Tab & Traumer. Specialeuddannelsen Almen Medicin. Mai-Britt Guldin Cand.psych. Specialist i Psykoterapi Phd m.guldin@ph.au.dk. Specialeuddannelsen

Transkript

1 Tab & Traumer Specialeuddannelsen Almen Medicin Mai-Britt Guldin Cand.psych. Specialist i Psykoterapi Phd m.guldin@ph.au.dk Specialeuddannelsen

2 Program Tab, traumer og kriser: Cases og udfordringer Psykotraumatologi Akut intervention Længerevarende reaktioner Ny sorg teori Øvelser Intervention Risikovurdering og henvisning til psykolog Dialogen med patienten Specialeuddannelsen

3 Myter om tab og sorg Wortman et al, 1989; Stroebe & Schut, Tip en 13 er om tab og sorg Sorg DPF

4 Tab som livsændring og fundamental del af livet Tab af nærtstående ved dødsfald Tab af helbred, kropslig funktion, seksualitet, identitet og livsudfoldelse, Tab af arbejde og muligheder. Tab af roller og relationer Tab ved livsovergange, eller aspekter af tilværelsen som man aldrig har haft men ønskede sig inderligt. Tab af tryghed, drømme, håb og troen på at det skal nok gå. Mai-Britt Guldin

5 Hvornår er du udfordret? To og to, diskuter din seneste tab og traume case Beskriv situationen Hvad gjorde du? Hvad er du eventuelt i tvivl om Specialeuddannelsen

6 Psykotraumatologi Empiriske undersøgelser og kortlægning af reaktioner Beskrivelse og differentiering af tilstande Tidlig opsporing via identifikation af ætiologi og prognose Udarbejdelse af mere effektiv behandlingsmetodik Sorg og krise

7 Specialeuddanelsen

8 Sorg Den fysiske og psykologiske reaktion på at miste en nærtstående til hvem der var knyttet emotionelle bånd. Reaktionen omfatter affektive, kognitive, adfærdsmæssige og somatiske reaktioner. Den proces det er, at tilpasse sig tabet af en nærtstående og lære at leve livet uden den afdøde Käthe Kollwitz Mutter mit totem Sohn, 1937/38 Fra Handbook of Bereavement Research.

9 Sorg som biologisk beredskab Sorgreaktioner ses også ved dyr, fx aber og elefanter. At danne relationer er en strategi for overlevelse. Sorg menes at vedligeholde sociale bånd og dens funktionalitet er at bibeholde relationen ved fravær. Sorg er en umiddelbar, instinktiv og evolutionært adaptiv reaktion på separation. De primitive dele af hjernen starter ledeadfærd og protest ved separation, men ved permanent tab, skal der mere forfinede hjerneprocesser til at forstå tabets permanens og integrere det i bevidstheden.

10 Kritiske hændelser og traumer Kritiske hændelser (ulykker, overfald, tab, katastrofer m.v.) kan udløse voldsomme psykologiske reaktioner som kan få langvarige konsekvenser for det psykiske helbred. Belastningsreaktioner opstår når, den stress og belastning der følger efter en kritisk hændelse overstiger personens copings- strategier. Posttraumatisk stress opstår, når det ikke lykkes at komme over traumet, og reaktionen udvikler sig til at være langvarig/kronisk Psychotraumatology, 1995 Seahealth. dk

11 ICD-11 diagnoser Stress-tilstande Akut belastningsreaktion (Varighed< 48 timer efter kritisk hændelse) Tilpasningsreaktion (Varighed< 6 måneder efter kritisk hændelse) med depressiv reaktion med angst reaktion med andre emotionelle symptomer PTSD Post traumatisk stress disorder (Varighed > 6 mdr efter kritisk hændelse) Kompleks PTSD (Ny!!) Kompliceret sorg-reaktion (Ny!!) (Varighed > 6 mdr efter tabet) Angst Depression Tab og Sorg

12 Stress/sårbarhed Fra Stroebe et al (2006). The prediction of bereavement outcome: Development of an integrative risk factor framework. Social Science & Medicine 63:

13 Stress/sårbarhed Får jeg støtte!? Hvem har jeg mistet og hvordan? Hvor gode er mine coping-strategier Hvor lang og intens bliver sorgen? Hvem er jeg og hvilke sårbarheder har jeg med mig Fra Stroebe et al (2006). The prediction of bereavement outcome: Development of an integrative risk factor framework. Social Science & Medicine 63:

14 Coping Evnen til at tilpasse sig skift i livsomstændighederne Forsøg på at mestre, minimere eller tolerere stress under udfordringer Inddeles i tillæggelse af mening, følelses-orienteret og problemorienteret coping Copingsstrategierne er hensigtsmæssige hvis stressniveauet reduceres, og maladaptive hvis stressniveauet øges.

15 Reaktionsmønstre Resilience (robusthed) 66% Kronisk depression/psykiske problemstillinger 15% Restitueret 11% Langvarig, kompliceret sorg 9% Galatzer-Levy & Bonanno, 2012

16 Case: Dagmar 52 årig sygeplejerske, 2 voksne børn der bor langt væk pga uddannelse. Ægtefællen død for næsten 6 mdr siden af lungekræft, døde i hjemmet med bl.a. hjernemetastaser og mange andre følgevirkninger. Dagmar arbejder i hjemmeplejen på nedsat tid. Hun opsøger e.l. og er meget grådlabil. Hun lider af tristhed, træthed, søvn+ koncentrationsbesvær, meningsløshed, der er påtrængende minder om ægtefællen og især hans sidste tid, hun er plaget af ruminerende tanker, Fra Historien om en moder af Peter Madsen tænker meget på døden, er vredladen overfor venner/familie, har isoleret sig socialt.

17 Case: Dagmar 52 årig sygeplejerske, 2 voksne børn der bor langt væk pga uddannelse. Ægtefællen død for næsten 6 mdr siden af lungekræft, døde i hjemmet med bl.a. hjernemetastaser og mange andre følgevirkninger. Agate arbejder i hjemmeplejen på nedsat tid. Hun opsøger e.l. og er meget grådlabil. Hun lider af tristhed, træthed, søvn+ koncentrationsbesvær, meningsløshed, der er påtrængende minder om ægtefællen og især hans sidste tid, hun er plaget af ruminerende tanker, tænker meget på døden, er vredladen overfor venner/familie, har isoleret sig socialt.

18 Akut intervention

19 PTSD Posttraumatisk stress disorder Kriterium A Begivenhed Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning (af katastrofekarakter). Kriterium B Genoplevelse 1. Tilbagevendende genoplevelse af traumet i flashbacks, påtrængende erindringer eller mareridt 2. Stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet Kriterium C Undgåelse Undgåelse af alt der minder om traumet Kriterium D - Kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige symptomer Delvis eller fuld amnesi for de traumatiske oplevelse Vedvarende symptomer på fysisk overfølsomhed eller alarmberedskab Med >= 2 af følgende: Irritabilitet eller vredesudbrud Koncentrationsbesvær Hypervigilitet Tilbøjelighed til sammenfaren Kriterium D Varighed Varighed på > 6 sammenhængende måneder fra tabet.

20 PTSD Billede fra Springer Images

21 Psykologisk krisehjælp Akut psykologisk krisehjælp: På ulykkesstedet, krisestyring, basal omsorg, information og nedsættelse af angst og dissociation. Debriefing: timer efter hændelsen. Arbejde omkring faktuelle forhold ved hændelsen, handlinger, tanker, følelser, sanseindtryk. Psykoedukation om forventelige reaktioner og krisehåndtering. Stress reduktion: Psykologiske teknikker der fokuserer på stressreduktion men ikke den kritiske hændelse Strukturerede klinisk forløb: Uger måneder efter hændelsen. Traumebearbejdning. Sorgbearbejdning. Når der er indikation for det!

22 Akut psykologisk kriseinterventioner Sikkerhed og struktur: Højt behov for at føle sikkerhed, lettilgængeligt og højt informationsniveau virker beroligende Basal omsorg: Ro, varme, tæpper, en kop kaffe Beroligelse især overfor smerter, kropslige reaktioner Kropskontakt har i undersøgelser vist sig effektiv som beroligelse Præcise råd, nærvær, nedsætte angst og dissociation Aktivering af netværk: Støtte til at ringe til pårørende. Fokus på lytning men ikke forcere bearbejdning Obs: Assessment af risiko for PTSD Efter Thomas Iversen + Atle Dyregrov

23 Mai-Britt Guldin

24 Tidlig intervention Angstreduktion! Psykoedukation normalisering Stabilisering Afspændings- og visualiseringsøvelser Afledning og stress-reduktion Identifikation af problematisk kognition: skyld, skam, selvbebrejdelser Kognitiv omstrukturering (modvirke betingning) Tab og traume

25 Traumebearbejdning CBT, Prolonged Exposure Psykoedukation normalisering Tillids- og angstreducerende teknikker Stabilisering - afspænding Traumebearbejdning, konfrontation og eksponering Identificere uhensigtsmæssig kognition: selvbebrejdelser mm Kognitiv omstrukturering Identifikation af undgåelse Tab og traume

26 Den længerevarende reaktion Sorgens landskab Fænomenologi Forklaringsmodel Tab og traume

27 Sorg symptomer Affektive Fortvivlelse, modløshed, magtesløshed, depressivitet Angst, frygt, skræk Skyld, selvbebrejdelser Vrede, fjendtlighed, irritabilitet Tab af lystfølelse anhedoni Ensomhed, tomhed Længsel Adfærdsmæssige Gråd, hulk, råb Agitation, anspændthed, rastløshed Træthed, overaktivitet Søgeadfærd Isolation, undgåelse Ritualisering Kognitive Optagethed af tanker om afdøde Hukommelses- og koncentrationsproblemer Nedsat kognitiv forarbejdning Dissociative oplevelser, uvirkelighed Mindsket selvfølelse Hjælpeløshed, håbløshed Sanse- og perceptionsforstyrrelser Somatiske Dysregulering af vejrtrækning, appetit, søvn, sexlyst m.v. Nedsat energi, fatigue Somatiske klager: svimmelhed, kvalme, mundtørhed, svedtendens, smerteklager. Nedsat immunforsvar Fra Handbook of Bereavement Research

28 Lidt teori. No models are perfect, but some are useful. Specialeuddannelsen

29 Modeller i forståelsen af sorg Fasemodel (Freud; Cullberg,1980) Chok Opgavemodel (Worden, 1983) Accept af tabets virkelighed Dansk opgavemodel (Davidsen-Nielsen & Leick, 1987) Tabet erkendes Reaktion Oplevelse af sorgens smerte Forløsning af sorgens følelser Bearbejdning Tilpasning til livet uden afdøde Udvikling af nye færdigheder Nyorientering Følelsesmæssig omlægning af forholdet til afdøde og at gå videre i livet Reinvestering af den følelsesmæssige energi Specialeuddannelsen Mai-Britt Guldin

30 To-spors-modellen Tabet Smerten over tabet Accept af endelighed Give slip/omforme tilknytning Undgåelse af restaurerende forandringer Det restaurerende Gøre nye ting Forholde sig til livsændringer Nye roller/relationer Undgåelse/afledning fra tabet Specialeuddannelsen

31 To-sporsmodellen processuelt Tabs-orienteret Følelses-orienteret coping Hverdagsliv Tabet tillægges mening dynamisk vekselvirkning Restaurerende Problem-fokuseret coping Integration af tabet i selv-opfattelsen Specialeuddannelsen

32 Sorg og køn Specialeuddannelsen

33 Kønsspecifikke sorg-reaktioner Kvindelig reaktionsmønster Emotionel copingsstrategi Meget ekspressive og som regel emotionelt funderet i sorgen. Synes det er hjælpsomt at dele tanker og følelser med andre. Lægger vægt på at udleve sorgen Fokus på bearbejdning Vil gerne dvæle ved sorgen og tale om den igen og igen, synes det er vigtigt, at give plads og rum til det svære Tendens til grubleri Mandligt reaktionsmønster Problemløsningsadfærd Som regel mindre ekspressive og emotionelt konfronterende. Søger information Synes det er svagt at opsøge hjælp, bryder sig ikke om at tale om følelser men vil gerne høre erfaringer fra andre. Lægger vægt på at være stærk Fokus på at komme videre Søger tilbage til normal tilstand og ser fremad Tendens til distancering Specialeuddannelsen

34 Kompliceret sorg En sorgreaktion der er kendetegnet ved en klinisk signifikant afvigelse fra den kulturelle norm i varighed, intensitet, funktionsnedsættelse og mortalitet. Et stress-lignende syndrom med et tab som udløsende faktor, og som har stået på >6 months efter tabet Prævalens i internationale studier: 9-15% af sørgende 24 Timer Feb. 2nd, 2010.

35 Kompliceret sorg - et åbent sår

36 ICD-11 Forslag: Kriterium A Begivenhed En forstyrrelse som følger ovenpå tabet af en nærtstående person Kriterium B Tilstanden er kendetegnet ved vedvarende og gennemgribende savn og længsel efter afdøde og en vedholdende optagethed af afdøde som varer I abnormt lang tid og ud over den kulturelt og socialt forventelige norm Kriterium C Problemer med at acceptere dødsfaldet Følelser af at have mistet en del af sig selv Vrede i forbindelse med tabet Skyldfølelse i forhold til tabet Vanskeligheder med at komme videre i livet efter tabet engagere sig social eller i nye aktiviteter Kriterium D Varighed Varighed på > 6 måneder eller længere afhængig af kulturelle og kontekstuelle faktorer. Kriterium E Funktionsnedsættelse Tilstanden forårsager klinisk signifikant funktionsnedsættelse socialt, arbejdsmæssigt eller i dagligdagen. Kriterium F Differentialdiagnostisk Anden psykisk lidelse udelukkes f.eks. depression, angst eller PTSD

37 Kompliceret sorg Kontrafaktisk tænkning/manglende accept af dødsfaldet Den akutte sorg fortsætter Ingen gradvis reduktion af emotionel intensitet Sorgen er ikke dynamisk, bærer ikke reaktionen hen mod tilpasning Rumination Ekstrem undgåelse Kompulsiv nærhedssøgning Manglende evne til emotionsregulering Specialeuddannelsen

38 Intervention Britta Egebjerg: Når lyset gennembryder den inderste zone

39 Risikovurdering ift psykologhenvisning Generelle risikofaktorer: høj sårbarhed, forhøjet/kronisk stresstilstand, tidligere traumer, manglende social støtte Akutte reaktioner der indikerer behandlingsbehov: Påtrængende tanker/bileder, ufrivillig genoplevelse, søvnproblemer, hukommelses- koncentrations-besvær, vægttab, træthed/irritabilitet, hjælpeløshed Tidligere livsbegivenheder, der kan indikere behandlingsbehov: omsorgssvigt som barn, mobning, tab af nærtstående, seksuelt misbrug, voldtægt, alvorlig sygdom i familien/barn med kronisk sygdom, overfald, ulykker, statustab, konkurs/økonomisk ruin Personlighedstræk, der kan indikere behandlingsbehov: Perfektionisme, lavt selvværd, tilknytningsforstyrrelser /besvær med at etablere relationer, dependens, impulsivitet, lav copingevne, kognitiv rigiditet, tvangspræg.

40 Dialog med patienten Skab dialog om tilstanden: Hvordan oplever du sorgen? Anerkend at sorg er stressende og hårdt arbejde Hvilke udfordringer er der for dig i sorgforløbet? Spørg til hvem støtter: Hvem støtter dig? Psykoedukation: Bekræft følelserne, forklar forventeligt forløb, normaliser tilstanden Fungerer din hverdag søvn, appetit, arbejde...? Få en vurdering af belastningsgraden: På en skala fra (den følelsesmæssige intensitet skal aftage) Aftal opfølgende konsultation - ved watchful waiting og forløb. Ved aktiv støtte og konfrontation: Indhent tilladelse først! Mai-Britt Guldin

41 At tale om tanker og følelser Pennebaker, 2001 Mange oplever, at det er behageligt at lette sit hjerte. Effektivt til at sætte kognitiv struktur på kaotiske tanker. Det bekræfter hændelsen og bistår mod uvirkelighed og dissociation Det bidrager til følelelsesmæssig nærhed til et andet menneske, at fortælle om følelser Associeret med bedre mentalt og fysisk helbred Kan virke som brænde på et bål hvis den følelsesmæssige udladning fortsætter uden pauser Virker kun befordrende når der er aktiv bearbejdning i tanker og følelser Muligvis mest effektivt for mennesker med utilstrækkelige copingmekanismer. Guldin

42 Opøve tolerancen for psykisk smerte Psykoedukation om forventelige reaktioner Formålet med at blive fortrolig med smerten, er at mindske sårbarheden overfor den Identificere hvad der fordyber smerten og hvad der lindrer den: hvornår har du det værst/bedst? Undersøge hvad der styrken udholdenheden: Hvad hjælper dig? Opsøge hensigtsmæssig trøsteadfærd: Hold pauser

43 Rumination Stroebe et al, Ruminative coping as avoidance. Eur Arch Psychiatry 257: Et tankemønster med vedholdende negative tanker og følelser Grublen eller rugen over tabets betydninger og bekymringer Kronisk, passiv spiral af tanker uden at der følger ændringer i tanker eller adfærd med. Rumination kan være udtryk for en destruktiv fastlåsning. Ofte er rumination negativt forbundet med social støtte. Rumination kan blive en pinefuld måde at fastholde den afdøde på. Det kan også være en undgåelses-strategi. Tab og sorg

44 Diagnose-specikke symptomer Depression PTSD Kompliceret sorg Nedsat lyst/interesse/ billeddannelse Genoplevelse af begivenheden Påtrængende minder om afdøde Forsænket stemning Vagtsomhed, uro Labil Vrede indadrettet Irritabilitet Vrede udadrettet Optaget af sig selv/ negativ selvopfattelse Den professionelle har tendens til at mærke tomhed, irritation eller fastlåsthed Optaget af at undgå steder der minder om begivenheden Den professionelle har tendens til at mærke uro, angst eller sekundær traumatisering Optaget af tabet/afdøde Den professionelle har tendens til at mærke sympati, savn.

45 Symptom-specifik behandling Depression PTSD Kompliceret sorg Arbejde med at finde lyst/interesse Dæmpe uro, afspænding Øge tolerancen for psykisk smerte Aktivitet der giver energi Identificere uhensigtsmæssige kognitioner Ændre negativt selvbillede/selvfølelse Den professionelle kæmper med tomhed, irritation eller fastlåsthed Afledning fra genoplevelser Øge tillid Konfrontation/ eksponering med undgåelse Den professionelle kæmper med mistillid, angst og sekundær traumatisering Afledning fra tabet/ følelsesregulering Arbejde med længsel og det nye liv Konfrontation med påtrængende minder om afdøde Den professionelle kæmper med sympati og afhængighed.

46 The Center for Complicated grief Psykoedukation Følelsesregulering Kognitiv strategier om at forstå tabet og dets betydning Fremtidsrettet tilpasning til livet uden afdøde Motiverende samtaler om at gå videre i livet Relationelt arbejde med at finde nye fortrolige Evaluering af fremskridt og fokus på afslutning Shear et al., JAMA 2014

47 Kontaktfremmende refleksion To og to diskuter en case, hvor det i højere grad er selve relationen til patienten der bliver en udfordring end den faglige problemstilling, der præsenteres. Forsøg at forklare, hvad der er ved patienten/måden problemstillingen fremlægges/relationen til patienten, der står i vejen for at du kan hjælpe patienten? Hvordan påvirker selve relationen til patienten dig? Specialeuddannelsen

48 Forsvarsmekanismer Ubevidste mekanismer i personen, som hjælper med at regulere angst og bevare psykisk ligevægt under udfordrende livsomstændigheder. Inddeles i modne og umodne mekanismer: Eksempler: Fortrængning, rationalisering, regression, sublimering, humor Projektion, benægtelse, devaluering, splitting.

49 Hjælper-relationen ml patient og behandler Hjælpens kvalitet hjælper patient Verbalisering + følelsesoverføring. Angst, fortvivlelse, sorg, vrede, afmagt m.m. Specialeuddannelsen

50 Professionel omsorg Professionel omsorg Over- identifikation empati distancering Specialeuddannelsen

51 Professionel omsorg Professionel omsorg Over- identifikation empati Behandlerens evne til empati = evne til kontakt og omsorg - afgørende for om patienten kan profitere af interventionen! distancering Specialeuddannelsen

52 Kontaktfremmende refleksion Vend tilbage til din case, hvor selve relationen til patienten blev en udfordring. Var der noget, der blev klart/tydeligt for dig i fremlæggelsen af denne case, og som kunne påvirke samarbejdet? Diskuter hvordan du kan arbejde med relationen til patienten for at kunne samarbejde med/hjælpe patienten? Specialeuddannelsen

53 Tak for nu! Specialeuddannelsen