Endoskopiklinikken Århus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 06-05-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkrediteringsnævnet Alle indikatorer er helt opfyldt. Gyldig til 30-06-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Surveyteamets sammenfattende konklusion ved ledende surveyor Trine Lilleng Endoskopiklinikken er en mindre privatklinik som er specialiseret i gastroenterologi og urologi. Klinikken betjener privatpatienter, forsikringspatienter samt patienter henvist og omvisiteret fra regionerne. Klinikkens lokaler er rene, ryddelige og vedligeholdte. Klinikken arbejder systematisk med organisatorisk, patientrelateret og klinisk kvalitet og dokumentation af dette. Alle indikatorer er vurderet helt opfyldt og dermed lever op til kravene i DDKM. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer Side 1 af 34
Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant. Helt opfyldt Ikke relevant. Indikator 5 Ikke relevant. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant. Indikator 9 Ikke relevant. Indikator 10 Ikke relevant. 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant. Indikator 5 Ikke relevant. 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer Side 2 af 34
Indikator 1 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant. Helt opfyldt Ikke relevant. 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer Side 3 af 34
Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Side 4 af 34
1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant. Side 5 af 34
Indikator 8 Ikke relevant. 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 6 af 34
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der forefindes ikke håndskrevne notater i patientjournalen. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer Side 7 af 34
Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant. Ikke relevant. Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant. Indikator 6 Ikke relevant. 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Side 8 af 34
1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Indikator 1 Helt opfyldt Vurdering af indikatorer Helt opfyldt Helt opfyldt 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Delegation forekommer ikke Delegation forekommer ikke Delegation forekommer ikke Side 9 af 34
1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift Indikator 10 Ikke relevant 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Side 10 af 34
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Kvaliteten af overvågning via hånd- og uniformsaudit er kontrolleret i februar 2015, og kvaliteten lever op til målet. 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 11 af 34
Helt opfyldt Rengøringskontroller en gang hver måned, lever op til målet. 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 12 af 34
Indikator 7 Helt opfyldt 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Klinikken har ikke højrisikoapparatur Indikator 5 Ikke relevant Klinikken har ikke højrisikoapparatur 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Side 13 af 34
Indikator 6 Helt opfyldt 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Indikator 5 Indikator 6 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Bor til leje Helt opfyldt Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer Side 14 af 34
Indikator 1 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper Helt opfyldt Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Der er ingen blinde rørender Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver dette anlæg Indikator 6 Helt opfyldt Side 15 af 34
Indikator 7 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver dette anlæg Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Kvaliteten af vandforsyning er kontrolleret og findes i orden. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg Indikator 6 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 16 af 34
Indikator 8 Helt opfyldt 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Vurderet via LUP på spørgsmål 11, kvaliteten lever op til målet. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost Helt opfyldt Ikke relevant 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Side 17 af 34
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Kvaliteten måles i forhold til målet i kvalitetsovervågningsplanen (mål 80 %). I LUP var 96% tilfredse. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Side 18 af 34
Indikator 5 Indikator 6 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Side 19 af 34
2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Kvaliteten i smertebehandlingen under undersøgelser/behandling er vurderet af patienterne i LUP spørgsmål 28. Målet opfyldt. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Side 20 af 34
Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Ikke relevant, mål opfyldt Kvaliteten er målt i journalaudit og klinikken lever op til målet. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Side 21 af 34
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Indikator 5 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Indikator 6 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 22 af 34
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Kvaliteten er målt ved audit 11.2.15, men vurderes hver uge og dagligt. Kvaliteten lever op til fastsatte mål. 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Side 23 af 34
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Side 24 af 34
2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Indikator 5 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer Side 25 af 34
Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Kvaliteten er målt i LUP, spørgsmål 28. Kvaliteten lever op til de fastsatte mål. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Side 26 af 34
Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi Indikator 6 Der udføres ikke procedurer i anæstesi 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4)# Vurdering af indikatorer Indikator 1 Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Der gives ikke blodtransfusioner Der gives ikke blodtransfusioner Der gives ikke blodtransfusioner Der gives ikke blodtransfusioner Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer Side 27 af 34
Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Side 28 af 34
Har ikke indlagte patienter Indikator 5 Har ikke indlagte patienter Indikator 6 Har ikke indlagte patienter Indikator 7 Har ikke indlagte patienter 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Side 29 af 34
Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant Indikator 7 Ikke relevant 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål Kvaliteten er målt via audit og lever op til fastsatte kvalitetsmål. opfyldt 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer Side 30 af 34
Indikator 1 Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Indikator 5 Har ikke indlagte patienter 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Side 31 af 34
Indikator 6 Helt opfyldt 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Ikke relevant Klinikken Behandler deltager ikke patienter ikke i behandling med behov af for patienter palliativ med indsats livstruende sygdomme Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Dødsfald erklæres ikke Dødsfald erklæres ikke Dødsfald erklæres ikke 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP Side 32 af 34
Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Indikator 5 Har ikke intensiv terapi Indikator 6 Har ikke intensiv terapi Indikator 7 Har ikke intensiv terapi Indikator 8 Har ikke intensiv terapi Indikator 9 Har ikke intensiv terapi Indikator 10 Har ikke intensiv terapi Indikator 11 Har ikke intensiv terapi Indikator 12 Har ikke intensiv terapi 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Helt opfyldt Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb Helt opfyldt Side 33 af 34
Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 34 af 34