N O TAT KKR HOVEDSTADEN Praksisplan og underliggende aftale - ram- mer for mandat Indledning De kommunale medlemmer af Praksisplanudvalget skal forhandle praksisplan og underliggende aftale med de øvrige parter: Regionen og PLO-H. Det er aftalt at der skal afsøges mandat for arbejdet til de kommunale repræsentanter. Grundlaget for arbejdet er dels de rammer som er aftalt cen- tralt for arbejdet i praksisplanudvalget, dels de ønsker kommunerne har drøftet og godkendt praksisplanen, dels en aftale om udmøntning af overenskomsten indgået mellem KL og DR. Praksisplanens formål Som det fremgår af Sundhedsstyrelsens Vejledning og principper for udar- bejdelse af praksisplaner, så er formålet med Praksisplanen, at den skal være medvirkende til at: styrke almen praksis samarbejde med kommunen og andre aktører om- kring patientforløb, herunder sikring af sundhedsaftalens gennemførelse på praksisområdet styrke almen praksis rolle i det regionale sundhedsvæsen, herunder sammenhæng til øvrige planer på sundhedsområdet sikre den nødvendige lægekapacitet i alle regionens områder, således at alle borgere kan få et almenmedicinsk tilbud. Den 17. marts 2015 Sags ID: SAG-2015-00179 Dok.ID: 1994091 AFP@kl.dk Direkte Mobil 2443 7906 Albertslund Kommune Nordmarks Alle 2620 Albertslund www.kl.dk/kkr-hovedstaden Side 1/19 Praksisplanen er grundlaget for sundhedsaftalens gennemførelse og define-esom ønskes løst af almen praksis. rer rammerne for de opgaver, De praktiserende læger er kun forpligtigede til at efterleve sundhedsaftalerne under den forudsætning, at der er indgået en underliggende aftale til praksisplanen.
Den underliggende aftale definerer, hvilke opgaver almen praksis skal løse og fastsætter rammerne for eventuel supplerende honorering herfor. Parter I forhold til den underliggende aftale, så er parterne de samme parter, der udgør det regionale Praksisplanudvalg, dvs. repræsentanter fra henholdsvis kommunerne, PLO og regionen. Ifølge DR/KL så er hovedreglen, at aftaler, der supplerer overenskomsten, kan aftales lokalt med PLO regionalt, mens aftaler, der fraviger overenskomsten, kun kan indgås efter godkendelse af de centrale parter. Hvad angår sygebesøg og samtaleterapi, så har de centrale parter via forhandlingsaftalen givet mulighed for, at der lokalt kan aftales andre løsninger end dem, som er fastsat i overenskomsten. Der gøres opmærksom på, at spørgsmål omkring fortolkning af en indgået praksisplan og/eller en underliggende aftale ikke kan prøves i overenskomstens regi af Landssamarbejdsudvalget (DR/KL, 2015). Hvad kan PPU aftale Praksisplanerne skal beskrive, hvilke opgaver almen praksis skal varetage, snitflader til det øvrige sundhedsvæsen og indeholde overvejelser om kapacitet og fysisk placering af lægepraksis. Den indgåede Sundhedsaftale 2015-2018 i regionen og de beskrevne initiativer heri vil spille en stor rolle ift. at definere, hvilke områder der skal beskrives i Praksisplanen og evt. senere indgå i den underliggende aftale. Fra centralt hold er der peget på en række relevante emner for både Praksisplan samt underliggende aftale vil være: Kapacitet og lægedækning Decentrale løsninger for sygebesøg og samtaleterapi (visse indsatser for psykisk syge) Medicinhåndtering Tilgængelighed Henvisning til og anvendelse af forebyggelsestilbud. I Hovedstaden har kommunerne drøftet og peget på en række ønsker til praksisplanen: Mere forpligtende samarbejde o Øget deltagelse i tværfaglige møder i kommunen o Mere forpligtende samarbejde om sårbare børn o Sikring af lægedækning for akut syge, indlæggelsestruede og svage ny-udskrevne borgere 2
Medicinområdet Ulighed i sundhed Temaerne er uddybet i et fælles notat Kommunale ønsker til praksispla- nen 1 Nedenstående figur anskueliggør i hvilke forskellige relationer lægernes kompetencer kan anvendes. Det er vigtigt, at PPU ved aftalens indgåelse tager højde for forskellighederne og laver en sondring mellem ansatte, konsulentydelser og sundhedsydelser. Figur 1: Aftaler og kontakter med læger (KL-AP, 2014) PPU kan udelukkende indgå aftaler, som er beskrevet i de sidste 2 søjler i figuren, dvs. vedr. sundhedsinitiativer og vedr. ressourcer/planlægning. Hvad skal aftales i den underliggende aftale? Som udgangspunkt skal der ift. den underliggende aftale tages stilling til tre hovedopgaver: 1) Der skal tages stilling til en decentralisering af de opgaver, der omhandler sygebesøg og samtaleterapi 2 1 http://www.fks-h.dk/files/billeder/praksisplan/notat%20til%20kkr%20- %20praksisplan%20-%20ENDELIG.pdf%20ENDELIG.pdf 3
2) Der vil blive behov for at tage stilling til og prioritere de opgaver, som fremgår af den nye Sundhedsaftale og tiltænkes almen praksis 3) Der bliver behov for at tage stilling til, hvad der skal ske i forhold til de nuværende 2 aftaler samt håndtering for indgåelse af fremtidige lokale aftaler Økonomi Nedenstående figur 2 viser, hvordan de økonomiske ressourcer på landsplan til den underliggende aftale fordeles over tid. I det følgende refereres der til henholdsvis gamle og nye penge. De gamle penge er de 210 mio. kr. der på nuværende tidspunkt er en del af den centrale overenskomst mellem RLTN og PLO ift. samtaleterapi og sygebesøg, men som skal decentraliseres og lægges ud lokalt 3. De nye penge er de midler, som Danske Regioner og KL via økonomiaftalerne i 2015 har tilkendegivet, at regioner og kommuner vil afsætte i forlængelse af udlægningen/decentraliseringen af henholdsvis samtaleterapi og sygebesøg. Hver part afsætter 100 mio. kr. til aftalt opgaveudvikling for at understøtte praksisplanlægningen. Øremærkningen af de nye penge skal ses i lyset af, at kommunerne via Økonomiaftalen 2015 har fået 350 mio. kr. for at sikre et mere sammenhængende sundhedsvæsen. Midlerne er årlige, men der forventes en gradvis indfasning over overenskomstperioden. Som det fremgår af forhandlingsaftalen mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) og PLO, som blev indgået d. 1. marts 2014, så er parterne enige om, at når der lokalt er indgået en Praksisplan og i tilknytning hertil en underliggende aftale til praksisplanen mellem PLO, regionen og kommunerne i regionen, hvor indsatser omkring de forskellige former for sygebesøg og visse indsatser for psykisk syge fastlægges, bortfalder ydelserne i den centrale overenskomst for sygebesøg i dagtiden og samtaleterapi i den pågældende region. Når de lokale aftaler er indgået, reduceres den centrale økonomiske ramme med den enkelte regions forbrug af ydelserne med det sidst kendte opgjorte årlige beløb. Hermed flyttes midler og opgaver fra den centrale overenskomst til det lokale niveau i den enkelte region. 2 Der gøres opmærksom på, at der i Region Nordjylland allerede forefindes en 2 aftale vedr. samtaleterapi, som er regionalt finansieret. Omfanget heraf er ca. 3,8 mio. kr. årligt. 3 Det er i overenskomstaftalen fastlagt, at fordelingen mellem de fem PPU'er af de ca. 210 mio. kr. sker iht. seneste opgjorte forbrug af samtaleterapi og sygebesøg, der decentraliseres. 4
Figur 2: Overblik over økonomien ift. den underliggende aftale Aftaleperioden 2014-2017 2015 2016 2017 210 mio. kr. Samtaleterapi og sygebesøg 210 mio. kr. Samtaleterapi og sygebesøg 210 mio. kr. Samtaleterapi og sygebesøg 200 mio. Regioner (100 mio.) og 98 kommuner (100 mio.)/.år De nye og de gamle midler fordeles mellem de fem PPU efter to forskellige principper. De nye midler på 2 x 100 mio. kr. fordeles mellem de fem PPU efter henholdsvis kommunernes og regionernes respektive DUT-nøgle (bloktilskudsnøgle). Resultatet af denne fordelingsnøgle er, at Region Hovedstaden afsætter ca. 31 mio. kr. og kommuner afsætter ligeledes 10 mio. kr. Fordelingen mellem de enkelte kommuner fremgår af bilag 1. De enkelte kommuner afregner kollektivt med fordeling på baggrund af den kommunale bloktilskudsnøgle. Det medfører, at der i PPU skal aftales hvordan disse midler skal prioriteres, og i takt med, at ydelserne og initiativerne afholdes, afregner kommunerne kollektivt. De gamle midler, dvs. de 210 mio. kr. der følger decentraliseringen af sygebesøg og samtaleterapi, bliver fordelt mellem de fem PPU iht. den aktivitet, der hidtil har været i regionerne. Det giver i udgangspunktet grundlag for at opretholde det eksisterende serviceniveau. Afregningen med de praktiserende læger for leverede ydelser vil ikke adskille sig fra den afregning, der finder sted i dag. Regionerne afregner de praktiserende læger på baggrund af aktivitet. Afregning mellem kommuner og regioner vil være på samme måde som kendes fra den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet. 5
Imidlertid vil afregningen med kommunerne være afhængig af, hvilke ydelser der afregnes for. Kommunerne finansierer i dag 10 pct. af udgifterne vedrørende sygebesøg og samtaleterapi, mens regionerne finansierer 90 pct. af udgifterne. Hvis parterne i PPU aftaler at øge udgiftsniveauet til de to ydelser udover de 210 mio. kr., vil disse ekstra udgifter skulle finansieres af de nye penge der tilføres området og her vil løftet i udgifter finansieres 50/50 mellem kommuner og region. Et øget udgiftsniveau ift. sygebesøg og samtaleterapi vil også medføre, at den samlede ramme til nye ydelser og aktiviteter vil reduceres tilsvarende. Neden for er skitseret et eksempel, hvor det nuværende udgiftsniveau til sygebesøg og samtaleterapi udgør 5 mio. kr. og der i PPU aftales et løft svarende til 2 mio. kr. Herefter bliver afregningsnøglen 21 pct. for kommunerne og 79 pct. for regionerne. I alt Kommuner Region Nuværende udgift 5 mio. kr. 0,5 mio. kr. 4,5 mio. kr. Løft 2 mio. kr. 1 mio. kr. 1 mio. kr. I alt 7 mio. kr.. 1,5 mio. kr. 5,5 mio. kr. Afregningsnøgle 21 pct. 79 pct. Det er i modellen lagt til grund, at et løft i udgifterne til sygebesøg og samtaleterapi sker indenfor den samlede ramme som det er aftalt decentralt, at PPU kan prioritere. Der vil således ske en tilsvarende reduktion af midler, der kan prioriteres til nye ydelser. Modellen giver en økonomisk ramme indenfor hvilken der kan indgås aftale. Principperne betyder samtidig, at et løft af hjemmepleje og/eller samtaleterapi reducerer de midler, der er til rådighed for nye ydelser og tiltag. Sygebesøg og samtaleterapi En væsentlig del af forhandlingsaftalen var, at parterne blev enige om at give mulighed for at decentralisere sygebesøg og samtaleterapi. Som nævnt er decentraliseringen af opgaverne og midlerne (de gamle penge) i den centrale overenskomst en betingelse for, at de nye penge kan komme i spil. Derfor er det af væsentlig betydning ift. den forestående forhandlingsproces, at der tages stilling til, hvordan opgaverne om sygebesøg og samtaleterapi varetages lokalt. Det kan ligeledes nævnes, at der er mulighed for at åbne op for, at andre aktører varetager de opgaver, som ligger i overenskomstens bestemmelser, hvis de alment praktiserende læger ikke ønsker at indgå i forhandling om opgaven; f.eks. ville det være muligt for psykologer at varetage opgaven ift. samtaleterapi. 6
Sygebesøg Baggrund om sygebesøg Den nye overenskomst med PLO betyder, at opgaver og økonomi vedr. sygebesøg og indsatser for visse grupper af psykisk syge, flyttes fra den centrale overenskomst ud til praksisplanudvalgene til lokal tilrettelæggelse og forhandling. Opgaven ang. sygebesøg omfatter alle typer af sygebesøg, som lægen er ansvarlig for inden for dagtiden. Udlægningen betyder, at dækningen af akut- og midlertidige pladser kan forhandles lokalt i praksisplanen 4. Det forventes således, at der skal laves en decentral aftale om sygebesøg i regi af praksisplanen. Det fælleskommunale sundhedssekretariat gennemførte i starten af december 2014 en rundspørge i de 29 kommuner med henblik på at afdække, om kommunerne oplever udfordringer med at få de praktiserende læger ud på sygebesøg. Resultatet af denne rundspørge var, at det er meget forskelligt fra kommune til kommune og fra læge til læge om man oplever udfordringer med at få lægerne ud på sygebesøg. Overordnet set oplever hovedparten af kommunerne dog ikke store udfordringer med sygebesøgene, bortset fra på akutpladser og andre midlertidige pladser. Desuden viste rundspørgen, at mange kommuner ikke ved, i hvilket omfang de praktiserende læger gennemfører opsøgende hjemmebesøg, fordi lægerne ikke involverer dem i besøgene. Data om de praktiserende lægers forbrug af sygebesøgsydelserne i 2013 fremgår i nedenstående tabel 5. Region Hovedstaden 0102 Behandling af 2. og følgende patient i samme hjem 143.715 0121 Opsøgende hjemmebesøg 7.805.763 0411 Sygebesøg indtil 4 km 13.781.814 0421 Sygebesøg fra påbegyndt 5 km indtil 8 km 2.925.431 0431 Sygebesøg fra påbegyndt 9 km indtil 12 km 908.267 0441 Sygebesøg fra påbegyndt 13 km indtil 16 km 328.093 0451 Sygebesøg fra påbegyndt 17 km indtil 20 km 115.344 0461 Sygebesøg fra påbegyndt 21 km 74.172 2301 For hver påbegyndt km udover 21 km 4.457 0491 Sygebesøg på ruten 4.157.360 Total 30.244.416 Hertil kommer de opfølgende hjemmebesøg, hvor de praktiserende læger i 1. halvår 2014 havde gennemført 1226 besøg i Region Hovedstaden. 4 KL s supplementskrivelse til budgetvejledningen juni 2014 5 Skal suppleres med kommune-fordelte antal fra Region Hovedstaden 7
Kommunale ønsker ang. sygebesøg Nedenfor beskrives 3 typer af sygebesøg, hvor Embedsmandsudvalget for sundhed i Region Hovedstaden ser en mulighed for at lave underliggende aftale med PLO. Det drejer sig om: Lægedækning på akutpladser og andre midlertidige pladser Opfølgende hjemmebesøg Opsøgende hjemmebesøg Lægedækning på akutpladser og andre midlertidige pladser Flere og flere kommuner etablerer i disse år akuttilbud, herunder især akutpladser med henblik på at forebygge hospitalsindlæggelser. Kommunerne etablerer også i stigende grad andre midlertidige pladser med henblik på hjemtagning af færdigbehandlede patienter fra hospitalerne 6. Patienterne i disse tilbud er ofte mere svækkede end borgere i eget hjem, og derfor vil der være behov for et tættere samarbejde med de praktiserende læger om disse patienter. I kommunale akuttilbud er det endvidere et krav fra Sundhedsstyrelsen, at der sikres lægedækning gennem indgåelse af aftaler med almen praksis og/eller sygehus, som skal omfatte både sygebesøg, patientrelateret kommunikation med de kommunale medarbejdere på pladserne, samarbejde om udarbejdelse af instrukser/delegation og supervision/instruktion. I forhold til både midlertidige pladser og akutpladser er det en udfordring for kommunerne, at almen praksis efter overenskomsten ikke er forpligtede til at foretage besøg hos borgere, hvor afstanden fra lægens praksis er mere end 15 km (5 km i Københavns, Frederiksberg, Dragør og Tårnby Kommuner). Forhandlingsønsker Blandt kommunerne i Region Hovedstaden har ønsket følgende: at de alment praktiserende læger er forpligtede til tilse egne patienter på akuttilbud eller sikre lægedækningen på akuttilbud at almen praksis er opmærksomme på at anvende de kommunale akuttilbud med henblik på, at borgeren behandles på laveste effektive omkostningsniveau 7. Regionen har aktuelt indgået 2-aftaler om betjening af midlertidige pladser, herunder akutpladser i Københavns, Halsnæs, Gribskov og Ballerup kommuner. Et resumé af disse findes i bilag 1. 6 Tværsektoriel Forskningsenhed er i gang med en kortlægning af kommunale akuttilbud i Region Hovedstaden. Når kortlægningen er gennemført udarbejdes et bilag, som beskriver hovedkonklusionerne om antallet og karakteren af akutteams, akutpladser og andre midlertidige pladser i regionen. 7 Kommunale ønsker til praksisplanen, februar 2014 8
PLO Hovedstaden ønsker let og hurtig adgang for henvisning af patienter til akutog aflastningspladser i kommunerne 8. Herudover har PLO centralt udarbejdet et såkaldt paradigme, som er et forslag til rammeaftale ang. lægebetjening af kommunale akutfunktioner. I paradigmet er der lagt op til, at lægedækningen kan sikres af enten egen læge, lægekonsulent eller stedlig læge. Det kan overvejes, om der skal laves en rammeaftale, der giver den enkelte kommune og dennes KLU mulighed for at vælge, om lægedækningen skal sikres af egen læge, lægekonsulent eller stedlig læge. Opfølgende hjemmebesøg I Region Hovedstaden er der indgået en 2-aftale om opfølgende hjemmebesøg. Ordningen omhandler, at praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab via et hjemmebesøg følger op på hospitalsudskrevne borgere med henblik på nedbringelse af antallet af tilbagefald og genindlæggelser og dermed bedre livskvalitet for borgere, der er nyudskrevne fra hospital 9. Ordningen er et initiativ i den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient, som løber frem til udgangen af 2015. Ordningen skal evalueres i 2016. Forhandlingsønsker Kommunerne har både i KKR og Embedsmandsudvalget for sundhed ønsket, at lægerne i højere grad gennemfører opfølgende hjemmebesøg, og gerne inden for 3 dage frem for 5, så genindlæggelser i højere grad kan forebygges. Regionen og PLO har også tilkendegivet et ønske om at videreføre aftalen om de opfølgende hjemmebesøg som underliggende aftale i praksisplanen. Opsøgende hjemmebesøg Udover opfølgende hjemmebesøg, kan praktiserende læger også i henhold til overenskomsten gennemføre såkaldte opsøgende hjemmebesøg. Besøget kan kun aflægges en gang årligt hos skrøbelige ældre, normalt over 75 år 10. Ifølge DSAM s vejledning om den ældre patient bør besøget indeholde følgende: Forberedelse af besøget, hvor praksispersonalet kan udfylde de faste elementer i besøget: vægt og højde (BMI), BT, evt. MMSE, rejse-sættesig-test Medicinafstemning (medicingennemgang, inklusive prioritering, er en lægeopgave) Helbred fysisk funktion 8 PLO Hovedstadens ønsker til praksisplanen 9 2-aftale om opfølgende hjemmebesøg i Region Hovedstaden 10 Overenskomst for almen praksis, honorartabel 9
Mental status Kognitiv funktion DSAM anbefaler desuden: Optimalt er der tale om fælles besøg med den praktiserende læge, den ansvarlige kommunale sundhedsfaglige medarbejder og gerne pårørende. Forhandlingsønsker Man kunne forestille sig en ny model/aftale, hvor kommunen deltager i de opsøgende hjemmebesøg og evt. også bidrager med forberedelse af besøget (vægt og højde (BMI), BT, evt. MMSE, rejse-sætte-sig-test). Til gengæld kunne kommunerne så få mulighed for at bestille ydelsen i almen praksis ved behov i forhold til fælles kriterier i stedet for kun en gang om året. Hverken PLO eller regionen har indtil nu givet udtryk for særlige ønsker ang. opsøgende hjemmebesøg Supplerende ønsker Udover ovenstående har kommunerne også følgende ønsker i relation til sygebesøg: Samarbejde med kommunale sygeplejefaglige akutteams Flere og flere kommuner etablerer også i disse år sygeplejefaglige akutteams for at forebygge indlæggelser og for at imødekomme de mere komplekse sygeplejeopgaver, som flyttes fra hospitalerne til primærsektoren. Sygeplejefaglige akutteams er i modsætning til akutpladser målrettet borger i eget hjem, der enten er kommet svækkede hjem fra en hospitalsindlæggelse og/eller er i risiko for at blive (gen)indlagt. Også i forhold til sygeplejefaglige akutteams stiller Sundhedsstyrelsen krav om, at der sikres lægedækning gennem indgåelse af aftaler med almen praksis og/eller sygehus, som skal omfatte både sygebesøg, patientrelateret kommunikation med de kommunale medarbejdere på pladserne, samarbejde om udarbejdelse af instrukser/delegation og supervision/instruktion. Der er ikke i samme omfang som i forhold til akutpladser udfordringer med, at lægerne ikke er forpligtet til at tage på sygebesøg, da borgerne befinder sig i eget hjem inden for kmgrænsen. Derimod kræver Sundhedsstyrelsen blandt andet aftaler om at læger på sygehuse, i almen praksis og i speciallægepraksis sikrer de fornødne aftaler, så det er entydigt for personalet i akutfunktionen, hvem de skal kontakte ved spørgsmål omkring patientens behandling at der er tilknyttet en læge til akutfunktionen (fx en praksiskonsulent), som blandt andet kan bistå med udarbejdelse af generiske rammedelegationer til personalet For at sikre optimale rammer for de kommunale sygeplejefaglige akutteams bør der således indgås aftale med PLO og evt. hospitalerne om samarbejdet. 10
Akutte og subakutte tider i almen praksis Et af KKR-ønskerne til praksisplanen er, at almen praksis planlægger akutte og subakutte tider, hvor det er muligt at prioritere opgaver i samarbejde med kommunen, herunder opfølgende hjemmebesøg 11. Ønsket om akutte og subakutte tider handler både om, at lægerne skal reservere tider til sygebesøg og tider til patientrelateret kommunikation med kommunale medarbejdere (det kunne fx både være i relation til almindelige hjemmesygepleje og sygeplejefaglige akutteams). I den forbindelse kan det nævnes, at det fremgår af den nye overenskomst med PLO, at det skal være let for patienter, pårørende og samarbejdspartnere at komme i kontakt med almen praksis. Den konkrete beskrivelse af lægernes forpligtigelser skal fremadrettet ske i de enkelte praksisplaner, fx fastlæggelse af tidspunkter for kommunernes henvendelse på vegne af borgere. Faste læger på plejecentre og botilbud Fast tilknyttede læger på plejecentre er et fælleskommunalt ønske i bruttokataloget over ønsker til praksisplanen 12. Socialstyrelsen gennemføre i 2012-2014 et pilotprojekt om fast tilknyttede læger på plejecentre, hvor evalueringen viser en reduktion i forebyggelige indlæggelser, genindlæggelser og kortidsindlæggelser for beboerne på de syv interventionsplejecentre i forhold til beboere på øvrige plejecentre. Endvidere ses i mange tilfælde en reduktion af det receptpligtige medicinforbrug samt en øget brugertilfredshed. Fast tilknyttede læger på plejecentre er med i regeringens sundhedspakke på finansloven for 2015, og KL forventer, at der overføres midler til kommuner og regioner til forhandling af underliggende aftaler i regi af de 5 PPU er. Det er endnu uklart, hvordan initiativet udmøntes. Videokonsultation som erstatning for sygebesøg PLO Hovedstaden har anført ønske om at afprøve videokonsultation med patient, inkl. evt. hjemmepleje og familie, således at lægens tid skal i videst muligt omfang anvendes på patientkontakt og ikke på transport til og fra patienten 13. Videokonsultation kunne være relevant og spændende at afprøve i samarbejdet mellem kommuner og almen praksis. Samtaleterapi 11 Kommunale ønsker til praksisplanen, februar 2014 12 http://www.fksh.dk/files/billeder/pdf/bruttokatalog%20over%20fælleskommunale%20ønsker%20til% 20den%20kommende%20praksisplan%20-%20ENDELIG%20-%20rev.pdf 13 PLO Hovedstadens ønsker til praksisplanen 11
Samtaleterapi har været en ydelse i overenskomsten for almen praksis siden 1995, men målgruppen for behandlingen har ikke været klart defineret. Baggrunden har været, at rigtig mange af de henvendelser, som almen praksis modtager, skyldes psykiske lidelser såsom depression og angst, og man ønskede derfor et behandlingstilbud i almen praksis. Decentralisering af samtaleterapi skyldes, at regionerne i flere år har været utilfredse med brugen af samtaleterapi i almen praksis. Ydelsen har fra indførelsens start haft en hård medfart, hvilket skyldes usikkerhed om, hvorledes effekten er ud fra et overordnet perspektiv. Nogle læger har en stor interesse for behandling af de ikke-psykotiske sygdommen og giver patienterne et behandlingstilbud, som kan være med til afværge et længere forløb med eksempelvis psykologbehandling. Andre læger derimod bruger ikke ydelsen, som den er tiltænkt. I mange regioner har man gennem de senere år arbejdet med tværsektorielt samarbejde om borgere med psykiatriske problemstillinger, og det giver derfor god mening, at også denne ydelse lægges ud til en mere dækkende indsats for psykisk syge. Samtaleterapi kan ifølge den centrale ordning beskrives som følgende: Kræver ICPC kodning, inkl. henvendelsesårsag og indikation Forløbsydelse (min. 2 samtaler indenfor 6 mdr.) og maks. 7 per år. Kræver at lægen kan dokumentere kvalifikation Borgerne har typisk kontakt med både det kommunale system og med andre regionale sektorer Uensartet forbrug af ydelsen. Kommunale ønsker til samtaleterapi: Temaet har ikke været drøftet i embedsmandsudvalget. Følgende punkter kunne foreslås yderligere undersøgt og udbygget ifb. en decentralisering af ydelsen. Kan der være en særlig kommunal interesse i at koble ydelsen til arbejdsmarkedsindsatsen, fx ift. stressbehandling/stresshåndteringstilbud Der bør arbejdes med en kvalitetsvinkle, således at der sikres en terapeutisk vinkel i indsatsen Det bør overvejes om ydelsen alene skal kunne tilbydes nogle læger (som i dag) eller om ydelsen skal have et tilsnit således at den kan ydes af alle læger. Herunder skal det overvejes hvordan der følges op omkring det nuværende krav om supervision. Afklaring af snitflader til andre tilbud der kan være en tendens til at ydelsen har været givet som en buffer fx ift. lange ventetider i behandlingspsykiatrien 12
Det kunne overvejes om en mulighed er at allokalisere nogle af midlerne til at sikre dækning af den bruger betaling der er på psykolog Region Hovedstaden 6101 - Samtaleterapi 32.722.267 6201 - Tillæg pr. person 28.508 Total 32.750.775 2-aftaler 2 aftaler er betegnelsen for aftaler mellem læger og regioner udenfor rammeoverenskomsten frem til den nye overenskomst blev indgået d. 1. september 2014, hvor muligheden for 2 aftaler blev afskaffet. I Region Hovedstaden er der på nuværende tidspunkt følgende 2 aftaler: 2-aftaler og andre aftaler indgået efter regionsdannelsen 01-01-2007 Aktivitetsaftale om honorering af praktiserende læger i forbindelse med arbejdet vedr. utilsigtede hændelser ( 2-aftale) Allergiudredning ifm. priktest - tiltrædelse i regionerne (rammeaftale) Almenmedicinsk koordinatorfunktion vedrørende speciallægeuddannelsen i Region Hovedstaden ( 2-aftale) Almen praksis' medvirken i sundhedsberedskabet ( 2-aftale) Ansættelse af læger på Akutplejeenhed København ( 2-aftale) Behandling af sikrede indlagt på aflastningsplads i Gribskov Kommune ( 2-aftale) Blodprøvetagning fra åre inkl. præparation og centrifugering pr. forsendelse - tiltrædelse i regionerne (rammeaftale) Fravigelse af overenskomstens 26, stk. 4b ( 2-aftale) HbA1C - tiltrædelse i regionerne (rammeaftale) Hepatitis B-vaccine til mænd, der har sex med mænd ( 2-aftale) Honorering af praktiserende læger, der deltager i forskningsprojekt Opsporing og tidlig intervention over for kronisk sygdom i Region Hovedstaden ( 2-aftale) Honorering af praktiserende læger, der fungerer som konsulenter i Københavns Kommune, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen ( 2-aftale) Honorering af praktiserende læger, der henviser patienter til forskningsprojekt GoBack ( 2-aftale) Honorering af praktiserende læger, der udfører opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse fra hospital i samarbejde med en kommune i Region Hovedstaden (rammeaftale) - afventer behandling i samordningsudvalg og kommuner 13
Honorering af praktiserende læger for ydelser omfattet af projekt vedr. adipositas for patienter i Gentofte Kommune ( 2-aftale) Honoreringsaftale for praktiserende læger, der fungerer som konsulenter i Region Hovedstaden ( 2-aftale) Konsulentordningen for almen praksis i Region Hovedstaden ( 2- aftale) Lægefaglig rådgivning og vejledning til beboere og personale på det psykiatriske botilbud "Midgården" ( 2-aftale) Opbevaring af journaler og lydfiler fra Lægevagten - anonymiseret aftale nr. 946375 ( 2-aftale) Projekt Collabri - Collaborative Care ( 2-aftale) Somatisk behandling af beboerne på det psykiatriske botilbud "Midgården" ( 2-aftale) Somatisk behandling af beboerne på det psykiatriske botilbud Stokholtbuen (lokalaftale) Udmøntning af Region Hovedstadens "Forløbsprogram for Demens" for så vidt angår almen praksis ( 2-aftale) 2-aftaler og andre aftaler indgået forud for regionsdannelsen 01-01-2007 Københavns Kommune Behandling af sikrede indlagt på aflastningsenheden Bispebjerghjemmet ( 2-aftale) Henvisning af klienter i misbrugsbehandlingssystem til speciallæger ( 2- aftale) Københavns Amt Dispensation fra huslægeaftalens mindstenorm for antal tilmeldte beboere (aftale om deltidsansatte "fuldtidslæger"), ( 2-aftale) Dispensation fra huslægeaftalens mindstenorm for antal tilmeldte beboere pr. "fuldtidslæge" (lokalaftale) Det kunne være af fælleskommunal interesse at drøfte den fremadrettede anvendelse af de midler der ligger i de gældende 2 aftaler. De eksisterende 2 aftaler bliver som udgangspunkt ikke berørt af de nye retningslinjer om indgåelse af underliggende aftaler, eftersom de løber videre, indtil de bliver opsagt, eller hvis der er indbygget udløb i den enkelte aftale. Varsel og opsigelse af 2 aftaler kan foretages i henhold til aftalen af de parter, der har underskrevet aftalen. Det vil sige Region Hovedstaden og PLO-H. Fra Sundhedsaftale til Praksisplan og underliggende aftale 14
Der arbejdes i regi af Sundhedskoordinationsudvalget på at få udarbejdet implementeringsplaner for de opgaver, der er aftalt i den nye Sundhedsaftale 2015-2018. Implementeringsplanen for 2015 er godkendt. Af implementeringsplanen vil fremgå et overordnet overblik over de initiativer og projekter, som er aftalt i sundhedsaftalen, og der vil være en oversigt over, hvornår de enkelte projekter forventes at blive påbegyndt. Det vil på baggrund af implementeringsplanen være muligt at se, om der er projekter, hvor almen praksis er tiltænkt en særlig rolle/opgave, men omfanget af en given indsats vil i mange tilfælde stadig være uafklaret. Herudover vil der af implementeringsplanen ikke fremgå, hvorvidt en given opgave for almen praksis er omfattet af overenskomsten. Overordnet er der i Sundhedsaftalen 2015-2018 følgende områder, hvor almen praksis spiller en særlig rolle: Den underliggende aftale opmærksomhedspunker Formkrav Selvom der ikke er formelle formkrav til, hvordan en underliggende aftale kommer til at se ud, så anbefaler DR og KL, at det ville være hensigtsmæssigt: At der indgås én samlet underliggende aftale - eventuelt udformet som et aftalekompleks. Dette for at sikre, at parterne i praksisplanudvalget kan se den samlede mængde nye opgaver, nye snitflader og nye midler i sammenhæng samt sikre, at der skabes sammenhæng i det alment medicinske tilbud til alle borgere i regionen. At det overvejes fra start, hvordan det samlede aftalekompleks kan udformes. Den underliggende aftale skal for så vidt gælde i hele praksisplanens løbetid, men eftersom en aftale kan omfatte både varig opgavevaretagelse og tidsbegrænsede projekter, så vil der i praksis dog oftest være behov for revidering eller udvikling af aftalen løbende. At det indarbejdes i selve aftalen, hvordan parterne forholder sig til en evt. genforhandling. Ved eventuel genforhandling af delelementer af den underliggende aftale kan man med fordel henvise til det samlede aftalekompleks for aftalen, således at der skabes nogle naturlige bindinger. Ligeledes kan man aftale, at det ikke er det samlede aftalekompleks, der er til forhandling, hvis der er enkelte revideringer eller andet løbende. At det aftales, at visse emner eller opgaver først aftales på et senere tidspunkt. Ligeledes kan det aftales, at eksempelvis nye projekter, ny udvikling i lovgivning mv. kan afføde, at der aftales et supplement til den underliggende aftale. At der tages stilling til eventuel justering, opsigelse eller videreførelse af alle eksisterende 2-aftaler. Fremadrettet indgår alle lokale aftaler i 15
praksisplanen og skal derfor omfattes af den underliggende aftale. Dette forhold skyldes særligt hensynet til, at PPU er ansvarlig for at skabe sammenhæng i det alment medicinske tilbud til borgerne i regionen samt for at fordele og prioritere den samlede mængde lægeressourcer i regionen til de opgaver, som praksisplanudvalget beslutter, at almen praksis skal varetage. At forholde sig til, hvordan bilaterale aftaler mellem to ud af praksisplanudvalgets tre parter kan indgås, og hvordan sådanne aftaler skal bindes til den samlede underliggende aftale. For eventuelle bilaterale aftaler er det ligeledes vigtig at forholde sig til spørgsmål om genforhandling, opsigelse, opfølgning i forhold til den samlede underliggende aftale samt om der skal formuleres særlige vilkår vedr. disse emner i den enkelte bilaterale aftale. Udvalg i relation til overenskomsten Samarbejdsudvalget for almen praksis er nedsat på baggrund af aftale i den eksisterende overenskomst om almen praksis og består af repræsentanter for region, kommuner og almen praksis. Samarbejdsudvalget er et forum for drøftelser og dialog dels vedrørende de spørgsmål, som er reguleret i overenskomsten, herunder udviklingen i almen praksis, og dels vedrørende behov for og indhold i lokale aftaler, som supplerer eller fraviger overenskomsten. Der er et naturligt konneks mellem arbejdet i Samarbejdsudvalg for almen praksis og i Praksisplanudvalget. Rammerne for de kommunal-lægelige udvalg (KLU er) er ligeledes aftalt som en del af den eksisterende overenskomst og består af praktiserende læger og repræsentanter for kommunen. KLU erne udarbejder blandt andet udkast til lokale aftaler. Disse lokale aftaler skal fremover sendes til Praksisplanudvalget med henblik på indarbejdelse i praksisplanen. KLU erne og samarbejdsudvalget kan hensigtsmæssigt inddrages i udarbejdelsen af praksisplanen f.eks. gennem høring (SST, 2013). Mandat For at sikre mulighed for at der indgås en aftale med kommunalt aftryk, kræver det, at der igangsættes en proces, som kan orientere det kommunale bagland om formålet med den underliggende aftale og de økonomiske hensyn heri; indhente ønsker og afdække lokale behov i kommunerne til tiltag og indsatser; samt sikre bred forankring af og opbakning til aftalen. Eftersom en underliggende aftale kan omfatte både varig opgavevaretagelse og tidsbegrænsede projekter, kan der i praksis hyppigt opstå behov for løbende revidering eller udvikling af aftalen samt indgåelse af underaftaler. 16
Derfor er det vigtigt, at de kommunale medlemmer af PPU har mandat til at forhandle løbende på vegne af de øvrige kommuner over aftaleperioden. Det vil sige, at PPU s medlemmer har mandat til at forhandle den underliggende aftale og evt. tillæg hertil ud fra den givne økonomiske ramme. I den forbindelse skal det bemærkes, at det fra centralt hold er meldt ud, at kommunerne skal afsætte midler til de indsatser og tiltag, der fremgår af den underliggende aftale og der gøres opmærksom på, at disse midler skal findes inden for egne økonomiske rammer. Politisk mandatproces Et politisk mandat til indgåelse af fx underliggende aftaler evt. gives ved en proces, hvor kommunalbestyrelserne afgiver mandat til deres borgmestre. Borgmestrene vil så kunne indgå aftalen på vegne af kommunalbestyrelserne. Et Mandatet vil skulle forholde sig til en yderligere prioritering af de mål kommunerne fælles har vedtaget. Faglige ønsker skal være relativt klart defineret dvs. klarhed om og præcisering af de opgaver, der søges løst og prioritering i mellem dem. Administrativ mandatproces I lighed med arbejdet om sundhedsaftale er klyngerne tænkt som omdrejningspunktet ift. arbejdet med praksisplan og indgåelse af underlæggende aftale. Det kan overvejes om det er muligt at skelne mellem hvornår aftaler kan indgås administrativt og hvornår der er behov for politisk stillingtagen. Altså om det i kommunerne vi være muligt at delegere indgåelse af nogle aftaler fra kommunalbestyrelserne til det administrative niveau. Det vil kunne give mere smidige (og hurtigere arbejdsgange) ift. indgåelse af aftaler. Det vil ligeledes understøtte at vi som politikere holder et primært fokus på de områder, hvor der er behov og ønske om politisk prioritering. Et udgangspunkt kan være at vi kommunalt udarbejder en rammeaftale om hvilke områder/under hvilke vilkår, der kan indgås aftaler administrativt og hvilke der kræver politisk behandling. Rammeaftalen kan beskrive, hvornår der skal ske en politisk behandling i kommunerne. Eksempelvis: hvor der er bundet økonomi til aftalerne hvis aftalerne falder inden for særlige politiske interesseområder. Hvor der må forventes et særligt stort træk på lægernes tid og ressourcer. 17
Rammeaftalen kan endvidere beskrive hvilke aftaler der kan indgås administrativt fx lokale aftaler om uddannelse af personale eller projekter. De endelige aftaler vil fortsat skulle indgås i PPU som har ansvaret for at skabe sammenhæng i almen praksis tilbud til borgerne i regionen samt at fordele og prioritere lægernes ressourcer Kilder - Sundhedsstyrelsen: Vejledning og principper for udarbejdelse af praksisplaner for almen praksis, 2013. - Danske Regioner & KL: Fællesnotat: Underliggende aftaler i de lokale forhandlinger om samarbejdet med almen praksis, 2015. - Danske Regioner & KL: Aftale om decentral økonomi for overenskomsten mellem RLTN og PLO, 2015. - KLAP: Muligheder og begrænsninger i arbejdet med praksisplaner og underliggende aftaler, 2014. 18
19