Valg af Interventionsformer Psykolog Susanne Bargmann www.susannebargmann.dk Ø Undervisning og implementeringsprojekter i Danmark, Skandinavien og Europa. Ø Terapi med børn, unge og voksne. Familieterapi og spiseforstyrrelser. Ø ICCE COO og Community Manager 1
Formålet med dette element er at give deltagerne en forståelse for, hvilke metoder der er bedst egnet til hvilke klienter. Undervisningen skal påpege, hvilke specifikke indikatorer der peger på bestemte behandlingsformer, således at deltagerne har et solidt kendskab til gyldighedsområdet for de enkelte interventionsformer. Specialisten skal være velorienteret om de enkeltes interventionsmetoders relevans og grad af evidens for effekt over for forskellige psykiske vanskeligheder og personlighedstyper. Der skal undervises i, hvordan den afklarende/ diagnostiske proces er en forudsætning for at vælge den bedst egnede interventionsform. Interventionsformer er for eksempel individuel behandling, gruppebehandling, korttidsterapi, længere terapeutiske forløb, parterapi, psykodynamiske metoder med vægt på overføringsrelationer, kognitivadfærdsmodificerende terapiformer, psykoedukation, netværksarbejde og akut krisebehandling. 2
Hvilken forståelse omkring valg af interventionsformer ligger til grund for kursusbeskrivelsen? Hvilke intentioner / forhåbninger ligger der til grund for denne forståelse? 3
4
Den medicinske model : Ø Bygger på ideen om at terapeutisk model har en specifik aktiv ingrediens, som er virksom i forhold til det problem der behandles Ø Bygger på en idé om at man kan udvikle specifikke metoder til behandling af specifikke problemer (evidensbaseret praksis) Ø Forudsætter at man kan sætte en præcis/ korrekt diagnose. Ø Afprøvet igennem videnskabelige forsøg Ø Behandling standardiseret og kvalitetssikret igennem manualisering 5
Tal sammen i grupper af 4-5 om anvendeligheden af den medicinske model, når vi skal vælge interventionsformer: Hvilke informationer er centrale, for at kunne anvende den medicinske model? Hvilke fordele er der ved at anvende denne model? Hvilke ulemper eller problemer er der ved at anvende denne model? 6
Effekten af behandling Ø Psykoterapi generelt har en meget stor effekt (effectsize: 0.8 1.2) Ø I RCT s klarer den gennemsnitlige patient, som modtager behandling sig bedre, end 80% af kontrolgruppen. Hvad er en effect-size? Effekt fluor i tandpasta Effekt af terapi Rosenthal, R. (June 1990). How are we doing in soft psychology? American Psychologist, 45(6), 775-777. Duncan, B., Miller, S., & Sparks, J. (2004). The Heroic Client (2 nd ed.). Jossey-Bass: San Francisco, CA. 7
Behandling Effect Size Psykoterapi.8-1.2 Parterapi.8 Bypass operation.8 ECT ved depression.8 Medicinsk behandling af gigt.61 Antidepressiv medicin.41 Flour i tandpasta.26 Lipsey, M.W., & Wilson, D.B. (1993). The efficacy of psychological, behavioral, and educational treatment. American Psychologist, 48, 1181-1209. Shadish, W.R., & Baldwin, S.A. (2002). Meta-analysis of MFT interventions. In D.H. Sprenkle (Ed.). Effectiveness research in marriage and family therapy (pp.339-370). Alexandria, VA: AAMFT. Ø 6,000+ terapeuter Ø 48,000+ rigtige klienter Ø Effekten af behandling svarende til RCT s. Kendall, P.C., Kipnis, D, & Otto-Salaj, L. (1992). When clients don t progress. Cognitive Therapy and Research, 16, 269-281. Minami, T., Wampold, B., Serlin, R. Hamilton, E., Brown, J., Kircher, J. (2008). Benchmarking the effectiveness of treatment for adult depression in a managed care environment: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(1), 116-124. 8
Alle har vundet alle skal have en præmie Ingen forskel på effekten af forskellige typer af behandlinger og teoretiske tilgange til behandling Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-15. Duncan, Miller, Wampold & Hubble (nov. 2009): Heart &Soul of Change 2 nd Edition. Metaanalyse af alle studier publiceret mellem 1980-2006 der sammenligner bona fide behandlinger af børn med ADHD, adfærdsforstyrrelser, angst og depression: Ingen forskel i effekten af tilgange der har til hensigt at være terapeutiske Researcher allegiance forklarede 100%af variationen i effekt Miller, S.D., Wampold, B.E., & Varhely, K. (2008). Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 5-14 9
Metaanalyse af alle studier publiceret mellem 1960-2007 der sammenligner bona fide behandlinger for alkohol misbrug og afhængighed Ingen forskel i effekt mellem tilgange der havde til hensigt at være terapeutiske Tilgange variede fra KAT, 12 trin, tilbagefaldsforebyggelse og PDT. Researcher allegiance forklarede 100% af variationen i effek Imel, Z., Wampold, B.E., Miller, S.& Fleming, R.. (2008). Distinctions without a difference. Psychology of Addictive Behaviors, 22(4), 533-543. Meta-analyse af alle studier publiceret mellem 1989-2009 der sammenligner bona fide behandlinger af PTSD Tilgange inkluderede desensibilisering, hypnoterapi, PD, TTP, EMDR, Stress Inoculation, eksponering, CBT, Present Centered, langvarig eksporering, TFT, Imaginal exposure. Ingen forskel i effekt mellem tilgange der havde til hensigt at være terapeutiske. Bemish, S., Imel, Z., & Wampold, B. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating psttraumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 28, 746-758. 10
Wampold 2001 kriterier for at sikre en fair metaanalyse: Direkte sammenligning af 2 eller flere bona fide psykoterapier. Bona-fide psykoterapi defineres som: (a) Tilgangen har til formål at være terapeutisk (har en teoretisk base og tilhørende teknikker) (b) er manualiseret. (c) Terapeuter som udfører teknikken har den samme træning, supervision, sagspres og allegiance. Kontrollere for researcher allegiance effects. Tal sammen i grupper af 3 Gruppen diskuterer forskningen i psykoterapi som netop er blevet præsenteret: Hvad er implikationerne af den gennemgåede forskning i forhold til at kunne vælge den rette interventionsform? 11
Diagnoser: Problemer med validitet og reliabilitet (DSM-V debat) Regionale forskelle, forskelle imellem lande Stigninger indenfor særlige diagnoser (ADHD, PTSD, Asperger, Autisme, Emotionel ustabil personlighedsstruktur borderline type, etc.) Co-morbiditet Mors, O.: Ugeskrift for læger, maj 2013 Fra Det diagnosticerede liv Vi lider i stigende grad af stress, depression, angst, ADHD og andre forstyrrelser. Inden for det seneste halve århundrede er antallet af sygdomme i det psykiatriske diagnosesystem tredoblet. Snart sagt alle menneskelige livsproblemer betragtes i dag som behandlingskrævende. Afvigelser fra et stadigt snævrere normalområde bestemmes gennem diagnosticering og kræver medicinsk eller psykoterapeutisk behandling. Spørgsmålet er, om denne udvikling hjælper os, eller om den rent faktisk gør os mere sårbare og dårligere rustet til at klare de opgaver, som et moderne arbejds- og familieliv stiller os. 12
Diagnostiske kriterier PTSD ifølge ICD-10: A. Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning (af katastrofekarakter) B. 1. tilbagevendende genoplevelse af traumet i "flashbacks", påtrængende erindringer eller mareridt eller 2. stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet C. Undgåelse af alt der minder om traumet D. 1. delvis, eventuel fuld amnesi for den traumatiske oplevelse eller 2. vedvarende symptomer på fysisk overfølsomhed eller alarmberedskab med mindst 2 af følgende symptomer: (a) ind- eller gennemsovningsbesvær (b) irritabilitet eller vredesudbrud (c) koncentrationsbesvær (d) hypervigilitet (e) tilbøjelighed til sammenfaren E. Optræder inden for 6 måneder efter den traumatiske oplevelse. Øvelse: Du skal nu reflektere over din terapeutiske stil/ tilgang. Hvilke ord beskriver din måde at arbejde på / tilgang Kan du beskrive din tilgang i en enkelt sætning? Ville du kunne give et billede som beskriver din måde at arbejde på/ din tilgang? 13
Tal sammen i grupper af 3-4 om følgende spørgsmål: Hvis jeg havde et alvorligt psykologisk problem, hvad ville være vigtigt for mig når jeg skulle vælge en behandler hvad ville jeg kigge efter? 14
Effekt af behandling: 60% skyldes alliancen (8% ud af 13%) 30% skyldes allegiancefaktorer (4% ud af 13%) 8% skyldes model og teknik (1% ud af 13%) 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Teknik Allegiance Alliance Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate. New York: Lawrence Erlbaum. Forskning i alliancen igennem over 1100 videnskabelige undersøgelser Mål Klientens præferencer, forventninger, ønsker Metoder Norcross, J. (2009). The Therapeutic Relationship. In B. Duncan, S. Miller, B. Wampold, & M. Hubble (eds.). The Heart and Soul of Change. Washington, D.C.: APA Press. Terapeutens rolle 15
Medicinsk model Kontekstuel model Hvilken behandling er mest effektiv for et individ med denne specifikke diagnose under disse specifikke omstændigheder, og hvordan skal den leveres? Fungerer relationen mellem denne klient og terapeut for klienten på dette tidspunkt, på dette sted? Evidensbaseret Praksis Praksisbaseret Evidens 16
Tal sammen i grupper af 4-5 om anvendeligheden af den kontekstuelle model, når vi skal vælge interventionsformer: Hvilke informationer er centrale, for at kunne anvende den kontekstuelle model? Hvilke fordele er der ved at anvende denne model? Hvilke ulemper eller problemer er der ved at anvende denne model? Baldwin et al. (2007): Studie af 331 klienter, 81 terapeuter Therapeuters variabilitet i alliancen forudsage effekten (97%). Klienters variabilitet i allianced var ikke relateret til effekten (0%) Mål, Mening eller formål Klientens præferencer Klientens oplevelse af den Terapeutiske relation Tilgang eller metode Fluckinger, C., De Re, A.C., Wampold, B.E., Symonds, D., & Horvath, A.O. (2012). How central is the alliance in psychotherapy: A multilevel longitudinal meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 59, 10-17. Norcross, J. (2009). The Therapeutic Relationship. In B. Duncan, S. Miller, B. Wampold, & M. Hubble (eds.). The Heart and Soul of Change. Washington, D.C.: APA Press. Baldwin, S., Wampold, B., & Imel, Z. (2007). Untangling the Alliance-Outcome Correlation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(6), 842-852. 17
18
Drop-outs Ø Den gennemsnitlige drop-out rate i forskningslitteraturen er 47%. Ø Af de klienter, som stopper uplanlagt, har ca. 50% fået det bedre, mens 50% har fået det værre/ ingen effekt Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it time for clinicians routinely to track client outcome? A meta-analysis Clinical Psychology, 10, 288-301; Ø Mellem 5-10% af klienter får det dårligere mens de er i behandling. Terapeuter er for dårlige til at identificere klienter som får det værre Ø Konsekvens: 1/10 af klienterne i sundhedssektoren udgør 60-70% af udgifterne Bergin, A. E. (1971).In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.) Handbook of psychotherapy & behavior change. New York: Wiley. Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it time for clinicians routinely to track client outcome? A meta-analysis. Clinical Psychology, 10, 288-301; Chasson, G. (2005). Attrition in child treatment. Psychotherapy Bulletin, 40(1), 4-7. 19
Det kontekstuelle perspektiv: I stedet for at finde den rette intervention en forståelse af at alle interventioner har potentialet for at virke Spørgsmålet bliver Er denne klient engageret i den intervention vi har sat igang? Terapeutens opgave bliver at opdage, når vi ikke er lykkedes med at engagere klienten i vores intervention, så vi kan skifte retning. Vi kan ikke engagere alle så vi er nødt til at opdage, når vi ikke er lykkedes med det. Shimokawa et al. 2010 Feedback mega-analyse: Studier af mere end 6000 klienter Terapeuter fik feedback på halvdelen af deres sager, men fik ikke adgang til denne information i den anden halvdel af deres sager. I alle studier var effekten højere når terapeuter fik feedback. Særligt gavnede feedback at-risk klienter Shimokawa, K, Lambert, M. J.& Smart, D. W. (2010): "Enhancing Treatment Outcome of Patients at Risk of Treatment Failure: Meta-Analytic and Mega-Analytic Review of a Psychotherapy Quality Assurance System", Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 78, No. 3, 298 311 20
Ø Mål: At sammenligne terapeuters evne til at identificere at risk klienter med en computergenereret algoritme. Studie af 40 terapeuter og 550 klienter. Resultater: Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., et al. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, 155-63 Terapeuterne opdagede 1 ud af de i alt 40 klienter som fik det værre. Computerprogrammet opdagede 36 af de 40 klienter Bridging the Gap In the Task Force s recent report (APA, 2006), the following definition for EBPP was set forth: Evidence-based practice in psychology (EBPP) is the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences (p. 273; emphasis included in the original text). Regarding the phrase clinical expertise in this definition, the Task Force expounded the following (APA, 2006; p. 276-277). Clinical expertise also entails the monitoring of patient progress (and of changes in the patient s circumstances e.g., job loss, major illness) that may suggest the need to adjust the treatment (Lambert, Bergin, & Garfield, 2004a). If progress is not proceeding adequately, the psychologist alters or addresses problematic aspects of the treatment (e.g., problems in the therapeutic relationship or in the implementation of the goals of the treatment) as appropriate. 21
22