsomt at høre om andres erfaringer med sorg end selv at skulle tale om tanker og følelser. Meget mere forskning er nødvendig på dette område for helt at tydeliggøre forskellene i mænds og kvinders sorg. Det kan have stor betydning for den støttende eller sorgterapeutiske intervention, der er hjælpsom.
Klinisk sygepleje 21. årgang nr. 2 2007 49 Kompliceret sorg ifølge tosporsmodellen Tosporsmodellen opstiller ikke en færdig liste over, hvad der kendetegner patologisk sorg. Forfatterne påpeger derimod flere aspekter af sorgen, som kan være indikatorer på, at sorgprocessen er kompliceret og behandlingskrævende (9). Det drejer sig om, at personen udtrykker manglende dynamisk vekselvirkning mellem de to spor, eller at håndteringsmekanismerne bliver for ensidige. Desuden tyder deres forskning på, at personer, der oplever manglende støtte i sorgforløbet og emotionel ensomhed, kan få mere komplicerede sorgforløb. Endvidere henleder de opmærksomheden på, at andre samtidige stressorer kan være med til at belaste personen, fx anden sygdom i familien eller andre dødsfald, eller hvis tilknytningen til afdøde har været præget af komplicerede følelser, dependens eller ambivalens. Sidst, men ikke mindst er det kendetegnende for mange komplicerede sorgforløb, at personen selv giver udtryk for at undre sig over sin reaktion eller for at opleve et behov for professionel hjælp. På baggrund af den foreliggende forskning på området mener forfatterne til tosporsmodellen, at disse faktorer kan være indikerende for en behandlingskrævende tilstand. Erfaringer med tosporsmodellen I Det Palliative Team på Århus Sygehus har det vist sig givtigt at arbejde med tosporsmodellen og videreudvikle indsatsen over for de efterlevende i henhold til modellens ideer. Den har således inspireret til at opstille retningslinjer for, hvem der skal have hjælp i sin sorgproces, og hvilken hjælp der er relevant. Der skelnes mellem en støttende/ psyko edukativ samtale med kontaktsygeplejersken i teamet og en sorgterapeutisk samtale med psykologen. Der skeles her til, hvor belastet personen føler sig i sorgprocessen, om der er støtte i omgivelserne, om der er andre samtidige stressorer, som belaster, hvilke håndteringsmekanismer personen giver udtryk for at have til sin rådighed, samt hvilke intrapsykiske konflikter tabet kan have blotlagt. De efterlevende, teamet har været i kontakt med under sygdomsforløbet, kontaktes en måned efter dødsfaldet for at høre, om der er spørgsmål til den behandling, der blev givet, eller den sidste tid med den døende, og for at høre, hvordan den efterlevende kommer til rette med sorgen, og for at afslutte forløbet med teamet. Hvis den efterlevende giver udtryk for at have brug for yderligere støtte, kan sygeplejersken tilbyde en støttende samtale, hvor det ofte viser sig relevant at orientere om, hvilke reaktioner der er forventelige i sorgforløbet. Sygeplejersken tilbyder også at kontakte den efterlevende igen efter tre måneder for at høre til sorgreaktionen, og om dagligdagen er genoprettet. Hvis den efterlevende ved en af disse samtaler giver udtryk for en mere kompliceret sorgproces og her tages tosporsmodellens ideer til hjælp eller hvis der udtrykkes behov for mere assistance, tilbydes en afklarende sorgterapeutisk samtale ved teamets psykolog. I den afklarende sorgterapeutiske samtale laves der sammen med den efterlevende en assessment af sorgreaktionen, eventuel traumatiseringsgrad, den efterlevendes tilknytningsmønstre og håndteringsmekanismer for at vurdere om et sorgterapeutisk samtaleforløb skønnes nødvendigt. I de sorgterapeutiske forløb arbejdes der bl.a. med håndteringsmekanismer, tilknytningsmønstre eller intrapsykiske konflikter, som aktualiseres af tabet. Der lægges vægt på snarere at omforme båndene til afdøde end at bryde dem. Diskussion og afslutning Med henvisning til de kliniske implikationer og problemstillinger i det kliniske arbejde med sorgintervention blev spørgsmålet tidligere stillet: Findes der en model for forståelsen af sorg, som favner den brede variation af sorgreaktioner, man møder i klinikken? Det mener jeg, at tosporsmodellen er et fint og foreløbigt bud på. Tosporsmodellen har den fordel, at den er en syntese mellem
50 Klinisk sygepleje 21. årgang nr. 2 2007 empiri, praksis og eksisterende teori, samtidig med at den punkterer noget af den mytedannelse, der har været tendens til omkring sorgprocesser og sorgintervention. Tosporsmodellens styrke er den fleksibilitet, der lægges ned over forståelsen af sorg, og nuanceringen af, hvad der er sundt og usundt i forhold til at håndtere pinefuld sorg. Den leverer et velkomment bud på et skift i tankegang omkring sorg ja, nogle ville måske endda gå så vidt som at kalde det et paradigmeskift. Tanker, der tidligere har vundet så stor indpas i befolkningen og blandt professionelle, om faser og opgaver i sorgprocessen og om at græde det ud og det endelige farvel reformuleres og nuanceres. Det er endvidere værd at bemærke, at der i modellen skelnes mellem mænds og kvinders sorg, og at fortrængning/afledning fremhæves som et nyttigt redskab i en effektiv sorgproces. Det skal dog herfra understreges, ligesom forfatterne til modellen også gør, at mere forskning på området er nødvendig for at validere modellen og komme til en nærmere forståelse af sorgreaktioners forløb, hvilket tosporsmodellen dog også efterlader god plads til. Cand.psych. Mai-Britt Guldin Det Palliative Team Århus Sygehus Nørrebrogade 44 DK-8000 Århus C mguld@as.aaa.dk LITTERATUR 01. O Connor M. Sorg som en to-sporet proces. Omsorg 2006; 23 (1): 3-8. 02. Lichtenthal WG, Cruess DG, Prigerson HG. A case for establishing complicated grief as a distinct mental disorder in DSM-V. Clinical Psychology Review 2004; 24: 637-62. 03. Hogan NS, Worden JW, Schmidt LA. An empirical study of the proposed complicated grief disorder criteria. OMEGA 2003-2004; 48 (3): 263-77. 04. Frederiksen V. Den lette løsning. Når sorg bliver til depression. Psykolog Nyt 2005; 18: 9-16. 05. Cullberg J. Dynamisk psykiatri i teori og praksis. 5. reviderede udg. København: Hans Reitzels Forlag; 2004. 06. Davidsen-Nielsen M, Leick N. Den nødvendige smerte: om tab, sorg og adskillelsesangst. København: Munksgaards Forlag; 1987. 07. Freud S. Psykoanalyse samlede forelæsninger. København: Hans Reitzels Forlag; 1972. 08. Znoj H. Kompliceret sorg. København: Dansk Psykologisk Forlag; 2006. 09. Stroebe M, Schut H. The Dual Process Model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies 1999; (3): 197-224. 10. Stroebe W, Schut H. Models of coping with bereavement: A review. In: Stroebe M, Hanssons R eds. Handbook of bereavement research: Consegvences, coping and care. Washington: American Psychological Association; 2001. 11. Stroebe W, Schut H, Stroebe MS. Grief work, disclosure and counselling: Do they help the bereaved? Clinical Psychology Review 2005; (4): 395-414.