DANSK APOPLEKSIREGISTER Datadefinitioner Vejledning til første fysioterapeutiske undersøgelse og vurdering af patient med akut apopleksi Marts 2012
Dansk Apopleksiregister er en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase, godkendt af Statens Serum Institut (SSI). Postadresse: Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) c/o Regionshuset Aarhus, Olof Palmes Allé 15, DK 8200 Aarhus N Telefon: (+45) 7841 3977 E mail: Annette.Ingeman@stab.rm.dk Web adresse: www.kcks vest.dk 2
INDLEDNING Formålet med den første fysioterapeutiske undersøgelse og vurdering er at vurdere patientens genoptrænings/rehabiliteringsbehov og potentiale med henblik på hurtig iværksættelse af relevant behandling. I Dansk apopleksiregister indgår indikatorområdet Vurdering af fysioterapeut som indikatoren: Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes af fysioterapeut med henblik på afklaring af omfang og type af rehabilitering samt tidspunkt for påbegyndelse af fysioterapi. Standard er 90% af patienterne. Denne vejledning indeholder de hovedområder, der forudsættes vurderet og dokumenteret i patientjournalen, for at indikatoren er opfyldt. Overordnet er det den enkelte patients symptomer og almene tilstand, der er bestemmende for omfang og indhold af den første fysioterapeutiske undersøgelse og vurdering. Det forudsættes, at oplysninger om helbredstilstand, lægelige undersøgelsesfund, m.m. indhentes via bl.a. patientjournalen, inden den fysioterapeutiske undersøgelse påbegyndes. Er der hovedområder, som ikke er mulige/relevante at vurdere ved den 1. undersøgelse og vurdering, skal det dokumenteres i patientjournalen. Skema til dokumentation Sammen med vejledningen er der udarbejdet et skema som kan benyttes ved dokumentation af den 1. fysioterapeutiske undersøgelse og vurdering af patient med akut apopleksi. I skemaet er der gjort plads til bemærkninger, her noteres eksempelvis kvalitative observationer eller andre fund, der ikke er indsat i skemaet. Det skal bemærkes, at selve skemaet skal ses som et muligt redskab og således ikke obligatorisk at benytte. Benyttes andet skema, skal det dog bemærkes, at det skal indeholde vurdering af samme områder, som beskrevet i denne vejledning. 3
Hovedområder der skal vurderes: 1. Tidligere funktionsevne inden for aktiviteter og deltagelse, omgivelsesfaktorer samt personlige faktorer: (oplysninger indhentes via patient, pårørende, kommunale samarbejdspartnere, patientjournal, mm.) 1,6,7 Bevægelse og færden Omsorg for sig selv Netværk Boligforhold Hjælpemidler Hjælp i hjemmet 2. Aktiviteter og deltagelse Bevægelse og færden 1,6,7,8 Forflytninger i og ud af seng Siddende til stående/stående til siddende Fastholde siddende og stående stilling Bære, flytte og håndtere genstande Gang og færden Trappegang Behov for støtte til at indtage hensigtsmæssige hvile og siddestillinger 3. Kroppens funktioner og Anatomi Respiration 3,4,7 Hostekraft Sekretproblemer Funktion i ansigt, mund og svælg Mentale funktioner 2,5,7,8 Bevidsthedstilstand, orientering i tid, sted og egne data Sprogforståelse/sprogudtryksevne o Evne til at efterkomme opfordringer til bevægelse og aktiviteter verbalt/nonverbalt o Evne til at udtrykke ønsker og behov samt til at give udtryk for gener, f. eks. smerter Opmærksomhed mod afficerede side visuelt og sensorisk Praxis Opmærksomhed, koncentration Oplevelse af eget selv, Sygdomserkendelse Sanser og smerter 2,5,7,8 Syn o Synsfeltnedsættelse o Dobbeltsyn Svimmelhed Overfladesensibilitet Stillingssans Stereognose 4
Smertesans Bevægeapparat 1,5,6,7,8 OE og UE: Muskelstyrke Muskeludholdenhed Muskeltonus Viljebestemte bevægelser, Koordination Truncus og columna cervicalis: Muskelstyrke 4. Omgivelsesmæssige faktorer 7 Behov for hjælpemidler 5. Konklusion Vurdering af genoptrænings/ rehabiliteringsbehov og genoptrænings/ rehabiliterings potentiale set i relation til: o Hjerneskadens størrelse, omfang og placering o Tidligere og nuværende funktionsevne indenfor aktiviteter og deltagelse, omgivelsesfaktorer samt personlige faktorer o Andre sygdomme o Patientens præference Vurdering af, om der er behov for længere eller korterevarende rehabilitering/genoptræning 6. Plan og mål for videre genoptræning/ rehabilitering Dato for påbegyndelse af genoptræning /rehabilitering Sted hvor genoptræning foregår: På hospital/ i kommunen. Målsætning sammen med patient eller evt. pårørende, evt. sundhedsfaglige mål, hvis pt. ikke er i stand til at deltage aktivt i målsætningen. 7. Udlevering af relevant skriftlig information, instruktion og/eller vejledning. 8. Samtykke til genoptræning /rehabilitering 5
Vejledning til udfyldelse af skema: Såfremt skemaet anvendes, skal nedenstående afkrydsningsmuligheder forstås således: Rejse/sætte sig I.a. Selvstændigt Behov for personstøtte Patienten klarer at rejse og sætte sig uden tegn på neurologiske udfald. Patienten klarer at rejse og sætte sig selvstændigt, men har neurologiske udfald som eksempelvis nedsat vægtbæring på afficeret side. Patienten har behov for personstøtte Undersøges nærmere Det har ikke været muligt at undersøge aktiviteten Rejse/sætte sig Referenceliste 1. Carr JH, Shepherd RB. Stroke Rehabilitation. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2005. 2. Gade A. Hjerneprocesser, kognition og neurovidenskab. København: Frydenlund Grafisk, 1997. 3. Hough A. Physiotherapy in Respiratory Care. Cheltenham: Nelson Thornes Ltd.,2001. 4. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet. København: FADL, 2005. 5. Paulson OB, Gjerris F, Sørensen P, Juhler M. Klinisk Neurologi og Neurokirurgi. Århus: FADL, 1996. 6. Schiøler G, Dahl T. International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Munksgaard Danmark 2003. 7. Shumway-Cook A, Woolacott A. Motor Control. Theory and Practical Applications. Baltimore: Williams Wilkins, 2006. 8. Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og Neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter, Munksgaard 2006. Vejledningen og det tilhørende skema er udarbejdet af: Specialeansvarlig fysioterapeut Anne Junker Alsted og udviklingsfysioterapeut Christina Andersen, M.Sc. i samarbejde med NIP-sekretariatet oktober 2009. 6