Ansøgning om økonomisk støtte til Frivilligt Socialt Arbejde i Egedal Kommune efter Lov om Social Service 18 Ansøgningsfrist: 1. november Svar på ansøgning: Ultimo december Ansøgningsskema sendes til: Egedal Kommune Egedal Rådhus og Sundhedscenter Att.: Center for Sundhed og Omsorg eller til E-mail: sundhedogomsorg@egekom.dk Alle rubrikker herunder skal besvares og være udfyldt elektronisk eller med blokbogstaver. 1. Titel på aktiviteten der søges om støtte til: 2. Ansøger: Navn på forening/organisation/personkreds: Adresse: Telefonnummer: E-mail adresse: Kontaktperson: 4. Er der ansøgt om eller bevilget støtte fra anden side til den aktivitet, der søges støtte til? (sæt kryds) Ja: Nej: Hvis Ja: Skriv hvem der er ansøgt om støtte fra, og hvor meget der er ansøgt/bevilget: Egedal Kommune Side 1 af 6
5. Hvilket beløb ansøges der om i støtte fra 18 puljen? Kr. (Budget skal vedlægges/vedhæftes ansøgningen som bilag, for den konkrete aktivitet, der søges støtte til) 6. Hvilket hovedformål er der med den støtte, der søges om? At yde en indsats til syge, svage og truede grupper i samfundet. (Kun ét kryds. Vælg det, der passer bedst) At yde en forebyggende og sundhedsfremmende indsats, der er med til at øge livskvaliteten for den enkelte eller gruppe af modtagere. At støtte udbygningen af eksisterende aktiviteter eller udviklingen af nye. 7. Hvor længe varer aktiviteten? (Skriv en tidsplan, hvor ofte aktiviteten foregår eller start og slut dato) 8. Hvem er målgruppen for aktiviteten og hvilket udbytte forventer I at de får ud af at deltage? 9. Hvad er aktivitetens indhold? (Beskriv hvad der skal foregå) Egedal Kommune Side 2 af 6
11. Hvor skal aktiviteten foregå? 12. Hvor mange frivillige er der tilknyttet aktiviteten, og hvad er deres opgaver? 13. Eventuelle samarbejdspartnere i aktiviteten (Skriv kontaktoplysninger for hver samarbejdspartner, organisation eller forening, samt et par ord om hvad samarbejdet består af) 14. Hvem står for foreningens regnskab? Navn: Adresse: Telefonnummer: E-mail adresse: Der gøres opmærksom på, at Egedal Kommune stiller krav om regnskab for alle tilskud, og ubrugte tilskud skal tilbagebetales. Ved tilskud over kr. 100.000,- stilles krav om revision af registreret eller autoriseret revisor. 15. Liste over bilag: Bilag nr.: Bilag nr.: Bilag nr.: Budget (obligatorisk). Brug evt. skemaet på næste side. Udførlig aktivitetsbeskrivelse Andet SE nr./cvr nr.: Egedal Kommune Side 3 af 6
Foreningens SE nr./cvr nr. skal oplyses, ellers kan der ikke udbetales tilskud. 16. Ansøgers underskrift*: (Kontaktpersonen som er nævnt under ansøger side 1) Sted: Dato: Underskrift: * Gælder ikke hvis ansøgningen sendes elektronisk. Har du spørgsmål til skemaet eller ansøgningsproceduren, så kontakt Center for Sundhed og Omsorg på sundhedogomsorg@egekom.dk. Egedal Kommune Side 4 af 6
Skema til budget Det er obligatorisk at vedlægge et budget til ansøgningen, der gør rede for hvilke indtægter og udgifter, man forventer at have til aktiviteten. Man kan vælge at skrive budgettet i dette skema, men det er ikke et krav. Budgetskabelon 18 Indtægter Indtægter i alt Udgifter Udgifter i alt Balance På næste side kan man se et eksempel på et budget udfærdiget i dette skema. Egedal Kommune Side 5 af 6
Budget for foreningen xx s besøgsvenner Indtægter Støtte fra 18 Egedal Kommune 16.000,- Bidrag fra private fonde 5.000,- Egenbetaling fra deltagere ved fællesarrangementer 400,- Indtægter i alt 21.400,- Udgifter Transport for besøgsvenner 2.500,- Fælles arrangementer for besøgsvenner og modtagere 10.000,- Kurser for frivillige 7.000,- Telefonudgifter til koordinering 400,- Møder, erfaringsudveksling og koordination blandt de frivillige 1.500,- Udgifter i alt 21.400,- Balance 0,- Egedal Kommune Side 6 af 6