Atopisk dermatitis Charlotte Gotthard Mørtz Overlæge, ph.d. Hudafdelingen I og Allergicentret Odense Universitetshospital
Formål Diagnosticering og udredning af atopisk dermatitis Epidemiologi Ætiologi og patogenese Behandling
Diagnostiske kriterier Hanifin & Rajka Acta Derm Venereol, 1980 UK Working Party Br J Dermatology, 1994 Schultz-Larsen, Svensson, Diepgen Acta Derm Venereol, 1996
Hanifin & Rajka Hovedkriterier (3 af 4 skal være opfyldt): Kløe Typisk morfologi og fordeling Kronisk/ kronisk intermitterende eksem Personlig/ familiær anamnese med atopisk sygdom Bikriterier (3 skal være opfyldt): Xerosis, ichthyosis/palmar hyperlinearitet/keratosis pilaris, positiv priktest, forhøjet IgE, tidlig debut, tendens til kutane infektioner/svækket cellemedieret immunitet, tendens til uspecifik hånd og fodeksem, eksem ved brystvorte, cheilitis, tilbagevendende conjunctivitis, Dennie-Morgan furer, keratoconus, anterior subkapsulær katarakt, mørke skygger under øjnene, ansigtsbleghed/ rødme, Pityriasis alba, folder på halsen, kløe ved sved, intolerance for uld, opløsningsmidler, forværring perifollikulært, fødevareintolerans, forløb påvirkeligt af miljømæssige og emotionelle faktorer, hvid dermografisme
UK Working Party Kløende hududslæt Samt mindst 3 af nedenstående Debut før 2 års alderen Anamnese med eksem i bøjefure Tør hud Astma eller allergisk rhinitis (eller atopisk sygdom hos første grads slægtninge hvis barnet er under 4 år) Synligt eksem I bøjefurer (eller på kinder og/eller ansigt hvis barnet er under 4 år)
Sværhedsgraden- SCORAD
PRACTALL Consensus report JACI July 2006
PRACTALL Consensus report Hanifin & Rajka UK Working Party Schultz Larsen DARC Visible eczema Symptoms and Signs Differential diagnoses Concomitant diagnoses SCORAD EASI Assessment of Severity Fluctuations Exacerbating factors Food allergy Inhalant allergy Infections Milieu, Other Complicating or exacerbating factors Relevance to eczema Diagnostic work up Diagnosis
PRACTALL Consensus report PRACTALL Consensus report
Allergiudredning? Alle børn bør allergi vurderes Allergitestning skal foretages ved: - manglende effekt af behandling - barnet fejler flere ting (hud, lunger, næse, øjne, mave/tarm)
Fødevareallergi Fødevareallergi 6-8% af alle børn - Komælk 1-2% - Æg 1.5% - Peanut 0.2-0.4% - Andre: Nødder,fisk,skaldyr, tilsætningsstoffer Børn med børneeksem - Max. 20% har fødevareallergi
Hvem skal henvises til l Hudafdeling/ Dermatolog? Børn med moderat til svær atopisk dermatitis Børn med behandlingsrefraktær atopisk dermatitis Børn med compliance problemer Børn I gerne vil have vejledt af dermatolog og dermatologisk sygeplejerske Børn I gerne vil have på eksemskole
Incidensen af atopisk dermatitis Increasing incidence of atopic dermatitis in twins 0-7 years old 12 10 8 6 4 cumulative incidence Schultz Larsen, Acta Derm Venereol, 1992 2 0 1960-64 1965-69 1970-74
Incidensen af atopisk dermatitis Den kummulative incidens af atopisk dermatitis i Danmark er nu stabil ca. 20%: Mortz CG et al. Br. J Dermatol 2001 1995: 21.3% Eller E. et al. Pediat Allergy Immunol 2009 2004: 22.8% Braae Olesen A. et al. Acta Derm Venereol 2005 1993: 18.9% 1998: 19.6%
Atopisk dermatitis- debut 45% debutere det første ½ leveår 60% debutere det første leveår 85% debutere før 5 års alderen (Kay 1994). Voksne med AD: Kun 16.8% debutere efter puberteten (Williams 1998, Ozkaya 2005)
Atopisk dermatitis - forløb Mange vokser fra eksemet, men mange får senere recidiv. Faktorer af betydning for persisterende eksem: tidlig debut, svært, udbredt eksem de føste leveår, samtidig astma og høfeber, familieanamnese med atopisk sygdom
AD- Astma og rhinitis Atopisk eksem Rhinoconj. Astma AD børn øget risiko for at udvikle astma og allergisk rhinitis 50 % med AD gennem de første 2 leveår udvikler efterfølgende astma Sværhedsgraden af AD inkl. tidlig sensibilisering for fødevarer øger risikoen for astma og allergisk rhinitis
Atopiske march Høfeber Prævalens Fødevare allergi Atopisk eksem Astma 0 ½ 1 3 7 15 Alder (år)
AD- Håndeksem 20-50% udvikler håndeksem Højrisikoerhverv: kok, bager, frisør, køkkenassistent, rengøringsassistent, sygeplejerske, SOS, mekaniker, maskinarbejder, slagter oa
Resultater fra kohorte studier i Odense, Danmark
The Odense Adolescence Cohort Study (8 th grade school children, n=1438) Lifetime prevalence of atopic dermatitis 21.3% One-year period prevalence: 6.7 % Point prevalence: 3.6% Mortz CG et al. Br. J Dermatol 2001
Danish Allergy Research Center Cumulative incidence (line) and point prevalence (bar) of children with AD in the DARC cohort 25 20 15 % 10 5 0 3 6 12 18 36 72 Age (months) Severe Moderate Mild Eller E. et al. unpublished data
Danish Allergy Research Center The 1-year period prevalence of atopic dermatitis at 6 year: 14.4% 47% were IgE sensitized No case of sensitization at 6 year of age was of any clinical relevance for the eczema Kjaer HF et al. Pediatric Allergy Immunol 2008
Mulige risikofaktorer
Riskofaktorer Migrations studier har været nyttige for at bevise betydningen af miljømæssige faktorer for udvikling af AD Omkring 15% af børn fra Caribien der bor i London har AD sammenlignet med 5.6% genetisk lignende børn på Jamaica In: Williams HC. Atopic dermatitis 2000
Mulige risikofaktorer Klima Forurening Allergen udsættelse (pelsdyr, husstøvmide) Kost, amning Hårdt vand Psykologiske faktorer Maternelle faktorer
Mulige risikofaktorer Høj socialklasse Små familier Mangel på infektion hygiejne hypotesen Øget antal søskende sænker risikoen for AD Pre- og postnatale faktorer Ændringen af tarm mikrofloraen Hyppig brug af antibiotika hos børn
Atopisk dermatitis stærk genetisk komponent Monozygote tvillinger concordance rate: ca. 80 % Dizygote tvillinger concordance rate: ca. 20% (Schultz Larsen JAAD 1986 and JAAD 1993) To hovedgrupper af gener involveret: immunsystemet epidermal eller andre epithelial structurelle proteiner
Filaggrin Protein, som findes i de yderste lag af huden del af keratin cytoskelet Betydning for hudens barrierefunktion og evne til at binde vand Personer, som har en defekt i genet for filaggrin, har en nedsat mængde/ mangel på filaggrin i huden-> hudtørhed 10% af den europæiske befolkning og op til 50% af patienter med atopisk dermatitis har mutation i filaggrin genet Mere end 15 forskellige kendte mutationer. Hyppigst i den kaukasiske befolkning: mutation R501X og 2284del4
Den enkelte patient har sit eget fingeraftryk Arv Miljø Psyke Allergi Børneeksem Terapi Irritanter Mikroorganismer Ukendte
Trinvis behandling af AD Step 4: Recalcitrant, severe AD Systemic therapy (e.g. ciclosporin A) or UV therapy Step 3: Moderate to severe AD Mid high potency TCS or TCI* (TCI if not adequately responsive or intolerant to TCS) Step 2: Mild to moderate AD Step 1: Dry skin only Low mid potency TCS or TCI* (TCI if moderate AD not adequately responsive or intolerant to TCS) Basic treatment: skin hydration, emollients, avoidance of irritants, identification and addressing of specific trigger factors * Over the age of 2 years. AD = atopic dermatitis; TCS = topical corticosteroid; TCI = topical calcineurin inhibitor PRACTALL, JACI 2006
Fugtighedscremer Mindsker vandtab fra huden (hjælper med at genopretter barrieren og opretholder hydreringen) Holder huden blød og smidig Forebygger revner og infektion Lindrer kløe Forebygger udbrud Anvendes hver dag også når der ikke er eksem
Fugtighedscremer Fugtighedscremer reducerer behovet for medicinsk behandling af atopisk dermatitis (Pedriatr Dermatol. 1997: 14: 321-324, Dermatology 2007: 214: 61-67)
Valg af produkt Afhænger af hudtype / lokalisation/ årstid / pris Vælg den familien / barnet kan lide at bruge Lotion Creme Fedtcreme Salve/Olie 10% 20% 40% 70% 100% fedt Normal hud Tør hud Meget tør hud
Fugtighedscremer Ceridal Lipogel 100% fedt Locobase fedtcreme 70% Decubal intensive 70% Neutral intensiv 70% Locobase Repair 63% Dermalog Skin cure 63% Dermalog fedtcreme 53% Helocreme 48% Decubal Recover 40% Arciv 64 40% Decubal creme 38% Dermalog fugtighedscreme 22% Essex 21% Danatekt 20%
Faktorer der provokere kløe Aktivt eksem Varme Sved Træthed Psykisk stress
Hvad med kløen? Køligt soveværelse Hudpleje i god tid før sovetid Let påklædning Undgå uld Klip negle korte Bryd kløecirklen positivt (leg, musik, læsning, berøring) Antihistaminer ikke effekt på kløen
Bad Bad efter behov og erfaring ikke for langvarigt ikke for varmt spar på sæben (husk afskylning) forsigtig frottering smøring
Svømning Individuelt; men det går tit godt med et par ekstraindsmøringer i fed creme før og efter svømmehal.
Lokalsteroid til AD Anbefales som 1. valg til behandlingen af atopisk dermatitis Mere end 50 års erfaring med behandlingen Effekt både ved behandling af akutte udbrud og som langtidsbehandling
Lokalsteroid til AD Opdeles i 4 styrker (1-4) Virkning og bivirkninger følges ad Optagelsen af steroider er størst hvor huden er tyndest (ansigt, hudfolder) Findes som salver, cremer, linement, gel, skum Behandlingsprincip: x 1 dgl evt. langtidsbeh. Ingen gevinst ved steroid x 2 dagligt fremfor x 1 dagligt (Bleehen SS et al, BJD 1995: 133; 592-597)
Lokalsteroid Risiko for striae, atrofi, telangiectasier og øjenbivirkninger begrænser brugen af præparaterne Men ved rigtigt brug er der få bivirkninger Flere under- end overbehandlede patienter
Hvor meget steroidcreme skal vi bruge? Fingertipreglen 1 fingertip vejer lidt under ½ gram Smøres ud på et hudområde på størrelse med 2 håndflader Cirka 20 gram om ugen til et barn med moderat til svær børneeksem
Princip ved lokalsteroid Eksempel på kur Daglig behandling (x 1) til eksemet er i ro Typisk 2-3 uger Herefter evt. vedligeholdelse eller Smør når der er noget
Princip ved lokalsteroid Eksempel på vedligeholdelse efter kur Behandling 2 gange ugentligt i måneder efter aftale med læge
TCI: Protopic R og Elidel R cr. Elidel R 1%, ung. Protopic R 0.03% (børn), 0.1% (voksne) Indregisteret til børn over 2 år Anbefales som 2. valg til behandlingen af atopisk dermatitis Protopic til børn: x 2 dgl. I 3 uger herefter x 1 dgl. indtil opheling. Elidel: x 2 dagligt. Effekt både ved behandling af akutte udbrud og som langtidsbehandling
TCI: Protopic R og Elidel R Hyppigste bivirkninger: Rødme, svie, prikken og brænden ved påsmøring (15-20 min). Svinder typisk efter den første uges behandling. Giver ikke hudatrofi-> velegnet til ansigt og intertriginøse områder Øget infektionstendens Solprofylakse Black-box warning.manglende langtidsdata, men aktuelt ikke evidens for øget cancerrisiko (NMSC, Lymfom) Obs. Flushing ved kombination med alkohol
Behandling af børneeksem med bakteriel infektion Vask med vand og mild sæbe Kalium-permanganat bade ( røde bade ) Antibiotikaholdige cremer/salver Antibiotika som tbl./mikstur i sværere tilfælde
Røde bade Virker udtørrende, desinficerende og kløestillende Fremstilling: 10 ml kaliumpermanganat pr. 1 liter vand Obs. misfarver negle, badekar Badet skal optimalt vare 20 min. Efter badet smøring med hormoncreme og fugtighedscreme
Anden lokalbehandling Tjære (indlæggelse, Locobase med stenkulstjære 5%, 10%) Wet-wrap Dermasilk
Lysbehandling UVB (kronisk AD) - smalspektret UVB (311-313 nm) - bredspektret UVB (280-320 nm) UVA-1 (akut AD) PUVA
Systemisk behandling Indikationer: Behandlingsrefraktær, svær AD der ikke responderer tilstrækkeligt på lokal terapi Svær fysisk og psykisk belasning Systemisk steroid Cyclosporin (Sandimmun R ) Azathioprin (Imurel R ) Methotrexate, Cellcept, interferon-γ Omalizumab (Akdis C, J Allergy Clin immununo 2006, Schmitt J, Acta Derm Venereol 2007, Williams HC, Clin Exp Dermatol 2008, Darsow U, JEAVD 2009))
Eksemskole Viden om eksem forbedres Bedre behandling i hjemmet Bedring af eksem Bedre livskvalitet PAI 2002; 13; 84-90, Acta Derm Venereol 1990; 70; 495-499.