Evidens, behandling og internetbaseret selvhjælpsbehandling. Morten Fenger

Transkript

1 Evidens, behandling og internetbaseret selvhjælpsbehandling

2 Debat og forskning i behandlingseffekt Årelang debat om hvilken intervention som virker bedst og hvilke elementer i terapien som giver effekt (evidens - forskning). I Lambert og Barleys artikel (2001) gives et kort review af behandlingseffekt og terapiens virksomme faktorer. Effekt ud fra terapeutiske faktorer (Fra Lambert & Barley 2001) Forventning (placebo) Teknik Decades of research indicate that the provision of therapy is an interpersonal process in which a main curative component is the nature of the therapeutic relationship. Terapeutisk relation (fælles) 30% Klient/ydre faktorer 40% The improvement of psychotherapy may best be accomplished by learning to improve one's ability to relate to clients and tailoring that relationship to individual clients.

3 Det virksomme i behandlingen Det virksomme i den terapeutiske relation: Terapeutens evne til empati og varme i forståelsen af klienten. Hvad sker der, når terapeuten fjernes og erstattes af et computerprogram? Effekt ud fra terapeutiske faktorer (Fra Lambert & Barley 2001) Terapeutisk alliance kvalitet og tillid i terapeut-klient-forholdet. Samarbejde og enighed om målsætning. 30%X Terapeutisk relation (fælles) Forventnin g (placebo) Teknik Klient/ydre faktorer 40% [Gruppesammenhold - den positive tiltrækning mellem deltagerne indbyrdes og ift. terapeuten] (Fra Psykiatri-Information, 2009/vol 3) Lambert sagde: therapy=interpersonal process og main curative component = nature of the therapeutic relationship. Hvad tænker du sker?

4 Hvad er et internetbaseret terapiforløb? Internetbaseret selvhjælps program: Selvhjælpsbøger eller terapimanualer bearbejdet til internettet. Opdelt i kapitler, moduler eller temaer som brugeren kan tage i passende bider. Programmet indeholder oftest ligesom CBT-manualer psykoeduktion, øvelser og teknikker som gradvist giver brugeren indsigt og træning i sundere mental adfærd. Brugen af programmet kan stå alene ( pure ) eller ledsages af grader af terapeutkontakt ( guided ) fx , telefon eller fysisk møde.

5 Er der effekt og hvad kan det skyldes? Kommer der effekt ud af et internetbaseret program? Ja, en metaanalyse af 23 RCT-studier med IBT af angst viste en gennemsnitlig effektstørrelse på 1,08 ES. (Cuijpers et al. 2009) Til sammenligning viste metaanalyse af 27 RCT-studier med f2f terapi af angst 0,73 ES (Hofmann et al. 2008) IBT af andre problemer giver også god effekt: depression, PTSD, hovedpine, tinnitus, vægttab osv. Men effekten må da skyldes terapeutkontakten Ja, et tidligere metaanalyse viste ES=0,24 uden guide og ES=1,0 med guide. (Spekt et al.2007) Nej, flere studier er helt uden kontakt eller med automatiske reminders. Delvis, afhænger af kvaliteten af (eller forstillingen om) kontakten og kvaliteten af internetprogrammet.

6 Enkeltstudier med IBT og noget ekstra Less is maybe more Terapeutsession: Studie med IBT af socialangst viste ingen signifikant effekt af deltagelse i live exposure. (Anderson et al. 2006) Terapeutmails: Studie med IBT og panikangst ingen signifikant effekt af 3 ugentlige terapeut s fremfor en (Klein et al. 2009). Terapeutkontakt: Studie med IBT af socialangst viste ingen højere effekt af terapeutkontakt. Forklaring: patienterne gjorde brug af chatroom. (Berger et al. 2009) Måske vil patienter meget gerne slippe for behandlere Ups, det kan man ikke sige. Om igen Måske vil patienterne hellere klare sig selv.

7 Hvorfor hellere klare sig selv? TAU virker ikke attraktivt Et review af 9 kvalitative studier af patienters oplevelse af behandling hos egen læge (medicin/ samtaleterapi) af depression viste følgende: 1. At TAU vælges fordi det er den eneste hjælp som tilbydes. Ofte kommer problemerne ikke direkte på bordet. 2. At man i TAU skal afgive kontrol for at kunne være i behandling og kontroltabet er skidt. 3. Det er stigmatiserende at komme i behandling. (Khan et al. 2007)

8 IBT kan tilbyde andet end TAU Ved IBT får patienterne andre muligheder: Alternativ til TAU og direkte fokus på mental problem. Intet kontrolafgivelse, men i stedet oplevelse af selvet kan bevare autonomi og er centrum for ansvar og problemløsning. Ingen offentlig diagnosticering eller stigmatisering. Måske en fordel uden en eksplicit terapeutisk relation At kunne føle at det er én selv som udfører forandringerne og ikke lægen/ terapeuten. At kunne få hjælp anytime and anywhere, når man føler behov. At kunne være anonym.

9 Evidens og forskning fremover Outcome forskning Evidens for at IBT virker: Sammenligning af symptomer før og efter, i forhold til kontrolgruppe og i forhold til TAU. Effekt ud fra terapeutiske faktorer (Fra Lambert & Barley 2001) Terapeutisk relation (fælles) 30% Forventning (placebo) Teknik Klient/ydre faktorer 40% Proces forskning Men, hvilke elementer i IBT er de virksomme og giver effekt? Terapeutkontakt Brugervenlighed (usability) Interaktivitet Engagerende lyd og grafik Rollefigurer (prototype vs real) Chatrooms Anonymitet Osv. Usability is your perception of how consistent, efficient, productive, organized, easy to use, intuitive, and straightforward it is to accomplish tasks within a system. (McGee, Rich & Dumas 2004)

10 Litteraturliste Andersson G, Carlbring P, Berger T, Almlov J, Cuijpers P. What Makes Internet Therapy Work? Cogn Behav Ther 2009 Aug 12;1. Andersson G, Carlbring P, Holmstrom A, Sparthan E, Furmark T, Nilsson-Ihrfelt E, et al. Internet-based self-help with therapist feedback and in vivo group exposure for social phobia: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2006 Aug;74(4): Berger T, Hohl E, Caspar F. Internet-based treatment for social phobia: a randomized controlled trial. J Clin Psychol 2009 Oct;65(10): Cuijpers P, Marks IM, van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer-Aided Psychotherapy for Anxiety Disorders: A Meta-Analytic Review. Cognitive Behaviour Therapy 2009 Jun;38(2): Fenger M. Psychotherapy: Attendance and effects on utilisation of health care services and occupational functioning (PhD thesis) University of Copenhagen; Fenger M. Internetbaseret selvhjælpsterapi. In: Møhl B, Kjølbye M, editors. Psykoterapi. 1 ed. PsykiatriFonden; Fenger M. Terapi på internettet. PsykologNyt 2007 Dec 1;23: Khan N, Bower P, Rogers A. Guided self-help in primary care mental health: meta-synthesis of qualitative studies of patient experience. Br J Psychiatry 2007 Sep;191: Klein B, Austin D, Pier C, Kiropoulos L, Shandley K, Mitchell J, et al. Internet-Based Treatment for Panic Disorder: Does Frequency of Therapist Contact Make a Difference? Cognitive Behaviour Therapy 2009 Jun;38(2): LAMBERT MJ, BARLEY DE. Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 2001;38(4): ;(4): Schack C, Møhl B. Tema: Hvad virker for hvem? Psykiatri_Information 2009 Sep 1;3 (Temanummer om psykoterapi). Spek V, Cuijpers P, Nyklicek I, Riper H, Keyzer J, Pop V. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychol Med 2007 Mar;37(3): Tjek i marts for flere info.